Olgu Sunumlar /Case Reports Klinefelter sendromu ve iliflkili psikiyatrik belirtiler: Bir olgu sunumu Klinefelter Sendromu ve liflkili Psikiyatrik Belirtiler: Bir Olgu Sunumu Ozan Pazvanto lu, Tuncer Okay, Nesrin Dilbaz, Kanay Yararbafl, Ifl k Bökesoy ÖZET: Klinefelter sendromu ve iliflkili psikiyatrik belirtiler: Bir olgu sunumu Klinefelter sendromu, görülme s kl fazla olan genetik geçiflli bir hastal kt r. Tipik fiziksel özelliklerinin d fl nda psikiyatrik belirtilere de s kça rastlanmaktad r. Bu olgu sunumunda, paranoid içerikli hezeyan ve iflitsel alg kusuru gibi psikotik semptomlar nedeniyle baflvuran 30 yafl nda bir olgunun Klinefelter sendromu tan s alma süreci sunulmufltur. Amac m z hem bu sendromdaki psikiyatrik tablolar gözden geçirmek, hem de psikiyatrik de erlendirmede organik etyolojilerin önemini vurgulamakt r. Anahtar sözcükler: Klinefelter sendromu, flizofreni, psikiyatri, organik etyoloji Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;16:174-178 ABSTRACT: Psychiatric symptoms in Klinefelter s syndrome: A case report Klinefelter s syndrome is a relatively common hereditary disease. Psychiatric symptoms are often seen beside of typical physical features. In this case report, diagnostic process of a 30 year old Klinefelter s syndrome with patient who had been admitted to psychiatry unit because of paranoid delusions and auditory hallucinations is presented. The aim of this case report is both to review the psychiatric presentations of this syndrome and to emphasize the importance of organic ethiologic factors during psychiatric evaluation. Key words: Klinefelter s syndrome, schizophrenia, psychiatry, organic ethiology Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;16:174-178 1 Asistan, 2 Uzman, 3 fiefi Doçent, Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Psikiyatri Klini i, Ankara-Türkiye 4 Araflt rma Görevlisi, 5 Ö retim Üyesi, Ankara Üniversitesi T p Fakültesi T bbi Genetik Ana Bilim Dal, Ankara-Türkiye Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Ozan Pazvanto lu, Ankara Numune Hastanesi 2. Psikiyatri Klini i 06100 Samanpazar, Ankara-Türkiye Telefon / Phone: +90-312-310-3030/5307 Faks / Fax: +90-312-310-3137 Elektronik posta adresi / E-mail address: ozanpaz@hotmail.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 21 Haziran 2005 / June 21, 2005 G R fi Klinefelter sendromu (KS), ilk kez 1942 y l nda Dr. Harry Klinefelter ve arkadafllar n n 9 erkek hastada, vücut ve yüzde k llanma azl, küçük ve sert testisler, geliflmifl meme dokusu ve infertilite gibi ortak belirtiler bulundu unu saptamalar sonucu tan mlanm flt r (1). 1959 y l nda ise bu sendroma sahip erkeklerde ekstra bir X kromozomu bulunmufltur (2). KS, primer olarak testis geliflim bozuklu u (hipogonadizm), spermatogenez eksikli i (geri dönüflsüz infertilite) ve testesteron üretim bozuklu una sebep olan en yayg n hastal kt r (3,4). Tahmini insidans yenido an erkek çocuklarda 500-700/1 aras ndad r (5). Bunun yan nda KS lu erkeklerin %64 ünün yaflamlar boyunca tan alamad bir yay nda bildirilmifltir (6). Teflhis, genellikle eriflkin yaflta ve daha çok da hipogonadizm, infertilite ve jinekomasti etyolojilerine yönelik araflt rmalar s ras nda konur. Ancak psikiyatrik problemler nedeniyle baflvuru sonras tan alma nispeten nadirdir. Bilinen fiziksel belirti ve bulgular n yan nda motor koordinasyonda gerilik, de iflik derecelerde mental retardasyon, dil geliflimi yetersizli i, ö renme ve haf za güçlükleri, özgüven düflüklü ü ve davran fl bozukluklar di- er görülebilen belirtilerdir. Duygudurum ile ilgili belirtiler ve psikotik semptomlar daha nadir görülür (5). Bu olgu sunumunda hafif derecede mental retardasyonu olan, halüsinasyon ve hezeyan gibi psikotik semptomlar gösteren bir hastan n yap lan tetkikler sonucu Klinefelter sendromu tan s alma süreci incelenmifltir. OLGU 30 yafl nda, evli, çocu u olmayan, ö renimini ilkokul 3. s n fta b rakm fl ve iflçi olarak çal flmakta olan hasta, tek- 174 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 3, 2006 - www.psikofarmakoloji.org
