Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2006 Cilt 2 Sayý 4 ISSN 1305-4708 www.hpb.org.tr TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. 2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) 584 20 60 587 94 43 Faks: (0212) 584 20 61 www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18-0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 670 05 25 Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr I

Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Biliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Valikonaðý Cad., Birlik Apt., 159/5, Niþantaþý, 34365 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: 0212 631 21 13 Faks: 0212 635 30 82-0212 233 19 37 hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. www.tdk.org.tr Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngiliz-ce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgularsonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. II

Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7. III

Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul IV

Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Sayýn Okurlar, Bu sayýda sizlere, ameliyat sýrasýnda ve erken ameliyat sonrasý dönemde fark edilen safra yolu yaralanmalarý ve yaralanmayý taklit eden durumlar konusunda bir atölye çalýþmasý sunuyoruz. Çalýþmanýn temelini, Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer- Safra Yollarý Cerrahisi Birimi'nde takip ve tedavi edilen hastalar oluþturmaktadýr. Göztepe Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde, Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde, Cerrahi Gastroenteroloji Endoskopi Derneði'nin 11. Uzmanlýk Sonrasý Kursu'nda, Türk Hepatopankreatobilier Cerrahi Derneði'nin Samsun bölge toplantýsýnda ve 2006 yýlýnda yapýlan Ulusal Cerrahi Kongresi'ndeki sunumlar ve tartýþmalardan seçmeler tek bir metin halinde birleþtirilmiþtir. Ayrýca, problemin çeþitli yönleriyle ile ilgili uzman görüþleri de eklenmiþtir. Saygýlarýmla, Ýlgin Özden V

Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 143 Atölye Çalýþmasý (Vaka Tartýþmalarý) Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Sunucu : Ýlgin Özden Moderatör : Ali Emre Tartýþmacýlar : Abdullah Saðlam, Abdullah Zorluoðlu, Ali Akyüz, Cavit Avcý, Dursun Buðra, Aydýn Alper, Koray Acarlý, Orhan Arýoðul, Orhan Bilge, Rasim Gençosmanoðlu, Yaman Tekant, genel cerrahi uzmanlarý ve asistanlarý 163 Atölye Çalýþmasý (Uzman Görüþü) Güvenli Kolesistektomi Ýçin Önemli Olan Teknik Notlar Aydýn Alper 164 Atölye Çalýþmasý (Uzman Görüþü) Kim, Hangi Vakalara Baþtan Laparotomi ile Baþlamalý? Açýða Geçmenin Mantýðý ve Psikolojisi Yaman Tekant 165 Atölye Çalýþmasý (Uzman Görüþü) Bilier Fistüllü Vakalarda ERCP'nin Yeri, Zamanlamasý ve Sýnýrlarý Yaman Tekant 167 Atölye Çalýþmasý (Uzman Görüþü) Ýatrojenik Safra Yolu Yaralanmalarýnda Etik Sorunlar Orhan Arýoðul VI

