.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 105-111 KARIN TRAVMALARI Prof.Dr. Feridun fiirin, Doç.Dr. Kenan Ulualp Kar n travmalar n n de erlendirilmesi, de iflik yaralanmalar n bulunma olas l klar n n fazlal ve bunlar n belirtilerinin de farkl olmas nedeni ile kolay de ildir. Yap lacak en önemli hata ameliyat gereken hastalarda bunun gereksiz yere gecikmesine neden olmakt r. Bu nedenle ço u zaman kurtarman n mümkün oldu u hastalar kaybedilmektedir. Dolay s ile muayene ve ilk müdahalenin baflar s yaralanmalar n yerini ve fleklini tespitten ziyade, cerrahi gerektirip gerektirmedi inin tespit edilebilmesi ile alakal olmaktad r. Kar n travmal hasta de erlendirilirken bir bütün olarak ele al n r ve e er kranial, kardiak, büyük damarlara ait ya da respiratuar bir yaralanma varsa bunlar n tedavilerine öncelik tan n r. Periton lavaj halen kar n travmalar n n tan s nda en kullan fll test olmaya devam etmektedir. Stabil olmayan bir hastada diagnostik periton lavaj (DPL) alt n de erindedir. Fakat DPL ile retroperitoneal yaralanmalar nadiren tan nabilir. Baz merkezlerde ise DPL yerine bilgisayarl tomografi (BT) kullan lmaya bafllanm flt r. HASTANIN DE ERLEND R LMES Kar n yaralanmalar yaralanman n türüne göre künt veya penetran olarak iki gruba ayr l r. Ancak her ikisinin de birarada olabilece i ak lda tutulmal d r. Örne in b çaklanm fl bir hasta ayn zamanda da dövülmüfl olabilir. Fizik Muayene K sa bir anamnezden (kaza ve yaralanman n nas l ve ne zaman oldu u, önceki hastal klar, kullanmakta oldu u ilaçlar, allerjiler gb) sonra hastan n gö sü, s rt, perinesi, vajinas ve rektumu da dahil olmak üzere detayl bir fizik muayene yap l r. Evisserasyon olup olmad, periton irritasyonu belirtileri (müsküler defans, rebound hassasiyeti gb) ve vital bulgular kaydedilir. 105
fi R N, F; ULUALP, K Radyolojik ncelemeler Ayakta direkt bat n grafisinde serbest hava görülmesi için bofl organ delinmesine iflaret eder. Pelvis grafisinde fraktür varl n n tespiti belirgin kan kayb na neden olan bu k r a flok olas l n gündeme getirir. Uretra yaralanmas ndan flüphelenilmesi halinde Foley kateter yerlefltirmeden önce üretragrafi çekilmelidir. drarda kan bulunmas durumunda IVP ve sistografi yararl olur. Di er Testler Diagnostik Periton Lavaj (DPL) Karn n h zl de erlendirmesine imkan veren mükemmel bir testtir. Basit olma avantaj yan s ra %98 lik bir sensitiviteye de sahiptir. Ancak iatrojenik yaralanmaya neden olabilme veya retroperitoneal yaralanmalarda yersiz kullan m gibi dezavantajlar da bulunmaktad r. Di er taraftan yalanc -pozitif oran n n yüksekli i nedeni ile baz merkezlerde yerini BT ye terk etmeye bafllam flt r. Fizik muayenede flüphede kal nan veya fluuru kapal, di er öncelikli yaralanmalar n n tedavisi için anestezi alm fl ya da zehirlenmesi olan hastalarda endikedir. Bir di er endikasyon da kar n içi kanama olas l n n da bulundu u aç klanamayan hipotansiyon varl d r. Tam kontrendikasyonu yoktur. Relatif kontrendikasyonlar aras nda gebelik, daha önce geçirilmifl ameliyatlar ve distansiyon varl say labilir. Foley kateter ve nasogastrik tüple mide ve mesane dekompresyonu sa land ktan sonra, bat n içine bir kateter yerlefltirilir, aspire edilir; 5 ml den çok kan gelirse test pozitiftir. Hiç gelmezse 20 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu peritona verilir, hasta de iflik pozisyonlara getirilerek s v n n periton bofllu una da lmas sa lan r. Geri al nan s v da eritrosit > 100.000/mm 3, lökosit > 500/mm 3, amilaz > 200 U/dl ise veya safra ya da mikroskopide bakteri veya bitki lifleri görülürse sonuç pozitif kabul edilir. Penetran yaralanmalarda lavaj kullan lmas tart flmal d r. Kurflun yaralanmalar nda ise kullan lmaz. Hastan n nakledilmesi durumunda lavaj s v s ndan bir miktar da örnek olarak hasta ile birlikte yollanmal d r. Bilgisayarl Tomografi Uygun koflullarda kullan lmas halinde DPL den daha spesifiktir. Hastan n koopere ve personelin de travmal hastalarla ilgili olarak deneyimli olmas n gerektirir. Optimal resolüsyonu sa lamak için oral kontrast vererek 106
