Altı aylık erkek hasta karın şişliği, öksürük ve ateş şikayetleriyle hastanemize

SORUN VAKA Hacettepe T p Dergisi 2005; 36:248-252 A r kombine immünyetmezlikte fatal seyirli sistemik BCG infeksiyonu Zuhal Akçören 1, Gülten Türkkan Asal 2, Özden Sanal 3 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Patoloji Ünitesi, Ankara 2 Yandal Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi İmmünoloji Ünitesi, Ankara 3 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi İmmünoloji Ünitesi, Ankara Altı aylık erkek hasta karın şişliği, öksürük ve ateş şikayetleriyle hastanemize başvurdu. Öykü Hastanemize gelmeden bir ay önce başlayan öksürük ve yüksek ateş yakınmalarıyla doktora başvurduklarında oral antibiyotik tedavisine başlanmış, ateşinin devam etmesi üzerine penisilin prokain verilmiş ve bu tedavi ile yakınmaları düzelmiştir. Yeşil, kokulu, arada kanlı ishali olmasından dolayı yapılan gaita yaymasında amip görülmesi üzerine metronidazol tedavisi verilmiştir. Son üç-dört gündür karnında şişlik fark edilmiş ve ateş, öksürük, hızlı nefes alıp verme şikayetleri tekrarladığı için Adana da özel bir hastaneye yatırılarak seftriakson ve netilmisin tedavisi başlanmıştır. Fizik muayenesinde hepatosplenomegali, periferik kan yaymasında polimorfonükleer lökosit hakimiyeti ve toksik granülasyon saptandığı için ileri tetkik, tedavi amacıyla ve ailenin isteği üzerine hastanemize sevk edilmiştir. Özgeçmiş ve soygeçmiş Aralarında akrabalık olmayan sağlıklı anne ve babanın üçüncü çocuğu olarak zamanında doğmuş. Prenatal, natal ve postnatal öyküsünde herhangi bir özellik yok. Anne sütü ve ek gıda ile beslenmiş. Hastanın BCG, DBT(++) ve OPV(++) aşıları yapılmış. Birinci gebelik: abortus, ikinci gebelik: erkek, 3.5 aylıkken sepsis ve dissemine intravasküler koagülasyon tanılarıyla hastanemizde izlenmiş ve eksitus olmuş, postmortem çalışmasında displastik timus saptanmıştır. Fizik muayene Vücut sıcaklığı 37.5 C (koltuk altı), nabız 170/dakika (ritmik), solunum sayısı 60/dakika, kan basıncı 90/60 mmhg. Vücut ağırlığı: 7,500 g (50-75 p), boy: 68 cm (75-90 p), baş çevresi: 42 cm (50 p), boya göre vücut ağırlığı standardın %90 ı. Genel durumu orta, bilinci açık. Ön fontanel 3 x 3 cm normal bombelikte. İnterkostal ve subkostal retraksiyonları var, karaciğer orta klaviküler çizgide 2 cm, dalak 4 cm ele geliyor. Laboratuvar bulguları Tam kan sayımı: Hemoglobin 8 ve 10.6 g/dl, beyaz küre 15,200 ve 28,100/mm 3, hematokrit %24 ve %31, ortalama eritrosit hacmi: 57.3 fl, trombosit: 140,000/mm 3. 248 H ACETTEPE T IP D ERG S

A r kombine immünyetmezlikte fatal seyirli sistemik BCG infeksiyonu Periferik yayma: %70 polimorfonükleer lökosit, %10 çomak, %18 lenfosit (absolü lenfosit sayısı: 760), %2 monosit, toksik granülasyon yok, trombositler bol kümeli, eritrosit morfolojisi: hipokromi, anizositoz, mikrositoz. İdrar incelemesi: ph: 6, dansite 1,030, protein negatif, glikoz negatif, keton negatif, mikroskopi 1-2 epitel, bol amorf kristal. Kan biyokimyası: Na 144 meq/l, K 5.6 meq / L, Cl 103 meq / L, glikoz 110 mg/dl, AST 46 IU/L, ALT 17 IU/L, ALP 104 IU/L, total protein 4.9 g/dl, albumin 3 g/dl, total bilirubin 0.2 mg/dl, direkt bilirubin 0.1 mg/dl. Venöz kan gazı: ph 7.37, HCO 3 25 mmol/l, PaO 2 36.5 mmhg, PaCO 2 44 mmhg. PT: 13, PTT: 35. Ter testi: 11 meq/l. İdrar kan aminoasitleri: Normal. Boğaz kültürü: Normal