Bir Akciğer Ameliyatının Maliyet İncelemesi ( * )

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Bir Akciğer Ameliyatının Maliyet İncelemesi ( * ) Cost Analysis of a Lung Resection Ezgi AKTAŞ**, Melih KAPTANOĞLU*** ÖZET Bölümümüzde ameliyat olan hastaların fatura bedellerinin geçirdikleri ameliyata oranla yüksek olması dikkatimizi çekti. Biz de bu yüksekliğin nereden kaynaklandığını araştırdık. Göğüs Cerrahisinin standart bir ameliyatı olan lobektomi inceleme konusu olarak seçildi. Kliniğimizde, 21 yılı içinde değişik nedenlerle lobektomi yapılan üç hastaya ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Hastaların faturaları; ameliyat öncesi, operasyon zamanı ve ameliyat sonrası olarak üçe bölündü. Ayrıca faturalardaki tüm laboratuar tetkikleri radyolojik, mikrobiyolojik, hematolojik ve biyokimyasal olarak sınıflandırıldı. Sonuçlar oldukça ilginçti, ameliyatta kullanılan malzemeler ve operasyon ücreti ki bizce faturalarda en fazla yer tutması gereken ücretin, fatura bedelinin 1/6 sı veya 2/6 sı kadar olduğu görüldü. Üç hastanın faturalarının ortalaması 2,655,, TL.dir (*). Bu bedelin, ameliyat ücretleri çıktıktan sonraki geriye kalan 4/6 sı incelendiğinde; ilk sırada radyolojik (%58), ikinci sırada mikrobiyolojik (%19), üçüncü sırada hematolojik (%12) ve son sırada da biyokimyasal (%11) incelemelirin faturayı oluşturduğunu gördük. Yani faturaların %66 sını laboratuar tetkikleri meydana getiriyordu. Gereksiz ve fazla miktarda istenen laboratuar incelemeleri, hastane faturalarını anlamsız yere yükseltmekte, insan gücü ve aktif maddelerin boş yere kullanılması gibi bir sürü israfa neden olmaktadır. Her hastalık ya da her ameliyat için hasta hazırlama ve takip protokolleri oluşturulmalı, böylece tetkikler yerinde ve uygun sayıda istenecek ve maliyetlerde önemli ölçüde bir düşme sağlanacaktır. Anahtar kelimeler: Akciğer, lobektomi, maliyet, rezeksiyon. (*) Amerikan doları Mart 21 deki kuruna göre 1.3. TL. den hesaplandı. SUMMARY We have noticed that patients hospital costs, who underwent lung resection in our clinic, were higher than expected. The aim of the study is to analyse the possible reasons of high costs. Lobectomy, which is a standart procedure in thoracic surgery, was selected for investigation topic. Records of the patients, who had undergone lobectomy for different reasons during the year 21, were investigated retrospectively. Patients invoices divided into three groups as pre, intra and post- operative periods, moreover laboratory analysis were cathegorized such as; radiologic, microbiologic hematologic and biochemical. Results were rather interesting, because we have assumed that the most expensive parts of the invoices were operation fees and releated supplies, whereas these cost almost 1/6 to 2/6 of the total amount. The mean value of patients hospital costs was 2,655,, TL (*). When remainder (4/6) been investigated; radiologic (58%), microbiologic (19%), hematologic (12%) and biochemical (11%) examinations took the first, second, third and fourth places respectively. Namely, laboratory analysis constituded 66% of the total amount. Unnecessary and excessive amounts of laboratory investigations cause prodigality of working time and invain usuage of active substances. The hospital charges should be lowered by creating patient evaluation and follow-up protochols and performing clinical investigations in proper quantity with necessary indications. Key words: cost effective, lobectomy, lung, resection. (*) The date of invoices were belong to March 21 The currency of one US dollar was 1,3, TL at the date of study. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (4): 191 197, 22 GİRİŞ Operasyona aday bir hastaya, hastaneye girişinden taburcu olana kadar geçen süre içinde bir çoktahlil uygulanmakta, ameliyat yapılmakta, yatak ve çeşitli hizmetler sunulmaktadır. Bütün bu hizmet ve işlemlerin sonucunda hastanın hastane faturası oluşmaktadır. * Dönem VI bitirme ödevinden hazırlanmıştır. ** İnt. Dr. C.Ü. Tıp Fakültesi Sivas, *** Doç. Dr. C.Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas 191