Türk HPB 2006 Cilt 2 Sayý 4 Atölye Çalýþmasý Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Türk HPB Sunucu: Ýlgin Özden 1 Moderatör: Ali Emre 1 Tartýþmacýlar *: Abdullah Saðlam 2, Abdullah Zorluoðlu 3, Ali Akyüz 1, Cavit Avcý 1, Dursun Buðra 1, Aydýn Alper 1, Koray Acarlý 1, Orhan Arýoðul 1, Orhan Bilge 1, Rasim Gençosmanoðlu 4, Yaman Tekant 1, genel cerrahi uzmanlarý ve asistanlarý Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 1, ÝSTANBUL Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Kliniði 2, ÝSTANBUL Uludað Üniversitesi, Uludað Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 3, BURSA Marmara Üniversitesi, Marmara Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 4, ÝSTANBUL Ali Emre: Deðerli meslektaþlarým, bu oturumda önemli bir konuyu huzurlarýnýza getiriyoruz. Giderek sadece önemli bir saðlýk sorunu olmaktan çýkýp, ayný zamanda sosyoekonomik ve hukuki bir sorun haline gelen iatrojenik safra yollarý yaralanmalarý. Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý'nýn Karaciðer-Safra Yollarý- Pankreas Cerrahisi Birimi'nin 25 yataklý servisinde, bazen ayný süre içinde sekiz safra yolu yaralanmasý vakasý birarada bakýlabilmektedir. Son birkaç yýldýr, yýlda ortalama 25-30 vakayý yatýrarak tedavi ediyoruz. Bu çok vahim bir durum. Sayýnýn giderek artacaðýndan endiþe ediyoruz. Dolayýsýyla bu sorun, artýk genel cerrahlar arasýnda tartýþýlacak bir sorun olmaktan çýktý. Safra yolu yaralanmalarýnýn belki daha üst düzeyde, Bakanlýk düzeyinde ya da mezuniyet sonrasý týp eðitimi ile uðraþan kurumlar tarafýndan her yönüyle irdelenmesi gereken bir konu olduðu kanýsýndayým. Bu toplantýda konuyu daha deðiþik bir þekilde sunmak istedik. Size bu konuyla ilgili vakalar takdim edeceðiz. Doç. Dr. Ýlgin Özden vakalarý sunacak; önce, genel cerrahi eðitimlerinin son senesinde bulunan asistan arkadaþlarýmýz düþüncelerini bildirecekler. Daha sonra, vakayý sizin soru ve katkýlarýnýzla genel görüþmeye açacaðýz. Ýstanbul Týp Fakültesi, Ýlgin Özden, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Çapa-ÝSTANBUL iozden@hotmail.com 143 Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer-Safra Yollarý-Pankreas Cerrahisi Birimi'nden Prof. Dr. Orhan Arýoðul, Prof. Dr. Aydýn Alper, Prof. Dr. Koray Acarlý, Prof. Dr. Yaman Tekant ve Prof. Dr. Orhan Bilge, ayrýca Prof. Dr. Abdullah Saðlam, Prof. Dr. Abdullah Zorluoðlu, Prof. Dr. Ali Akyüz, Prof. Dr. Dursun Buðra, Prof. Dr. Cavit Avcý, Doç. Dr. Rasim Gençosmanoðlu da tartýþmaya katýlacaklar*. Resim 1. Teorik çerçevenin kaynak kitabý * Bu metin farklý yerlerde yapýlan toplantýlardaki tartýþmalardan oluþmuþtur. ÝTF Karaciðer-Safra Yollarý-Pankreas Cerrahisi Birimi öðretim üyeleri dýþýndakiler toplantýlarýn bazýlarýna katýlmýþlardýr.

Ý. Özden ve Ark. Teorik Çerçeve Ýlgin Özden: Bu atölye çalýþmasýnda ameliyat sýrasýnda ve erken ameliyat sonrasý dönemde fark edilen safra yolu yaralanmalarýna ve yaralanmayý taklit eden durumlara yaklaþýmý ele alacaðýz. Çalýþmamýzýn verimli olabilmesi için, felsefi bir çerçeve ile baþlamak istiyoruz. Bu çerçeveyi elbette çok katý bir þekilde uygulamayacaðýz ancak yine de ortak bir ana yaklaþým sistemimiz olmasý gerekiyor. Bu amaçla, Leslie Blumgart ve Yuman Fong'un editörlüðünde, uluslararasý bir yazar kadrosu tarafýndan yazýlmýþ olan Surgery of the Liver and Biliary Tract kitabýný