TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(1):45-51 Klinik Araştırma Yoğun Bakım Hemşirelerinin Ventilatör İlişkili Pnömoni ile İlgili Bilgilerinin Değerlendirilmesi Canan Akıncı,* Nahit Çakar,** Aykut Ayyıldız,* H.Korkut Atalan,* Aylin Ayyıldız*** *Acıbadem Hastanesi Yoğun Bakım Servisi,**İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ***İnternational Hastanesi Yoğun Bakım Servisi ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, yoğun bakım hemşirelerinin ventilatör ilişkili pnömoniden (VİP) korunmada kanıta dayalı bilgilerinin değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Çalışmada, çalışanların yaşı, cinsiyeti, görevi, yoğun bakım çalışma yılı deneyimi, çalıştıkları yoğun bakımın yatak sayısı kaydedildikten sonra, yoğun bakım hemşirelerinin VİP den korunmada bilgilerinin değerlendirildiği çoktan seçmeli soruların yer aldığı bir anket kullanılmıştır. Bulgular: Çalışmaya 137 hemşire katılmıştır. Katılımcıların % 80,3 ü entübasyon için oral yolun önerildiği bilgisinin doğruluğunu onaylamıştır. Katılımcıların % 63,5 i ventilatör devresinin her yeni hastada değiştirilmesi gerektiğini bilmektedir. Nemlendirici tipinin ısı ve nem değiştiricili olmasının önerildiğini katılımcıların % 63,5 i, nemlendirici değişikliğinin 48 saatte yapılması gerektiğini ise katılımcıların % 64,2 si bilmektedir. Katılımcıların % 74,5 i aspirasyon için kapalı sistemin önerildiğini ve yalnızca % 27,0 si her yeni hastada değiştirilmesinin gerektiğini bilmektedir. Katılımcıların % 29,2 si, % 41,6 sı sırasıyla subglottik drenajın ve hareketli yatakların VİP insidansını azalttığının farkındadır ve % 68,7 si yarı oturur pozisyonunun önerildiğini bilmektedir. Sonuç: Yoğun bakım hemşirelerinin VİP den korunma ile ilgili bilgilerinde eksiklikler olduğu görülmüştür. Yoğun bakım hemşirelerinin VİP den korunmada daha iyi bilgili olmaları ve korumaları için devamlı eğitim programlarına gereksinim vardır. Anahtar kelimeler: Ventilatör ilişkili pnömoni, mekanik ventilasyon SUMMARY To Evaluate the knowledge of Intensive Care Nurses about the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia Aim: The aim of this study is to assess the knowledge of intensive care unit (ICU) nurses about evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP). Material and Methods: In this study a validated multiple-choice questionnaire was used to evaluate the knowledge of ICU nurses about the prevention from VAP after acquisition of personal demographic data as age, sex, and duty of workers at ICU, duration of their experience in ICU, and number of beds in the ICU. Results: Hundred and thirty-seven nurses were enrolled in the study and 80,3 % of the responders confirmed that oral route had been recommended for intubation. Majority of (63.5 %) participants knew that the ventilator circuits should be changed for each new patient. Heat and moisture exchangers were recognized as the recommended type of humidifying system by 63,5 % of the participants, and 64,2 % of them knew that humidifiers should be changed at every 48 hours. Closed suctioning systems were identified as a recommended system for suctioning by 74,5 % of the participants and only 27,0 % of them knew that these systems must be changed for each new patient. Usage of subglottic drainage and kinetic beds to reduce the incidence of VAP was ackowledged by 29,2 %, and 41,6 % of the responders, respectively. Besides, 68.7 % of them recalled the recommendations for semi-recumbent positioning. Conclusion: Inadequate knowledge of ICU nurses about the recommendations for the prevention of VAP was noted. Continuing education at work is necessary to keep the ICU nurses more knowledgeable about the prevention from VAP. Key words: Ventilator-associated pneumonia, mechanical ventilation J Turk Anaesth Int Care 2010; 38(1):45-51 Alındığı Tarih: 13.4.2009 Kabul Tarihi: 12.6.2009 Yazışma adresi: Dr. Canan Akıncı, Acıbadem Hastanesi Yoğun Bakım Servisi, İstanbul e-posta: Canan.aknc@yahoo.com 45