Bir Akciğer Ameliyatının Maliyet İncelemesi Hastanelerde gecelik yatak ücretleri 5.5. TL, ile 36.6. TL (yoğun bakım) arasında değişmektedir. Ameliyat ücretleri de lokal ve genel oluşlarına göre ve zorluk derecelerine göre ayrılmışlardır. Buna göre; lokal operasyonlarda en düşük 5.5. TL, en yüksek ise 58.. TL dır. Genel anestezi ile yapılan operasyonlar ise; A-B-C-D- E olarak gruplanmaktadır. En ucuzu 58.. TL, en pahalısı ise 6.. TL dır. (1) Bunun dışında hastane faturalarında yer alan bazı laboratuar çalışmalar var ki; CBC, biyokimya, radyolojik incelemeler,kan bankası tahlilleri ve mikrobiyolojik tetkikler tek tek bakıldığında oldukça ucuzdur. Ancak ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemde fazla oranda çalışıldığında fatura bedellerinin artmasına neden olmaktadır. Göğüs cerrahisinde en çok yapılan minör operasyon göğüs tüpü takılması, en çok uygulanan majör operasyon ise torakotomi ve lobektomi dir. Bunlardan göğüs tüpü takılması lokal anestezi altında olup, E grubunda yer almaktadır, fiyatı ise 58.. TL dır. Torakotomi ile yapılan lobektomi ise B grubu olup 375.. TL dır. Bu çalışmada lobektomilerin herhangi bir komplikasyon gelişmediği durumda maliyetini ve ameliyat ücreti ile laboratuvar çalışmalarının totalin içindeki oranını araştırdık. GEREÇ ve YÖNTEM Birbirinden farklı nedenlerle (travma, Ca, bronşektazi) lobektomi ameliyatı olan ve ameliyat sonrası seyirleri benzer olan 3 hasta seçildi. Bu hastaların hastane faturalarında; ameliyat ücreti, sarf malzemeleri, ilaçlar ve laboratuvar ücretleri ayrı olarak hesaplanarak incelendi. Ameliyat ve anestezi ücreti cerrahi, ameliyat sırasında ve sonrasında kullanılan cerrahi malzemeler sarf, anestezi ve hastanın klinik seyri sırasında kullanılan oral ve parenteral ilaçlar ilaç ve her türlü tetkik de laboratuvar başlığı altında toplanmıştır. Laboratuvar tetkiklerinde hangi grubun daha fazla tuttuğunu saptamak için de biyokimya, mikrobiyoloji, kan ürünleri, radyolojik tetkikler ve CBC (count blood corpuscules) ayrı ayrı gruplandırıldı. Kan elektrolitleri, kan gazları, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, protein değerleri ve bazı eser elementler biyokimyasal tetkikler içinde yer almaktadır. Hepatit, HIV (Human Immune deficiency Virus) göstergeleri, kültürler ve bakteriyolojik incelemeler mikrobiyoloji başlığı altında toplanmıştır. Tam kan, kırmızı küre, trombosit ve plasma transfüzyonları kan ürünleri ne dahil edilmiştir. Akciğer grafileri, toraks tomografileri ve manyetik rezonans, ultrasonografi ve diğer grafiler radyoloji başlığı altında toplanmıştır. Periferik yayma, kırmızı ve beyaz küre, trombosit sayımı, hemoglobin değerleri is CBC olarak ayrılmıştır. Her hasta için laboratuvar, cerrahi, sarf malzemeleri ve ilaç giderleri ayrı ayrı hesaplanarak totalin içindeki yeri araştırıldı. Gene her hasta için laboratuvar tetkikleri biyokimya, mikrobiyoloji, kan ürünleri, radyoloji ve CBC olarak ayrı ayrı hesaplanıp preop (ameliyat öncesi) ve postop (ameliyat sonrası) olarak kıyaslandı. BULGULAR Operasyondan sonra geçen süre en az 12 gün en çok 15 gün ortalama 13.5 gündü. Toplam yatış süresi ise ortalama 24 gündür. Hastaların ameliyat ücreti en düşük 1.852.. TL, en yüksek 