rarlayan intihar giriflimleri, kendisine ve çevresine zarar verici davran fllarda bulunma, garip davran fl ve konuflmalar, kendi kendine konuflmalar olmas, kula na sesler gelmesi nedeniyle klini imize baflvurdu. Hospitalizasyonundan bir hafta önce psikososyal stres faktörü sonras nda dürtüsel tarzda intihar giriflimi olmufl. Kendisinden ve yak nlar ndan daha önce bir çok kez benzer giriflimlerde bulundu u (yüksekten atlama, fazla miktarda ilaç içme, bileklerini kesme vb.) ö renildi. Yak nlar ndan al nan bilgiye göre yaklafl k iki y l önce garip konuflmalar bafllam fl. Hemen herkesin kendisine kötülük yapaca n söylüyor ve tedirgin davran fllarda bulunuyormufl. Gene son bir ayd r yanlar nda yaflayan ye eninin kendi çocu u oldu unda srar ediyor, aksine inanm yormufl. Bazen etraf nda kimse yokken kendi kendine konufluyormufl. Hasta normal yolla, ebe yard m yla evde do mufl. lkokula 8 yafl nda bafllam fl. Okumay s n f ndaki herkesten daha geç ve zor ö renmifl. kinci s n fta iki kez kal nca yak nlar taraf ndan okuldan al nm fl. O dönemde arkadafll k iliflkileri zay f ve yüzeyelmifl. Okul çocuklu u döneminden itibaren kendi vücuduna zarar verici eylemleri (kollar n jiletle kesmek, vücuduna sigara basmak vb.) varm fl. Bunlar, içindeki s k nt y gidermek için yapt n belirtti. Ergenlik döneminde zaman n genelde ev d fl nda, gezerek geçirmeye bafllam fl. Bazen yak nlar n n zorlamas yla ufak tefek tarla ifllerinde çal - fl yormufl. Askerlik döneminde ilk muayenede mental retardasyonu nedeniyle çürü e ayr lm fl. Bundan sonra da kendine zarar verme davran fllar, dürtüsel tarzda intihar giriflimleri devam etmifl. O dönemde birkaç kez acil servis baflvurular olsa da bir tedavi önerisinde bulunulmam fl. 25 yafl nda iken gene hafif düzeyde mental retarde oldu u düflünülen bir k zla evlendirilmifl. Evlilik öncesi karfl cinsle bir iliflkisi olmad ö renildi. Birkaç y l çocuklar olmay nca kardeflinin bir çocu unu yanlar na alarak ona bakmaya bafllam fllar. Yak nlar, olgumuzun evlilik öncesi dönemde daha içe kapan k, sessiz, uysal biriyken evlendikten sonra ve özellikle de çocu unun olmamas üzerine daha agresif, kavgac, h rç n olmaya bafllad n belirttiler. Son 2 y ld r da zaman zaman kendi kendine konuflmalar n n oldu u, geceleri genelde ev d fl nda geçirdi i, bazen evden kaç p günlerce gelmedi i ve son y llarda fazla miktarda sigara içmeye ve alkol kullanmaya baflland ö renildi. Bir y l önce intihar giriflimi, vücuduna sigara basma, jiletle kesme gibi kendine zarar verme davran fllar nedeniyle hospitalize edilmifl ve depo antipsikotik tedavisi ile taburcu olmufl. Olgumuzun aile öyküsünde iki erkek kardeflinde mental retardasyon tan s vard. Genel görünüm ve fizik muayenesinde; saçlar k rlaflm fl, vücut iskelet yap s kad ns özellikler (dar omuzlar, genifl pelvis) tafl yordu, alt ve üst extremiteleri gövdesine göre uzundu. Ses tonu ince, erkek tipi vücut k llanmas nda azl k mevcuttu. Penis boyu normalden k sa, testisleri küçük ve sertti. Di er sistem muayeneleri normaldi. Hastan n laboratuar bulgular