Bakteriyel Vajinoz. Filiz AKATA. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE ÖZET

Bakteriyel Vajinoz Filiz AKATA Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE ÖZET Bakteriyel vajinoz (BV) vajinan n bozulmufl bakteriyel floras n tan mlamaktad r. Do urganl k ça ndaki kad nlarda en s k rastlanan vajinal sendromdur. Gardnerella vaginalis, BV sendromunun indikatör mikroorganizmalar ndan biridir. Fakat BV, vajinal florada sadece G. vaginalis de il, ayn zamanda baz anaerob bakterilerin de kat ld karmafl k bir de iflikliktir. Laktobasillerin ise prevalans ve konsantrasyonunda azalma vard r. Patogenezi halen tam olarak anlafl lamam flt r. BV nin esas t bbi önemi f rsatç patojen olan ve kad nlarda genital sistem infeksiyonlar n n ço undan sorumlu olan mikroorganizmalarla olan birlikteli idir. BV tan s nda vajinal sürüntü örneklerinin Gram boyal preparatlar n n yorumu objektif tekrarlanabilir ve klinik de erlendirme ile iyi uyumludur. Anahtar Kelimeler : Bakteriyel Vajinoz, Vajinal Flora, Gardnerella Vaginalis, Gram Boyama SUMMARY Bacterial vaginosis Bacterial vaginosis (BV) represents disordered bacterial vaginal flora. It is the most prevalent vaginal syndrome in women of childbearing age. G. vaginalis is one of the indicatur organisms for the BV syndrome. BV represents a complex change including not only G. vaginalis but also certain anaerobic bacteria as well in waginal flora. There is a redution in the prevalence and concent ration of lactobacilli. Yet the pathogenesis of BV remains unclear. The primary medical significance of BV is the association with opportunistic pathogens which are responsible for most of the genital tract infections in women. Interpretation of Gram-stained slides of vaginal swab specimens for the diagnosis of BV is objective, reproducible, and correlates well with clinical diagnosis. Key Words : Bacterial Vaginosis, Vaginal Flora, Gardnerella vaginalis, Gram Stain 216

Bakteriyel Vajinoz Akata F. Bakteriyel vajinoz (BV) terimi vajinanın bozulmuş bakteriyel florasını tanımlamaktadır. BV doğurganlık çağındaki kadınlarda vajinal semptomların en sık rastlanan sebebidir (1). BV olgularında normal vajen florasında bulunan laktobasiller azalmakta Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis yanında anaerob gram negatif basillerden Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides spp. ve anaerob gram pozitif koklardan Peptostreptococcus spp. nin prevalans ve konsantrasyonunda bir artış görülmektedir (2). Vajen florası ve BV sendromu ile ilgili bilgiler arttıkça, 1950 li yıllardan beri hastalığın isminde değişiklikler olmuştur. Trichomonas vaginalis ve Candida albicans ın neden olduğu spesifik vajinitlerden bu sendromu ayırd edebilmek için 1955 ten önce "nonspesifik vajinit" ismi kullanılmıştır (3,4). İlk defa 1955 te Haemophilus vaginalis in (şimdi Gardnerella vaginalis) nonspesifik vajinitin etkeni olduğunu bildirmiş, fakat G. vaginalis ten başka diğer mikroorganizmaların potansiyel rolü görmezlikten gelinmiştir (2). Nonspesifik vajinit tanısı konan tüm kadınlarda G. vaginalis gösterilmiştir (5). Öte yandan diğer araştırmacılar, vajinal muayenesi normal olan kadınların %40-50 sinde de bu mikroorganizmayı göstermişlerdir (4,6). Mikroorganizmanın taksonomisi değişikliğe uğramış, H. vaginalis önce Corynebacterium vaginale daha sonra Gardnerella vaginalis olarak isimlendirilmiştir (5). Bu sendromu tanımlamak, çeşitli anaerob ve fakültatif anaerob bakteri türleri ve genital mikoplazmaların aşırı çoğalmasını yansıtabilmek için, nonspesifik vajinit yerine artık BV terimi tercih edilmektedir (2,4). BV li kadınların vajinal