boğaz florası. Kan kültürü ve idrar kültürü: Üreme olmadı. CMV IgM: negatif, CMV IgG: Sınırda pozitif. Steril idrarda CMV inklüzyon cisimciği: Negatif. CMV PCR: Pozitif. EBV IgM: Negatif, IgG: Negatif. Salmonella aglutinasyon: Negatif, brusella aglutinasyon: Negatif. Akciğer grafisi: Bilateral interstisyel infiltrasyon. Abdominal USG: Minimal splenomegali. Kantitatif immünglobulin: IgM 54.2 mg/dl (32-203), IgA 7 mg/dl (7-123), IgG 46.3 (304-1231). Lenfosit subsetleri: CD3 %9 (50-77), CD4 %5 (33-58), CD8 %8 (13-26), CD20 %91 (13-35). Lenfosit trasformasyon cevabı: (PHA) ile çok düşük. Klinik izlem Fitohemaglutinin Tekrarlayan akciğer infeksiyonu ve hepatosplenomegali etyolojisi araştırılmak üzere yatırılan hastaya, akciğer infeksiyonuna yönelik olarak, bakteriyel pnömoni net ayırt edilemediği için sulbaktam-ampisilin ve oksijen-buhar tedavisi başlandı. Takipne ve taşikardisinin devam etmesi üzerine, kalp yetmezliğine yönelik tedaviye digoksin eklendi. Öykü, klinik ve laboratuvar bulgularıyla kombine immünyetmezlik düşünülerek intravenöz immünglobulin (400 mg/kg) verildi. Sitomegalovirüs (CMV) polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) pozitif, CMV IgM negatif olan vakaya, altta yatan hastalığı nedeniyle CMV serolojik yanıt veremeyeceği göz önüne alınarak, gansiklovir ve CMV hiperimmünglobulin başlandı. Pneumocystis carinii pnömonisine yönelik trimetoprim-sülfametoksazol tedaviye eklendi. Oral alamadığı için parenteral beslenmeye başlandı. Siyanozu olduğu ve PaO 2 de belirgin düşüklük saptandığından ventilatörde izlenmek üzere yoğun bakım ünitesine alındı. Entübe edilerek, önce Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) sonra Intermittant Positive Pressure Ventilation (IPPV) ile izlendi. Yatışının sekizinci gününde kardiyopulmoner arrest olan hasta, resüsitasyona yanıt vermeyerek eksitus oldu. Aileye genetik danışma verildi. Hastamızda dört-beş aylıkken başlayan ve tekrarlayan akciğer infeksiyonunun olması ve erken yaşta infeksiyonla kaybedilen kardeş hikayesi göz önüne alınarak, immünyetmezlik ve kistik fibrozis ön planda düşünüldü. Terde klorun normal olmasından dolayı kistik fibrozis tanısından uzaklaşıldı. Aile hikayesi, klinik seyri ve radyolojik bulguları ile tekrarlayan akciğer infeksiyonuna yol açan aspirasyon sendromları veya anatomik defektler gibi nedenlerden uzaklaşıldı. Yapılan ön tetkiklerde lenfopeni ve hipogamaglobulinemi saptanması ile ön planda immünyetmezlik düşünüldü. Akım sitometri ile değerlendirilen lenfosit subsetlerinden CD3, CD4 ve CD8 çok düşük, CD20 yüksek bulundu. Hastanın hipogamaglobulinemisinin ve erken yaşta infeksiyonla kaybedilen erkek kardeşinin olması nedeniyle ayırıcı tanıda X-linked agamaglobulinemi ve otozomal resesif agamaglobulinemi de düşünülmelidir. Ancak her iki grup hastalıkta da infeksiyonlar genellikle altıncı-dokuzuncu aylarda başlar, lenfopeni görülmez ve periferik kanda B-lenfositler bulunmaz. İmmünglobulin düşüklüğü süt çocukluğunun geçici hipogamaglobulinemisinin de bir özelliği olmakla birlikte, bu hastalıkta IgG seviyesi genelde bu kadar düşük değildir, lenfopeni görülmez ve lenfosit subsetleri normaldir. Hastalığın başlangıç yaşı, IgG düzeyinin çok düşük olması ve lenfosit subset paterni, yaygın değişken immünyetmezlik (common variable immunodeficiency) için de uyumlu değildir. Hastamıza PHA ya lenfosit