Tümör Lizis Sendrom Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Akut Tümör Lizis Sendrom Genellikle büyük, hızlı prolifere olan, tedaviye duyarlı tümörlerde antikanser tedavinin fatal bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan klinik tablodur. Mayo Clin Proc 2002; 77: 722-728.
Hastalık Seyrinde TLS Oluşabilen Maligniteler Burkit Lenfoma Lenfoblastik Lenfoma Akut Lösemiler Kemoterapi, radyoterapi, steroid tedavisi uygulanan low grade lenfoma Meme kanseri Küçük hücreli akciğer kanseri Seminoma Sık Bildirim Nadir Medullablastoma GIS Adenokarsinomları Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Olgu Sunuları Clin Adv Hematol Oncol. 2005;3(1):54-61.
Akut Tümör Lizis Sendrom Kortikosteroidler Hormonal tedavi İmmünoterapi Kemo-immünoterapi Radyoterapiye bağlı olarak Tümör nekrozuna bağlı spontan olarak gelişebilir. Am J Med 2004; 116: 546-54
Tümör Lizis Sendrom Gelişimi İçin Risk Faktörleri Hematolojik malignite Yüksek proliferasyon hızı Kemoterapiye duyarlı tümör Büyük tümör ( 8-10 cm çap) Yüksek lökosit sayısı Tedavi öncesi yüksek LDH düzeyi Önceden var olan renal patoloji Dehidratasyon Cairo MS, Bishop M. BJH. 2004;127:3-11.
Ürik Asit Tümör Hücre Lizisi Tümör Hücre Lizisi K Hiperürisemi Hiperfosfatemi Hiperkalemi Nefropati Ca P Hipokalsemi Gastrointestinal semptomlar Renal Yetmezlik Nöromüsküler Etkiler Kardiyovasküler Etkiler
Akut Tümör Lizis Sendrom Hiperkalemi Tümör lizis sendromun fatal bir komponentidir 7 mmol/dl düzeylerine kadar semptom vermez. Semptomlar: Şiddetli kas zayıflığı ve paralizi Kardiyak ileti bozuklukları Br J Hosp Med 1993; 49: 488-492
Tümör Lizis Sendrom Hiperürisemi Pürin Hipoksantin Ksantin Ksantin Oksidaz Ürik Asit
Tümör Lizis Sendrom Hiperürisemi Ürik asit fizyolojik ph da solubl, iyonize formdadır. Renal toplayıcı kanallarda ve derin kortikal ve meduller damarlarda, düşük ph da oluşan ürik asit kristalleri obstrüktif üropatiye neden olur.
Tümör Lizis Sendrom Hiperfosfatemi/ Hipokalsemi Ca x P= 60-70 mg²/dl² üzerinde kalsiyum-fosfat kristalleri oluşur. Kalsiyum-fosfat kristallerinin çökmesiyle; Renal yetmezlik Deride gangrenöz değişimler İritis Artritis Nephrol Dial Transplant 2002; 17:16-19
Tümör Lizis Sendrom Hipokalsemi Semptomlar: Tetani Epileptik ataklar Mental retardasyon/demans Ekstrapiramidal hareket bozukluğu Papilödem Emosyonel labilite/ajitasyon/anksiyete Myopati
Maligniteli Hastada Renal Yetmezlik Nedenleri Tümör lizis sendrom Tümörle ilişkili üriner sistem obstrüksiyonu Hiperkalsemi Vaskülit Tümöral ürünlere bağlı renal vazokonstrüksiyon (Tümöral adenozin) İlaçlara bağlı akut renal yetmezlik Sisplatin İnterferon α İnterlökin 2 Metotreksat Antibiyotikler
Akut Tümör Lizis Sendromunda Tanı Büyük tümör yükü olan hastada; Hiperürisemi (>15 mg/dl) Hiperfosfatemi (>8 mg/dl) Halsizlik Paralitik ileus Kardiyak ileti bozuklukları Akut renal yetmezlik Akut tümör lizis sendromunu düşündürmelidir Am J Med 2004; 116: 546-54
Laboratuar TLS; 2 anormallik Akut Tümör Lizis Sendromunda Tanı: Cario-Bishop Tanımlaması Ürik asit >8mg/dL veya düzeyinde%25 artma K >6 meq/l veya düzeyinde %25 artma P >4.5 mg/l veya düzeyinde %25 artma Ca <7 mg/l veya düzeyinde %25 azalma Klinik TLS; Laboratuar TLS+aşağıdakilerden biri veya birden fazlası Serum kreatininin yükselmesi (üst limitin 2.5 katı) Kardiyak aritmi veya ani ölüm Epileptik ataklar Cairo MS, Bishop M. BJH. 2004;127:3-11