nda; biokimyasal tetkikler, tam kan say m, tiroid fonksiyon testleri normal s n rlar içinde idi. Lüteinlefltirici hormon, folikül stimüle edici hormon ve prolaktin normal s n r n üzerinde, testesteron ise normal s n r n alt nda idi. Olgumuzun ruhsal de erlendirmesinde; yafl ndan büyük gösteriyordu (saçlar beyazlam fl), öz bak m azalm flt, çevresine karfl ilgisizdi, sinirliydi, görüflmeler ve uyum konusunda iflbirli ine yanaflm yordu. Yüz ifadesi gergin ve s k nt l yd, bazen uygunsuz gülümsemeleri mevcuttu, jest ve mimikleri genel olarak azalm flt. Bilinci aç k, yer ve kifli oryantasyonu tam, zaman oryantasyonu flüpheli idi. Hastal na içgörüsü yoktu. Hem elementer (ç t rt, ç nlama, rüzgar sesi) hem de organize (emir veren sesler, ismini söyleyen sesler) iflitsel alg kusuru tarifliyordu. stemli ve istemsiz dikkati azalm flt. Tespit ve saklama belle i azalm fl, yak n ve uzak belle e ait kusurlar mevcuttu. Hafif derecede oldu u düflünülen mental retardasyonu mevcuttu. Konuflmas spontand, ince ve k s k bir ses tonu vard. Ça r fl m miktar azd, konuflma genelde amac na uygun bafll - yor, monoton bir flekilde sürüyor, bazen amac na ulaflm yordu. Gerçe i de erlendirmesi, yarg lamas ve soyutlamas bozuktu. Özellikle evinde yaflayan ye eninin kendi o lu oldu u konusunda heyezan mevcuttu. Bunun d fl nda organize olmayan, duygu durumuyla uyumsuz perseküsyon ve referans sanr taslaklar mevcuttu. Düflünce içeri i fakirleflmiflti, depresif temalar vard. Affektif kat l m k s tl, zaman zaman da uygunsuzdu. Mood u depresif ve disföri fleklinde dalgalanma, nadirende hafif elevasyon gösteriyordu. Uyku süresi k sa ve kalitesi bozuktu. fltah azd, personelin srar ile yemek yiyordu. Psikomotor retardasyonu mevcuttu, zaman zaman da eksitasyon gösteriyordu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 3, 2006 - www.psikofarmakoloji.org 175
Klinefelter sendromu ve iliflkili psikiyatrik belirtiler: Bir olgu sunumu Klini e yak nlar taraf ndan getirilen, kendinin r zas olmadan yat r lan hasta, sürekli ç kma iste i, telkine cevap vermemesi, kendine ve etraf na zarar verici davran fllarda bulunmas nedeniyle antipsikotik enjeksiyonu eflli inde tespit edildi. Yat fl ndan önce de olan yeme-içme reddi hastanede de devam etti. Bunun sebebini de ölmek istemesine ba l yordu. Al nan anamnez ve ilk yap lan ruhsal de erlendirme sonras nda Baflka Türlü Adland r lamayan Psikotik Bozukluk + Hafif Derecede Mental Retardasyon ön tan s düflünüldü. Yap - lan psikometrik de erlendirmede; Pozitif ve Negatif Semptom Derecelendirme Ölçe i (PANSS) nde 136 (özellikle hezeyan, halüsinasyon semptomlar n sorgulayan sorularda belirgin olmak üzere pozitif alt ölçek puan yüksekti), K sa Psikiyatrik De erlendirme Ölçe i (BPRS) nde 45, Calgary Depresyon Ölçe i nde 22, Genel Klinik zlem de 6, Mini-mental Test te 15 ve Wechler Yetiflkinler için Zeka Ölçe i nde 52 (tüm puan) puan alm flt. Yeme içme reddi, suisid düflünceleri nedeniyle EKT planland ve antipsikotik tedavi (Haloperidol 15 mg/gün) baflland. Ekstrapiramidal sistem yan etkisi nedeniyle biperiden HCL 4 mg/gün eklendi. kinci EKT sonras yeme reddi ortadan kalkt. Dört seans EKT yap ld ktan sonra depresif düflünce içeri inde azalma oldu, intihar düflünceleri kayboldu. Yat fl n n 1. haftas ndan sonra iflitsel alg kusurunda azalma belirdi. Vücut k llanmas ndaki yetersizlik, çocu unun olmamas ve yap lan hormon tetkiklerinde testesteron seviyesinin normalden düflük gelmesi nedeniyle endokrinoloji klini ini ile konsülte edildi. Yap lan muayene sonucunda ek olarak testiküler atrofi