transformasyon cevabının düşük olması ve lenfosit subset incelemesinde T-lenfositlerin çok düşük, B-lenfositlerin yüksek olması ile (T-B+) ağır kombine immünyetmezlik (SCID) tanısı konuldu. Kombine immünyetmezlik tablosu HIV infeksiyonunda da görülebilmekle birlikte, hastada risk faktörlerinin bulunmaması, kardeş hikayesinin olması ve lenfosit subset profili bu hastalığın aleyhine olarak değerlendirildi. Kombine immünyetmezlikler çeşitli genetik defektlere bağlı olarak T-hücre diferansiasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkar. T-hücre diferansiasyonunun tam olarak bloke olduğu hastalıklar SCID, kısmen bozulduğu hastalıklar ise kombine immünyetmezlik olarak sınıflandırılır. SCID ler altta yatan defekte göre T-hücresi olmayan (T-B+) ve hem T- hem de B-hücresi olmayan (T- B-) SCID olarak sınıflandırılmaktadır. Bu iki grup NK hücrelerinin tutulup tutulmamasına göre, (T-B+NK+), Cilt 36 Say 4 2005 249

Akçören, Türkkan Asal ve Sanal (T-B+NK-), (T-B-NK+), (T-B-NK-) olarak ayrılmaktadır. Ağır kombine immünyetmezliklerde γc, Jak3, IL7Rα, CD45 ve CD3δ moleküllerindeki eksiklikler (T-B+) SCID, RAG1/, artemis, ADA eksiklikleri ile retiküler disgenezis ise (T-B-) SCID ye neden olur. Bunların yanında kombine immünyetmezliğe yol açabilen ZAP70 eksikliği, TAP 1-2 eksikliği, PNP eksikliği, CD40 eksikliği, MHC sınıf 2 eksikliği, CD3γ ve CD3ε eksikliği, CD8 eksikliği, WHN eksikliği gibi birçok defekt tarif edilmiştir [1-3]. Klinik tablo hayatın ilk aylarında diyare, büyüme geriliği ve her çeşit mikroorganizma (virüs, bakteri, mantar, protozoa) ile infeksiyona yatkınlıkla karakterizedir. Hastalarda Candida albicans, P. carinii (P. jiroveci), varisella, adenovirüs, respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza 3, CMV ve Epstein-Barr virüs (EBV) gibi ajanlarla persistan infeksiyonlar ortaya çıkmakta, canlı viral aşılar veya Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşısı ile sistemik hastalık veya fatal reaksiyonlar görülebilmektedir. Hastalık hematopoietik kök hücre transplantasyonu yapılmadığı takdirde hayatın ilk bir-iki yılında ölümle sonuçlanmaktadır. Moleküler defektin yeri, tipi ve anneden geçen lenfositlerle gelişen kimerizme bağlı olarak, daha geç ortaya çıkan ve daha hafif seyreden klinik tablolar da görülebilmektedir [4]. Akciğer grafisi bulguları, altta yatan immünyetmezlik, annedeki CMV pozitifliği ve daha önce izlenip eksitus olan kombine immünyetmezlikli hastalarımızın postmortem incelemelerinde sıklıkla viral, özellikle CMV infeksiyonunun saptanması, hastamızda bakteriyel infeksiyon dışında, ağırlıklı olarak CMV infeksiyonu olabileceğini düşündürdü. CMV IgM negatifliği, kombine immünyetmezlikli hastalarda antikor yapım eksikliği sonucu beklenen bir bulgudur. Hastada saptanan sınırda CMV IgG pozitifliğinin ise pasif olarak anneden geçen antikorlara bağlı olduğu düşünüldü. CMV PCR pozitifliği de saptanan hastaya CMV infeksiyonuna yönelik gansiklovir başlandı ve CMV hiperimmünglobulin verildi. Fizik muayenede takipne, interkostal retraksiyon varlığı, buna karşılık ral-ronküs olmaması ve altta yatan immünyetmezlik göz önüne alındığında P. carinii (P. jiroveci) pnömonisi de olabileceği düşünüldü ve tedaviye trimetoprim-sülfametoksazol eklendi. Ayrıca, hastada mantar infeksiyonu da ayırıcı tanıda tartışıldı. Ancak klinik ve laboratuvar bulguları ön planda CMV