GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Turan ÜNLÜ Kalite Yönetim Direktörü
Kendinizi Nerede Güvende Hissedersiniz?
Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS): Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden veya edebilecek olayların bildirimine yönelik nasıl bir yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiğini gösteren sistemdir.
AMAÇ; Hastaya/ çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemektir Hastane de meydana gelen olaylardan ders çıkartmak Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır. Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.
İSTENMEYEN OLAY: Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmeti verilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyen veya etkileyebilecek olaylardır. Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği, cerrahi güvenlik, transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği, düşmeler, radyasyon güvenliği,bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir. Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici alet yaralanması, tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir
RAMAK KALA OLAY: Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
RAMAK KALA OLAY BİLDİRİMİ Ramak kala / beklenmedik / olası olay Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir hatanın önüne geçilebilir.
RAMAK KALA OLAY BİLDİRİMİ Yapılan istatistiklere göre, Her tedbiri alınmamış; 10 adet ramak kala olayın içinden 1 adet hafif yaralanmalı iş kazası, 30 adet hafif yaralanmalı iş kazasının içinden de 1 adet ağır yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir. Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının üzerine gitmeli, büyük olaylar yaşanmadan tedbirleri alınmalıdır. UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ (OLASI OLAY BİLDİRİMİ) Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir. Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları iyileştirmemiz için birer fırsattır.
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Güvenliği Tehdit Eden Olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Hasta Güvenliği Transfüzyon Güvenliği Cerrahi Güvenlik Hasta Düşmeleri Ġlaç Güvenliği ĠHSS Laboratuvar LHSS Cerrahi Hata Sınıflandırma LHSS Çalışan Güvenliği Kesici Delici Alet Yaralanmaları Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas Tesis Güvenliği Mesleki Enfeksiyonlar Radyasyon Güvenliği Radyasyon Güvenliği Bilgi Güvenliği
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Olay Olay Bildirim Formunun Doldurulması SB. GRS ye bilgilerin girilmesi ve hata kodun alınması Olay Bildirim Formunun Kalite Birimine Gönderilmesi Veya Güvenlik Raporlama Kutusuna atılması Bildirimlerin Ġlgili Komitelere Yönlendirilmesi Eğitim Çıktılar Kök Neden Analizlerinin Yapılması
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNDE SORUMLULUKLAR Yönetici Sistemin kurulmasından Kalite Yönetim Birimi Alt Kurullar/Komiteler Sistemin kurulmasından Bildirimlerin kabulünden Olayların gizliliğinden Çözüm uygulamalarından Olayların kök neden analizinden Çözüm ve iyileştirme önerilerinin sunulmasından Çözüm ve iyileştirme çabalarının uygulanmasından Çalışanlar Bildirim yapmaktan Çözüm ve iyileştirme çalışmalarının uygulamaktan
FORMLAR NASIL OLMALI? 1. Olayın adı 2. Olay 3. Olay hakkında görüş ve öneri
FORMLAR NASIL OLMALI Olay: Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı
FORMLAR Kişi isimlerine asla yer vermeyin Olayla ilgili kişiler hakkında bilgi belirleyici açıklamalara yer vermeyin Karmaşık olmasın-ġfadeler net olmalı.
FORMLAR NASIL OLMALI Olay Hakkında Görüş ve Öneriler: Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı
GRS BİLDİRİM FORMU VE ERİŞİM NOKTALARI Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin yapılabilmesi için hastane Web Sayfasında yer alan SKS Kalite Yönetimi Sekmesi Altında Güvenlik Raporlama Sistemi üzerinde, Hastane web sayasında yer alan öneri/görüş olay bildirimden, hastane HBYS (Meddata) modülü üzerinde Veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.
GRS DOKÜMAN ERİŞİMİ
Güvenlik Raporlama Sistemi Kim/kimler ÖNEMLĠ DEĞĠL Sistem ÖNEMLĠ Sistemin aksayan yönleri ÖNEMLĠ Sistemi düzeltmeye yönelik önlemler ÖNEMLĠ Hasta ve Çalışan Güvenliği ÖNEMLĠ
Güvenlik Raporlama Sisteminin İşlerliği; Hastanenizin Güvenlik Düzeyinin ve Güvenlik Kültürünün Bir Göstergesidir
BİZE NE FAYDASI VAR? Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar. Kurumda güvenlik kültürünün gelişimini teşvik eder. Hataları azaltır. Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturur. Yaşam kalitesini artırır. Maliyet etkinliği sağlar. Verimliliği sağlar.
KATILIMLARINIZDAN DOLAYI TEŞEKKÜR EDERİM