esas aldýk 1. Ben bu kitaptan kýsa bir özet sunacaðým (Resim 1). Ayrýca, ABD'den Prof. Steven Strasberg'in 2005'de Heidelberg'deki Avrupa Karaciðer-Safra Yollarý-Pankreas Cerrahisi Kongresi'nde verdiði konferanstan alýntýlar yapacaðým. Problemin sýklýðý Ýatrojenik safra yolu yaralanmasý sorunu en çok kolesistektomi ameliyatlarý sýrasýnda baþýmýza gelen bir sorun. Açýk kolesistektomide sýklýk yaklaþýk 2-3/1000 düzeyinde. Laparoskopik ameliyatlarda ise bunun birkaç kat daha yüksek (4-8/1000) olduðunu biliyoruz. Önemli bir nokta, beklentilerin aksine, öðrenme eðrisinden sonra da laparoskopik kolesistektomideki yaralanma riskinin, açýk kolesistektomidekinden daha yüksek olduðudur. Ýatrojenik safra yolu yaralanmalarýnýn ana sebepleri Ýatrojenik safra yolu yaralanmalarýnýn en önemli sebebi safra yollarý anatomisinin yanlýþ algýlanmasýdýr. Üç boyutlu bir gerçeði, iki boyutlu ekranda gören cerrah, bazen safra yolu anatomisini yanlýþ algýlamakta (sýklýkla ana hepatik kanal sistik kanal olarak algýlanmaktadýr) ve en önemlisi, bir defa belirli bir þekilde algýladýktan sonra, baþka bir olasýlýðý görememektedir. Burada bir örnek görüyorsunuz (Þekil 1). Tabaný yukarýda, tepesi aþaðýda olan bir beyaz üçgen izlenimi var. Halbuki aslýnda üç tane siyah renkli, kesik daire ve de üç tane ok ucu var. Baþka bir deyiþle, beyaz üçgen tamamen bizim Þekil 1. Üç kesik daire ve üç ok ucunun 'oluþturduðu' hayali beyaz üçgen beynimizin olaylarý tamamlama eðiliminden kaynaklanan bir yanýlgý. Bu durumu, dikkatli baktýðýnýzda iki farklý þekilde görebildiðiniz resimlerdeki duruma da benzetebiliriz. Bu resimlerde örneðin, belirli bir bakýþla güzel bir kadýn, baþka bir bakýþla çirkin bir kadýn görülmektedir. Kiþi genellikle hangisini daha önce görürse, ona takýlmakta, diðer olasýlýðý görmek için çaba harcamak zorunda kalmaktadýr. Paralel þekilde, kolesistektomi sýrasýnda ana hepatik kanalý veya koledoða doðrudan açýlan 6.-7. segment kanalýný (%6-8 oranýnda görülebilen 'low union' varyasyonu) sistik kanal olarak gören cerrah, yaralanmaya sebep olana kadar bu durumu fark etmemekte hatta bazen ameliyat sonrasý dönemde yaralanma belgelendiðinde dahi yaralanmaya sebep olduðuna inanamamaktadýr. Bir çok yaralanmanýn 'kolay' vakalarda meydana gelmesinden, bazen çok deneyimli cerrahlarýn büyük yaralanmalara sebep olmasýnda bu mekanizmanýn sorumlu olduðu düþünülmektedir. Tabii ki deneyim çok önemli ama deneyim insan beyninin bazý algý kusurlarýný tamamýyla ortadan kaldýrmýyor. Ýkinci en önemli faktör, teknik hatalardýr: sistik kanalýn aþýrý derecede çekilmesi (tentelenme), özellikle akut kolesistitli vakalarda safra kesesi yataðýndan uzaklaþýlmasý ve dikkatsiz, uygunsuz koter/klip kullanýlmasý. Bu konuda özellikle çok emek harcayan Strasberg ve arkadaþlarýnýn önerisi güvenlik için kritik görüntünün (critical view of safety) elde edilmesidir 2. 144