infeksiyonunu desteklediğinden hastanın tedaviye yanıtı ve klinik seyrinin takibi ve tekrar değerlendirilmesi planlandı. Vakanın otopsisinde sol omuzda 0.3 cm çapında bir kurut ve altında küçük bir apse görüldü. Akciğerde yaygın konsolidasyon saptandı. Karaciğer ve dalak normalden büyüktü [karaciğer 260 g (n= 200 g), dalak 75 g (n= 17 g)]. Kesit yüzlerinde karaciğerde nokta şeklinde, dalakta 0.2-0.8 cm çapında sarı-beyaz renkte alanlar mevcuttu. Timus çok küçüktü [1.5 g (n= 22 g)]. Servikal, mediastinal alanlar ve mezenterde çıplak gözle görülebilen bir lenf noduna rastlanmadı. Diğer organlarda kayda değer bulgu yoktu. Mikroskobik incelemede timus displastikti, lenfositten fakirdi ve Hassall korpuskülü içermiyordu (Resim 1). Dalakta küçük ve az sayıda lenfoid folliküller, gastrointestinal sistemde küçük lenfoid hücre kümeleri görüldü. Mikroskobik olarak saptanan lenf nodları lenfoid dokudan oldukça fakirdi. Karaciğer, akciğer, dalak ve kemik iliğinde değişik derecelerde histiyositik proliferasyon ve özellikle dalakta nekroz/apse ile karakterize granülomlar görüldü (Resim 2,3). Bu granülomlarda Resim 1. Displastik timus. Lenfosit sayısı çok azalmış ve Hassall korpuskülleri görülmüyor. Postmortem inceleme 250 Resim 2. Dalakta dev hücre içermeyen granülomlar. H ACETTEPE T IP D ERG S

A r kombine immünyetmezlikte fatal seyirli sistemik BCG infeksiyonu Resim 3. Karaciğerde portal alanda bulunan granülom. Resim 4. Dalakta hücre içinde yerleşim gösteren çok sayıda aside dirençli basil (Ziehl-Neelsen boyası). Resim 5. Sol omuzdaki lezyondan yapılan yaymada görülen aside dirençli basiller (Ziehl-Neelsen boyası). dev hücre mevcut değildi ve Ziehl-Neelsen boyası ile hücre içi yerleşimli çok sayıda aside dirençli basil izlendi (Resim 4). Benzer görünüm küçük lenf nodları ve ince bağırsaktaki submukozal lenfoid hücre kümelerinde de saptandı. Vakanın sol omuzundaki BCG aşısına bağlanan kurut altındaki apseden yapılan yaymada çok sayıda aside dirençli basil saptandı (Resim 5). Dalak dokusundan yapılan kültürde Mycobacterium tuberculosis bovis, aşı suşu üretildi. BCG aşısından sonra lokal lenfadenit görülebilir. Sistemik infeksiyon ise nadirdir ve genellikle immünyetmezlik sendromlarında karşımıza çıkar. Literatürde 100 civarında vaka bildirilmiştir [5]. Bu vakaların içinde kombine immünyetmezlik, kronik granülomatöz hastalık, Di George sendromu gibi primer immünyetmezliklerin yanı sıra, AIDS de bulunmaktadır. Bazı vakalarda IFN-γ eksikliği gösterilmiştir [6]. Klinik olarak bölgesel süpüratif lenfadenit, otitis media, retrofarengeal apse, yaygın lenfadenopati, hepatosplenomegali, osteomiyelit ve/veya cilt bulguları olabilir [7]. Klinik tablo bizim vakamızda olduğu gibi, bir tüberküloz infeksiyonuna işaret etmeyebilir. Tanı için en büyük yardımcı, BCG infeksiyonundan şüphe etmektir. Sistemik BCG komplikasyonu bir kez akla geldikten sonra tanı koydurucu tetkikler kolaylıkla yapılabilir. PPD testi tanıda genellikle yardımcı olmaz. Servikal veya aksiller lenfadenopatiden veya cilt lezyonlarından biyopsi yapılabilir. İğne aspirasyonu veya taze dokudan yapılan yaymaların Ziehl-Neelsen yöntemi ile boyanması sonucu hücre içinde yerleşim gösteren aside dirençli basiller görülebilir. Kültür veya mikobakteri DNA sına yönelik PCR incelemesi de diğer tanı yöntemleri arasındadır. Sistemik BCG infeksiyonu sıklıkla fatal