D ABET VE CERRAH. Doç. Dr. Mücahit Özyazar

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "D ABET VE CERRAH. Doç. Dr. Mücahit Özyazar"

Mehmet Levni
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu Aral k 1997, stanbul, s D ABET VE CERRAH Doç. Dr. Mücahit Özyazar G R fi Diabet insidans n n en yüksek oldu u yafl grubunun 4-5 inci dekad oldu- u bilinmektedir. Bu yafl grubu cerrahi müdahale s kl n n en yüksek oldu u yafl grubudur. Diabetli hastalar, diabetli olmayanlarla k yasland zaman, cerrahi müdahale gerektiren t kay c vasküler hastal klara, a r doku infeksiyonlar na, göz problemlerine, kolelithiazise, ayak problemlerine daha fazla yakalanmaktad r. Diabetli hastalar n tahminen %50 si hayatlar süresince en az bir kere cerrahi müdahaleye maruz kalmaktad rlar. Diabetli bir hastada uygulanacak cerrahi giriflim tüm cerrahi müdahalelerde olabilecek komplikasyonlar, ayr ca diabetin oluflturdu u özel durumlara ba l olan komplikasyonlar da beraberinde getirmektedir. Ancak günümüzde diabetli hastalar n t bbi bak mlar ndaki olanaklar, en a r ameliyatlar dahi emniyetle yapma olana sa lamaktad r. D ABETL HASTALARDA CERRAH MÜDAHALELERDE R SK FAKTÖRLER 1. Stres Cerrahi müdahale gibi akut stresler diabetik hastalarda insüline z t etki yapan hormonlar n (kotekolaminler, glukagon, büyüme hormonu, kortizol) salg lanmas n artt rmaktad rlar. Akut stresler diabetlilerde metabolik komplikasyonlara predispozisyon yaratmaktad rlar. Katekolominlerin art fl ile glukojenoliz artar, insülin sekresyonu suppresyona u rar, dokularda insülin sensitivitesi azal r. Adrenal korteksten kortizol üretiminin artmas, hepatik glukojenolizisin artmas na ve dokular n insüline olan cevab n n azalmas na neden olmaktad r. 145

Diabetli hastalar, diabetli olmayanlarla k yasland zaman, cerrahi müdahale gerektiren t kay c vasküler hastal klara, a r doku infeksiyonlar na, göz problemlerine, kolelithiazise, ayak problemlerine

2 ÖZYAZAR, M Stresin indükledi i ön hipofizden salg lanan büyüme hormonu art fl insülinin glikoz da l m ndaki etkisini k s tlar, glikoz üretimini artt r r, periferik glikoz ütilizasyonunu azalt r. Sonuçta hiperglisemiye, lipolize, ketogenezise (asetoasetik asit, beta hidroksibütirik asit, aseton oluflumu artar) sebep olunmaktad r. Bu nedenlerden dolay diabetli bir hasta, stresinin azalt lmas için ameliyata erken ve ilk hasta olarak al nmal d r. 2. Vasküler hastal klar Diabetik hastalarda makrovasküler hastal klar; Serebral, koroner, periferik arter hastal klar s kl kla görülen komplikasyonlar olup cerrahi ve medikal tedaviye ihtiyaç gösterirler. Vasküler hastal klar diabetiklerde nondiabetiklere göre daha fazla görülmektedir. Hipertansiyon, hiperlipidemi, fliflmanl k diabetiklerde daha fazla görülmektedir. Makrovasküler hastal klar n yan nda mikrovasküler hastal klar da diabetik olmayanlara k yasla daha fazla görülmektedir (Böbrek glomerüllerinde, retina damarlar nda, küçük kan damarlar nda bazal membran kal nlaflmas fleklinde görülür). 3. nfeksiyon Hiperglisemi diabetik hastalarda lökosit fonksiyonlar nda bozukluklara neden olarak lökositlerin antibakteriyel özelliklerinin azalmas na neden olurlar. Bu nedenle diabetik hastalarda büyük cerrahi müdahalelerden sonra daha fazla sepsisler görülebilmektedir. Uygun insülin tedavisi ile lökositlerin bozulmufl olan lökosit fagositoz, migrasyon ve adhezyon özellikleri tekrar düzeltilebilmektedir. Genifl bir çal flmada cerrahi müdahaleye maruz kalan diabetik hastalar n %17 sinde infeksiyon gözlemlenmifltir. 4. Yaran n iyileflmesinde gecikme Kötü kontrollü diabetik hastalarda yara iyileflmesinde gecikme görülür. Bozuk sirkülasyon, protein katabolizmas ndaki art fl, bozulmufl beslenme statüsü yaran n iyileflmesini geciktirmektedir. Hiperglisemik hayvan modellerinde granülsyon doku formasyonunda gecikme görülmüfltür. yi dibet kontrollü hayvanlarda yara iyileflmesi daha kolay olmufltur. 5. Nöropatik hastal klar Otonom nöropatili diabetik hastalarda, anestezi ve cerrahi müdahale s ras nda kardiak ve pulmoner nörorefleks mekanizmas nda bozukluklar görülebilmektedir. Otonomom nöropatili hastalarda ani ölümler (sudden death), kardiyak arrest, hipotansiyon, Valsalva manevras veya derin nefes alma durumunda kalp vurufl at m nda bozukluklar görülebilir. Yine otonom nöropatiye ba l olarak safra kesesinde, gastrointestinal sistemde ve idrar torbas nda fonksiyonel bozukluklar, mide boflalmas nda gecikme ve sonuçta üriner re- 146