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(1):45-51 GİRİŞ Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, mekanik ventilasyon uygulanan hastada entübasyondan 48 saat ve sonrasında gelişen pnömonidir. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde VİP gelişimi önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. VİP gelişimi mortaliteyi, morbiditeyi ve ekonomik yükü artırmaktadır. (1) VİP de kaba mortalite oranı % 20,0-71,0 arasında bulunmuştur. (2) VİP gelişimini önlemede bilgi birikimi olsa da (3,4) henüz kesin kurallar oluşturulamamıştır. (5) Gereksiz entübasyondan kaçınma, orofarengeal bölgeyi eksojen patojenlerden koruma, subglottik sekresyonların dikkatli aspirasyonu, solunum devresini kontaminasyondan koruma, başın 30º den yukarıda tutulması, mide koruma, kinetik tedavi ve solunum fizyoterapisi VİP gelişme riskini azaltmaktadır. Koruyucu önlemlere dikkat edilse de YBÜ de yatış süresi ve entübasyon süresi uzadıkça VİP gelişme riski de artmaktadır. (5) Çalışmamızda amaç, YBÜ çalışanlarının VİP gelişimini önleme konusunda önerilmiş ve incelenmiş yöntemlere ilişkin birikimlerini değerlendirmektir. Bu amaçla hazırlanan 9 sorudan oluşan anket YBÜ çalışanlarına yanıtlamaları için verilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma YBÜ çalışanları arasında 2008 yılı içerisinde yapılmıştır. Çalışma için Hollanda da yoğun bakım hemşireleri kongresinde hazırlanan çoktan seçmeli sorular örnek alınmıştır. Ankete katılmayı kabul eden katılımcılardan 15 dk. içinde anketi yanıtlamaları istenmiştir. Sonuçların yalnızca bilimsel veriler için kullanılacağı ve anlaşılmayan sorular için açıklama yapılacağı belirtilmiştir. Bu ankette çalışanın yaşı, cinsiyeti, görevi, çalıştığı YBÜ nün yatak sayısı, çalışma yılı deneyimi, daha önce VİP konusunda eğitim alıp almadığı, kurumda bu konu ile ilgili eğitim prosedürü olup olmadığı ve VİP gelişimini önlemede dikkat edilmesi gereken noktalar ile ilgili 9 soru sorulmuştur. Ankette yer alan sorular Şekil 1 de görülmektedir. İstatistiksel yöntemler: Grupların değerlendirilmesinde Kruskal Wallis test kullanılmıştır. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Çalışmamızda değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir. BULGULAR Çalışmaya 98 i kadın, 39 u erkek olmak üzere 137 hemşire katılmıştır. Katılımcıların ortalama yaşları 25,6±4,7 olarak bulunmuştur. Anketi yanıtlayanların 58 i (% 42,3) <8, 79 u (% 57,7) >8 yataklı YBÜ nde çalışmakta ve 61 i (% 44,5) <1 yıl, 56 sı (% 40,9) 1-5 yıl, 10 u (% 7,3) 6-10 yıl, 10 u (% 7,3) 10 yıldan fazla çalışma deneyimi bulunmaktadır (Tablo I). Katılımcıların % 33,6 sı VİP gelişimini önlemek için eğitim aldığını belirtirken, % 66,4 ü eğitim almadığını, yine % 71,5 i çalıştıkları kurumda eğitim prosedürü olduğunu bilirken, % 27,0 si bilmemektedir (2 (%1,5) kişi soruyu yanıtlamamıştır). Hemşirelerin çalışma yıllarına göre bilgi puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.128) (Şekil 2). Katılımcılar 90 puan üzerinden ortalama 51±16,8 puan almıştır. Şekil 2 de ankette kullanılan sorular ve Tablo II de katılımcıların verdiği yanıtlar görülmektedir. 46