seyirli olmakla beraber, başarıyla tedavi edilmiş vakalar da bulunmaktadır. Hastamızın bir ay önce geçirdiği akciğer infeksiyonu antibiyotiklere cevap verdiği ve ikinci infeksiyonu da hızlı seyrettiği için ön planda mikobakteriyel infeksiyon düşünülmemiştir. Mikobakterilerin ve BCG aşısının immünyetmezliği olan hastalarda lokal veya yaygın infeksiyona yol açabileceği bilinmektedir. Stephan ve arkadaşlarının 1993 yılında yaptığı bir çalışmada, başta Fransa olmak üzere, Avrupa nın çeşitli ülkelerinden toplanan 117 SCID li hasta retrospektif olarak incelenmiş ve BCG aşısı olan 28 hastanın 10 unda BCG infeksiyonu gösterilmiştir [8]. Merkezimizde BCG aşısı yapılmış ve SCID tanısı ile izlenip kaybedilmiş vakalarımızın postmortem çalışmalarında daha çok viral infeksiyonlar ve CMV saptanmıştır. Otopside BCG infeksiyonu veya mikobakteriyel infeksiyon gösterilen ilk vaka bu hastadır. Son yıllarda edindiğimiz klinik deneyimler, BCG aşısı yapılan kombine immünyetmezlikli hastalarda, kök hücre naklinden sonra rekonstrüksi- Cilt 36 Say 4 2005 251

Akçören, Türkkan Asal ve Sanal yonu takiben mikobakteriyel infeksiyonun ortaya çıkabileceğini, hatta graft-versus-host hastalığı sırasında BCG ile en azından lokal reaksiyon olabileceğini göstermektedir. Bu da tanı öncesi BCG aşısı yapılmış kombine immünyetmezlikli hastalara rutin olarak antimikobakteriyel tedavi verilmesi gerektiğini göstermektedir. Erken yaşta infeksiyon ile kaybedilmiş ve kesin tanısı olmayan kardeş ölüm öyküsü olan vakalara, hastanın immünyetmezlik sendromlarından biri olmadığı gösterilene kadar kızamık, BCG gibi canlı viral veya bakteriyel aşılar yapmaktan kaçınmalı veya ortaya çıkabilecek komplikasyonlar akılda tutulmalıdır. Klinik-patolojik tanı Daha sonra yapılan moleküler çalışma ile vakada γc eksikliği gösterilmiş ve hasta γc eksikliği gösteren T-B+ SCID ve sistemik BCG infeksiyonu tanılarını almıştır. 2. Buckley RH. Primary cellular immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:747-57. 3. Kovanen PE, Leonard WJ. Cytokines and immunodeficiency diseases: critical roles of the gamma(c)-dependent cytokines interleukins 2, 4, 7, 9, 15 and 21, and their signaling pathways. Immunol Rev 2004; 202:67-83. 4. Fischer A, Le Deist F, Hacein-Bey-Abina S, et al. Severe combined immunodeficiency. A model disease for molecular immunology and therapy. Immunol Rev 2005; 203:98-109. 5. Casanova JL, Jouanguy E, Lamhamedi S, Blanche S, Fischer A. Immunologic conditions of children with BCG disseminated infection. Lancet 1995; 346:581. 6. Jouanguy E, Altare F, Lamhamedi S, et al. Interferon-γ-receptor deficiency in an infant with bacille Calmette-Guerin infection. N Eng J Med 1996; 335:1956-61. 7. Abramowsky C, Gonzalez B, Sorensen RU. Disseminated bacillus Calmette-Guerin infections in patients with primary immunodeficiencies. Am J Clin Pathol 1993; 100:52-6. 8. Stephan JL, Vlekova V, Le Deist F, Blanche S. Severe combined immunodeficiency: a retrospective single-center study of clinical presentation and outcome in 117 patients. J Pediatr 1993; 123:564-72. Kaynaklar 1. Notarangelo L, Casanova JL, Fisher A, Puck J, Rosen F, Seger R, Geha R and for the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee. Primary immunodeficiency diseases: an update. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:677-87. 252 H ACETTEPE T IP D ERG S