Bu nedenlerden dolay diabetli bir hasta, stresinin azalt lmas için ameliyata erken ve ilk hasta olarak al nmal d r. 2.

3 D ABET VE CERRAH tansiyon ve ileus görülebilmektedir, üre azotunda ve kreatinindeki art fl ile beraber böbrek fonksiyon bozuklu u olan hastalarda cerrahi müdahalede çok dikkatli olunmas gerekmektedir. PREOPERAT F DE ERLEND RME Diabetik hastalarda cerrahi müdahaleye karar verilince sorulmas gereken baz sorular vard r. 1. Cerrahi giriflim acil mi, elektif mi? 2. Uygulanacak cerrahi minör mü, majör mü? 3. Hasta insüline ba ml bir diabetik mi? Minör cerrahi: Lokal anestezi ile yap labilen, bat n ve toraks bofllu unun aç lmad, ameliyattan 3-4 saat sonra oral g daya geçilebilen tüm ameliyatlar minör cerrahi grubunu oluflturur. Majör cerrahi: Toraks ve bat n bofllu una girilerek yap lan müdahaleler, majör cerrahi grubunu oluflturmakta ve önemli bir metobolik imbalansa neden olabilmektedir. D ABETL B R HASTADA PREOPERAT F DÖNEMDE HANG TETK KLER VE NCELEMELER YAPILMALIDIR? 1. Kan glukozu konsantrasyonu (günlük profilk kan flekerlerini bak lmas en uygun olan yöntemdir). 2. Elektorlitler 3. Beslenme durumu 4. Kardiyovasküler duruum 5. Renal durumu 6. Nörolojik durumu 7. Hipertansiyonun mecudiyeti 8. Serebral fonksiyonlar n de erlendirilmesi 9. Anestezi maddelerini tipi ve verilifl yolunun de erlendirilmesi 10. Solunum fonksiyonlar n de erlendirilmesi 11. Gastrointestinal durumun de erlendirilmesi 12. Üriner sistem infeksiyonun (semptomlu veya sessiz) mevcut olup olmad n n tesbiti 147

Uygulanacak cerrahi minör mü, majör mü? 3. Hasta insüline ba ml bir diabetik mi?