C. Akıncı ve ark., Yoğun Bakım Hemşireleri ve Ventilatör İlişkili Pnömoni YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİNİN VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ İLE İLGİLİ BİLGİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bu çalışma, yoğun bakım hemşirelerinin ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) hakkında ne ölçüde bilgi sahibi olduğunu belirlemek amaçlı yapılmaktadır. Veriler, yalnızca bilimsel amaç doğrultusunda kullanılacaktır. Çalışmaya katıldığınız için teşekkür ederiz. Yaşınız: Cinsiyetiniz: Kadın q Erkek q Kaç yataklı yoğun bakım ünitesinde çalışıyorsunuz? 8 yatak< q 8 15 yatak q 15 yatak> q Kaç yıldır yoğun bakımda çalışıyorsunuz? 1 yıl< q 1 5 yıl q 6 10 yıl q 10 yıl> q Göreviniz Hemşire q Sağlık memuru q Daha önce bu konu hakkında (VİP hakkında) eğitim aldınız mı? Evet q Hayır q Kurumunuzda VİP hakkında eğitim prosedürü var mı? Evet q Hayır q 1-)VİP riskini azaltmak için endotrakeal entübasyonda oral ya da nazal yol a-oral entübasyon tavsiye edilir b-nazal entübasyon tavsiye edilir c-her iki yol tavsiye edilir 2-)VİP riskini azaltmak için ventilatör devresi değiştirme sıklığı (dış devre) a-her 48 saatte bir tavsiye edilir (veya klinik indikasyonu olduğu zaman) b-haftada bir tavsiye edilir (veya klinik indikasyonu olduğu zaman) c-her yeni hastada tavsiye edilir (veya klinik indikasyonu olduğu zaman) 3-)VİP riskini azaltmak için humid vent tipi (nemlendirici) a-isıtıcılı olması tavsiye edilir b-isı ve nem değiştiricili tavsiye edilir c-her iki tip humidifer tavsiye edilir 4-)VİP riskini azaltmak için humid vent değiştirme sıklığı a-48 saatte bir tavsiye edilir (veya klinik indikasyonu olduğu zaman) b-72 saatte bir tavsiye edilir (veya klinik indikasyonu olduğu zaman) c-haftada bir değiştirilmesi tavsiye edilir (veya klinik indikasyonu olduğu zaman) 5-)VİP riskini azaltmak için açık (mobil) ya da kapalı (sabit) aspirasyon sistemi a-açık aspirasyon sistemi tavsiye edilir b-kapalı aspirasyon sistemi tavsiye edilir c-her iki aspirasyon sistemi de tavsiye edilir 6-)VİP riskini azaltmak için aspirasyon sistemi değiştirme sıklığı a-her gün değiştirilmesi tavsiye edilir b-haftada bir değiştirilmesi tavsiye edilir c-her yeni hastada değiştirilmesi tavsiye edilir 7-)VİP riskini azaltmak için subglottik sekresyonun drenajında extralumenli endotrakeal tüpler a-bu tüpler VİP riskini azaltır b-bu tüpler VİP riskini arttırır c-bu tüpler VİP riskini etkilemez 8-)VİP riskini azaltmak için kinetik standart yataklar a-bu yataklar VİP riskini arttırır b-bu yataklarvip riskini azaltır c-bu yataklar VİP riskini etkilemez 9-)VİP riskini azaltmak için hasta pozisyonu a-supin pozisyon tavsiye edilir b-yarı oturur (semi-recumbent) pozisyon tavsiye edilir c-pozisyon VİP riskini etkilemez Şekil 1. Çalışmaya katılan hemşirelerin bilgilerinin değerlendirildiği anket. 47
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(1):45-51 Tablo I. Katılımcıların bireysel verileri. Yoğun bakım hemşireleri Yaş (ortalama) Cinsiyet (K/E) Yoğun bakım ünitesi yatak sayısı Çalışma yılı 25,6±4,7 98/39 8<yatak 58 (% 42,3) 8>yatak 79 (% 57,7) <1 yıl 61 (% 44,5) 1-5 yıl 56 (% 40,9) 6-10 yıl 10 (% 7,3) >10 yıl 10 (% 7,3) 100 80 Anket Puanı 60 40 20 0 <1 yıl 1-5 yıl 6-10 yıl >10 yıl Çalışma Yılı Şekil 2. Yoğun bakım hemşirelerinin çalışma yılı ile anketten aldıkları puanın karşılaştırılması (p=0.128). TARTIŞMA Yapılan 9 soruluk anket 90 puan üzerinden değerlendirildiğinde