Delix 5 mg Çentikli tablet ACE inhibitörleri, hamileliğin ikinci ve üçüncü trimestrinde kullanıldığında, gelişmekte olan fetüste hasarlara hatta ölüme neden olabilir. Hastada, tedavi sırasında hamilelik tespit edilirse, ramipril tedavisi hemen kesilmelidir. FORMÜLÜ Bir çentikli tablet 5 mg ramipril içerir. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ Farmakodinamik özellikler: Ramipril, uzun etkili bir angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörüdür. Ramiprilin aktif metaboliti Ramiprilat, bir dipeptidil karboksipeptidaz I (ACE, kininaz II) enzim inhibitörüdür. 2.5 20 mg ramipril in tek doz uygulanımından sonra 4 saat boyunca % 60-80 ACE inhibisyonu, 24 saat sonra yaklaşık % 40 60 inhibisyon sağlanır. 2.0 mg veya daha yüksek ramipril in çoğul oral doz alımıyla plazma ACE aktivitesinde, 4 saat boyunca % 90 dan fazla düşüş, kalan 24 saat boyunca % 80 in üzerinde inhibisyon sağlanır. AIRE (Akut Enfarktüste Ramipril Etkinliği) Araştırması, kalp yetmezliği klinik olarak kanıtlanmış, akut miyokard enfarktüsü sonrası 3-10 gün içinde ramipril ile tedaviye başlanan hastalarda, mortalite riskinin plaseboya göre % 27 oranında azaldığını göstermiştir. Yapılan analizler ile tahmin edilen riskler olan ani ölüm oranında % 30, ağır/dirençli kalp yetmezliği gelişme oranında ise % 23 gerileme olduğu saptanmıştır. Miyokard enfarktüsü sonrası kalp yetmezliği nedeni ile hastanede yatma ise % 26 oranında azalmıştır. Ramipril, non-diyabetik ya da diyabetik belirgin nefrofatili hastalarda böbrek yetmezliğinin ilerleme ve son-dönem böbrek yetmezliği gelişme hızını dolayısıyla da diyalize ya da böbrek transplantasyonuna duyulan ihtiyacı azaltır. Ramipril, nondiyabetik ya da başlangıç evresindeki diyabetik nefropati hastalarında albümin atılım hızını azaltır. Farmakokinetik özellikler: Oral uygulamayı takiben,ramipril gastrointestinal kanaldan hızla emilir ve karaciğerde esterazlar tarafından ramiprilata hidrolize olur.besinler emilimi etkilemez.ramipril uygulanması sonucu vazodilasyon meydana gelir ve özellikle hipertansif hastalarda kan basıncı düşer. İlaç alındıktan sonra 1-2 saat içinde tek dozun kan basıncını düşürücü etkisi başlar, maksimum etki yaklaşık 3-6 saat sonra görülür ve önerilen dozlar uygulandığı takdirde bu etki genellikle 24 saat devam eder. Ramipril ve ramiprilatın serum proteinlerine bağlanma oranları, sırasıyla % 73 ve % 56'dır.Tekrarlayan dozlarda uygulama durumunda yarılanma ömrü 13-17 saattir.10mg radyoaktif işaretli ramiprilin oral alınımından sonra, toplam radyoaktivitenin % 40'ı feçes ile,% 60'ı idrar yoluyla atılmaktadır. SB onay tarihi: 21.07.2006 1
ENDİKASYONLARI Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Miyokard enfarktüsü, inme ve kardiyovasküler nedenli ölüm riskinde azalma 55 yaş ve üzerinde koroner arter hastalığı, inme, periferik vasküler hastalık veya diabet ile birlikte en az bir kardiyovasküler risk faktörü (hipertansiyon, artmış total kolesterol düzeyi, düşük HDL düzeyi, sigara kullanımı veya mikroalbuminüri) taşıyan kardiyovasküler olay geçirme riski yüksek hastalarda miyokard enfarktüsü, inme veya kardiyovasküler ölüm risklerini azaltmada endikedir. İhtiyaç duyulan diğer tedavilere (antihipertansif, antiplatelet, lipid düşürücü tedavi gibi) ek olarak kullanılabilir. Diyabetik ve non-diyabetik nefropati KONTRENDİKASYONLARI Ramipril, aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır: -Ramipril e veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlık gösterenlerde -Anjionörotik ödem geçmişi olan hastalarda (hayatı tehdit edici anjionörotik ödem riski; ayrıca "Advers Etkiler" bölümüne bakınız) -Renal arterin akışını azaltan daralmalar (hemodinamik etkili stenoz), bilateral renal arter stenozu veya tek bir böbrekte arter darlığı olan kişilerde (hayatı tehdit edecek şekilde kan basıncında düşme ve böbrek yetmezliği riski) -Sol ventrikülün içine veya dışına yönelik akış azaltıcı (hemodinamik olarak ilişkili) daralmalar (aort veya mitral kapağın darlığı gibi) (hayatı tehdit edecek şekilde kan basıncında düşme ve böbrek yetmezliği riski) -Düşük kan basıncı veya labil kan dolaşımı olan hastalarda (kan basıncında hayatı tehdit edici düşme ve böbrek yetmezliği riski). -ACE inhibitörü tedavisindeki hastalarda, bazı yüksek-akım membranlarıyla (ör. poliakrilonitril zarlar) diyaliz esnasında dolaşım şokuna kadar gidebilen, hayatı tehdit eden, hızlı başlangıçlı ve alerji benzeri (anafilaktoid) reaksiyonlar bildirilmiştir. Ramipril ve bu tip membranların bir arada kullanılmasından (örn. acil diyaliz durumunda veya hemofiltrasyon için) başka membranlar kullanarak veya ACE inhibitörsüz bir tedaviye geçerek kaçınılmalıdır. Benzer reaksiyonlar, dekstran sülfat ile yapılan düşük dansiteli lipoprotein aferezleri sırasında da gözlendiğinden, bu yöntem ACE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda kullanılmamalıdır. SB onay tarihi: 21.07.2006 2
UYARILAR/ÖNLEMLER Tahminen anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri endojen bradikinin dahil eikozanoidler ve polipeptidlerin metabolizmasını etkilediğinden, ACE inhibitörleri (Delix dahil) alan hastalar bazıları ciddi olmak üzere farklı anaflaktik reaksiyonlara maruz kalabilirler. Nadiren, ACE inhibitörleri kolestatik sarılık ile başlayan ve birden karaciğer nekrozuna kadar ilerleyebilen ve bazen ölüme neden olabilen bir sendrom ile ilişkilendirilmiştir. Sarılık gelişen veya karaciğer enzimlerinde belirgin yükselmeler olan ACE inhibitörleri alan hastalarda ACE inhibitör tedavisi kesilmeli ve gerekli tıbbi tedavi uygulanmalıdır. Ramipril tedavisi devamlı tıbbi gözetim gerektirir. Tedaviye başlanmadan önce dehidrasyon, volüm (hipovolemi) veya tuz noksanlığının giderilmesi önerilir. Genellikle yeterli kan volümü elde edildikten ve kan basıncı eski haline döndükten sonra Ramipril tedavisine başlanabilir veya devam edilebilir (dozaj bölümüne bakınız). Aşağıdaki hasta grupları kan basıncında istenmeyen bir düşüş ve bunu takiben böbrek fonksiyon bozukluğu ihtimali daha fazla olduğu için tedavi sırasında itinayla izlenmelidir: - ağır ve özellikle malign hipertansiyonlu hastalar - özellikle şiddetli ya da kan basıncını düşürme potansiyeli olan diğer ilaçlarla tedavi edilmiş kalp yetmezliği olan hastalarda - önceden sıvı atılımını artıran ilaçlarla (diüretikler) tedavi görmüş hastalar - sıvı veya tuz eksikliği olan veya ortaya çıkma ihtimali bulunan hastalar - hemodinamikle ilişkili renal arter stenozu olan hastalar Kan basıncındaki ani ve şiddetli düşüşü tayin etmek ve gerekirse önlem alabilmek için ilk dozdan sonra ve daha sonra her doz yükseltilmesinde kan basıncında ani düşüş olmayana kadar kan basıncı ölçümü tekrar edilmelidir. Kan basıncı arzu edilmeyecek derecede düşerse, hasta sırtüstü ve ayakları havada olacak şekilde yatırılmalı, diğer tedbirlerin yanında eksilen sıvı veya hacim replasmanı yapılmalıdır. Böbrek fonksiyonları özellikle tedavinin ilk haftalarında kontrol edilmelidir. Vasküler böbrek hastalığı (örn. hemodinamik etkisi henüz başlamamış renal arter stenozu veya hemodinamik etkili unilateral renal arter stenozu), önceden mevcut böbrek fonksiyon bozukluğu olan ve böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda dikkatli kontrol gereklidir. Serum potasyum miktarı düzenli olarak ölçülmelidir. Böbrek fonksiyonu bozulmuş olan hastaların serum potasyum miktarı daha sık izlenmeli; aynı zamanda potasyum tutucu diüretiklerle (örn. spironolakton) ya da potasyum tuzları ile tedavi edilen hastalar ise çok sık kontrol edilmelidir. SB onay tarihi: 21.07.2006 3