akıntılarında inflamatuvar hücreler yoktur (2-4). Vajinal inflamasyon bulunmadığı için vajinoz terimi vajinite tercih edilmektedir. BV ve vajinal bakteriyoz arasındaki fark daha az belirgin olmakla birlikte, son zamanlarda dilbilgisi kurallarına uygun olduğu için "vaginal bacteriosis" ismi önerilmektedir (4,7). Epidemiyoloji BV bildirimi yapılan bir hastalık olmadığından gerçek prevalansına ait bilgi tam değildir. Jinekoloji kliniklerine başvuran kadınların %17-19 unda BV saptanmıştır (8). Başlangıçta cinsel aktif kadınlarda tanımlanmış ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların prevalansının yüksek olduğu popülasyonlarda yaygın olduğu gösterilmiştir. Epidemiyolojide cinsel yolla bulaşmanın rolü tartışmalıdır (1,9,10). BV nin cinsel yolla bulaşabileceğini düşündüren iki gözlem vardır: BV ile birlikte olan mikroorganizmaların BV li kadınların cinsel eşlerinden izole edilmesi ve cinsel aktif kadınlarda BV prevalansının, cinsel aktivitesi olmayanlardan daha yüksek olmasıdır (1). Cinsel yolla bulaşan hastalıkların incelendiği kliniklerde, BV nin semptomatik kadınlarda prevalansı oldukça artmakta ve %33 e ulaşmaktadır. Öğrenci popülasyonunda ise BV prevalansı %4 olarak bildirilmiştir (11). Ayrıca muayene öncesi son 30 gün içindeki veya yaşam boyu cinsel eş sayısı ile BV nin gösterdiği paralellik ve tek eşli çiftlerde BV nin daha az görülmesi cinsel temasla geçiş fikrini desteklemektedir (12,13). Buna karşılık BV nin cinsel aktivitesi olmayan adolesan kız çocuklarında da tanımlanması, cinsel eşin tedavisinin ek yarar sağlamaması ve etken bakterilerin erkeklerde uzun süre kolonize olmaması BV nin cinsel yolla bulaşmadığını düşündüren gözlemlerdir (13,14). BV ile birlikte olan mikroorganizmaların cinsel yolla bulaşmadığı, fakat rektumdan vajinaya yayılmalarının daha olası olduğu bildirilmiştir (15). Burada vurgulanması gereken konu, bulaşmanın hastalığa neden olmak için tek başına yeterli olmamasıdır. Çünkü mikroorganizmaların çoğu düşük sayılarda sağlıklı vajinada da bulunmaktadır (16). BV için diğer risk faktörleri ise rahim içi araç (RİA) kullanımı, net bir açıklama olmamasına karşın siyah ırk ve daha önceki gebelik öyküsüdür (16). RİA nın hangi mekanizmayla BV riskini arttırdığı bilinmemesine rağmen, RİA kullanan kadınlarda BV olasılığının arttığı bildirilmektedir. Amsel ve arkadaşları BV li hastaların %18.8 inin RİA kullandığını, BV si olmayanlar arasında ise sadece %5.4 ünün bu yöntemi kullandığını saptamışlardır (p<0.001) (17). Antibiyotik kullanımı, menarş yaşı, cinsel temas sıklığı ile BV arasında ilişki olmadığı bildirilmiştir (2,10). Bakteriyel Vajinozun Mikrobiyolojisi Normal vajinal ekosistem oldukça karmaşıktır. Doğurganlık çağındaki sağlıklı kadınların vajinasında sayıca hakim olarak bulunan bakteriler laktobasillerdir (3,16). Ayrıca hem aerob hem de anaerob çeşitli bakteriler de bulunabilir ki, BV bu mikst floranın yoğun bir şekilde aşırı çoğalması sonucu meydana gelir. Mikst floranın aşırı çoğalması, laktobasillerin hakim olduğu normal vajina florasının kaybı ile birliktedir. Normal vajina florasında bulunan laktobasiller hidrojen peroksid, bakteriosinler ve/veya daha düşük bir ph üreterek BV ile birlikte olan mikroorganizmaların vajinada kolonizasyonunu inhibe etmekte ve vajinada koruyucu bir etki sağlamaktadır. Laktobasiller bir yandan vajinanın normal asiditesine katkıda bulunurlarken, diğer bir yandan da bu asit ortam laktobasillerin üremesini teşvik etmektedir. BV li kadınlarda ise, vajinanın normal florasının ter- 217

Akata F. Bakteriyel Vajinoz sine laktobasiller anlamlı derecede daha az bulunmaktadır. Laktobasillerin yerini G. vaginalis ve mikst, anaerob flora almıştır (2,4,16,18). BV ye tek bir mikroorganizmanın neden olmadığı açıktır. Günümüzde BV ile ilişkili bir grup mikroorganizma tanımlanmıştır ve bu gurup G. vaginalis, anaerob gram negatif basiller, peptostreptokoklar ve genital mikoplazmaları içermektedir. BV de bakterilerin hem konsantrasyonu hem de prevalansı artmış olup, bakterilerin konsantrasyonundaki artış, BV yi mikroorganizmaların prevalansındaki artıştan daha iyi tanımlamaktadır (1,4). Vajinal akıntıda G. vaginalis sıklıkla çok sayılarda bulunur ve BV nin indikatör mikroorganizmalarından biridir. Fakültatif anaerob, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, küçük, pleomorfik ve gram değişken bir basil olan G. vaginalis, BV li kadınların tümünden izole edilirken, vajinal semptomları olmayan sağlıklı kadınların da %40-50 sinde bulunmaktadır (4-6). Hareketli, kıvrık, gram değişken anaerob basiller olan Mobiluncus türleri, genellikle vajinal akıntının Gram boyaması veya kültürü ile, BV li kadınların %40-60 ında saptanmış, fakat BV li kadınların %97 sinden izole edildiği de bildirilmiştir. Mobiluncus türleri vajinal muayenesi normal olan kadınlardan nadiren izole edilmiştir. Mobiluncus türlerinin BV deki rolleri net değildir (3,5,15). Mycoplasma hominis genel olarak BV li kadınların %58-76 sında bildirilmiş olup, vajinal muayenesi normal olan kadınlarda ise anlamlı derecede azdır. Ureaplasma urealyticum ise BV li hastalarda kontrol hastalarına oranla yüksek oranlarda izole edilmiştir. Anaerob gram pozitif koklar da BV li kadınlarda sıklıkla birden fazla tür olarak mevcuttur. En yaygın olan türler Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus prevotii ve Peptostreptococcus anaerobius tur. Anaerob gram negatif basiller, özellikle Prevotella türleri BV de polimikrobiyal floranın anlamlı üyeleridir. Ayrıca Porphyromonas ve Bacteroides türleri de izole edilenler arasındadır. (5,15). Patogenez BV li kadınlarda vajinal ekosistemin değişmesinin sebebi bilinmemektedir. Halen BV nin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Vajinada anaerob bakterilerin aşırı çoğalması ile birlikte bu bakterilerin proteolitik karboksilaz enzimlerinin de üretimi artmaktadır. Bu enzimler vajinal peptidleri çeşitli aminlere ayırmakta, bu aminler yüksek ph ın varlığında özellikle trimetilamin olmak üzere uçucu, fena kokulu amirlere dönüşmektedir. Vajinal akıntı %10 luk potasyum hidroksit (KOH) ile karıştırıldığı zaman hissedilen balık kokusu (Whiff testi) anaerob bakteriler tarafından üretilen bu aromatik aminlere bağlı olup, G. vaginalis in bu aminlerin üretiminde rolü yoktur (4). Bakteriyel poliaminler asetik asit ve süksinik asit gibi organik asitlerle birlikte sitotoksik olup, vajinadaki epitelyal hücrelerin dökülmesine ve sonuçta vajinal akıntıya sebep olur. G. vaginalis yüksek ph ın varlığında dökülen epitelyal hücrelere yapışıp "clue hücreleri"ni oluşturur (2). Bu aminler ayrıca M. hominis in üremesi için uygun bir substrat sağlar. Laktobasillerin kaybının floradaki bu yoğun karışıklıktan önce olup olmadığı veya buun izleyip izlemediği bilinmemektedir. BV de nisbeten daha anaerob olan vajina florası, laktobasillerin çoğalmasını ve hakimiyetini güçleştirir. BV de laktobasillerin azalmasının özgül doğası olaylar zincirine en önemli ipucunu verir. Eschenbach ve arkadaşları ilk defa BV de H 2 O 2 üreten laktobasillerin kaybını bildirmişlerdir (18). Üstelik, aşırı çoğalmadan sorumlu mikroorganizmaların çoğu katalaz negatif olup H 2 O 2 e duyarlıdırlar. Bu ise BV nin patogenezinde ilk adımın koruyucu H 2 O 2 üreten laktobasillerin kaybı olduğunu ve daha sonra denklemin tüm bileşenleri