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar 1- Callot üçgeninin hem önden hem de arkadan diseke edilmesi ve sistik arterin ve kanalýn bu þekilde ortaya konmasý 2- Callot üçgeni içinde koter kullanýlmamasý 3- Safra kesesinin yataðýndan kýsmen kaldýrýlmasý (böylece, ilk aþamada sistik kanal ve arter olarak tanýmlanan tübüler yapýlarýn keseye girdiðinden kesin olarak emin olunmasý) 4- Ýlk klibin ancak ve ancak bu adýmlar tamamlandýktan sonra konulmasý Kolesistektomi kültürünün düzeltilmesi Strasberg'in 2005 yýlýndaki konferansýnda vurguladýðý hayati bir diðer nokta, kolesistektomi kültürünün düzeltilmesi gerektiðidir 3. Daha açýk bir ifade ile, kolesistektominin güvenli olmasýndan baþka bir amaç olmamasýdýr. Örnek vermek gerekirse, 'üç portla iþi bitirmek', '15 dakikada keseyi atmak' gibi yaklaþýmlar, eðer güvenli bir þekilde yapýlabiliyorsa, eleþtirilmemelidir. Ancak, bir yaralanmanýn sebep olduðu kayýplardan sadece zaman kaybýnýn, her türlü 'iþ bitirici' yaklaþýmýn 'kurtaracaðý' birkaç dakikayý tamamen sileceði unutulmamalýdýr. Bilier rekonstrüksiyonda baþarýyý etkileyen faktörler Ameliyat sýrasýnda fark edilen major bir safra yolu yaralanmasý olduðunda, tamir için deneyimli bir cerrahtan yardým istenmelidir. Karþýlaþtýrmalý bir çalýþma olmasa da, safra yolu yaralanmasý tamirinde baþarýnýn en önemli belirleyicilerinden biri, cerrahýn deneyimidir. Primer tamir sonrasý darlýk riski çok yüksektir. Bu sebeple, vakalarýn büyük çoðunluðunda Roux- Y hepatikojejunostomi yapýlmasý mecburidir. Eðer, hastanede deneyimli bir cerrah yoksa, herhangi bir ek diseksiyon yapýlmadan, safra yolundaki açýklýða ince bir kateter ve her iki subhepatik bölgeye drenler konulmalýdýr. Hasta, bir hepatopankreatobilier cerrahi birimine sevk edilmelidir. Ameliyat sonrasý erken dönemde, fark edilen yaralanmalar genellikle sarýlýk, peritonit veya yüksek debili fistül ile ortaya çýkar. Bu durumlarda, baþarýlý bir tamir için gerekli þartlar þunlardýr: 1- Anatominin kesin bir þekilde ortaya konmasý: Bu özellikle safra yollarýnýn varyasyonlarýný düþünürsek önemli. Cerrahi kitaplarýmýzda safra yollarý anatomisi sað kanal, sol kanal ve sað kanal sað anterior ve posteriora ayrýlýyor diye anlatýlýyor. Halbuki çalýþmalara baktýðýnýz zaman görüyorsunuz ki bu standart anatomi vakalarýn %50 ile %70 arasýnda bir kýsmýnda var 4. Yani bize standart anatomi diye öðretilen anatomi aslýnda standart deðil. Sað lob posterior seksiyon safra yolu sola açýlabiliyor veya yukarýda belirtildiði gibi koledoða açýlabiliyor, sað hepatik kanal olmayabilir-sað anterior ve posterior kanallar doðrudan hiler bileþkeden çýkabilir v.b. Vakalarýn %30-50 sinde bu varyasyonlar var ve bunlar mutlaka ortaya konmalý tamir için hastanýn durumuna göre endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) veya perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK)-drenaj kullanýlmalýdýr. 2- Mevcut batýn içi enfeksiyonlarýn (kolanjitperitonit) giderilmesi: ERCP, PTK-drenaj, perkütan drenaj ve gereðinde batýn yýkama ile (laparoskopi veya laparotomi ile) 3- Yukarýdaki iki þart saðlandýktan sonra, deneyimli bir cerrah tarafýndan yüksek seviyeli, gerilimsiz, mukoza-mukoza anastomoz yapýlmasý (hemen hemen her zaman Roux-Y hepatikojejunostomi) Bilier rekonstrüksiyonun baþarýsý, Schweizer ve ark. tarafýndan ortaya atýlan ölçütlerle deðerlendirilmelidir (Tablo 1) 5. Hedef, hastanýn ciddi bir Tablo 1. Bilier rekonstrüksiyonda baþarý ölçütleri Semptomlar Alkali fosfataz Radyoloji Mükemmel Yok Normal Normal Ýyi Yok Yüksek Normal Orta Ýyileþmiþ Yüksek Týkanma ve/veya taþ Kötü Ayný/daha kötü Yüksek Týkanma ve/veya taþ 145