Diüretik tedavisi gören hastaların serum sodyum düzeyi de düzenli olarak izlenmelidir. Lökositlerde aşırı bir düşüş (lökopeni) olup olmadığını gözlemek için lökosit sayıları düzenli olarak takip edilmelidir. "Advers reaksiyonlar" bölümünde bahsedilen risk gruplarında ve tedavinin başlangıç fazında daha sık kontrol önerilir. Lökopeni kaynaklı immün yetmezlik belirtileri (örn. ateş, lenf düğümü genişlemesi, tonsillit) görülmesi durumunda, kan tablosu kontrol edilmelidir. Ayrıca kandaki trombositlerin fazlaca azalmasına bağlı kanama eğilimi belirtilerinin gözlenmesi durumunda da kan tablosu kontrol edilmelidir: örn. kırmızımtırak iğne ucu şeklindeki noktalar (peteşi), durdurulması zor kanamaların veya dişeti kanamalarının neden olduğu derideki kırmızımtırak lekeler (bazen küçük kabartı gibi) veya mukozada kanamalar (purpura). Yüz bölgesinde (örn. dudak, göz kapakları) şişme, dilde kabarma veya yutma, nefes alma güçlüğü durumunda anjionörotik ödem ihtimali düşünülmelidir. Hasta bu gibi durumlarda derhal doktora başvurmalı ve bir sonraki ramipril dozunu almamalıdır. Dil, boğaz veya larenks anjionörotik ödemi (muhtemel semptomlar: yutma veya solunum güçlüğü) hayatı tehdit edici olabilir, bu yüzden gereken acil tedbirlerin alınması istenir. Hamilelik ve emzirme döneminde kullanımı: İlk trimestrde hamilelik kategorisi C, ikinci trimestrde hamilelik kategorisi D dir. Ramipril, hamile kadınlarda kullanılmamalıdır. Bu yüzden tedaviye başlanmadan önce, hamilelik durumu değerlendirilmelidir. ACE inhibitörü tedavisi zorunlu olan hallerde hamilelikten kaçınılmalıdır. Hasta tedavi sırasında hamile kalırsa, ramipril tedavisi mümkün olan en erken safhada kesilmelidir. Hamileliğin ilk üç ayında ACE inhibitörü ve dolayısıyla ramipril kesinlikle kullanılmamalıdır. Aksi takdirde fetüse zarar verme riski doğar. Ramipril tedavisi emzirme sırasında gerekliyse, bebeği az miktarda anne sütüne geçen ramiprilden korumak için hasta annenin süt vermemesi gerekir. Ramiprilin çocuklardaki güvenliğine ve etkinliğine ilişkin yeterli bilgi henüz mevcut değildir. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER Kan basıncı: Bilhassa tedavi başlangıcında -bazen konsantrasyon bozukluklarıyla birlikte- sersemlik ve reaksiyonlarda zayıflama, halsizlik, zayıflık ve baş dönmesi gibi semptomlar yüksek kan basıncının arzu edilen değere inmesinin sonucu olarak oluşabilir. Kan basıncındaki aşırı düşmeyi kalp çarpıntısı (taşikardi), palpitasyon, dolaşım bozuklukları (örn. ayakta dururken güçsüzlük veya bayılma hissi [bozulmuş ortostatik düzen], kardiyak aritmi, bulantı, terleme, kulak çınlaması, işitme bozukluğu, görme güçlüğü, baş ağrısı, endişe, sersemlik hissi ve aşırı uyku hali [uyuklama] ) gibi diğer semptomlar izleyebilir. Daha sonra geçici olarak bilinç kaybı da (senkop) oluşabilir. SB onay tarihi: 21.07.2006 4