mevcutsa BV ile sonuçlanacağını düşündürmektedir (2,8,16,19). BV, vajinadaki mikroorganizmalar ve onlarla konak arasındaki özel etkileşime bağlı olarak, semptomatik veya asemptomatik olabilir. Klinik Özellikleri BV li kadınların yarısından fazlasında semptom bulunmayabilir. BV li kadınların esas şikayeti kötü kokulu vajinal akıntı olup, sıklıkla balık kokusu şeklindedir ve semenin varlığında kokunun yoğunluğu artar. Vajinal akıntı nadiren bol miktardadır. Pruritus, dizüri, karın ağrısı ve cinsel ilişki sırasında ağrı son derece nadirdir. Akıntı çoğu kez vajinanın ön kısmındadır ve labia minorada görülebilir. Labia ve vulva genellikle eritemli ve ödemli değildir. Spekulum muayenesinde vajina duvarlarında genellikle inflamasyon görülmez. Vajina sıklıkla grimsi, ince, köpüklü bir akıntı içerir. Bu akıntı normalde görülen tanecikli, köpüklü olmayan fizyolojik akıntıdan farklılık gösterir. Bazı hastalarda akıntının miktarı az ve nispeten ince, fakat vajina duvarlarına yapışmış olduğundan çoğu kez sadece ışık arttırılınca görülebilir. Endoserviks etkilenmemiş olduğundan, servikal akıntının fizyolojik olarak mukoid olması gerekir (2,8,9). BV kendi başına ciddi bir hastalık tablosu olarak düşünülmez ve doğrudan bir kadının sağlığını tehdit etmez. BV nin esas tıbbi önemi fırsatçı patojen olan ve kadınlarda genital sistem infeksiyonlarının çoğun- 218

Bakteriyel Vajinoz Akata F. dan sorumlu mikroorganizmalarla olan birlikteliğidir. Bu nedenle BV li kadınlarda özellikle konak defansı bozulduğunda infeksiyon riski artar. Prevotella türleri, bazı Porphyromonas ve Bacteroides türleri ve Peptostreptococcus türleri korioamnionit, postpartum endometrit, pelvik inflamatuar hastalık ve postoperatif infeksiyonlar gibi kadın pelvik infeksiyonlarının majör etkenleridirler (5). BV nin, gebe olmayan kadınlarda endometrit ve salpenjit gibi polimikrobiyal üst genital sistem infeksiyonları için bir risk faktörü olabileceği bildirilmiştir (1,2). Diğer tanımlanmış risk faktörlerinden bağımsız olarak gebe kadınlarda BV nin erken membran rüptürü, erken doğum ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (20.21). Gebelerde BV nin amniyotik sıvının infeksiyonunda iki-üç kat artışa neden olduğu ve histolojik korioamnionit ile de ilişkisi olduğu bildirilmiştir (22,23). Daha önemli bir durum, ispatlanmamakla birlikte, servikal intraepitelyal neoplazi gelişmesi ile BV arasında bir ilişki olabileceğidir (16). Tanı Vajinitlerin tüm şekillerinde olduğu gibi, BV tanısında da şikayetler ve belirtiler güvenilir değildir. BV nin klinik tanısı Amsel ve arkadaşlarının önerdiği şu dört objektif kiriterden üç veya daha fazlasının varlığında güvenilir olarak konulabilir (17): İnce, homojen gri vajinal akıntı, Vajina ph ının 4.5 olması, Pozitif amin testi (vajinal sıvı %10 luk KOH ile karıştırıldığı zaman balık kokusunun varlığı) "whiff testi" adı da verilmektedir. Mikroskopik muayenede "clue hücreleri"nin (gram değişken kokobasillerle kaplı vajinal epitelyal hücreler) varlığı. Bu klinik belirtiler içinde anormal akıntı en az özgüllüğe sahiptir. Vajinal akıntının miktar ve görünümünü objektif olarak değerlendirmek güçtür (13). BV de vajinal akıntının miktarı, normal vajinal akıntıdan fazla olmayıp duş ve yakın zaman içindeki cinsel ilişkiden etkilenebilmektedir. Vajinal sıvının ph ı Amsel kriterleri içinde en yüksek duyarlılığa fakat en az özgüllüğe sahiptir. Çünkü vajinal kanama, vajinal duş ve yakın zaman içindeki cinsel ilişki gibi pek çok faktör ph ı da etkileyebilmektedir (1,24). Eschenbach ve arkadaşları ph sınırının 4.7 olmasının vajinal sıvı ph ölçümünün özgüllüğünü arttırdığını bildirmişlerdir (11). "Clue hücreleri"nin varlığı en özgül kriterdir (1,3,11,25). Thomason ve arkadaşları hızlı ve doğru klinik tanı için en iyi kombinasyonun "clue hücreleri" ve pozitif amin testi olduğunu saptamışlardır (25). Bu kilinik bulgular basit, güvenilir ve araştırılması oldukça kolay olmakla birlikte klinik tanı için deneyimli bir ekip ve hüner gerekmektedir (26,27). BV nin tanısı için laboratuvar yöntemleri arasında, vajinal sürüntü örneklerinin Gram boyaması nisbeten hızlı, objektif ve ucuz olup, diğer yöntemlerden daha yaygın kullanılabilmektedir (26,27). BV nin klinik tanısı ile vajinal sıvının Gram boyamasının iyi uyum gösterdiği çeşitli çalışmalarda saptanmıştır (11,28). Klinik olarak BV tanısı konan hastalardan alınan vajinal sıvının gram boyaması karakteristik bir görünüme sahiptir. Tipik olarak normal vajina florasında bulunan laktobasillerin yokluğunda, G. vaginalis e benzer birçok küçük gram değişken mikroorganizma, küçük gram negatif basiller (Bacteroides spp. morfotipi), gram değişken kıvrık basiller (Mobiluncus spp. morfotipi) ve gram pozitif koklar görülecektir (1). Vajinal akıntının gram boyama preparatlarını yorumlamak için iki yöntem geliştirilmiştir. Spiegel ve arkadaşlarının 1983 te yaptığı bir çalışmada vajinal akıntıdan hazırlanan gram boyama preparatlarında her bir mikrobiyal morfotipin miktarı yarı kantitatif olarak kategorize edilmiştir (27). Spiegel kriterlerine göre her immersiyon alanında laktobasil morfotipinin beşten daha az olması ve G. vaginalis morfotipi ile birlikte diğer morfotiplerin (gram pozitif kok, küçük gram negatif basiller, kıvrık gram değişken basiller veya fusiformlar) beş veya daha fazla olması ile BV tanısı konmaktadır. Spiegel ve arkadaşlarının yaptıkları bu çalışmada klinik olarak BV tanısı konan 25 kadının 25 inde gram boyama BV ile uyumlu bulunmuş, oysa muyanede normal bulunmuş veya Candida vajiniti tanısı konan 35 kadının hiçbirisinde gram boyama ile BV tanısı konmamıştır. Daha sonra Nugent ve arkadaşları vajinal akıntının gram boyamasında yeni bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir (26). Kısaca bu skorlama sisteminde 0-10 arasında değişen bir skorlama için üç bakteriyel morfotip incelenmektedir. Bu üç morfotip büyük gram pozitif basiller (laktobasil), küçük gram negatif veya gram değişken basiller (Bacteroides veya Gardnerella) ve kıvrık gram değişken basiller (Mobiluncus spp) dir. Önce her bir mikrobiyal morfotipin miktarı yarı kantitatif olarak kategorize edilmekte, her kategoriye karşılık puan verilmektedir (Tablo 1). Toplam skor Tablo 1 de gösterilen morfotiplerin yarı kantitatif değerlerine karşılık gelen puanların tek tek toplanması ile hesaplanmaktadır. 7 den 10 a kadar olan bir skor BV, 4-6 arası bir skor ara ve 0-3 arası bir skor normal olarak değerlendirilmektedir. BV nin tanısı için Nugent ve arkadaşlarının geliştirdiği daha yeni olan yöntem, Spiegel ve arka- 219

Akata F. Bakteriyel Vajinoz Tablo 1. Gram Boyalı Vajinal Sürüntü Örneklerinde Üç Bakteriyel Morfotipin Kategorilerine Karşılık Gelen Puanlama Sistemi (26). Laktobasil a Gardnerella ve Bacteroides spp. a Gram değişken kıvrık basiller a Puan b 4+ 0 0 0 3+ 1+ 1+ veya 2+ 1 2+ 2+ 3+ veya 4+ 2 1+ 3+ 3 0 4+ 4 a Morfotipler her immersiyon sahasında görülen ortalama sayılarına göre kategorize edilmektedir. 0: bakteri morfotipi yok. 1+: her alanda 1.2+: her alanda 1-5. 3+; her alanda 6-30. 