4 ÖZYAZAR, M Tüm hastal klar giderildikten sonra ameliyata bafllamadan önce postoperatuvar komplikasyonlar minimuma indirmek için ameliyat öncesinde flu tedbirler mutlaka al nmal d r: a. Antibiyotik profilaksisi b. Tromboemboli profilaksisi (diabetik hastalarda damar yata düzensizli i ve trombo-embolik hadiselerin fazla görülmesi nedeniyle). c. yi hidirasyon d. Optimal nutrisyonel ortam n sa lanmas NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN (NIDDM), Y REGÜLE KAN fieker OLAN HASTANIN M NÖR CERRAH PROTÜKOLÜ 1. Hasta ameliyattan bir gün önce hospitalize edilmelidir. 2. Mümkünse sabah ilk vaka olarak ameliyata al nmal d r. 3. Hasta sabah aç b rak lmal ve OAD al yorsa verilmemelidir. 4. Ameliyat süresince glikozlu s v verilmelidir. 5. Kan flekeri 2 saat ara ile takip edilmelidir. 6. lk yemekten sonra OAD verilmelidir. D YET VE OAD LE REGÜLE NIDDM L HASTAYA MAJÖR CERRAH UYGULANACAKSA ZLENECEK PROTOKOL 1. Hasta cerrahi müdahaleden 5-7 gün önce hospitalize edilip gerekli tetkikleri yap lmal d r. 2. Glisemi profilleri yap lmal d r. 3. Boy ve a rl na göre diyet ayarlanmal d r ü/kg/gün orta etkili insülin (NPH) SC uygulanmal d r. Total dozun 2/3 ü sabah, 1/3 ü akflam fleklinde verilmelidir. Hastan n acil olarak ameliyata al nmas gerekiyor ve metabolik durumu iyi de ilse günde 4 kez k - sa etkili (kristalize) insülin uygulamas denenebilir. 5. Operasyona sabah ilk vaka olarak al n r. Sabah aç kalan hastaya glikozinsülin-potasyum infüzyonu (G K) uygulan r. Plastik torbada 500 cc %5 lik dextroz solüsyonu içine 10 ünite kristalize insülin, 10 meq KCl ilave edilerek saatte 100 cc verilebilir. Kan flekerleri 2 saat ara ile takip edilebilmelidir. G K solüsyonunun gayesi hasta oral beslenmeye geçene kadar glisemiyi mg/dl civar nda tutarak hastay hipoglisemiye sokmadan beslenmesini sa lamakt r. 148

Optimal nutrisyonel ortam n sa lanmas NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN (NIDDM), Y REGÜLE KAN fieker OLAN HASTANIN M NÖR CERRAH PROTÜKOLÜ 1. Hasta ameliyattan bir gün önce hospitalize edilmelidir. 2.

5 D ABET VE CERRAH Glisemi (mg/dl) G inf. h z (ml/saat) nfüzyona 2 saat ara verilir T P I D ABET K HASTADA CERRAH MÜDAHALEDE ZLENECEK PROTOKOL 1. Minör veya majör cerrahi ay r m gözetmeden hastada G K protokolü uygulan r. 500 ml %5 lik dextroz + 10 meq KCl + 10 ünite kristalize insülin kar fl m saatte 100 ml fleklinde verilir. 2. Hasta ilk vaka olarak operasyona al n r. Hastaya sabah insülin dozu yap lmaz, G K solüsyonu uygulan r saat ara ile operasyon s ras nda kan glukozu kontrol edilir. 4. G K solüsyonu her 5 saatte bir de ifltirilir. 5. Hasta oral g daya geçene kadar G K solüsyonuna devam edilir. Operasyon öncesi uygulanan antibiyotik tedavisine devam edilir saati geçen G K uygulamalar nda elektrolit, özellikle potasyum tayinleri yap lmal d r. Afla daki protokol uygulanabilir. Serum potasyumu (meq/l) veya daha fazla Potasyum klorür (meq/l) devam edilmez POSTOPERAT F TAK P Hasta oral besleninceye kadar (özellikle insülin ba ml diabeti olanlarda) G K solüsyonu verilmeye devam edilir. nfeksiyonlara karfl dikkatli olunmal ve antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Elektrolitler kontrol edilmelidir. Multivitaminler ilave edilebilir. Hasta oral beslenmeye geçtikten ve tamamen düzeldikten sonra özellikle Tip I diabetiklerde bölünmüfl dozlarda insülin tedavisine geçilebilir. 149

Hasta ilk vaka olarak operasyona al n r. Hastaya sabah insülin dozu yap lmaz, G K solüsyonu uygulan r. 3. 2 saat ara ile operasyon s ras nda kan glukozu kontrol edilir. 4.

6 ÖZYAZAR, M Diabetiklerde postoperatif morbidite riski %15-25 aras ndad r. Kardiyovasküler hastal klar ve buna efllik eden atherosklerozis ve hipertansiyon nedeniyle ölüm oranlar artmaktad r. Postoperatif infeksiyonlar diabetikli hastalarda çok s k görülmektedir. Diabetik hastalarda ameliyattan sonra hastanede kal fl süresi diabetik olmayanlara göre daha uzundur. 150

Benzer belgeler

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?

Şeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir? Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite