Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 74-78 Hastane İnfeksiyonları Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar nda Kateter Kullan m n n Rolü Dr. Mehmet BAKIR* * Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Sivas. Üriner kateterizasyon günümüzde t bbi bak - m n önemli bir k sm n oluflturmaktad r. Hastaneye yatan hastalar n yaklafl k %10-25 ine kateter uygulanmaktad r. Di er yandan, say s z bir hasta grubuna da evde kateter tak lmaktad r. Zaman zaman travma ve üretritis geliflmesi d - fl nda, gerçekte üriner kateterizasyonun komplikasyonlar n n ço u bakteriüri sonucudur (1,2). EP DEM YOLOJ Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l bir milyona yak n hastada katetere ba l üriner sistem infeksiyonu meydana gelmekte ve hastaneye yat r lan gram negatif bakteremilerin en s k kayna n oluflturmaktad r (3). Ayr ca katetere ba l nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu geliflen olgularda mortalitenin daha yüksek oldu u belirtilmifltir (4). De iflik çal flmalar içeren derleme yaz larda hastaneye yat r lan hastalar n %10-25 ine kateter tak ld bildirilmifltir (1-3). Ayr ca ayn çal flmalarda hastane d fl kullan m oranlar da verilmifltir. Buna göre, bak m ünitelerinde bulunanlar n %4-15 ine kateter uyguland tespit edilmifltir (1,2). Türkiye de ne kadar s kl kta kullan ld n bilmiyoruz fakat günlük hastane uygulamalar ndan edindi imiz izlenim oldukça yayg n kullan ld klar fleklindedir. Di er yandan, ülkemizde nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n (NÜS ) genel oran n da vermek mümkün de ildir fakat baz merkezlerde yap lan araflt rmalarda nozokomiyal infeksiyonlar aras nda en s k üriner sistem infeksiyonlar - n n yer ald görülmüfltür (Tablo 1). NÜS 'nin hastane infeksiyonlar içindeki oran, Hacettepe Üniversitesi Hastanesi nde %21-49, Marmara Üniversitesi Hastanesi nde %35, bn-i Sina Hastanesi nde %21, Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi nde ise %26.2 olarak bildirilmifltir (5-8). Dolay s yla ülkemizde de her y l binlerce kifli etkilenmektedir. Bu hastalar n önemli bir k sm n n altta bulunan predispozan faktörü üriner kateterlerdir. Bizim klini imizde yapt m z bir çal flmada NÜS li hastalar n %92.6 s nda üriner kateterin oldu unu gözledik (8). Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n yaklafl k %80'i katetere ba l olarak geliflirken, %10-15'inden sistoskopi ve di er ürolojik ifllemler sorumludur (Tablo 1). Geri kalan k sm ise herhangi bir ürolojik iflleme ba l olmaks z n geliflir. leri yafltaki kiflilerde, altta yatan hastal olanlarda ve kad nlarda kateterden ba ms z olarak bakteriüri oran daha fazlad r. Ayr ca gebelerde, yafll larda altta ciddi hastal olanlar ve ürolojik anomalisi bulunanlarda tek bir kateterizasyonu takiben bakteriüri oran daha fazla bulunmufltur (1-3,9,10). 74
Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar nda Bak r M. Tablo1. Üriner Sistem nfeksiyonlar nda Haz rlay - c Faktörler. 1. Üriner sistem kateterizasyonu %80 2. Sistoskopi ve di er ürolojik ifllemler %10-15 3. Herhangi bir ürolojik ifllem bulunmayan hastalar %1-5 Tablo 2. Kateterizasyon çin Muhtemel Endikasyonlar. Anatomik ya da fizyolojik retansiyona ba l akut ya da kronik obstrüksiyonlar drar inkontinans olan yatalak hasta bak m Transüretral cerrahiyi kolaylaflt rmak için ameliyat öncesi drenaj Postoperatif drenaj Paralizi ve spinal kord yaralanmalar Mesane irrigasyonu drar at l m n n ölçümü, ürodinami veya tan amac yla Sitotoksik tedavi uygulanmas Tablo 3. Kateter ile lgili Bakteriüriyi Artt ran Nedenler. Kateterizasyon süresi Drenaj torbas n n mikrobiyal kolonizasyonu Diabetes mellitus Antibiyotik kullan lmamas Kad n hasta Cerrahi veya idrar ölçümü d fl ndaki kullan mlar Anormal serum kreatinini Kateter bak m ndaki hatalar Daha önce belirtildi i gibi çeflitli nedenlerle hastaneye kabul edilen hastalar n yaklafl k %10-25 ine kateter tak lmaktad r (1-3). Bafll ca kateter takma nedenleri ise, cerrahi ifllemler, idrar retansiyonu, inkontinans ve idrar miktar n ölçmek fleklinde s ralanmaktad r (Tablo 2). Kateter uygulamas na ba l bakteriüri için baz risk faktörleri tan mlanm flt r. Kateterizasyon süresi kateter ile ilgili bakteriürinin en önemli risk faktörlerinden biridir. Ancak hastanelerde kullan lan kateterlerin ço u, k sa süreli tak lmaktad r (2-4 gün aras nda)(1). Tablo 3 te di- er risk faktörleri görülmektedir. Potansiyel patojenler ile periüretral kolonizasyon da önemli bir risk faktörüdür (1,10-12). Kateterler k sa, orta ya da uzun süreli olarak uygulanmaktad r fakat birçok yazar kateter uygulamas n k sa ya da uzun süreli kateterizasyon fleklinde iki bafll k alt nda incelemektedir. K sa Süreli Kateterizasyon Bir-otuz günler aras nda uygulanan üriner kateterizasyon için kullan lan bir tan md r. Baz yazarlar k sa süreli kateterizasyonu k sa ve orta süreli kateterizasyon olmak üzere iki grup alt nda incelemektedir. Bir-yedi gün aras nda uygulanan kateterizasyona k sa süreli kateterizasyon denir. Ameliyat öncesi uygulamalar genellikle böyledir (13). Kateterler olgular n üçte birinden daha fazlas nda bir günden daha k sa süre kal rken, ortalama kal fl süresi 2-4 gündür (1). Orta süreli kateterizasyon da ise kateterin kal fl süresi 7-28 gün aras ndad r. Yafll ve ortopedik hastalardaki uygulamalar s kl kla bu flekildedir (13). Hastaya bir kez kateter tak ld nda günlük bakteriüri olas l %1-10'dur. Birinci haftan n sonunda ise hastalar n %10-40 ndan fazlas nda bakteriüri geliflir. Katetere ba l bakteriürilerin büyük ço unlu u asemptomatiktir. Ancak, bakteriürili hastalar n %10-30 unda atefl ve di er semptomlar içeren üriner sistem infeksiyonu bulgular vard r. Katetere ba l bakteriürili olgular n %5'inden daha az nda ise bakteremi geliflir. Katetere ba l bakteriüri sonucunda geliflen bakteremiye ba l mortalite h z %10'dan fazlad r ve ço unda da altta yatan ciddi bir hastal k bulunmaktad r. S k kateterizasyon uygulananlar ve erkek hastalarda bakteremi daha s k görülür (1,11,12). Uzun Süreli Kateterizasyon Yirmisekiz-otuz günden daha uzun süreli kateterizasyon için uzun süreli kateterizasyon tan - m kullan lmaktad r. Bu hastalar n ço unda kateterler aylarca hatta bazen y llarca kalmaktad r. Bu hastalarda ya inkontinans veya mesane boynu obstrüksiyonu gibi önemli sorunlar vard r. Bu hastalar n hepsinde bakteriüri geliflir. Uzun süreli kateterizasyonlar n en önemli komplikasyonlar üriner sistem infeksiyonlar, bakteremi, obstrüksiyon ve tafl oluflumudur (11-13). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 75
Bak r M. Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar nda lave olarak tan ve inkontinans ya da retansiyonu hemen rahatlatmak için uygulanan intermittant kateterizasyon bu kategorilere ilave edilebilir (13). ETYOLOJ Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar n n geliflmesinde kateterler en önemli yeri tutar. Bu nedenle k sa ve uzun süreli kateterizasyonlar sonucunda geliflen infeksiyonlar n etyolojik ajanlar, daha önce bahsedildi i gibi farkl l k göstermektedir. PATOGENEZ NÜS 'nin geliflmesinde etken genel olarak assendan yolla kazan lmaktad r ve en önemli haz rlay c faktör ise üriner kateterlerin kullan lmas d r. Kateterler kullan m alan na girdikten sonra uzun y llar aç k uçlu kateterler kullan lm fl, kolay infekte olmalar nedeni ile daha sonra kapal sistem kateterlerin kullan lmas tercih edilmifltir. Aç k uçlu kateterlerde bakteriüri 4 gün kadar k - sa sürede geliflirken, kapal sistem kateterizasyonda bu süre 30 güne kadar uzamaktad r. Di er bir söyleyiflle kapal sistem kateterizasyon sadece bakteriüri geliflmesini geciktirir fakat kateterle ilgili bakteriüriye engel olamaz (13). Uygulanacak kateterlerin özellikleri katetere ba l infeksiyon geliflme riskini etkilemektedir. Kateterin kendisi yabanc cisim oldu u için üretra ve mesanede mekanik ve kimyasal olarak inflamasyonun geliflmesine neden olabilir. Bunun için hastaya ve uygulamaya özel olarak en uygun tip ve büyüklükte kateter seçilmektedir. Daha dar kateterler üretray daha az irrite etmektedir. Ucuz kateterler lateks ve plastikten yap lm flt r. Bu tür kateterler mesaneye yerlefltirmek için uygun de ildir. Daha az irritatif ve düzgün olan teflon, silikon, silikon-elastomer ya da hidrojel kateterler gelifltirilmifltir (13). Katetere ba l bakteriürilerde bakterilerin büyük bir ço unlu u hastan n kendi kolon floras na aittir. Bu bakteriler, hastan n kendi barsak flora etkeni olabilece i gibi hastaneye yatt ktan sonra barsakta hastane ortam ndan kazan larak kolonize olan bakteriler de olabilir. Bu bakteriler periüretral alanda kolonize olur. Ayr ca sa l k personelinin elleri ile veya kontamine s v ya da aletlerin kullan m ile de bakteriler periüretral alana transfer olur ve kolonize olur (10,13-15). Periüretral alanda kolonize olan bakteriler üç yoldan biri ile üriner sisteme girer (Tablo 4). Kateterin yerlefltirilmesi an nda, kateterin lümeniyle, kateter ve mukozal yüzey aras ndan girmektedir. Normal üretran n distal k sm bakteri ile kolonize olmaktad r. Kateterin konulmas ile bu bakteri mesaneye tafl nmaktad r (10,13-15). Kateterin bir kez yerlefltirilmesi sa l kl bireylerde %1'den hastaneye yat r lan ileri yafll hastalarda %20'ye kadar yüksek olabilen bir bakteriüriye neden olmaktad r. Kateter ve toplay c tüpün birleflim yerinden bakteri girebilece i gibi idrar torbas nda ço alan bakteri assendan yolla toplama tüpü ve katetere ulafl p assendan yolla mesaneye ulaflabilir. Bu nedenle kapal sistem drenaj, mikroorganizman n intralüminal alana giriflini önledi i için daha baflar l d r. Fakat kateter d fl yüzeyi ile mukoza aras ndaki alan bakterinin mesaneye girmesine f rsat verir. Bu flekilde girifl kad nlarda bakteriürinin %70-80 nedeni iken, erkeklerde %20-30 nedenidir. Kateterize edilen hastada bakteri, üriner sistemde rahat bir flekilde ço al r. Bu alana giren bir bakteri saatler içinde yüksek konsantrasyonlara eriflir. Bakterinin yerleflmesinde spesifik ve nonspesifik birçok faktör vard r. Spesifik faktörler bakterinin epitelyal yüzeye ve katetere tutunmas n sa layan adhezin denilen molekülleri içerir (1,14-15). Di er önemli bir sorun kateter üzerine bakterilerin adhere olmas ve bakteriyi koruyan biyofilm tabakas n n oluflmas d r. Biyofilm tabakas - n n bakteri, bakteriyel glikokaliks Tamm-Horsfall proteini ve tuzlardan olufltu u bildirilmifltir. Biyofilm tabakas bakteriyi antibiyotiklerden ve vücudun savunma sistemlerinden korumaktad r (3). Bu biyofilm tabakas nda tek tür bakteri olabilece i gibi iki, üç ve dört tür bakteri olabilece- i de bildirilmifltir. Bir çal flmada %25 olguda tek, %50 olguda iki, %20 olguda üç, %5 olguda ise dört bakteri türü tespit edilmifltir. Yedi günden daha k sa süreli kateterlerde biyofilm tabakas n n az oranda görüldü ü, iki hafta ya da daha uzun süreli kateterlerin büyük bir k sm nda biyofilm tespit edilmifltir (16). Bu nedenle kateterle ilgili in- Tablo 4. Katetere Ba l nfeksiyonlarda Bakterinin Girifl Yollar. 1. Kateterin yerlefltirilmesi an nda 2. Kateterin lümeni yolu ile 3. Kateter ile mukoza yüzeyi aras ndan 76 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar nda Bak r M. feksiyonlar n tedavisinde daha baflar l olunmas için iki haftadan daha uzun süre kalm fl olan kateterlerin çekilmesi önerilmektedir (3). KATETERE BA LI BAKTER ÜR LER N KOMPL KASYONLARI K sa Süreli Kateterizasyonda Komplikasyonlar K sa süreli kateterizasyona ba l bakteriürili olgular n ço u asemptomatiktir. Atefl veya di er üriner sistem infeksiyonu semptomlar olgular n %30 u civar nda görülür. Katetere ba l bakteriürili hastalar n %5 inden daha az bakteremi ile komplike olmaktad r. Yine de kateterize hasta say s n n fazlal ndan dolay, nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu nozokomiyal bakteremilerin %15 kadar n n kayna n oluflturmaktad r. Bu olgularda mortalite %15 den daha azd r ve ço- u ölümler fliddetli altta yatan hastal a ba l d r. Katetere ba l bakteriürili hastalarda yap lan otopsilerde akut piyelonefrit, üriner tafllar veya perinefritik apseler tespit edilebilir (1,15). Uzun Süreli Kateterizasyonda Komplikasyonlar ki kategoriye ayr labilir. lki k sa süreli kateterizasyonda görülen atefl, akut piyelonefrit, bakteremi ve ölüm gibi semptomatik üriner sistem infeksiyonlar n içermektedir. kincisi ise kateter t kan kl, lokal periüriner infeksiyonlar, kronik renal inflamasyon, üriner sistem tafllar, böbrek yetmezli i ve ilerleyen y llarda da kanser gibi daha özel sorunlard r (1,15). Yafll ve uzun süre kateterize olgularda febril ataklar n 2/3 ten daha fazlas ndan üriner sistem infeksiyonlar sorumludur. Ancak, insidans her 100 kateterizasyon günü için 1 febril atakt r. Bu ataklar n ço u bir gün ya da daha k sa sürede sonlan r. Antibiyotik tedavisi ya da kateter de iflikli i olmaks z n iyileflir. Bu febril ataklar n baz - lar n n nedeni ise akut piyelonefrittir. Daha da önemlisi uzun süre kateterizasyonlu kal p ölen hastalar n otopsilerinde 1/3 ten daha çok olguda akut piyelonefrit tan mlanm flt r (1,2). Kronik kateterizasyonlu hastalar n 1 y l süre ile takiplerinde olgular n %80 inde en az bir, %50 ye yak n nda ise iki ya da daha fazla semptomatik üriner sistem infeksiyonu geliflti i tespit edilmifltir (2). Uzun süreli kateterizasyonun di er bir komplikasyonu kateter obstrüksiyonudur. Kateterleri t kayan materyaller ise bakteri, glikokaliks Tamm-Horsfall proteini ve presipite olan kristallerinden ibarettir. P. mirabilis proetez meydana getirmesi nedeni ile kateter t kan kl ile iliflkili bulunmufltur. Üreaz üreyi amonyuma hidrolize eder ve sonuç olarak ph n n artmas yan nda kateter lümeninde struvite ve apatite kristalleri çöker. Elektron mikroskopisi ile biyofilm içinde bu kristaller gösterilmifltir. P. mirabilis ve muhtemelen di er mikroorganizmalar n oluflturdu u üreaz, infeksiyon tafl oluflumuna da neden olabilir. Mesane tafllar kateter balonu etraf nda kristallenir ve nispeten iyi huyludur. Ancak, renal tafllar daha ciddi olabilir ve piyelonefrit ile ilgilidir. Kronik renal inflamasyon kateterizasyonun süresi ile ilgili olarak ortaya ç kar. Erkeklerde daha az s kl kla üretritis, üretral fistül, epididimit, skrotal apse, prostatit ve prostatik apse geliflebilir. Y llarca kateterize olan hastalarda ise mesane kanseri oluflabilir (1,2,15). KAYNAKLAR 1. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11(3):609-22. 2. Stickler DJ, Zimakoff J. Complications of urinary tract infections associated with devices used for long-term bladder management. J Hosp Infect 1994;28:177-94. 3. Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;31(3B):655-715. 4. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-42. 5. Willke A, Aysev AD. Epidemiology of nosocomial infections. In: Tümbay E, nci R (eds). The International symposium and wokshop on hospital infection control, zmir, Ege University Press 1996:137-44. 6. Korten V. Hastane infeksiyonlar n n epidemiyolojisi ve genel risk faktörleri. In: Akal n HE (ed), Hastane nfeksiyonlar, Ankara, Feryal Matbaas, 1993:34-44. 7. Bak r M, Yalç n AN, Dökmetafl, Sab r N. The effect of infection control program on nosocomial infections. CÜ T p Fak Derg 1994;15(4):273-5. 8. Dökmetafl, Bak r M, Yalç n AN, Gürün A, Bak c MZ. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda predispoze faktörler, kliniklere göre da - l m, etkenler ve baz antibiyotiklere duyarl l k durumu. Ankem Derg 1995;9(1):38-42. 9. Schaeffer AJ. Cathter associated bacteriüria. Urologic Clin North Amer 1986;8(1):61-7. 10. Turck M, Stamm W. Nosocomial infection of the urinary tract. Am J Med 1981;70:651-4. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 77
Bak r M. Nozokomiyal Üriner Sistem nfeksiyonlar nda 11. Tünger A, Yüce K. Nosocomial urinary tract infections. In: Tümbay E, nci R (eds). The International Symposium and Workshop on Hospital Infection Control, zmir, Ege University Press 1996:137-44:85-97. 12. Özen H. Nozokomiyal üriner infeksiyonlar. In: Akal n HE (ed). Hastane nfeksiyonlar, Ankara, Feryal Matbaas 1993:187-91. 13. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral catheters-minimizing the risk of infection. J Hosp Infect 1993;25:79-90. 14. Warren JH. Nosocomial urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennettt JH, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churcill Livingstone 1995:2607-16. 15. Opal JM. Urinary tract infections. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds). Intensive Care Medicine, 3 rd Little, Brown and Company, Boston 1996:1152-62. 16. Daifuku R, Stamm WE. Bacterial adherence to bladder uroepithelial cells in catheter-associated urinary tract infection. N Engl J Med 1986;314: 1208-13. 17. Ganderton L, Chawla J, Winters C, Wimpenny J, Stickler D. Scanning electron microscopy of bacterial biofilm on indwelling bladder catheters. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11(9):789-97. YAZIfiMA ADRES : Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal S VAS 7. AVRUPA JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİKTE İNFEKSİYON HASTALIKLARI KONGRESİ 4-6 Ekim 1999 Hotel Crowne Plaza, İstanbul BİLİMSEL SEKRETERLİK Dr. Erhan ŞENSES Dr. Ayçağ YORGANCI Mithatpaşa Caddesi No:49/8 06420 Yenişehir-ANKARA Tel: (312) 430 11 00 /01/02 Faks: (312) 435 03 57 e-mail: saracog@superonline.com ORGANİZASYON SEKRETERLİĞİ Seneca Tours Cemil Topuzlu Cad. 38/13 81060 Çiftehavuzlar-İstanbul Tel: (216) 386 43 73 Faks: (216) 386 18 80 e-mail: seneca@superonline.com 78 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2