saptand ve primer hipogonadizm tan s konuldu. Endokrinoji taraf ndan testesteron replasman için testesteron dekonat (100 mg I.M.) baflland ve 3 haftada bir tekrarlanmas önerildi. Bunun üzerine bu duruma sebep olabilecek patolojiler aç s ndan yap lan ay r c tan için, özellikle KS na yönelik kromozom analizi yap lmas na karar verildi. Yap lan kromozom analizinin sonucu 48, XXXY olarak saptand ve KS ile uyumlu bulundu. Bu arada tipik antpsikoti i tolere etmesindeki zorluk ve bu ilaçlar n cinsel fonksiyonlarla ilgili daha fazla yan etki yapmas ndan dolay haloperidol kesilip, ketiapin baflland, 400 mg/gün e ç k ld. Yat fl n n 15. gününde taburcu edildi. Tekrarlanan psikometrik de erlendirmede; PANSS nde 68, BPRS nde 26, Calgary Depresyon Ölçe- i nde 10, Genel Klinik zlem de 2, Mini-mental Test te 22 idi. Taburculu unda suisid düflünceleri ortadan kalkm flt, yeme-içme reddi yoktu, alg kusuru ve hezeyanlar kaybolmufltu. Depresif düflünce içeri i azalm flt. Ketiapin 400 mg/gün tedaviye devam edildi ve 1 ay sonra kontrole ça r ld. Kontrole geldi inde öz bak m nda öncesine göre art fl oldu u gözlendi. Affekti daha s cak ve uyumlu idi. Depresif duygudurumu tamamen ortadan kalkm flt ve psikotik bir semptom saptanmad. Ayr ca aradan geçen sürede dürtüsel tarzda olan kendine zarar verme davran fllar n belirgin biçimde azald bilgisi al nd. Taburculu undan sonra 6 ay boyunca ayl k kontrollerle ayaktan takip edilen hastan n psikotik semptomlar nda remisyon halinin devam etti i, impulsif davran fllar n n azald, daha uyumlu bir görünüm sergiledi i saptand. TARTIfiMA Klinefelter sendromunda bilinen fiziksel özelliklerin yan nda biliflsel ve davran flsal bozukluklar hemen her hastada de iflik oranlarda rastlan lan belirtilerdir (7). Etkilenen baz bireylerde psikotik (özellikle paranoid içerikli hezeyanlar, iflitsel alg kusurlar ) belirtilerin oldu u ve bunlar n süreklilik kazanabildi i bilinmektedir. Bu hastalara flizofreni veya flizofreni benzeri bozukluk tan lar konabilmektedir (8-11). Literatürde bizim olgumuzdakine benzer flekilde özellikle paranoid içerikli hezeyanlar ve iflitsel alg kusurunun önde gelen semptomlar oldu u bir hastan n yap lan tetkikleri sonucu KS na sahip oldu u saptanm flt r. Daha önce bir çok ilaç (klorpromazin, flufenazin, karbamazepin, haloperidol) kullanm fl ve bunlara dirençli olarak de erlendirilmifl bir hastaya olanzapin baflland ve 20 mg/gün ile semptomlar kontrol alt na al nd bildirilmifltir (12). Hemen hemen ayn semptomatolojiye sahip hastam zda ketiapin e iyi yan t al nm flt r. Bu da bize KS ve flizofreni birlikteli inde atipik antipsikotiklerin daha yararl olabilece ini düflündürtmektedir. Bir çal flmada ise, yap land r lm fl psikiyatrik görüflme ile de erlendirilen 12 hastan n 10 unda psikiyatrik bir bozukluk tan s, 4 ünde de yo un iflitsel alg kusurunun önde gelen semptom oldu u psikotik bir tablo tespit edilmifltir (11). Bu belirtilerin görülme olas l n n eklenen her X kromozomuyla daha da artt ileri sürülmüfltür (5,6,13). fiizofreni ile seks hormonlar aras nda bir iliflki oldu una ait görüfller de eksta X kromozomunun KS na sahip flizof- 176 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 3, 2006 - www.psikofarmakoloji.org