Ý. Özden ve Ark. Vaka 1 (27/Kadýn) Þikayeti: Yok Hikayesi: 2 gün önce laparoskopik kolesistektomi ameliyatta yaralanma fark edilmiþ, açýða geçilip diseksiyon yapýlmadan safra yoluna ve batýna kateter konulmuþ. F. muayene: Sað subkostal kesi Barsak sesleri normal Slayt 1. Vaka 1 Slayt 2. Vaka 1 þikayetinin olmamasý deðil, tablodaki mükemmel kategorisinde veya en azýndan iyi kategorisinde olmasýdýr. Hastanýn hafif de olsa kaþýntýsýnýn olmasý veya uzun aralýklarla da olsa (örneðin 6 ayda bir) kolanjit geçirmesi kesinlikle kabul edilemez durumlardýr. Kolesistektomi yapýlan hastalarýn büyük kýsmýnýn uzun yaþam beklentisi olan hastalar olduðu düþünülürse, zamanla bilier siroz geliþmesi riskinin ortadan kaldýrýlmasý ve en iyi sonucun hedeflenmesine baðlýdýr 6. Vakalar Vaka 1 Birinci hasta bize geliþinden iki gün önce laparoskopik kolesistektomi ameliyatý olmuþ, ameliyat Vaka 1 Laboratuar: Görüntüleme: Tedavi: Sonuç: Slayt 3. Vaka 1 Özellik yok. Kateter kolanjiografi Roux-Y hepatikojejunostomi 4. yýlýn sonunda sorunsuz sýrasýnda yaralanma fark edilmiþ, açýða dönülmüþ ve herhangi bir disseksiyon yapýlmadan safra yolu içine ve batýna bir kateter yerleþtirilmiþti. Fizik muayenesinde özellik olmayan bir hastaydý, lökositozu yoktu. Safra drenajýnýn çoðu safra yolu içindeki kateterden geliyordu. Safra yollarýna koyulan kateterden kolanjiografi çektiðimiz zaman sað kanalýn ve sol kanalýn birleþtiðini ve kýsa bir güdük olduðunu gördük. Laboratuar bulgularýnda bir özellik yoktu. Batýn bulgusu olmadýðý için hastayý ameliyata aldýk ve hepatikojejunostomi yaptýk. Hasta dördüncü yýlýný sorunsuz olarak tamamladý, halen bir sýkýntýsý yok (Slayt 1, 2, 3). Vaka 2 (bu vaka yayýnlanmýþtýr: Balcý ve ark. 2000) 7 Ýkinci vaka bir yýl önce laparoskopik kolesistektomi yapýlmýþ olan bir hasta, yine ameliyatta safra yolu yaralanmasý fark edilmiþ. Laparotomi yapýlmýþ, proksimale kateterler yerleþtirilmiþ. Yalnýz danýþmak üzere çaðrýlan ve laparotomiye yardým eden cerrah, distal koledoktan yukarýya duodenum sývýsý akabileceði kaygýsýyla distal koledoðun baðlanmasý gerektiðini söylemiþ ve bu gerçekleþtirilmiþ. Daha sonra hasta birimimize gönderildi. Birimimize geldiði zaman dikkatimizi çeken nokta, genel durumun iyi olmasýna raðmen transaminazlarýn 1000'in üzerinde bulunmasýydý. Hastaya önce bilgisayarlý tomografi çektik ve burada görüldüðü gibi sol lateral seksiyonun ucunda iskemik bir bölge saptadýk. Anjiografi çektiðimizde portal veni açýk bir þekilde gördük, fakat ana hepatik arter baðlanmýþ olduðu için herhan- 146