Çok nadiren, kardiak aritmiler oluşabilir ve örneğin kan basıncında aşırı düşüş buna sebep olabilir. Ramipril ilk dozu alındıktan veya daha sonraki bir dönemde doz yükseltildikten sonra, ayrıca sıvı atılımını arttıran (diüretik) ilave bir ilacın ilk dozundan sonra ve o dozu arttırdıkça kan basıncında arzu edilmeyen bariz bir düşüş olabilir. Bazen ilerleyerek hayati tehlikesi olan dolaşım şokuna sebep olabilen kan basıncındaki belirgin düşüş daha çok; -ağır ve özellikle malign hipertansiyonlu hastalarda, - özellikle hipertansiyonla berarber şiddetli kalp yetmezliği olanlarda, - önceden diüretik tedavisi görmüş olanlarda, - vücuttan sıvı veya tuz kaybı (yetersiz sıvı veya tuz alınmasının veya takviyesinin kafi gelmediği durumlarda, örn. diyare, kusma, aşırı terleme) durumunda, - daralan renal arter kan akımının azalması (hemodinamiğe etkili stenoz) durumunda, görülür. Daralan kan damarlarına bağlı perfüzyon bozuklukları ramipril tedavisi sırasında şiddetlenebilir. Kan basıncındaki ileri derecede bir düşüşün sonucu olarak, esasen koroner kalp hastalığı olan veya beyni besleyen damarların akım yavaşlatıcı daralması sözkonusu olan hastalarda, kalp kasının veya beynin hayatı tehdit eder derecede yetersiz perfüzyonu (miyokardiyal veya serebral iskemi) oluşabilir. Bu, inme, geçici şuur kaybı (geçici iskemi nöbeti) ve myokardiyal infarktüs veya angina pektoris ile komplike hale gelebilir. Yeterli kan basıncı ve sıvı dengesi kazanıldığında, ramipril tedavisine genellikle devam edilebilir. Böbrek ve tuz dengesi: Ramipril tedavisi sırasında, böbrek fonksiyonlarında bozukluk görülebilir, bazı durumlarda bu, hayati tehlikesi olan akut böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir. Bu durum, özellikle böbrek kan damarları bozuk olan (renovasküler hastalık; örn. hemodinamik etkili renal arter stenozu), böbrek transplantasyonu yapılan ve kan basıncındaki belirgin düşmeyle beraber, aslında tansiyonla kalp yetmezliği birarada olan hastalar için geçerlidir. Özellikle sıvı itrahını arttıran (diüretikler) ilaçlarla aynı zamanda uygulanırsa renal fonksiyon bozukluğunun bir semptomu olarak serumda kreatinin ve üre (böbrekle atılan maddeler) miktarı yükselebilir. Önceden varolan idrarla yüksek miktarda protein atılımı (proteinüri) ramipril tedavisi sırasında ağırlaşabilir. Bununla birlikte, özellikle diabete bağlı böbrek hastalıklarında (diabetik nefropati) renal protein salınımı da azalabilir. Anjiotensin II oluşumu ve aldosteron salgılanmasındaki azalma serumdaki sodyum konsantrasyonunda bir düşmeye, potasyum konsantrasyonunda ise bir artışa sebep olabilir, buna esasen renal fonksiyon bozukluğu olanlarda (örneğin diyabetik nefropatiye bağlı) veya ilaçla birlikte potasyum tutucu diüretikler uygulandığında rastlanır. SB onay tarihi: 21.07.2006 5
Başlangıçta, kardiyak performansın iyileşmesiyle birlikte, idrar çıkışında bir artış olabilir. Deri, kan damarları, anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonlar: Çok nadir bazı hallerde ACE inhibitörleri ile, keza Delix ile tedavi sırasında anjionörotik ödeme rastlanmıştır ve bu da derhal ramipril tedavisinin kesilmesini gerektirir. Anjionörotik ödem el ve ayaklarda, yüz (göz kapakları, dudaklar) dil, boğaz veya larenks (dikkati çeken örn. yutmakta, nefes almada zorluk gibi) bölgesinde şişkinlikle kendini belli eder. Boğaz, dil veya larenksin anjionörotik ödemi hayati tehlikeyi haiz olabilir ve acil önlemlerin alınmasını gerektirir. Daha hafif anjionörotik olmayan ödemin ortaya çıkması da mümkündür, örn. ayak bileğinde. Ayrıca aşağıdaki cilt ve mukoza reaksiyonları oluşabilir: Derinin ısı hissiyle beraber kızarması, konjunktivit, kaşınma, ürtiker, diğer deri ve mukoza reaksiyonları (makulopapüler ve likenoid ekzantem ve enantem,eritema multiforme), bazen saç dökülmesi (alopesi) ve azalan veya kuvvetlenen Raynaud fenomenisi (parmak veya tırnakların beyazlaşması ile karakterize dolaşım bozukluğu nöbetleri). Buna ilaveten diğer ACE inhibitörleriyle farklı tipte deri ve mukoza reaksiyonları (eritema multiforme, sedef hastalığı ve pemfigus ekzantemi, enantemi), ışığa karşı cilt duyarlığı ve tırnakların kendiliğinden kırılması (onikoliz) görülmüştür. Kaşıntılı ürtiker durumunda, derhal doktora başvurulmalıdır. Anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonların (bazen hayatı tehdit edici, hızla başlayan alerjik veya alerjik-benzeri reaksiyonlar)ortaya çıkması ve şiddeti ACE inhibitörlerinin etkisi ile artabilir. Desensitizasyon uygulandığı zaman bu durum dikkate alınmalıdır. Solunum sistemi: Sık sık gıcık yapan kuru bir öksürük olur. Bu, genellikle geceleri ve hasta yatarken daha kötüleşmektedir. Daha sık olarak kadınlarda ve sigara içmeyen kişilerde görülmektedir. Bazı durumlarda başka bir ACE inhibitörüne geçilmesi iyi sonuç verebilir. Ancak, hasta öksürük nedeniyle ACE inhibitör tedavisi tamamen bırakmak zorunda kalabilir. Burun mukoza iltihabı (rinit), sinüzit, bronşit ve özellikle kuru öksürüklü hastalarda bronkospazm ACE inhibisyonuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. Nefes almada güçlük durumunda, derhal doktora başvurulmalıdır. Sindirim sistemi: Ağızda kuruluk, oral mukoza irritasyonu veya enflamasyonu, sindirim bozuklukları, konstipasyon, diyare, bulantı ve kusma, (gastritteki gibi) karın ağrısı, üst abdominal rahatsızlık (bazen yüksek pankreatik enzim düzeyleriyle birlikte), pankreatit, karaciğer enzimlerinde ve/veya serum bilirubininde yükselme, safra pigment salgısının azalmasına bağlı sarılık (kolestatik ikter), karaciğer fonksiyon bozukluğunun diğer formları ve hepatit gibi sindirim sistemi reaksiyonları gelişebilir. Kan tablosu: Kan tablosunda aşağıdaki değişiklikler olabilir: Eritrosit sayısı ve hemoglobin değerinde, trombosit ve lökosit sayısında (azalma bazen sadece belirli tipte lökositlere özgüdür - ör. lökopeni, nötropeni, agranülositoz) hafiften ağıra değişen azalmalar olabilir. Ayrıca diğer ACE inhibitörleriyle kemik iliği SB onay tarihi: 21.07.2006 6
depresyonu (kan hücresi oluşumunun bozulması) pansitopeni (bütün kan hücrelerinin sayısında normalin altına düşme) görülmüştür. Hayatı tehdit edici olabilecek kan tablosundaki bu tip değişmeler, daha çok böbrek fonksiyon bozukluğu ve eşlik eden bağ dokusu hastalığı olanlarda (kollajen damar hastalığı; örn. lupus eritematozus veya skleroderma) veya kan tablosunda değişikliğe neden olabilen diğer ilaçlarla tedavi edilen hastalarda görülür ("İlaç etkileşmeleri" ve "Uyarılar/Önlemler" bölümüne bakınız). Diğer advers reaksiyonlar: Denge bozukluğu, baş ağrısı, sinirlilik, huzursuzluk, tremor, uyku bozukluğu, konfüzyon, iştah azalması, bastırılmış duygulanım, anksiyete hissi, anormal hisler (parestezi), tat alma bozuklukları (örn. madeni tat), tat almada azalma ve hatta kaybolma, kas krampları ve -aşırı düşük kan basıncında genellikle olabildiği gibi- erektil impotans ve libido azalması görülebilir. Kan damarları enflamasyonu (vaskülit), kas ve eklem ağrıları (miyalji ve artralji), ateş ve eozinofili (lökosit sayısında artış) oluşabilir. Ayrıca diğer ACE inhibitörleriyle yüksek değerlerde antinükleer antikorlar görülmüştür. Kan basıncının düşmesi hastanın konsantrasyonunu, hareketini ve dolayısıyla şehir trafiğine aktif olarak katılmayı veya makinaların kullanılmasını, caddede karşıdan karşıya geçişi güçleştirebilir. Bu durum daha çok tedavinin başında veya alkolle alındığı zaman söz konusudur. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İLAÇ ETKİLEŞMELERİ VE DİĞER ETKİLEŞMELER Ramipril diğer maddeler veya materyallerle kullanıldığında aşağıdaki etkileşmeler düşünülmelidir: Allopurinol, immünsüpressif ilaçlar, kortikosteroidler, prokainamid, sitostatikler ve kan tablosunu değiştirebilen diğer ilaçlar kan tablosu değişikliği olasılığını artırırlar. Antidiyabetik ajanlarla birlikte kullanıldığında (örn. insülin ve sülfonil üre deriveleri) yüksek kan şekerindeki düşme ihtimali dikkate alınmalıdır. Antihipertansif ajanlar (örn. diüretikler) veya antihipertansif etkili diğer ilaçlar (örn. nitratlar, trisiklik antidepresanlar, anestezikler) birlikte kullanıldığında antihipertansif etkinin potansiyalize olma ihtimali gözönünde bulundurulmalıdır (Anestezikler ve diüretikler için "Uyarılar/Önlemler", "Advers etkiler" ve "Dozaj" bölümüne bakınız). Potasyum tuzları, potasyum tutucu diüretikler veya heparin ile birlikte verildiğinde serumdaki 7potasyum konsantrasyonunda bir artış olabileceği düşünülmelidir. Potasyum tuzları ramipril ile birlikte uygulanmamalıdır (potasyum tutucu diüretikleri de dikkate alarak "Önlemler" bölümüne bakınız. Diğer ACE inhibitörleri -dolayısıyla olası olarak ramipril de- lityum atılımını azaltmaktadır. Bu durum serumdaki lityum düzeylerinin artmasına ve lityuma bağlı kardiyotoksik ve nörotoksik etki riskinin artmasına yol açabilir. SB onay tarihi: 21.07.2006 7
Asetilsalisilik asit ve indometazin gibi nonsteroid antienflamatuar ilaçları kullanan hastalarda kan basıncını düşürücü etkinin azalması ve akut böbrek yetmezliği gelişimi tıpkı diğer ACE inhibitörlerinde olduğu gibi göz önünde tutulmalıdır. ACE inhibitörü tedavisindeki hastalarda, bazı yüksek-akım membranlarıyla (ör. poliakrilonitril zarlar) diyaliz esnasında şoka kadar gidebilen, hayati tehlike arz eden anafilaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Dekstran sülfat ile uygulanan düşük dansiteli lipoprotein aferezleri sırasında benzer reaksiyonların ortaya çıktığı gözlenmiştir. ( Kontrendikasyonlar bölümüne bakınız) Ramipril alkolün etkisini potansiyalize edebilir. Diyetle yüksek miktarda tuz alımı ramiprilin antihipertansif etkisini azaltabilir ("Önlemler" ve "Advers etkiler" bölümüne bakınız). KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU Dozaj istenilen antihipertansif etkiye ve hastanın ilaca toleransına bağlıdır. Ramipril tedavisi uzun süreli bir tedavidir: doktor tedavi süresini herbir hastanın durumuna göre ayarlar. Hipertansiyon tedavisi Önerilen başlangıç dozu günde bir kez alınan 2.5 mg'dır. Alınan cevaba göre doz 2-3 haftalık aralıklarla günde 5 mg'a kadar yükseltilebilir. Genel idame dozu günde 2.5 ila 5 mg ramiprildir; izin verilebilen maksimum günlük doz 10 mg dır. Kreatinin klerensi değerleri (Vücut yüzey alanı başına 1.73 m 2 ) dakikada 20-50 ml arasında bulunan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda tedaviye günde 1 defa 1.25 mg Delix ile başlanır. Böyle vakalarda uygulanacak en yüksek günlük doz günde 1 defa 5 mg dır. Kreatinin klerensi ölçülemediğinde, aşağıdaki formül kullanılarak serumdaki kreatinin miktarından hesaplanabilir (Cockcroft denklemi): Erkekler için: kreatinin klerensi (ml/dak.): Vücut ağırlığı (kg) x (140 - yaş) 72 x serumdaki kreatinin (mg/dl) Kadınlar için: sonuç 0.85 ile çarpılır. Hipotansif etkinin özel bir risk teşkil ettiği hastalarda (örn. daralan koroner damarların kalp beslenmesini bozduğu durumlar veya beyni besleyen akışın eksilmesi), sıvı