Binoküler görme ve strabismus Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi 12/2005 DRAG 1
Binoküler görme Fiziksel gerçek Algılanan gerçek Retina nın uyarılması Eksternal: Işık ile İnternal: Mekanik/Elektriksel Sonuç: Işık algılama Algılanan ışığın yönü, uyarılan retina noktasına bağlı ve sabittir. Her iki gözdeki birbiriyle aynı yön değerine sahip retinal noktalara korrespondan retinal noktalar denir. 12/2005 DRAG 2
Binoküler görme Retinal korrespondans Aynı anda uyarılan retinal noktalar aynı yönden gelen tek bir görüntü oluşturuyorsa korrespondan noktalardır. Farkı yönlerde yer alan iki ayrı görüntü oluşturuyorlarsa (=diplopi), korrespondan değildirler. Normal retinal korrespondans: Bu noktaların, fovea ya göre aynı anatomik pozisyon ve uzaklıkta olmaları Anormal retinal korrespondans: Bu noktaların fovea ya göre farklı anatomik pozisyon ve uzaklıkta olmaları 12/2005 DRAG 3
Binoküler görme Vieth-Müller çemberi Gözler, rotasyon merkezleri nodal noktada olan küreler olarak kabul edildiğinde birbirine korrespondan retinal izdüşümleri olan noktaların uzaydaki dağılımı bir çember oluşturur. Gerçekte biraz daha basık bir elips şeklindedir: Ampirik horopter Üç boyutlu şekli ise bir torus tur. Fiksasyon noktası Bir başka nokta Sol göz Sağ göz 12/2005 DRAG 4
Binoküler görme Horopter Matematik teori: Horopter üzerindeki her nokta korrespondan retinal noktaları uyarır ve tek görülür. Bu durumda horopter dışındaki noktaların çift görülmesi gerekir. Fizyolojik gerçek Horopter in biraz önü ve arkasında kalan alandaki noktalar da tek görülür Retinal korrespondans ta bir miktar fark a tolerans var. Horopter Fiksasyon hedefi 8 dk ark Tek görme alanı 20 dk ark Retina daki Panum füzyon alanı 12/2005 DRAG 5
Binoküler görme Panum alanı Retina da fovea bölgesinden uzaklaştıkça korrespondans farklılığına tolerans giderek artar. Panum alanı dışında farklılık tolere edilemeyecek kadar arttığı için diplopi başlar Stereopsis Horopter D i p l o p i D i p l o p i Fiksasyon hedefi Panum alanı: Stereopsis Retinanın birbirinden az farklı korrespondan noktalarının uyarılması ile oluşur. Temporal farklılık: Yakın hissi Nazal farklılık: Uzak hissi 12/2005 DRAG 6
Binoküler görme Binoküler görmenin aşamaları 1. Simultane görme 2. Füzyon 3. Stereopsis 12/2005 DRAG 7
Binoküler görme Füzyon Korrespondan retina noktalarının uyarılması ile elde edilen görüntülerin korteks te tek bir görüntü olarak birleştirilmesidir. Görüntülerin büyüklük ve şekil olarak benzer olması şarttır. Duyusal füzyon Retina ve korteks arasındaki topografik ilişkiye dayanır. Motor füzyon Benzer retinal görüntülerin korrespondan noktalara düşmesini temin eden verjans hareketidir. Ortalama normal füzyonal amplitüdler ( ) Uzaklık Konverjans Diverjans Vertikal 6 m 14 6 2.5 25 cm 38 16 2.6 = Prism dioptri 12/2005 DRAG 8