Chasty ve Lie-Yin risk faktör skorlama sistemi Bulky hastalık 2 Tedavi sensitivitesi 2 Renal bozukluk 1 LDH > 600IU 1 Yüksek serum ürik asit 1 Skor 4-7: Yüksek Y risk 3: Orta risk <3: Düşük D k risk Chasty RC, Lie-Yin JA. Brit J of Hosp Med 1993; 39:488-92 92
Tümör Lizis Sendrom Risk Altındaki Hastada Yaklaşım Hidrasyon Allopurinol Alkali tedavisi? Yoğun takip (4-6 saatlik aralarla) Adv Stud Nurs 2006;4:41-46
Tümör Lizis Sendrom Tedavi Hidrasyon ( Akut renal yetmezlik bulguları yoksa) İnfüzyon hızı; 4-6 L/m²/gün (3 L/m²/gün) İdrar volümü; 100 cc/m²/saat (3 L/gün) İdrar dansitesi < 1010 Ek potasyum verilmemelidir. Adv Stud Nurs 2006;4:41-46
Tümör Lizis Sendrom Alkali Tedavisi Alkali ph ürik asit çözünürlüğünü kolaylaştırır Alkali tedavisine; İdrar ph>7.5 Serum Na HCO3 30 meq/l düzeyine kadar devam edilmeli. Alkaloz; İyonize kalsiyumun iyonize olmayan forma dönüşmesine Kalsiyum-fosfatın çökmesine neden olur
Tümör Lizis Sendrom Tedavisi Diüretik Tedavisi Rutin önerilmez İdrar çıkışı verilen sıvının % 65 inden az ise 0.5-2 mg/kg x 4 uygulanabilir.
Üriner Atılım Tümör Lizis Sendrom Hiperürisemi Pürin Ürat Oksidaz Hipoksantin Ksantin Ürik Asit Allantoin Ksantin Oksidaz Alloprinol
Tümör Lizis Sendrom Tedavisi Elektrolit Dengesizliklerinin Tedavisi Hiperkalemi; % 50 Dekstroz 50 ml + Kristalize insülin (10 Ü) % 10 Dekstroz 500 ml / 1 saat Diyette K kısıtlaması İyon değiştirici reçineler ( Sodyum polistirensülfonat+sorbitol) Normovolemik hiperkalemi; diüretik tedavi
Tümör Lizis Sendrom Tedavisi Hiperfosfatemi IV Hidrasyon Aliminyum hidroksit; 50 mg/kg x3 Kalsiyum infüzyonu yapılmamalı Şiddetli hiperfosfatemi Diyaliz
Tümör Lizis Sendrom Tedavisi Diyaliz Endikasyonları Etkin konservatif tedavinin başarısız olması Sıvı yüklenmesi ( Kontrol edilemeyen hipertansiyon, perikardiyal, plevral efüzyon) Kontrol edilemeyen hiperkalemi (>7 meq/l) Düzelmeyen hiperürisemi (> 10mg/dL) Hiperfosfatemi(> 10 mg/dl veya çok hızlı yükselmesi) Direngen semptomatik hipokalsemi Kreatinin klerensi<15-20 ml/dk/1.73 m² BUN> 100 mg/dl
Tümör Lizis Sendrom Özet TLS, solid tümörlerde nadir geliştiğinden; akciğer kanserli hastalarda yoğun profilaktik önlemlere gerek yoktur. Kemosensitif tümör, yüksek LDH, hiperürisemi, dehidratasyon, altta yatan renal patoloji varsa uygun monitörizasyon yapılmalıdır.
Tümör Lizis Sendrom Örnek Olgu Sunumu 62 Yaşında erkek hasta Tanı Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evre; 3B Tedavi, Gemsitabin, sisplatin Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5: 120-123
Tümör Lizis Sendrom Örnek Olgu Sunumu Gemsitabin tedavisinin 8. günü uygulandıktan 48 saat sonra uykuya eğilim, genel durum bozukluğu, hiperpne gelişmiş. Laboratuar bulguları; Kan Gazları ph: 7.23 po2: 75 mmhg pco2: 9 mmhg HCO3: 3.8 mmol/l BUN 204 mg/dl Kreatinin: 19.7 mg/dl SaO2: % 94 Ürik asit 15.7 mg/dl LDH: 1290 IU/L K: 9.5 mmol/l Na: 144 mmol/l Ca: 7.6 mg/dl Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5: 120-123
Örnek Olgu Sunumu Tedavi: Yoğun hidrasyon Sodyum bikarbonat Diüretik Kalsiyum glukonat Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5: 120-123
TEŞEKKÜR EDERİM