veya tuz kaybı tamamen düzeltilmemiş, şiddetli hipertansiyon durumlarında azaltılmış başlangıç dozu olarak 1.25 mg ramipril düşünülmelidir. Önceden diüretik tedavisi görmüş hastalarda Delix tedavisine başlanmadan 2-3 gün önce mümkünse diüretik ilaç kesilmeli (diüretik ilacın etki süresine bağlı olarak) veya en azından diüretik dozu azaltılmalıdır. Bu tedavi ayarlamasını hekim her hasta için bireysel olarak yapar. Önceden diüretik tedavisi gören hastalar için başlangıç dozu genel olarak günde 1.25 mg dır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda Delix tedavisine verilen cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg dır. SB onay tarihi: 21.07.2006 8
Konjestif kalp yetmezliği tedavisi: Önerilen başlangıç dozu günde 1 kez 1.25 mg Delix'dir. Hastanın cevabına bağlı olarak doz artırılabilir. Eğer doz artırılacak olursa, dozun 1-2 haftalık aralarla iki katına çıkarılması önerilir. Günlük 2.5 mg veya daha yüksek bir Delix dozuna ihtiyaç duyulursa, bu tek doz halinde veya ikiye bölünmüş olarak alınabilir. İzin verilen en yüksek günlük doz 10 mg dır. Kreatinin klerensi değerleri (vücut yüzey alanı 1.73 m 2 ) dakikada 20-50 ml arasında bulunan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda başlangıç dozu genellikle 1.25 mg'a düşürülür. Bu tür vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 5 mg dır. Kreatinin klerensi ölçülemediğinde, aşağıdaki formül kullanılarak serumdaki kreatinin miktarından hesaplanabilir (Cockcroft denklemi): Erkekler için: kreatinin klerensi (ml/dak.): Vücut ağırlığı (kg) x (140 - yaş) 72 x serumdaki kreatinin (mg/dl) Kadınlar için: sonuç 0.85 ile çarpılır. Önceden diüretik tedavisi görmüş hastalarda Delix tedavisine başlanmadan 2-3 gün önce mümkünse diüretik ilaç kesilmeli (diüretik ilacın etki süresine bağlı olarak) veya en azından diüretik dozu azaltılmalıdır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda Delix tedavisine verilen cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg dır. Yeni miyokard enfarktüsü geçirmiş olan hastalarda önerilen başlangıç dozu sabah ve akşam 2.5 mg olmak üzere, günde 5 mg Delix tir. Hastanın bu başlangıç dozunu tolere edememesi durumunda 2 gün boyunca günde iki kez 1.25 mg verilmesi önerilir. Her iki durumda da, hastanın tedaviye vereceği cevaba bağlı olarak, doz daha sonra artırılabilir. Eğer doz artırılacaksa, dozun 1 ila 3 günlük aralarla yükseltilmesi tavsiye edilir. Başlangıçta bölünerek alınan toplam günlük doz, daha sonraları günde tek doz olarak alınabilir. İzin verilen maksimum günlük doz 10 mg Delix tir. Miyokard enfarktüsünün hemen ardından gelişen ağır kalp yetmezliği (NYHA IV) hastalarının tedavisindeki deneyim henüz yetersizdir. Yine de bu hastaların tedavisine karar verilecek olursa, tedavinin mümkün olan en düşük dozla başlatılması (günde bir kez 1.25 mg Delix) ve dozajın çok dikkatle artırılması önerilir. Kreatinin klerensi değerleri vücut yüzey alanı 1.73 m 2 ) dakikada 20-50 ml arasında bulunan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda başlangıç dozu genellikle 1.25 mg'a düşürülür. Bu tür vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 5 mg dır. Kreatinin klerensi ölçülemediğinde, aşağıdaki formül kullanılarak serumdaki kreatinin miktarından hesaplanabilir (Cockcroft denklemi): Erkekler için: kreatinin klerensi (ml/dak.): Vücut ağırlığı (kg) x (140 - yaş) 72 x serumdaki kreatinin (mg/dl) SB onay tarihi: 21.07.2006 9