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 2 (34/Kadýn) Þikayeti: Bulantý Hikayesi: - 1 gün önce laparoskopik kolesistektomi - Ameliyatta fark edilen safra yolu yaralanmasý - Laparotomi yapýlmýþ - Distal koledok baðlanmýþ, proksimale kateterler konulmuþ F. muayene: Sað paramedyan kesi; batýn rahat, barsak sesleri normal Vaka 2 Laboratuar: Kreatinin 0.7 mg/dl Lökosit 13000/mm 3, AST 1122 U/L ALT 1197 U/L T. Bil 0.7 mg/dl GGT 27 U/L (<85) Görüntüleme: - Anjiografi: Ana hepatik arter baðlanmasý - BT: Sol lateral seksiyonda iskemik nekroz Slayt 4. Vaka 2 Slayt 5. Vaka 2 gi bir arteryel akým burada göremedik. Hastaya PTK ile eksternal drenaj yaptýk. Enfeksiyon sorunlarýný çözmek için iki ay kadar uðraþmamýz gerekti. Daha sonra bilier rekonstrüksiyonunu gerçekleþtirdik. Ameliyatta safra yolunun kanlanmasýnýn iyi olduðu gözlendi. Hasta ameliyat sonrasý 6. yýlýnda ve herhangi bir sorunu yok (Slayt 4, 5, 6). Vaka 2 Tedavi: - PTK-drenaj - Roux-Y hepatikojejunostomi (55.gün) Sonuç: Þifa (6. yýlda sorunsuz) Slayt 6. Vaka 2 Ýrdeleme (vaka 1 ve vaka 2) Ali Emre: Ýlk iki vaka ile ilgili düþünceleriniz nelerdir? Bir genel cerrahi asistaný: Birinci vakada yapýlan iþlem doðrudur. Kateter koyulmasý hem safra kaçaðýnýn sýnýrlanmasý hem de daha sonra anatominin ortaya konulmasý açýlarýndan çok faydalý olmuþ. Batýn dreni de olasý safra kaçaðýna karþý bir sigorta. Safra yolu tamiri konusunda deneyimi olmayan cerrahýn herhangi bir baþka iþlem yapmamasý çok doðru bir yaklaþým. Öte yandan deneyimli bir cerrahýn hastayý hemen tedavi etmesi için gerekli temeli hazýrlamýþ. Ýkinci vakada bu ilkeye uyulmamasýnýn aðýr sonuçlarýný görüyoruz. Ali Emre: Ýlk hastanýn safra yollarý çok ince, bu durumda anastomoz yapmak tehlikeli olmaz mý? Ben bu konuda Sayýn Koray Acarlý'nýn görüþünü rica edeceðim Kendisinin transplantasyondan deneyimi var. Safra yollarý ince ise anastomoz yapalým mý yapmayalým mý? Koray Acarlý: Teþekkür ederim. Aslýnda hepimiz biliyoruz ki birinci tamir en baþarýlý olan tamir. Ýkincisi, ortamda enflamasyon ve fibrozis geliþmeden yapýlan anastomozlarda baþarý þansý daha yüksek. Ýlk hastada safra yollarýnýn dilate olmasýný bekleyelim gibi bir þansýmýz yok. Dolayýsýyla erken bir vakada, tekniðini bilmek kaydýyla safra yolu ne kadar ince olursa olsun, safra yolu anastomozu emniyetli yapýlabilir. Ancak bilier yaralanmalarla bu kadar uzun süredir servis olarak uðraþmamýzýn getirdiði büyük bir soru iþaretinin cevaplanmasýný istiyorum. O da þu: herkesin konuþurken çok rahat ifade ettiði bu deneyimden ne anladýðýmýzý ortaya net koymamýz lazým. Yani hangi cerrah kendini deneyimli hissedip bu bilier yaralanmayý tedavi edebilmeli; hangisi benim deneyimim buna yeterli deðil tehlikeli deyip býrakabilmeli. Aslýnda önemli olan bu soruya cevap vermemiz. Bence, deneyimli cerrah, uzman olduktan sonra, yoðun bir hepatopankreatobilier cerrahi merkezinde bir süre aktif olarak çalýþarak yetiþmiþ bir kiþidir. Ali Emre: Bence de, iatrojenik bilier yaralanma tamiri konusunda uzmanlýk sonrasý eðitim almýþ bir kiþi, kendini deneyimli olarak görmeli. 147