katılımcılar ortalama 51±16,8 puan almıştır. Bulgulara göre YBÜ çalışanlarının % 80,3 ü VİP den korunmada oral entübasyonun önerildiğini, % 63,5 i ventilatör devresinin her yeni hastada değiştirilmesinin yeterli olduğunu, % 63,5 i nemlendirici tipinin ısı ve nem değiştiricili olması gerektiğini, % 64,2 si nemlendiricinin 48 saatte bir değiştirilmesinin yeterli olduğunu, % 74,5 i kapalı aspirasyon sisteminin önerildiğini ve % 68,7 si yarı oturur pozisyonunun önerildiğini bilmektedir. YBÜ nde VİP gelişimi önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. VİP de mortalite oranı Chastre ve Fagon (2) çalışmalarında % 20,0-71,0 arasında, da Silva ve ark. (6) çalışmasında ise YBÜ nde % 71,0, hastanede % 80,0 olarak bulunmuştur. Son yıllarda VİP gelişimini engellemede bazı bilgilere sahip olsak da, bu konu ile ilgili kesin kurallar henüz oluşturulamamıştır. Amacı- 48
C. Akıncı ve ark., Yoğun Bakım Hemşireleri ve Ventilatör İlişkili Pnömoni Tablo II. Anket sonuçları. 1.a* 110 (% 80,3) 1.b 7 (% 5,1) 1.c 6 (% 4,4) 1.d 14 (% 10,2) 2.a 39 (% 28,5) 2.b 6 (% 4,4) 2.c* 87 (% 63,5) 2.d 5 (% 3,6) 3.a 11 (% 8,0) 3.b* 87 (% 63,5) 3.c 24 (% 17,5) 3.d 15 (% 11,0) 4.a* 4.b 88 (% 64,2) 21 (% 15,3) 4.c 3 (% 2,2) 4.d 21 (% 15,3) 5.a 5 (% 3,6) 5.b* 102 (% 74,5) 5.c 27 (% 19,7) 5.d 2 (% 1,5) 6.a 75 (% 54,8) 6.b 12 (% 8,7) 6.c* 37 (% 27,0) 6.d 11 (% 8,0) 7.a* 41 (% 29,2) 7.b 15 (% 11,0) 7.c 9 (% 6,6) 7.d 70 (% 51,0) 8a 8 (% 5,8) 8.b* 57 (% 41,6) 8.c 40 (% 29,2) 8.d 32 (% 23,4) 9.a 11 (% 8,0) 9.b* 94 (% 68,7) 9.c 24 (% 17,5) 9.d 7 (% 5,1) Anketi yanıtlayanların yanıtları görülmektedir. * işareti doğru yanıtı simgelemektedir. 4. soruya 4 kişi (% 3,0) 24 saat olarak yanıt vermiştir. 5. soruyu 1 kişi (% 0,7), 7. soruyu 2 kişi (% 1,5), 9. soruyu 1 kişi (% 0,7) boş bırakmıştır. 6. soruya 2 kişi (% 1,5) b ve c yanıtlarını işaretlemiştir. mız yoğun bakım çalışanlarının bu konudaki bilgi düzeyini belirlemek olmuştur. Blot ve ark. (5) yaptığı çalışmada, ankete katılan kişiye sorular yüksek sesle okunmuş ve yanıtlar kaydedilmiştir. Çalışmamızda anket soruları dağıtılmış ve katılımcıların 15 dk. içinde soruları yanıtlaması istenmiş ve sonrasında anketler toplanmıştır. Çalışmaya katılan hemşirelerin % 44,5 inin çalışma deneyimi 1 yılın altında iken, Blot ve ark. (5) nın çalışmasında hemşirelerin % 46,2 sinin çalışma deneyimi 6-10 yıl arasında bulunmuştur. Çalışmamızda çalışma yılı deneyimi ile bilgi birikimi arasında herhangi bir ilişki bulunmamasına karşın (Şekil 2), Blot ve ark. nın (5) çalışmasında hemşirelerin çalışma yılı deneyimi arttıkça 49
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(1):45-51 bilgi düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Endotrakeal entübasyon VİP gelişiminde en önemli risk faktörüdür. (7) Gereksiz entübasyondan kaçınma VİP riskini azaltmaktadır. (8) Nazal entübasyon sinüzit riskini artırdığından VİP gelişimini önlemede oral entübasyon önerilmektedir. (9) Anketin yanıtları değerlendirildiğinde YBÜ çalışanlarının % 80,3 ü VİP riskini önlemede oral entübasyonun önerildiğini bilmektedir. Blot ve ark. nın (5) çalışmasında ise bu oran % 18,7 bulunmuş ve katılımcıların % 59,6 sı hem oral hem de nazal entübasyonun önerildiğini belirtmiştir. Ventilatör devresinde nemlenme ve su birikmesi bakteri kontaminasyonunu ve VİP gelişme riskini artırsa da, (10) devrenin değişme sıklığı VİP riskini etkilememektedir. (11) Ventilatör devresi değişikliğinin her yeni hastada yapılması gerektiğini çalışanlarımızın % 63,5 i bilirken, Sierra ve ark. nın (4) yaptığı çalışmada katılımcıların % 75,0 i her 72 saatte bir, Blot ve ark. nın (5) yaptığı çalışmada katılımcıların % 76,0 sı değişikliğin haftada bir yapılması gerektiğini belirtmiştir. VİP gelişimini önlemede ısı-nem değiştiricili nemlendiriciler daha güvenli olmakla birlikte, 24-48 saat kullanılabileceği kabul edilmektedir. (12) Nemlendirici tipinin (humid vent) ısı ve nem değiştiricili olması gerektiğini katılımcıların % 63,5 i bilirken, bu oran Blot ve ark. nın (5) yaptığı çalışmada % 55,0, Heyland ve ark. nın (3) yaptığı çalışmada % 80,0, Ricart ve ark. nın (13) yaptığı çalışmada % 84,0, Sierra ve ark nın (4) yaptığı çalışmada % 96,0 olarak bulunmuştur. Katılımcıların % 64,2 si nemlendirici değişikliğinin 48 saatte bir ya da klinik indikasyonu olduğu zaman değiştirilmesi gerektiğini bilmektedir. Blot ve ark. nın (5) çalışmasında değişikliğin haftada bir yapılması gerektiği belirtilmiştir. Rello ve ark. nın (14) çalışmasında % 59,0, Ricart ve ark. nın (13) çalışmasında % 75,0 katılımcı günlük nemlendirici değişikliğini önermektedir. Her ne kadar tüm sekresyon ve vücut sıvılarının aspirasyonunda kapalı sisteminin VİP riskini azalttığına dair kanıtlar yetersizse de, (15) açık aspirasyon sisteminde kontaminasyon riskinin daha fazla olduğu bilinmektedir. (16,17) Katılımcıların % 74,5 i kapalı aspirasyon sisteminin önerildiğini bilmektedir. Blot ve ark. nın (5) çalışmasında bu oran % 17,0 olarak saptanmıştır. Kanada da YBÜ de bu sistem % 88,0 oranında kullanılmaktadır. (5) İspanya da açık (mobil sistem) trakeal aspirasyon sistemi % 96,0 oranında kullanılmaktadır. (3,4) Sonuçlara göre kapalı aspirasyon sisteminin her yeni hastada değiştirilmesinin yeterli olduğunu katılımcıların % 27,0 si bilmektedir. Blot ve ark. nın (5) çalışmasında ise bu oran % 19,6 olarak bulunmuştur. Endotrakeal tüp kafının üstünde biriken sekresyonlar, aspirasyon ve dolayısıyla VİP gelişmesine neden olabilmektedir. (18) Ekstra lümenli endotrakeal tüp varlığında bu sekresyonlar devamlı olarak aspire edilebilmektedir. (19) Katılımcıların % 29,2 si subglottik sekresyonların drenajında ekstra lümenli endotrakeal tüplerin yararlı olduğunu bilirken, Blot ve ark. nın (5) çalışmasında katılımcıların % 60,0 ı bu tüplerin önerildiğini bilmektedir. Kinetik standart yatakların VİP riskini azalttığını katılımcıların % 41,6 sı doğru olarak bilmektedir. Blot ve ark. nın (5) yaptığı çalışmada bu oran % 48,7 olarak bulunmuştur. Supin pozisyonda yatan hastalarda mide içeriğinin aspirasyonu ve dolayısıyla VİP gelişme riski artmaktadır. (20) Bu yüzden enteral beslenmenin yapıldığı hastalarda baş 30-45º yukarda tutul- 50
C. Akıncı ve ark., Yoğun Bakım Hemşireleri ve Ventilatör İlişkili Pnömoni malıdır. (21) Yarı oturur pozisyonun VİP gelişimini önlemede etkin olduğunu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. (3,4) Katılımcılarımızın % 68,7 si bu konu hakkında doğru bilgiye sahiptir. Blot ve ark. nın (5) çalışmasında bu oran % 90,5 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak, yoğun bakım çalışanlarımız VİP gelişimini önlemede yeterli bilgiye sahip olmadıkları değerlendirilmiştir. Yüksek doğru yanıtlar rutin uygulamayı doğru bulmakla ilgili olabilir. Benzer çalışmalarda belirtildiği gibi, (5,9) bu konuda multidisipliner eğitim programları olmalı ve yoğun bakım çalışanlarına konu ile ilgili çoklu eğitim programları düzenlenmelidir. Mortalite, morbidite ve maliyet açısından değerlendirildiğinde bu enfeksiyonun etkileri en aza indirilmelidir. Bu konuda doğru bilgilere sahip olursak ve bilgilerimizi klinik pratikte uygularsak VİP gelişme riskini en aza indirebiliriz. Bu açığı kapatmak için devamlı eğitimler düzenlenmeli ya da artırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Depuydt PO, Blot SI, Benoit DD, et al. Antimicrobial resistance in nasocomial bloodstream infection associated with pneumonia and the value of systematic surveillance cultures in an adult intensive care unit. Crit Care Med 2006;34:653-9. 