Binoküler görme Stereopsis: Derinlik hissi Derinlik algılamada monoküler ipuçları Nesnelerin üstüste binmesi Büyüklük Parlaklık ve gölgelenme Hareket paralaksı Perspektif 12/2005 DRAG 9
Binoküler görme Nörofizyoloji Vizüel korteks hücreleri Magniselüler sistem: Hareket algılama Parieto-oksipital alan Parviselüler sistem: Renk ve şekil algılama Temporo-oksipital alan Optik sinir Lateral genikulat nukleus Optik kiazma Optik traktus Optik radyasyon renk magniselüler şekil hareket 12/2005 DRAG parviselüler 10
Binoküler görme Kilometre taşları Pupilla ışık reaksiyonu 30. gest. haftası Gözkapaklarının kapanması ve parlak ışıktan kaçınma 30. gest. haftası Konjuge horizontal bakış Doğum Fiksasyon Doğum Stabil göz açıları 1-3 ay Sağlam fiksasyon 6-9 hafta Konjuge vertikal bakış 2 ay Ani hareketlerde göz kırpma 2-5 ay İzleme hareketleri 3 ay Yakına uyum (akomodasyon) 4 ay Fovea olgunlaşmasının tamamlanması 4 ay Füzyonal konverjans 6 ay Stereopsis 6 ay İris stroma pigmentasyonu 6 ay Yetişkin düzeyinde VEP 6-12 ay Optik sinir myelizasyonunun tamamlanması 7-24 ay Snellen keskinliğinde yetişkin düzeyi 2-5 yıl Tercihli bakışta yetişkin düzeyi 3 yıl Stereopsiste yetişkin düzeyi 7 yıl Monoküler vizüel deprivasyonda hassas dönemin sonu 8-12 yıl 12/2005 DRAG 11
Binoküler görme anomalileri Diplopi (Çift görme) Görüntünün oluştuğu noktalar non-korrespondan 6-7 yaş öncesi hızlı supresyon geliştiğinden nadir görülür Horror fusionis Merkezi supresyon gelişmezse görülür Uzun süreli kapama gibi füzyon kesintilerinde Kafa travmaları sonrası Nadiren şaşılıkta Konfüzyon Daha nadir Gerçekte farklı konumlarda yer alan nesnelerin görüntüsü, korrespondan retina noktalarına düştüğünde üstüste ve birlikte algılanırlar Esotropya Non-foveal görüntü ( bulanık) 12/2005 DRAG 12
Binoküler görme anomalileri Supresyon Bir gözden alınan görsel bilginin inhibisyonu Fizyolojik supresyon Fizyolojik diplopi yi bastırmada kullanılır Patolojik supresyon Strabismusa bağlı gelişir Diplopi ve konfüzyonu önlemeye yarar Sınıflama Merkezi Periferik Monoküler Alternan (alternan kaymalarda) Fakultatif Mecburi (intermittan kaymalarda) 12/2005 DRAG 13
Binoküler görme anomalileri Muayene Worth 4-nokta testi 12/2005 DRAG 14
Binoküler görme bozuklukları Ambliopi (Göz tembelliği) Görmenin organik bir lezyon olmaksızın tek veya iki taraflı azalması Kritik dönem: Yaşamın ilk 3 ayı Hassas dönem: İlk 10 yıl İnsidens: %2.0-2.5 VEP bozukluğu, afferent pupilla defekti Yüksek Düşük yaş Doğum Görme gelişiminin plastik dönemi 12/2005 DRAG 15
Binoküler görme bozuklukları Ambliopi Sınıflama 1. Deprivasyon ambliopisi 2. Strabismik ambliopi 3. Anizometropik ambliopi 4. İzoametropik ambliopi Tedavi Oklüzyon (kapama) tedavisi CAM tedavisi Penalizasyon 12/2005 DRAG 16
12/2005 DRAG 17