reni hastalar nda psikososyal semptomlar n derecesinde ve kötü prognozda rolü oldu unu düflündürtmektedir (14). Olgumuzdaki ekstra X kromozomunun varl (48, XXXY) da bunu desteklemektedir. KS lu erkeklerde baz biliflsel, psikososyal güçlükler ve davran fl bozukluklar s kça rastlanan durumlard r (15). Biliflsel alanda bu sendroma sahip kiflilerin hafif derecede mental retardasyonu oldu u belirtilmektedir. Ancak bunun yan nda normal hatta normal üstü zekaya sahip hastalar da bildirilmifltir (5). Bu kiflilerin Weshler Zeka Testi nde, verbal IQ lar genellikle performans IQ lar ndan daha düflüktür. Bu fark, bu sendroma sahip kiflilerin gecikmifl dil-konuflma yetenekleri, azalm fl k sa süreli bellek ve bilgileri geri ça rma yetileri, ö renme güçlükleri, dikkat eksiklikleri gibi di er biliflsel bozukluk ve geriliklerden (ki bunlar bu kiflilerin akademik baflar s zl klar ndan da sorumlu tutulmaktad r) etkilenmektedir (16). Bu vakalarda dil gelifliminin kavrama yetene ine göre daha fazla etkilenmesi, verbal ve performans zeka puanlar aras ndaki bu fark aç klamaktad r. Klasik karyotipe eklenen her X kromozomunun bu mental kapasiteyi daha da azaltt (her ekstra X kromozomunun yaklafl k olarak 10-15 puan) belirtilmifltir (5). Olgumuzdaki 52 zeka puan bununla uyumludur. Bu sendroma sahip erkeklerin kiflilik özellikleri ve davran fllar de iflkendir. Çal flmalarda daha çok öne ç - kan özellikler; çekingen, al ngan, immatür, güvensiz (hem kendine hem di er kiflilere karfl ), ba ml, ilgi azl ve di er insanlarla zor iliflki kurma fleklindedir. Ancak bunun tersine, iyi huylu, uyumlu, dost canl s gibi özelliklerin öne ç kt yay nlar da vard r (17). Lisan güçlükleri bu kiflilerin sosyal alanda immatür olmalar nda önemli bir etkendir. Kötü okul ve ifl yaflam, evlilik hayat nda uyumsuzluklar, sosyal iliflkilerde bozukluklar nadir de ildir. Gene X kromozomunun daha fazla oldu- u karyotiplerde suça e ilim, öfke patlamalar, alkolizm ve antisosyal kiflilik özellikleri daha s k olarak görülmektedir (15). Klinefelter sendromuna sahip bireylerde seksüel problemler s k görülür. Hipogonadizm belirginlefltikçe seksüel potansiyel gitgide düflmektedir. Androjen replasman tedavisi libido ve seksüel potansiyel oluflturulmas nda ve artt r lmas nda baflar l bir tedavidir (5). Hastam zda da bu tedaviye cevap al nm flt r. KS hastalar nda nadir olarak homoseksüalite, transseksüalite, pedofili, ekshibisyonizm (teflhircilik) gibi tablolara rastlansa da bunlar sendromun karakteristik özellikleri de- ildirler. Daha ciddi seksüel sapmalara, ciddi antisosyal kiflilik bozuklu u ve psikotik bozuklu u olan kiflilerde rastlanmaktad r (3). Depresyon ve anksiyete bozukluklar na KS lularda genel populasyona göre daha s k (ortalama 3 kat) rastlanmaktad r. Anormal yada feminen fiziksel özellikler, düflük motor koordinasyon, dil ve haf za güçlükleri gibi zorluklar anksiyeteyi artm fl olarak hissetmede ve özgüven düflüklü ünde önemli derecede etkilidirler. Bunlarda anksiyete bozukluklar n ve depresyona e ilimi artt r rlar (12,18). Klinefelter sendromunun en önemli tedavi yaklafl mlar ndan olan androjen tedavisi esasen puberte döneminde bafllanmal d r. Düzenli testesteron enjeksiyonlar ile uygun virilizasyon, kas geliflimi, seksüel iste- in art fl, testislerin büyümesi ve psikososyal geliflim sa lanabilir (19). Bizim olgumuzda da nispeten geç bir yaflta olmas na ra men- uygulanan testesteron replasman tedavisinden özellikle davran fl alan nda yarar görüldü ü düflünülmektedir. Bunun yan s ra bu hastalara ve yak nlar na genetik dan flmanl k verilmeli ve multidisipliner bir yaklafl m gösterilmelidir. Klini imize belirgin aktif psikiyatrik belirtilerle kabul edilen bir hastaya yap lan fiziksel ve ruhsal muayene, incelenen laboratuar tetkikleri, di er kliniklerce yap lan konsültasyonlar neticesinde geç say labilecek bir yaflta KS tan s konulmufltur. Kan m zca bu süreç hastalar de erlendirirken organik etyolojilere de dikkat edilmesi gereklili ini bir kez daha ortaya koymufltur. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 3, 2006 - www.psikofarmakoloji.org 177