3.672.. TL, ortalama 2.655.. TL idi. 1. Hasta (2 yaşında erkek): Bronşektazi tanısı ile servise yatırılan hasta ameliyat öncesi 14, ameliyat sonrası da 11 gün olmak üzere 25 gün yatmıştır. Hastaya sol torakotomi ile sol alt lobektomi ve lingulaya da anatomik olmayan segment rezeksiyonu yapılmıştır. Toplam tedavi harcamalarına bakıldığında (Şekil 1), laboratuvar tetkikleri birinci, ilaçlar ikinci, ve cerrahi ücreti üçüncü sırada yer almaktadır. Laboratuvar harcamaları (Şekil 2) ayrıca incelendiğinde ise, ameliyat öncesinde ilk sırada mikrobiyoloji, ikinci ve üçüncü sıralarda radyoloji ve CBC yer alırken, ameliyat sonrasında ilk sırada radyoloji, ikinci ve üçüncü sıralarda CBC ve biyokimya bulunmaktadır. 2. Hasta (21 yaşında erkek): Penetran toraks travması (ateşli silah) nedeniyle yatırılan hasta, aynı gün ameliyata alınmış ve hastaya sağ posterolateral torakotomi ile sağ üst lobektomi yapılmıştır. Hasta ameliyatından 15 gün sonra taburcu edilmiştir. Hasta preop dönemde bir günden az yatmasına rağmen, ameliyat olana kadar geçen sürede, yoğun bakım harcamaları, sık çekilen akciğer grafileri, hemoglobin ve elektrolit takipleri ve kan hazırlanması gibi nedenlerle bu döneme de ait harcamalar olmuştur. Toplam harcamalar gözönüne alındığında (Şekil 1), sarf malzemesi ve laboratuvar ilk iki sırada, cerrahi ve ilaçlar ise son iki sırada yer almaktadır. Laboratuvar harcamaları ayrıca incelendiğinde (Şekil 3), radyolojinin hem ameliyat hem ameliyat sonrası dönemde ilk sırada yer aldığı görülmektedir. Bunun dışında ameliyat öncesinde mikrobiyoloji ikinci sırada bulunurken, 192

Aktaş, Kaptanoğlu ameliyat sonrasında CBC ve biyokimya ikinci ve üçüncü sıraları paylaşmaktadır. 3. Hasta (56 yaşında erkek): Akciğer kanseri tanısıyla servise gelmiş, ameliyat öncesinde 15, sonrasında da 14 gün olmak üzere toplam 29 gün yatmıştır. Sağ posterolateral torakotomi insizyonuyla sağ alt lobektomi ve mediastinal lenf bezi örneklemesi yapılmıştır. Bu hastada toplamda (Şekil 1) laboratuvar harcamaları ilk sırada gelmektedir ve neredeyse diğerlerinin 3 katı kadardır. Ameliyat öncesi ve sonrasına bakıldığında ise (Şekil 4), ilk sıradaki radyoloji diğerlerinin toplamından yaklaşık 2 kat daha fazladır. Ameliyat öncesinde ikinci sırada mikrobiyoloji varken sonrasında biyokimya yer almaktadır. Bu hastada infektif bir olay olmadığı için antibiyotikler ve ilaçlar çok az kullanılmış, ameliyatta iyi bir cerrahi teknik uygulandığı için kanama olmamış ve kan ürünleri hemen hemen hiç kullanılmamış yoğun bakım zamanı da sorunsuz geçtiğinden biyokimya ve CBC oldukça az istenmiştir. Faturayı arttıran lokal ve sistemik yayılımı araştırmaya yönelik röntgen tetkikleri olmuştur. Hastaların tamamı göz önüne alındığında; en fazla fiyatlandırılan hizmet laboratuar tetkikleridir, ikinci sırada sarf malzemeleri bulunurken, cerrahi harcamaları ise üçüncü sırada yer almaktadır (Şekil 1). Üç hastanın laboratuar masrafları göz önüne alındığında ise; ameliyat öncesi, birinci sırada radyoloji, ikinci sırada mikrobiyoloji, üçüncü sırada CBC olarak tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası ise; birinci sırada yine radyoloji, ikinci sırada CBC, üçüncü sırada ise biyokimya yer almıştır (Şekil 5). 2 18 16 14 12 Şekil 1: Üç hastanın harcamaları birlikte görülmekte. 1. Hasta 2. Hasta 3. Hasta (x1 TL.) 1 8 6 4 2 Laboratuvar Cerrahi Sarf İlaç Harcama kalemleri 193

Bir Akciğer Ameliyatının Maliyet İncelemesi Şekil 2: Birinci Hastanın Laboratuvar Harcamaları 25. 2. 15. (X1 TL.) 1. 5. Mikrobiyoloji Kan Ürünleri Biyokimya CBC Radyoloji Şekil 3: İkinci Hastanın Laboratuvar Harcamaları. 8. 7. 6. 5. (X1TL.) 4. 3. 2. 1. Mikrobiyoloji Kan Ürünleri Biyokimya CBC Radyoloji 194