KARIN TRAVMALARI inceleme yap lmal d r. Retroperitoneal lezyonlar n tan s nda özellikle önem tafl r. Bunun d fl nda ameliyats z tedavi edilebilecek olan örne in karaci er hematomu gibi lezyonlar n da tan nmas n sa lar. Bunun d fl nda jejenum gibi organ perforasyonlar n n atlanmas na da neden olabilmektedir. Arteriografi Büyük damar yaralanmalar n n tan s n sa lar. Pelvis k r klar ndaki küçük kanamalar da bu yöntemle tespit edilip kanama embolizasyonla durdurulabilir. GENEL YAKLAfiIM Kar n travmas nda da travmal hastalara yaklafl mda uygulanan genel prensipler geçerlidir. Havayolu, solunum ve dolafl m öncelikle kontrol alt na al n r. Travmada greken minimum laboratuar testleri (kan say m, elektrolitler, kan flekeri, amilaz, kan grubu-cross match, kreatinin, idrar ve toksikoloji) için kan al n r. Bunun d fl nda kanama-p ht laflma testleri, karaci er fonksiyon testleri de gerekebilir. Nagogastrik tüp tak larak mide dekompresse edilir. Fasial yaralanma varsa, olas bir kribriform plak k r nedeni ile nasogastrik tüp kontrendikedir. Foley kateter tak larak idrar ç k fl kontrol alt na al n r. Ancak pelvis grafisinde fraktür, uretral meatusta kanama varsa önce uretrografi ve/veya sistografi çekilmesi uygun olur. Barsak yaralanmas flüphesi olan hastalarda üçlü antibiyotik tedavisine (ampicillin+gentamycin+clindamycin) bafllan r. Afla daki endikasyonlar varsa laparotomiye karar verilir; Hemodinamik instabilite ile birlikte olan abdominal trauma Evisserasyon Periton irritasyonu bulgular n n varl Grafide retroperitoneal hava varl Mesanenin periton bofllu una rüptürü DPL de pozitif netice Rektum perforasyonu BT de cerrahi gerektiren lezyonlar n varl. ORGAN YARALANMALARINA TEK TEK YAKLAfiIM Kar n travmas de erlendirilirken hangi yaralanmada ne tedavi uyguland - n bilmek ve preoperatif de erlendirme ve haz rl klar buna göre yönlendirmek gerekir. Örne in preoperatif yeterli bir inceleme yap lmad için bir afla- rektal yaralanman n gözden kaçmas halinde bunun laparotomide de görülmesi zaten mümkün olamayaca için gereken kolostomi yap lamayacakt r. 107
fi R N, F; ULUALP, K çi Bofl Organlar Mide Mide künt yaralanmalara dirençlidir. Yaralanmas halinde, beslenmesi çok iyi oldu undan primer tamir ile çok iyi sonuçlar elde edilir. Nasogastrik sondadan kan gelmesi veya bunda gizli kan testinin pozitif olmas mide yaralanmas n düflündürür. Ancak nasofaringeal yaralanmada da kan bulunabilir. fiüphe halinde nadir de olsa kontrastl grafiler çektirilebilir. Duodenum Retroperitoneal yerleflimi nedeni ile duodenum yaralanmalar n n tan s güçtür. Belirti ve bulgular geç ortaya ç kar ve ortaya ç kt klar nda da ciddi yaralanmaya iflaret eder. Grafide retroperitoneal hava bulunmas veya serum amilaz seviyesinin yüksek gelmesi duodenum yaralanmas n n önemli ipuçlar d r. Kesin tan kontrastl grafilerde kaça n ortaya konmas ile olur. Hematomlar preoperatif teflhis edilebilmifllerse ameliyats z tedavi edilir. nce barsak Mide yaralanmalar nda oldu u gibi genellikle künt travmaya dayan kl d rlar ve tamir edilmeleri halinde beslenmelerinin iyi olmas na ba l olarak prognoz yüz güldürücü olur. Ço u vakada yaralanmaya ba l periton irritasyonu belirtileri oluflur. Fakat örne in yaln zca damarlar n n yaraland durumlarda barsa n canl l n bir süre kaybetmesine ba l olarak belirtiler gecikmeli olabilir. Bu tip olgularda DPL genellikle pozitiftir. Genifl yaralanmalarda rezeksiyon gerekebilirse de ço unlukla debridman ve primer onar m yap lmas yeterlidir. Kolon Kolon yaralanmalar na yaklafl m tart flmal d r. Kimi cerrahlar