Dr. Hakan Canbaz Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM TRAVMAYA YAKLAŞIM Travma bakımı: arazide başlar multidisipliner ekip çalışması hızlı ve isabetli müdahalede uygun öncelik HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hastane öncesi bakım 2. İlk değerlendirme 3. Resusitasyon 4. Sekonder inceleme Hasarın kontrol altında tutulması 1. HASTANE ÖNCESİ BAKIM Yaralanmanın oluş mekanizması Yaralanma envanteri Vital belirtiler Tedavi 2. İLK DEĞERLENDİRME
Primer inceleme hayatı tehdit eden yaralanmaların tanınması ve tedavisinin başlamasına yöneliktir. A: hava yolu (servikal omurga kontrolu ile) B: solunum C: dolaşım D: sakatlık E: hastayı soyup inceleme A: HAVA YOLU airway trakeal entübasyon krikotiroid membran kanülasyonu krikotirotomi B: SOLUNUM Aksillar bölgenin dinlenmesi Göğüs hareketleri(paradoksal:yelken göğüs deform.) Trakea deviasyonu Solunum sesleri atelektazi, hemotoraks, pnömotoraks, Basınçlı pnömotoraks (tansiyon pnömotoraks) TEDAVİ YAKLAŞIMLARI: IV kanül ile toraks dekompresyonu, Tüp torakostomi, Mekanik ventilasyon
C: DOLAŞIM Kanama kontrolu önemli Nabız, kapiller yeniden dolma, ısı, deri perfüzyonu, mental durum, idrar akımı ŞOKUN GÖSTERGELERİ: Şok: Periferik dokulrda perfüzyon bozukluğudur. Periferik dokudan kast kapiller düzeydir. Şokun tanısı klinik olarak konur. Hızlı nabız, nabız basıncında azalma, serin cilt ve kapiller yeniden doluşun kaybı(hemorajik, kardiyak, nörojenik şok) Tedavi: 2 L ringer laktat bolus (idrar çıkışı... Şokun tedavisinin yeterliliğini gösterir)end-organ perfüzyonu. D: SAKATLIK Tanınmayan veya yetersiz şekilde tedavi edilen nörolojik yaralanmalar değerlendirilir. Bilinç durumu: (Glasgow koma skalası) Uyanık, sesli uyarana cevap, ağrılı uyarana cevap(göz açma), uyandırılamaz E: SOYUP İNCELEME: Sırt ve perine bölgeleri gözden kaçabilecek bölgelerdir ve özellikle incelenmelidir. Ayrıca hastanın tüm vücudu uygun ısı ve ışık ortamında gözden geçirilir. F: FOLEY SONDA İdrar takibi ve hematürinin tespit edilmesi, sıvı tedavisine cevabın değerlendirilmesinde kullanılır. G: GASTRİK SONDA Özellikle bilinci kapalı hastada aspirasyon ve asfiksiyi önlemek için dekompresyon amacıyla kullanılır. Ayrıca penetran yaralanmalarda hemorajinin tespit edilmesi laparotomi endikasyonu koydurur.
3. RESUSİTASYON Amaç: yeterince oksijenlenmiş kan ile yeterli end-organ perfüzyonu sağlamak.(kan ph, idrar çıkışı) Yetişkinde 50-75ml/saat(0.5-1 ml/kg/saat), çocukta 1-2 ml/kg/saat idrar çıkışı sağlayana kadar resusitasyona devam edilir. EKG, Pulse oksimetre, otomatik tansiyon ölçümü, 2 IV kateter, kan tetkikleri (kan grubu, hemogram, biyokimya, koagulasyon profili, toksikolojik analiz -alkol için-, kan gazı), idrar sondası. Monitorizasyon resusitasyondaki gelişimi değerlendirir. 4. SEKONDER İNCELEME Baş-boyun (Glasgow skoru<8 ise entübasyon) Toraks (hemo, pnömotoraks, yelken göğüs, kot frakt.) Karın (spesifik organ yaralanmaları) Ürogenital (üretra, hematüri) Ortopedik (humerus 500, femur 1000, pelvis 2000 cc) yaralanmalar detaylı bir şekilde gözden geçirilir. HASARIN KONTROL ALTINDA TUTULMASI Çok ciddi olarak yaralı hastaların, kanama ve enterik kirlenmenin cerrahi olarak ilk kontrolundan sonra hastanın yoğun bakımda sekonder resusitasyonunun yapılmasıdır. Hasta daha sonra düzeltici amelyatlar için tekrar amelyathaneye alınır. TANISAL TETKİKLER Parasentez (artık kullanılmıyor; yalancı negatif ve pozitiflikleri fazla) DPL (diagnostik periton lavajı) kontraendikasyon: laparotomi planlanması
Abdominopelvik USG BT (bilgisayarlı tomografi) Endoskopi Direkt grafiler, Kontraslı grafiler DPL Endikasyon: Öykü alınamayan veya güvenilir FM yapılamayan durumlar Açıklanamayan hipotansiyon Negatif parasentez Kafa travması + (hematüri, alt kosta, lumbar vertebra ve pelvis kırıkları) Seri FM yapılamayacak durumlar(eşlik eden ciddi travmalar) Poziflik:eritrosit, lökosit, amilaz(200 U), ALP(3 U), safra, bakteri, barsak içeriği, pıhtılaşmayan kan, >10 ml kan) USG Noninvazif, bir yöntem olup özellikle travma hastalarında resusitasyon sırasında acil serviste dahi yapılabilir. Yapan kişinin tecrübesine çok bağımlı olmakla birlikte karın içinde sıvı varlığı, solid organ yaralanması hakkında bilgi verebilir. Retroperitoneal bölgenin değerlendirilmesinde etkili değildir. Ayrıca gaz varlığında başarısız bir yöntemdir. USG eşliğinde karın içindeki sıvıdan ponksiyonla örnek alınabilir ve analiz edilebilir. BT Özellikle stabil hastalarda kullanılabilecek bir yöntemdir. Hastanın acil servisten çıkarılıp Radyoloji kliniğine götürülmesinin gerektirir. Tüm vücudun değerlendirilmeinde kullanılabilecek oldukca yararlı bir yöntemdir. Karın içi organların ve retroperitonel bölgenin değerlendirilmesinde etkilidir. X-ışını kullanıldığı için gebelerde kontraendikedir.
KAYNAKLAR: Schwartz's Principles of Surgery, 2005 ÖRNEK SORU: Ciddi politravmayla getirilen ve bilinci kapalı olan bir hastaya yapılması gereken ilk müdahale aşağıdakilerden hangisidir? a) Kanamanın durdurulması b) Solunumun sağlanması c) Nabızın kontrolu d) Hava yolunun açılması e) Nörolojik durumun belirlenmesi