4+: her alanda 30. b Her kategoriye karşılığındaki puanı verilmiştir. Gram değişken kıvrık basillerin puan ağırlığının düşük olduğuna dikkat ediniz. Toplam skor = Laktobasil + G. vaginalis ve Bacteroides spp. + kıvrık basillerin puanları. daşlarının geliştirdiği eski yöntemden daha özgül olmakla birlikte, her iki yöntemde de clue hücreleri değerlendirilmemektedir. Oysa clue hücreleri ni gram boyama preparatında tanımlamak mümkündür. Vajinal akıntının gram boyama preparatında tanı kriteri olarak clue hücreleri nin varlığı ile laktobasil morfotipinin azalmasının oluşturduğu kombinasyonu kullanmanın, bu preparatları yorumlamayı kolaylaştırdığı bildirilmiştir (29). Gram boyama preparatında bakteriyel morfotiplerin kalıcı olması preparatların saklanabilmesini, daha sonra tekrar incelenebilmesini ve tanı için bu yöntemin güvenilirliğini de sınamayı sağlamaktadır. Mazzuli ve arkadaşları yaptıkları araştırmada vajinal sürüntü örneklerinin gram boyama preparatlarının yorumlanmasının gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumunu iyi derecede bulmuşlardır. BV nin klinik tanısını desteklemek için, sadece gram boyamanın kültür yapılmaksızın güvenilir olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir (30). Laboratuvarımızda da yapılan bir çalışmada teknisyenlerimizin BV tanısı için gram boyalı preparatları tatmin edici bir tekrarlanabilirlikle yorumlayabilecekleri gösterilmiştir (31). G. vaginalis in insan kanı, kolistin, nalidiksik asit ve amfoterisin B içeren HB (human blood bilayer) agarda üretilebilir, ancak G. vaginalis BV si olmayan sağlıklı kadınlardan da izole edilebildiği için kültürün tanı koydurucu bir sonuç vermeyeceği anlaşılır. Dolayısıyla vajinal kültürde G. vaginalis in üretilmesi BV için klinik belirtiler ve/veya objektif gram boyama kriterleri olmadıkça BV tanısında kullanılmamalıdır (2,8,24). BV tanısında vajinal sürüntü örneklerinin gram boyama preparatlarının incelenmesinin pozitif prediktif değeri ve özgüllüğü G. vaginalis kültüren göre çok yüksektir (27,28). Bu nedenle artık rutin uygulamada kültür yerine tek başına Gram boyası kullanımı önerilmektedir (1,4,6,8). BV tanısında Papanicolaou smear inin kullanılabileceği bildirilmiş fakat bu yöntemin, vajinal sıvının Gram boyamasından daha az özgül olduğu gösterilmiştir. Çünkü bu yöntemle değerlendirmede BV tanısı için standardize yöntem kulanılmamaktadır. G. vaginalis in yüksek konsantrasyonları için hızlı, oligonükleotid probu testleri geliştirilmiştir ve direkt mikroskopik muayenenin yapılamadığı durumlarda faydalı olabilir. BV li kadınların vajinal sıvısındaki bakterilerin metabolik ürünlerini saptamaya yönelik laboratuvar testleri aminlerin (putressin, kadaverin ve trimetilamin) saptanmasını, gaz kromotografi yöntemiyle vajinal sıvıda laktat ve süksinatın seviyelerinin ölçülmesini, kolorimetrik yöntemle prolin aminopeptidazın tesbitini veya vajinal sıvıda sialidazın saptanmasını sağlar. Bu hızlı tanısal testler genellikle araştırma amacıyla yapılmakta, henüz rutin olarak kullanılamamaktadır (3,24). Tedavi BV li hastaların hangilerinin tedavi olacağını saptamak önemlidir. Belirtildiği gibi BV li hastaların yarıdan fazlası asemptomatiktir. Genel olarak semptomatik hastaların rahatsızlığını gidermek için tedavi edilmeleri gerektiği konusunda fikir birliği vardır (13). G. vaginalis in vajinal taşıyıcılığı yaygın olup, BV nin belirti ve semptomlarının yokluğunda tedavisi gerekli değildir (9). Asemptomatik BV potansiyel olarak üst genital sistem hastalığına neden olabileceğinden, asemptomatik BV li hastaların endometrium biopsisi, histeroskopi, histerosalpingografi veya RİA yerleştirilmesi gibi invazif işlemlerden önce tedavi edilmesi gereklidir (8,9,13). Vajinal veya abdominal cerrahi işlem yapılması planlanan BV li kadınlarında ameliyat öncesi tedavi edilmeleri gerekmektedir (13). BV tedavisinde en etkili antibiyotikler metranidozol ve klindamisindir (1,13). BV yedi gün süreyle 220

Bakteriyel Vajinoz Akata F. oral olarak günde iki defa 500 mg veya üç defa 250 mg metronidazol ile tedavi edilmektedir. Hastaların %85-90 ın da tedavide başarı elde edildiği bildirilmiştir. Metronidazolün yararlı etkisi aslında antianaerob etkisinden kaynaklanmaktadır. G. vaginalis metronidazolün hidroksi metabolitine duyarlıdır. Mycoplasma hominis ve benzer şekilde Mobiluncus curtisii, metronidazole dirençli olmasına rağmen tedaviyi takiben genellikle saptanamazlar (2). Metronidazol tedavisi laktobasillere olumsuz etki yapmaz ve laktobasiller vajinada tekrar kolonize olabilirler. Ayrıca tek doz metronidazol, oral klindamisin, intravajinal klindamisin krem ve intravajinal metronidazol jelin BV tedavisinde yedi günlük oral metronidazol tedavisi kadar etkili ve emniyetli olduğu bildirilmektedir (8,9,32,33). Eritromisin, tetrasiklin, asetik asit jeli ve povidon iyotlu vajinal duşun etkinliği çok azdır (2). BV de kinolonların klinik etkinliği beklenilenden düşüktür. Oral sefalosporinlerin ise BV de etkinliği tartışmalıdır (9). Ampisilin ve amoksisilin ile yapılan tedavide başarı azdır. Bu sonuç ampisilinin beta-laktamaz üreten vajinal Bacteroides veya Prevotella türleri tarafından inaktivasyonunu düşündürmüştür. Ancak klavulanik asit gibi beta-laktamaz inhibitörü ile amoksisilinin kombinasyonu da önemli bir etki sağlamamıştır (2). Topikal yoğurt tedavisinin veya H 2 O 2 duşunun BV için etkili bir tedavi olduğu hakkında yeterli delil yoktur (2). BV li gebelerin tedavisi daha tartışmalıdır. Erken membran rüptürü olan veya erken doğum hikayesi olan BV li hastalarda tedavinin faydalı olabileceği bildirilmiştir (13). Cinsel eşin rutin tedavisinin gereksiz olduğu bildirilmektedir (2,9,13). Bununla birlikte sık olarak hastalığı tekrarlayan kadınların cinsel eşleri aynı anda tedavi edilebilir (9). BV metronidazol tedavisine başlangıçta cevap veren hastaların yaklaşık %30-40 ın da üç ay içinde tekrarlamaktadır. Halen BV nin tekrarlamalarının nedeni bilinmemektedir. Olası açıklamalar, cinsel temasa bağlı bir reinfeksiyon, endojen bir reinfeksiyon veya tamamen gerilememiş vajinal infeksiyonun nüksüdür. BV nin tekrarlamaları özellikle erken olduğu zaman reinfeksiyondan ziyade bir nüks olabileceği bildirilmektedir (34). KAYNAKLAR 1. Hillier SL, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, et al (eds). Sexually transmitted disease. New York: McGraw Information Services Co, 1990:547-59. 2. Sobel JD. Vaginal infections in adult women. Med Clin North Am 1990;74:1573-1602. 3. Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev 1991;4:485-502. 4. Sobel JD. Bacterial vaginosis-an ecologic mystrey. Ann Intern Med 1989;111:551-4. 5. Hill GB. The microbiolgy of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169 (Suppl):450-4. 6. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980;303:601-7. 7. Huth EJ. Style notes: Bacterial vaginosis or vaginal bacteriosis? Ann Intern Med 1989;111:553-4. 8. Sobel JD. Vulvovagginitis. In: Hoeprich PD, Jordan MC, Ronald AR (eds). Infectious Disease. Fifth edition, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994:575-82. 9. Rein MF. Vulvovaginitis and cervicitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. Fourth edition, New York: Churchill Livingstone, 1995:1074-90. 10. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169 (Suppl):446-9. 11. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, Stevens C, De- Rouen T, Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988;158:819-28. 12. Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A follow-op study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1990;163:510-4. 