Klinefelter sendromu ve iliflkili psikiyatrik belirtiler: Bir olgu sunumu Kaynaklar: 1. Klinefelter HF, Reifenstein EC, Albright F. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a-leydigism and increased secretion of follicule-stimulating hormone. J Clin Endocrinol Metab 1942; 2: 615-622 2. Jacobs PA, Strong JA. A case of human intersexuality having a possible XXY sex-determining mechanism. Nature 1959; 183: 302-303 3. Bogenschutz MP, Nurnberg HG. Classification of mental disorders. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, Sadock BJ, Sadock VA (editors). Seventh ed., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 824-853 4. Matsumoto AM. The testis and male sexual function. In Cecil Textbook of Medicine, Wyngaarden JB, Smith L, Bennett JC (editors). 20th ed., Philadelphia: WB Saunders, 1996: 1325-1341 5. Cynthia M, William J. Klinefelter syndrome. Arch Intern Med 1998; 158: 1309-1314 6. Kebers F, Janvier S, Colin A. [What is the interest of Klinefelter s syndrome for (child) psychiatrists?]. Encephale 2002; 28: 260-265 7. Feng Z, Tian H, Liu J. Turner s syndrome with mental disorders eesembling schizophrenia and affective disorder. Hong Kong J Psychiatry 2001;11: 2-6 8. Swanson DW, Stipes AH. Psychiatric aspects of Klinefelter s syndrome. Am J Psychiatry 1969; 126: 814-822 9. Nielsen J, Pelsen B, Sorensen K. Follow-up of 30 Klinefelter males treated with testesterone. Clinical Genetics 1988; 33: 262-269 10. Christoderescu D, Nedelcu A, Lucaciu B, Constantinescu E. Klinefelter's syndrome with schizophreniform psychosis. Neurol Psychiatr 1980; 18: 53-58 11. De Lisi LE, Maurizio AM, Svetina C, Ardakani B, Szule K, Nierenberg J, Leonard J, Harvey PD. Klinefelter s syndrome (XXY) as a genetic model for psychotic disorders. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2005; 135: 15-23 12. Dervaux A, Artiges E. Olanzapine for violent schizophrenia and Klinefelter s syndrome. Am J Psychiatry 2002; 159: 493-494 13. Patwardhan AJ, Eliez S, Bender B, Linden MG, Reiss AL. Brain morphology in Klinefelter s syndrome-extra X chromosome and testesteron supplementation. Neurology 2000; 54: 2218-2223 14. Hirasawa H, Asakawa O, Koyama K, Takahashi Y, Atsumi Y, Kumakura T. A case of Klinefelter's syndrome with schizophrenialike symptoms. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2000; 37: 495-498 15. Lishman WA (editor). The psychological consequences of cerebral disorder. In Organic Psychiatry. Second ed., Baltimore, 1987; 440-448 16. Rovet J, Netley C, Bailey J. Intelligence and achievement in children with extra X aneuploidy: A longitudinal perspective. Am J Med Genet 1995; 60: 356-363 17. Walzer S, Wolff PH, Bowen D. A method for longitudinal study of behavioral development in infants and children: the early developmental of XXY children. J Child Psychol Psychiatr 1978; 19: 213-229 18. Pasqualini RQ, Vidal G, Bur GE. Psychopathology of Klinefelter s syndrome-review of thirty-one cases. The Lancet 1957; 27: 164-167 19. Kocar IH, Yesilova Z, Ozata M. The effect of testosterone replacement treatment on immunological features of patients with Klinefelter s syndrome. Clin Exp Immunol 2000; 121: 448-452 178 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, Say : 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 16, N.: 3, 2006 - www.psikofarmakoloji.org