Aktaş, Kaptanoğlu Şekil 4: Üçüncü Hastanın Laboratuvar Harcamaları 7. 6. 5. (X1TL.) 4. 3. 2. 1. Mikrobiyoloji Kan Ürünleri Biokimya CBC Radyoloji Şekil 5: Hastaların Laboratuvar Harcamalarının Toplamı 8. 7. 6. 5. (X1TL.) 4. 3. 2. 1. Mikrobiyoloji Kan ürünleri Biyokimya CBC Radyoloji 195

Bir Akciğer Ameliyatının Maliyet İncelemesi TARTIŞMA Hastane maliyetlerinin düşürülmesi için birçok ülkede çalışmalar yapılmakta ve önlemler alınmaktadır. Rutin bir biyokimya analizi veya anestezi öncesi çekilecek akciğer grafileri bile artık sorgulanır olmuştur. Hastaların gerek ameliyat öncesi gerekse sonrasında fazladan bir gün bile yatması istenmemekte, bu amaçla ayaktan tedavi ve cerrahi üniteleri oluşturulmaktadır böylece maliyetlerde %3 ile %56 ya varan oranlarda düşme sağlanmaktadır (2-4). Akciğer lobektomisinin maliyeti 11,3 ile 16, U.S.D. arasındadır ve bu ücretin %63 ünü ameliyatcerrahi hizmetler oluşturmaktadır. Ortalama yatış süresi de 2-25 gün arasında değişmektedir (5-7). Biz bir lobektomi ameliyatını 2 U.S.D.a, yani diğer ülkelerdekinden 8 kat daha ucuza mal etmekteyiz, aslında bu oran diğer ülkelerde emeğin ve insan sağlığının bizden daha değerli olduğunu göstermektedir. Bizdeki faturalarda yurtdışındakinin tersine %66 sını laboratuvar hizmetleri oluşturmaktadır. Yatış sürelerimiz arasında bir fark yoktur. Mayo klinikte 1995`de yapılan çalışmada sağlıklı bireylerde rutin testlerin anlamlı olmadığı saptanmıştır. 1997`de yayımlanan çalışmada ise; 1994`den beri ameliyat öncesi rutin test yapılmayan hastalarda ölüm veya major morbidite saptanamamıştır (8). Kaplan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; rutin yapılan testlerin % 6`ının gereksiz olduğu ve preop testlerin hastaların bakımına çok az katkıda bulunduklarını göstermiştir. Rutin tetkikler için A.B.D. `de yıllık harcanan para 3 milyar Doların üzerindedir ve kaynakların bu şekilde kullanımı özellikle kısıtlı kaynaklarda çalışan sistemlerde çöküntülere yol açabilir, bizim ülkemizde de olduğu gibi (8). Bizim hastalarımızda da bazı testler rutin bazıları da karar verdirici testlerdir. Yani hastaların operabilite ve rezektabilite tayininde kullanılmaktadır. Operasyona kadar geçen süre içinde; en fazla ücretlendirilen hizmet radyolojik yöntemlerdi (768.. TL). İkinci sırada ise mikrobiyolojik tetkikler yer almaktaydı (411.5. TL). Operasyon sonrasına bakıldığında; faturalarda en önemli yer tutan hizmet yine radyolojik yöntemlerdi (513.4. TL). İkinci sırada ise; hematolojik tetkikler yer almaktaydı (266.5. TL). Hastalarımızın ortalama fatura bedeli 2,655,, TL.sıdır, bu bedelden ameliyat ücreti ve sarflar çıktıktan sonra geriye 4/6 sı olan 1,77,, TL. kalmaktadır. Bunun %6 ının gereksiz olduğunu düşünecek olursak geriye 78,, TL. kalmaktadır. Biz hastalarımızı yaklaşık 1,5 milyar TL. na mal edecek iken yaklaşık 2,6 milyar TL.na mal etmekteyiz. Günümüzde hangi hastalıkta hangi hastadan hangi tetkikin isteneceğini saptamak, hastaları ameliyata güvenle ve daha ucuza hazırlamak için preoperative evaluation clinic`ler (PEC) kurulmuştur (8). Kayıt sistemleri düzenli olan ülkelerde hastalar 3 ay veya 6 ay önceki kayıtlarıyla yetinilerek ameliyata alınmaktadırlar. Oysa bizim ülkemizde birçok hasta o zamana kadar ilk kez hastaneye gelmekte ya da daha önce başka bir yerde ameliyat dahi olmuş olsa elinde yeterli bir belge olmadan doktora başvurmaktadır bu da hastanın yeniden yorumlanmasını gerektirmektedir. Hastalarımızı incelediğimizde, laboratuvarı ve diğer harcama kalemlerini faklı farklı yönlerde kullandığımızı görüyoruz. Bu da hastalıkların etyolojilerinin farklı olmasından kaynaklanıyordu. Örneğin 1. hastada (bronşektazi) ilaçlar diğer hastalara göre çok daha fazla miktarda kullanılmıştır (Şekil 1). Bronşektazi süpüratif bir akciğer hastalığıdır. Hastalar ameliyat öncesi yaş dönemde (sekresyon fazla) iseler kuru döneme (sekresyon iyice azalmış) girmeleri beklenir. Bu dönemde antibiyotikler, kültürler ve akciğer grafileri sık kullanılır. Bu hastada laboratuvar harcamalarında radyoloji ilk sırayı almaktadır. İkinci hastada sarf malzemeleri diğer hastalara oranla daha çok kullanılmıştır (Şekil 1). Ateşli silah yaralanmasıyla gelen bu hastada şokla mücadele edilmiş yoğun bakıma alınarak monitörize edilmiş, kan basıncı, kalp hızı, santral venöz basınç takibi yapılmıştır. Bu işlemler ile ilgili sarf malzemeleri bol miktarda kullanılmıştır. Bu hastada ilaç bir öncekine göre çok daha az kullanılmıştır. Laboratuvar harcamalarına bakıldığında (Şekil 3) bu hasta da radyoloji ilk sıradadır. Bu hastada ameliyata karar verene kadar geçen süre içinde çok sık akciğer grafisi çekilmiştir. Üçüncü hasta (Akciğer Ca) faturası en yüksek olanıdır. Diğer hastalara göre ilaç en az miktarda buna karşın labaoratuvar ise en fazla oranda kullanılmıştır (Şekil 1). Bu hastada da rayolojik harcamalar ön plandadır. Bunun sebebi hasta ameliyata hazırlanırken çekilen akciğer grafileri, toraks tomografisi, torakal MR (manyetik rezonans) ve uzak organ metastaz taramalarıdır. Bu hastada ameliyattan sonra çok az film çekilmiştir. Bu bulgulara dayanarak, lobektomi yapılan süpüratif akciğer hastalıklarında ilaçlar, travmatik olgularda sarf malzemeleri, ve kanserli hastalarda da laboratuvar daha fazla kullanılmaktadır, diyebiliriz. Ancak, bu çalışmada etyolojileri farklı üç hasta incelenmiştir. Aynı etyoloji ile aynı ameliyatı olan daha çok sayıda hasta ile yapılacak bir maliyet analizi çalışmasında daha faklı sonuçlara ulaşılabilir. 196

Aktaş, Kaptanoğlu Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; doktorun eğitimi, fiyatlar hakkındaki bilgisi, değişen durumlarda yapılacak ve istenecek tetkiklerin önceden saptanması (protokoller) ile maliyetler anlamlı biçimde düşmektedir (6,9). Biz de bu amaçla kliniğimizde protokoller oluşturmaktayız. Özellikle en çok istediğimiz radyolojik tetkiklerin azaltılması yönünde çalışmalar yapmaktayız. KAYNAKLAR 1. Resmi Gazete, 15 Şubat 22 ; 24672 sayılı mükerrer karar. 2. Mowschenson PM, Hodin RA. Outpatient thyroid and parathyroid surgery: a prospective study of feasibility, safety, and costs. Surgery 1995; 6: 151-3. 3. Ponn RB, Silverman HJ, Federico JA. Outpatient chest tube management. Ann Thorac Surg 1997; 5: 1437-4. 4. McHenry CR. Same-day thyroid surgery: an analysis of safety, cost savings, and outcome. Am Surg 1997;7:586-9. 5. Nakajima J, Takamoto S, Kohno T, Ohtsuka T. Costs of videothoracoscopic surgery versus open resection for patients with of lung carcinoma. Cancer 2; 11: 2497-51. 6. Wright CD, Wain JC, Grillo HC, Moncure AC, Macaluso SM, Mathisen DJ. Pulmonary lobectomy patient care pathway: a model to control cost and maintain quality. Ann Thorac Surg 1997; 2: 299-32. 7. Sugi K, Kaneda Y, Nawata K, Fujita N, Ueda K, Nawata S, Esato K. Cost analysis for thoracoscopy: thoracoscopic wedge resection and lobectomy. Surg Today 1998; 1: 41-5. 8. Fischer SP. Cost effective preoperative evaluation and testing. Chest 1999; 115: 96-1. 9. Komaroff AL, Flatley M, Browne C, Sherman H, Fineberg SE, Knopp RH. Quality, efficiency, and cost of a physicianassistant-protocol system for management of diabetes and hypertension. Diabetes 1976; 4: 297-36. Yazışma Adresi : Doç. Dr. Melih KAPTANOĞLU C Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı- SİVAS. Tel: 346 21913 / 21 46 23 55 197