13. Thomason JL, Gelbart SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1211-7. 14. Bump RC, Buesching WJ III. Bacterial vaginosis in virginal and sexually active adolescent females: evidence against exclusive sexual transmission. Am J Obstet Gynecol 1988;158:935-9. 15. Holst E. Reservoir of four organisms associated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission. J Clin Microbiol 1990;28:2035-9. 16. Sobel JD. Vaginitis and vaginal flora: controversies abound Current Opinion Infect Dis 1996;9:42-7. 17. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22. 18. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis, J Clin Microbiol 1989;27:251-6. 19. Hawes SE, Hillier SL,Benedetti J, et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections, J Infect Dis 1996;174:1058-63. 20. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. N Engl J Med 1995;333:1737-42. 21. McGregor JA, French JI, Seo K. Premature rupture of membranes and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169 (Suppl):63-6. 221

Akata F. Bakteriyel Vajinoz 22. Gibbs RS. chorioamnionitis and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169 (Suppl):460-2. 23. Hillier SL, Krohn MA, Cassen E, Easterling TR, Rabe LK, Eschenbach DA. The role of bacterial vaginosis and vaginal bacteria in amniotic fluid infection in women in preterm labor with intact fetal membranes. Clin Infect Dis 1995;20 (Suppl 2):276-8. 24. Hillier SL. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169 (Suppl):455-9. 25. Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, Walt AK, Osypowski PJ, Broekhuizen FF. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1990;162:155-60. 26. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. 27. Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983;18:170-7. 28. Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Comparison of methods for diagnosing bacterial vaginosis among pregnant women. J Clin Microbiol 1989;27:1266-71 29. Thomason JL, Anderson RJ, Gelbart SM, et al. Simplified Gram stain interpretive method for diagnosis of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1992;167:16-9. 30. Mazzuli, T, Simor AE, and Low DE. Reproducibility of interpretation of Gram-stained vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1990;28:1506-8. 31. Akata F, Otkun M, Yüce A, Tatman-Otkun M, Tuğrul M, Dündar V. Bakteriyel vajinoz tanısında vajinal sürüntü örneklerinin Gram boyama yöntemi ile yorumunun tekrarlanabilirliği. İnfeks Derg 1997;11:125-9. 32. Hill GB, Livengood CH III. Bacterial vaginosis-associated microflora and effects of topical intravaginal clindamycin. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1198-204. 33. Livengood CH III, McGregor JA, Soper DE, Newton E, Thomason JL. Bacterial vaginosis: efficacy and safety of intravaginal metronidazole treatment. Am J Obstet Gynecol 1994;170:759-64. 34. Cook RL, Redondo-Lopez V, Schmitt C, Meriwether C, Sobel JD. Clinical, microbiological, and biochemical factors in recurrent bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1992;30;870-7. Yazışma Adresi: Yard. Doç. Dr. Filiz AKATA Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı 22030 EDİRNE Makalenin Geliş Tarihi: 02.05.1997 Kabul Tarihi: 22.05.1997 flora İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi ne MAKALE GÖNDERECEKLERE DUYURU Artan posta giderleri nedeni ile posta ve kırtasiye giderleri için Bilimsel Tıp Yayınevi nin 106310 nolu posta çeki hesabına yatırılması gereken ücreti 1 Ağustos 1997 tarihinden itibaren 2.000.000 TL olmuştur BİLİMSEL TIP YAYINEVİ 222