kolon yaralanmalar nda stoma gereklili ini savunurken kimi de primer tamir önermektedir. Primer tamir minimal kontaminasyon olan veya sa kolon yaralanmalar nda kullan labilir. Ciddi sol kolon yaralanmalar veya ciddi kontaminasyonla birlikte olan sa kolon yaralanmalar nda kolostomi yap lmal d r. Cerrahinin geciktirilmesi de kontaminasyon riskini artt r r. Bunu önlemek için kolon yaralanmas olas l gözönünde bulundurulmal ve araflt rmal d r. Bu amaçla rektuma kontrast madde vererek BT inceleme yap labilir. fiüphe halinde gastrografin lavman yap l r ve fluoroskopi alt nda bak labilir. Barium peritonda irritasyon ve ciddi inflamasyon yapaca ndan kullan lmaz. Yine de flüphe devam ederse cerrahi eksplorasyon yap l r. 108
KARIN TRAVMALARI Rektum Cerrahi giriflim esnas nda tan güç oldu undan, ameliyat öncesi araflt r lmal ve tan nmal d rlar. Ayn zamanda ekstraperitoneal bir organ oldu undan dolay belirtiler silik olabilir. K r k kemiklere ait parçalar parmakla dikkatlice araflt rmal ve gaitada gizli kan bak lmal d r. Gözden kaçan aç k pelvis fraktürleri a r sepsisle neticelenir. Ameliyat öncesinde tan konmamas halinde kolostomi için tekrar anestezi ve ameliyat gerekir. Bu amaçla genellikle yaralanman n proksimalinden uç sigmoid kolostomi, distal rektum serum fizyolojikle y kan r ve perineden presakral drenler yerlefltirilir. Erken tan ve bu tedavi ile mortalite ve morbidite belirgin olarak azalm flt r. Safra kesesi ve yollar Nadir görülen yaralanmalard r. Genellikle delici travmalara ba l yaralanmalard r. Tedavi için kolesistektomi yap l r. Künt travmalarda koledok yaralanmas olabilir ve genellikle papilla y rt lmas yla birliktedir. Bu yaralanman n ameliyattan önce tan nmas oldukça güçtür. Ancak eksplorasyon s ras nda bulunmal d r. Duodenum Kocher manevras ile yeterli mobilizasyonu ve gerekirse intraoperatif kolanjiogram yap lmas tan ya yard mc olur. Ayr ca preoperatif DPL s v s nda safra araflt r lmas da gerekir. Genitoüriner sistem Hematüri bulunmas halinde kontrastl BT incelemesi yararl d r. Ancak buna vakit bulunamayan hallerde acil sistografi veya IVP çekilebilir. Hipotansif hastalarda IVP ile görüntü al namamas halinde hasta stabillefltikten sonra tekrarlanmal d r. Solid Organlar Solid organ yaralanmalar genellikle kan kayb na ba l mortalite ve morbiditeye neden olur. Bunun d fl nda sekresyon ürünleri de morbiditeyi artt r r. Bu nedenle kanaman n acilen kontrol alt na al nmas gerekir. Hastada kar n bulgular na ek olarak taflikardi ve hipotansiyon da vard r. Karaci er Hem künt, hem de penetre travmalarda s kça yaralan r. Kanamalar ameliyatta genellikle kontrol alt na al nabilir. BT inceleme sayesinde ameliyats z tedavi edilebilecek lezyonlar art k tan nabilmektedir. Vena kava veya hepatik ven yaralanmas yla birlikte olan massif travmalarda mortalite %50 nin üzerindedir. Bu nedenle en iyi yöntem yaralanmay devre d fl b rakacak tarzda bir flant konmas d r. Pringle manevras 109
fi R N, F; ULUALP, K (karaci er hilusu klemplenir) ile karaci ere gelen kan ak m kesilir. Median sternotomi ile atriuma ulafl larak sa atrium ile v.cava inferiorda yaralanman n proksimaline uzanacak tarzda flant yerlefltirilir. Dalak Künt kar n travmalar nda en çok yaralanan organd r. Genellikle baflka multipl organ yaralanmalar da bulunur. Geleneksel tedavi yöntemi splenektomidir. Ancak splenektomi sonras sepsislerin çok görülmesi ile birlikte günümüzde art k daha selektif yaklafl m tercih edilmekte ve baz vakalarda splenorafi veya ameliyat yapmadan gözlem alt na alma yöntemi de kullan labilmektedir. Bafll ca semptomlar kan kayb ile alakal olarak taflikardi hipotansiyon ve senkoptur. Sol omuz a r s (Kehr belirtisi) dalak yaralanmalar n n klasik bulgusudur. Sol üst kadranda hassasiyet ve a r bulunur. Alt kaburgalardaki k r klar dalak yaralanmas