2. Chastre J, Fagon JY. Pneumonia in the ventilatordependent patient. In: Principles and Practice of Mechanical Ventilation (Tobin MJ,ed) 1st ed. Mc Graw-Hill, New York 1994, p:857-90. 3. Heyland DK, Cook DJ, Dodek PM. Prevention of ventilator-associated pneumonia: current practice in Canadian critical care units. J Crit Care 2002;17:161-7. 4. Sierra R, Benítez E, León C, Rello J. Prevention and diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a survey on current practices in Southern Spanish ICUs. Chest 2005;128:1667-73. 5. Blot SI, Labeau S, Vandijck D, et al. Evidencebased guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses. Intensive Care Med 2007;33:1463-7. 6. da Silva JM Jr, Rezende E, Guimarães T, et al. Epidemiological and microbiological analysis of ventilator-associated pneumonia patients in a public teaching hospital. Braz J Infect Dis 2007;11:482-8. 7. Zeiher BG, Hornick DB. Pathogenesis of respiratory infections and host defenses. Curr Opin Pulm Med 1996;2:166-73. 8. Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nasocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:137-41. 9. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, et al. Risk factors and clinical relevance of nasocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Resp Crit Care Med 1994;150:776-83. 10. Craven DE, Connolly MG Jr, Lichtenberg DA, Primeau PJ, McCabe WR. Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306:1505-9. 11. Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am Rev Respir Dis 1991;143:738-43. 12. Davis K Jr, Evans SL, Campbell RS, et al. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000;28:1412-8. 13. Ricart M, Lorente C, Diaz E, Kollef MH, Rello J. Nursing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2003;31:2693-6. 14. Rello J, Lorente C, Bodí M, Diaz E, Ricart M, Kollef MH. Why do physicians not follow evidencebased guidelines for preventing ventilatorassociated pneumonia?: a survey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002;122:656-61. 15. Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Nasocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomized evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000;26:878-82. 16. Cobley M, Atkins M, Jones PL. Environmental contamination during tracheal suction. A comparison of disposable conventional catheters with a multiple-use closed system device. Anaesthesia 1991;46:957-61. 17. Siempos II, Vardakas KZ, Falagas ME. Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia. Br J Anaesth 2008;100:299-306. 18. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nasocomial pneumonia. New perspectives on an old disease. Chest 1995;108:1S-16S. 19. Vallés J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:179-86. 20. Ferrer M, Bauer TT, Torres A, Hernández C, Piera C. Effect of nasogastric tube size on gastroesophageal reflux and microaspiration in intubated patients. Ann Intern Med 1999;130:991-4. 21. Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M, et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1387-90. 51