Şaşılık (Strabismus) Bir gözün görme ekseninin normal konumundan sapması halidir İnsidans %5-7 Konkomitan şaşılık Kayma açısı tüm bakış pozisyonlarında aynı (Non-paralitik şaşılıklar) Non-konkomitan (İnkomitan) şaşılık Kayma açısı tüm pozisyonlarda aynı değil (Paralitik şaşılıklar) 12/2005 DRAG 18
Şaşılık (Strabismus) Sınıflama Özellik Nonparalitik Paralitik Konkomitans + - Diplopi Nadir Sık Yaş Daha küçük Daha büyük Ambliopi + - Akut başlangıç Nadir Sık İleri refraktif kusurlar Sık Nadir Anormal baş pozisyonu Nadir Sık 12/2005 DRAG 19
Nonparalitik strabismus Konkomitans Kayma açısı tüm bakış pozisyonlarında aynı Epidemiyeloji Çoğunlukla çocuklarda (%60-70 i < 2 yaş) %5.3-7.4 12/2005 DRAG 20
Nonparalitik strabismus Etyoloji Genetik faktörler Düzeltilmemiş kırılma kusurları Hipermetropi (daha çok esotropi) Miyopi (daha çok ekzotropi) Yetersiz füzyon Anizometropi Anizeikoni Tek taraflı görme eksikliği Diğer İleri miyopi Kornea skarları Lens opasiteleri (konjenital katarakt) Makula ve retina hastalıkları Retinoblastom Erken doğum, asfiksi Beyin travması, ensefalit Coats hastalığı Prematüre retinopatisi Retina dekolmanı Konjenital toksoplazmozis 12/2005 DRAG 21
İsimlendirme Esotropya ( = içe şaşılık) Ekzotropya ( = dışa şaşılık) Hipertropya ( = yukarı şaşılık) Hipotropya (= aşağı şaşılık) Siklotropya ( = torsiyonel şaşılık) 12/2005 DRAG 22
Muayene ve Tanı Hirschberg testi Tercihli bakış testi Tek taraflı kapama testi Alternan kapama testi Kayma açısının ölçümü Prizma kapama testi Oftalmoskopla fiksasyon muayenesi 12/2005 DRAG 23
Hirschberg testi 12/2005 DRAG 24
Kapama testi Ekzotropya Esotropya Hipertropya Ekzoforya 12/2005 DRAG 25
Esotropya Epidemiyeloji: En sık Sınıflama İnfantil esotropya Edinsel esotropya Akomodatif Refraktif Nonrefraktif (Yüksek AK/A oranına bağlı) Kısmi akomodatif Non-akomodatif Mikrostrabismus Kayma açısı küçük (< 5 ) Kozmetik sorun yok veya çok az, ama fonksiyonel kayıp ağır olabilir (ciddi ambliopi riski) 12/2005 DRAG 26
Ekzotropya Sınıflama Basit İntermittan Zamanla sabit bir ekzotropya ya dönüşebilir İkincil Ardıl Görmenin azaldığı hallerde esotropya cerrahisinden sonra 12/2005 DRAG 27
Heteroforya lar (Gizli kayma) Sadece füzyon kesintiye uğradığında (bir göz kapatıldığında) ortaya çıkan kaymalar İnsidans: %70-80!! Füzyon kapasitesi yeterliyse manifest kayma önlenir Tanı: Açma-Kapama testi Tedavi: Ortoptik egzersizler Prizmatik gözlük camları Cerrahi 12/2005 DRAG 28
Vertikal kaymalar Primer oblik kas disfonksiyonları Dissosye vertikal deviasyon (DVD) Sağ alt oblik hiperfonksiyonu DVD 12/2005 DRAG 29
Brown sendromu Brown sendromu Üst oblik tendon kılıfı sendromu Troklea patolojisi Konjenital veya edinsel Anormal baş pozisyonu 12/2005 DRAG 30
Brown sendromu Adduksiyon yapan gözün elevasyonu kısıtlıdır. Alt oblik paralizinden ayırıcı tanı Forse duksiyon testi Pozitif Brown sendromu Negatif AO paralizi 12/2005 DRAG 31
Tedavi Gözlük Kapama tedavisi Ameliyat 12/2005 DRAG 32