Kadınlar için: sonuç 0.85 ile çarpılır. Sıvı veya tuz eksikliği tam olarak giderilmemiş, ağır hipertansiyonu olan, hipotansif bir reaksiyonun risk teşkil edeceği vakalarda (örn. koroner damarlarda veya beyni besleyen damarlarda akım azaltıcı daralma), aynı zamanda önceden sıvı atılımını artıran bir ilaçla (diüretik) tedavi görmüş hastalarda olduğu gibi 1.25 mg'a düşürülmüş bir başlangıç dozu düşünülmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda Delix tedavisine cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu tür durumlarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg dır. Miyokard enfarktüsü, inme veya kardiyovasküler ölümün önlenmesi: Önerilen başlangıç dozu günde 1 kez 2.5 mg'dır. Tolerabiliteye bağlı olarak, doz kademeli olarak arttırılmalıdır. Bir hafta sonra doz iki katına çıkartılmalıdır. Üç hafta sonra, mutad sürdürme dozu olan 10 mg için doz tekrar iki katına çıkartılmalıdır. Nefropati tedavisi: Önerilen başlangıç dozu günde 1 kez 1.25 mg Delix'dir. Hastanın cevabına bağlı olarak doz artırılabilir. Eğer doz artırılacak olursa, dozun 2-3 haftalık aralarla iki katına çıkarılması önerilir. İzin verilen en yüksek günlük doz 5 mg dır. Önceden diüretik tedavisi görmüş hastalarda Delix tedavisine başlanmadan 2-3 gün önce mümkünse diüretik ilaç kesilmeli (diüretik ilacın etki süresine bağlı olarak) veya en azından diüretik dozu azaltılmalıdır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda Delix tedavisine verilen cevap artmış veya azalmış olabilir. Bu hastalarda tedavi sıkı tıbbi kontrol altında başlatılmalıdır. Bu vakalarda izin verilen en yüksek günlük doz 2.5 mg dır. Delix 5 tabletleri, yemekler sırasında veya yemekten önce/sonra yeterli miktarda sıvı ile (yaklaşık ½ bardak su) bütün olarak yutulmalıdır. DOZ AŞIMI VE TEDAVİSİ Aşağıda belirtilen semptomlar ortaya çıkabilir: şiddetli hipotansiyon, şok, elektrolit bozuklukları ve böbrek yetersizliği. Tedavi, ilacın ne zaman ve nasıl alındığına ve semptomların tipi ve şiddetine bağlı olarak düzenlenmektedir. Henüz emilmemiş olan ramipril in elimine edilmesi için gereken yapılmalıdır (örneğin: gastrik lavaj, absorbe edici maddelerin uygulanması, sodyum sülfat; mümkünse bu uygulamaların ilk 30 dakika içinde yapılması gerekmektedir). Yoğun bakım koşulları altında vital fonksiyonlar ve organ fonksiyonları izlenmeli ve gerekli olduğu durumlarda korunmalıdır. Hipotansiyon durumlarında, volüm ve tuz açığının kapatılmasının yanısıra katekolamin ve anjiotensin II uygulamaları da dikkate alınmalıdır. SB onay tarihi: 21.07.2006 10
Zorlanmış diürez, idrar ph ını değiştirme ve hemofiltrasyon etkinliğine ya da diyalizin ramipril ya da ramiprilat'ın eliminasyonunu arttırdığına ilişkin herhangi bir deneyim elde edilmemiştir. Ancak, eğer diyaliz ya da hemofiltrasyonunun uygulanması düşünülüyorsa, Kontrendikasyonlar bölümüne bakınız. SAKLAMA KOŞULLARI 25 O C'nin altındaki oda sıcaklığında ve ambalajında saklayınız. ÇOCUKLARIN GÖREMEYECEĞİ VE ERİŞEMEYECEĞİ YERLERDE SAKLAYINIZ. TİCARİ ŞEKLİ VE AMBALAJ İÇERİĞİ Delix 5 mg, 28 çentikli tablet içeren blister ambalajda Piyasada mevcut diğer farmasötik dozaj şekilleri: Delix 2.5 mg, 28 çentikli tablet içeren blister ambalajda Delix 2.5 plus, 28 çentikli tablet içeren blister ambalajda Delix 5 plus, 28 çentikli tablet içeren blister ambalajda Delix protect 10 mg, 28 çentikli tablet içeren blister ambalajda Ruhsat sahibi : Sanofi aventis İlaçları Ltd. Şti. No: 209 4. Levent- İstanbul Üretim yeri : PharmaVision San. ve Tic. A.Ş., 34010 Topkapı İstanbul. Ruhsat no ve tarihi : 196/87 01.06.2001 Reçete ile satılır. Prospektüs onay tarihi : 21.07.2006 SB onay tarihi: 21.07.2006 11