n düflündürmelidir. Tan ameliyatla veya ameliyats z tedavi edilecek olanlarda BT ile konur. Geç dalak yaralanmalar nadirdir, tüm bat n yaralanmalar n n %1 ini oluflturur. Bunda rüptür travmadan epey zaman sonra ortaya ç kar. Benzeri belirtilerle karakterlidir. Geç komplikasyonlar aras nda splenorafi yap lan hastalarda görülen abse ve kanama; splenektomi yap lanlarda ise sepsis say labilir. Özellikle çocuklarda s kt r. Bu nedenle polivalan pnömokok afl s yap l r. Pankreas En s k penetre travmalarda görülür. Kolumna vertebralis üzerinde ortadan ikiye bölünme tarz nda olabilir. Direksiyon yaralanmalar nda flüphelenmek gerekir. Tan da BT yararl olur. Teflhis konmazsa pankreas n sindirim özelli i bulunan ekzokrin salg lar n n oluflturdu u otodijesyon nedeni ile mortalite ve morbidite çok yükselir. Koledok yaralanmas ndan da flüphelenilmesi halinde ERCP de yap lmal d r. Aksi taktirde papilladan kontrastl grafi çekmek için duodenostomi yap lmas gerekir, bu ise ameliyat n riskini artt r r. Geç komplikasyon olarak psödokist oluflmas görülebilir. Böbrek Renal parenkim yaralanmalar genellikle hematüriye neden olur. Böbrek yaralanmalar genellikle ameliyats z tedavi edilebilmekle birlikte tam bir tan yine de gerekir. Yap lacak olan IVP ile yaralanmalar büyük oranda ortaya konmufl olur. Renal vasküler lezyonlar selektif anjiografi veya ço u vakada kontrastl BT ile tan n r. Kanaman n devam etmesi, Gerota fasyas n n da yaralanmas veya fonksiyon kayb ameliyat gerektirir. 110
KARIN TRAVMALARI Diafragma Diafragma yaralanmalar genellikle fazla belirti vermedi inden geç tan n r. Ço unlukla herniasyon da bulunmaz. Tek bulgu genellikle diafragma gölgesinde silinme ya da effüzyondur. Kar n organlar n n toraksa herniasyonu varsa tan kolayd r. Nasogastrik tüpün yerlefltirilmemesi diafragma yaralanmas n düflündürmelidir. Tan, kontrastl grafiler, BT veya DPL ile konur. Genellikle soldaki yaralanmalar tan n rsa da sa da da görülebilir. Tedavi cerrahidir. Akut vakalarda efllik eden yaralanmalar da tedavi edilir. Kronik vakalarda hasta genellikle barsak t kanmas veya strangülasyon belirtileri ile baflvurur. Bat n duvar Bat n duvar n n delici yaralanmalar nda evisserasyon tehlikesi vard r. Bu hastalarda çok say da kar n organ nda multipl yaralanma olas l bulundu undan DPL gerekmeksizin ameliyat yap l r. Önce birlikte bulunan yaralanmalar sonra bat n duvar ndaki yaralanma tedavi edilir. Vasküler Yap lar Bat nda hem arter, hemde ven yaralanmalar potansiyel olarak hayati tehlike arz eder. Solid organ yaralanmalar nda kanama kendini kitle ve flok belirtileri ile belli eder. Tedavi için kanaman n direkt kontrolü gerekir. Kar n eksplorasyonu öncesinde torakotomi yap larak proksimal aortun kontrol alt na al nmas veya aortik Fogarty balonu konulmas kan kayb n engelleyebilir. Damar yaralanmalar nda esas prensip hem proksimal, hem de distal k s mlar n kontrol alt na al nmas olmal d r. Tüm vakalarda, safen ven greftlemesi gerekme olas l na karfl bald rlar da temizlenerek örtülür. KOMPL KASYONLAR VE ATROJEN K YARALANMALAR Kar n travmalar nda problemler genellikle teflhiste atlamalara ba l olmaktad r. Solid organ yaralanmalar nda tan da atlama olmas na ba l olarak kanama ve hipovolemi olur. çi bofl organ yaralanmalar nda ise esas problem abdominal veya sistemik sepsistir. Laparotomide birfley bulunamamas laparotominin hatal yap ld anlam na gelmez. Aksine cerrahi endikasyonlara ba l olarak belli bir oranda negatif laparotomi yüzdesi vard r. Hipotermi travmal hastalarda bariz bir risk oluflturur. Hastalar n elbiselerinin de muayene s ras nda ç kar lmas bu riski artt r r. Bu nedenle verilen s v ve kan n s t lmas gerekir. Massif transfüzyon, karaci er hastal anamnezi bulunmas ve beyin hasar na ba l olabilecek koagülopati olas l na karfl da önlem al nmal d r. 111