Ý. Özden ve Ark. Bir genel cerrahi asistaný: Tek baþýma periferde çalýþan bir hekimim. Bu konuyla ilgili bir komplikasyon baþýma gelmedi ama arkadaþlarýma yardýmým oldu. Kiþisel görüþüm þu. O anda ameliyatý yapan cerrah da, ne yapacaðým ben þimdi, diye büyük bir panik hali oldu, mantýklý düþünemez hale geldi. Böyle bir psikoloji içerisinde hastanýn geleceðini belirleyecek bir müdahalede bulunmamak bence bu iþin felsefesini oluþturmalý. Zaten yeterli deneyimi olsa bir yaralanma olmazdý. Onun için direkt safra yollarýný belirleyici bir stentle göndereceði merkezin onarýmý yapmasýnýn daha saðlýklý olduðunu düþünüyorum. Bir genel cerrah: Bu hastaya ikinci günde bilier rekonstrüksiyon yapýlmýþ. Tam kesi olan bir hastada, acaba kaçýncý güne kadar bu þansýmýz var? Orhan Bilge: Bu soruya yönelik bir çalýþma yok. Ancak hastanýn genel durumu uygunsa, ilk anda onarmak veya sevk edilen hastada, batýn temizse ilk 24-48 saat içinde onarmak iyi bir yöntem. Ancak genel durumun bozulduðu, teknik sorunlarýn ortaya çýktýðý, anatominin ortaya konulmadýðý hallerde safra yolunun proksimalini emniyete alarak beklemek daha doðru olabilir ama temiz yaralanmalarda hemen anastomoz yapmak bence de doðru bir seçim. Ali Emre: Yalnýz bence önemli bir nokta var. Anastomozu yapacak cerrahýn anatomiye vâkýf olmasý gerekli. Bu nasýl saðlanacak? Ne önerirsiniz? Ýlgin Özden: Ameliyatta fark edilen yaralanmalarda, proksimal güdükten intraoperatif kolanjiografi çekilmeli; sevk edilecek vakalarda hem safra yoluna hem de batýna dren konulmasý, birinci vakada olduðu gibi, bu olanaðý saðlýyor. Yalnýz bir noktayý vurgulamak lazým, proksimale doðru kateter koymak için safra yolunun diseksiyonundan kesinlikle kaçýnýlmalý. Bir genel cerrahi asistaný: Erken rekonstrüksiyon bu kadar önemli mi? Beklense, safra yolu biraz geniþledikten, duvarý biraz kalýnlaþtýktan sonra rekonstrüksiyon yapýlsa daha iyi olmaz mý? Týbbi veya etik bir hata yapýlmýþ olur mu? Ýlgin Özden: Deneyimli merkezlerde iatrojenik yaralanmaya yönelik rekonstrüksiyonun uzun vadeli baþarýsý % 90-95 düzeyindedir. Deneyimli bir cerrah tarafýndan uygun koþullarda yapýlmasý kaydýyla, erken ve geç rekonstrüksiyonun arasýnda fark olmamasý gerekir. Birçok vakada geç rekonstrüksiyon yapýlmasýnýn sebebi, hastanýn geç dönemde ve bir komplikasyon geliþtikten sonra (kolanjit-fistül-biloma) sevk edilmesidir. Burada hastanýn, ailesinin ve doktorun psikolojik durumunu da göz önüne almalýyýz. Günümüzde laparoskopik kolesistektomi önerilen hasta, ertesi gün taburcu edilmeyi ve kýsa bir zamanda aktif yaþama dönmeyi beklemektedir. Böyle bir hastanýn major bir yaralanmaya maruz kalmasý ve bunun geç fark edilmesi sonucu 4-5 aya kadar uzayan, hastaneye yatýþ-çýkýþlar ve bekleme ile geçen bir süreç yaþanmaktadýr. Erken tamire uygun olmayan hastada yapacak baþka bir þey yoktur. Ancak, örneðin ayný hastanede çalýþan ve ameliyatta fark edilen bir yaralanma için gelip, Roux-Y hepatikojejunostomi yapan deneyimli bir cerrah bu süreyi bir haftaya indirebilir. Birinci hasta sevk edilen bir hastadýr ancak erken tamir, problemin hýzla çözülmesini saðlamýþtýr. Ali Emre: Biraz önce konuþan meslektaþýmýzýn söyledikleri bence de çok önemli. Bir cerrahýn tek baþýna böyle bir durumda karþý karþýya kaldýðý psikolojik durum çok önemli. Panik, suçluluk hisleri, problemi bir an evvel halledip vicdanen rahatlama ihtiyacý. Bu psikoloji içindeki doktorun hastaya zarar vermesi riski var. Bilier rekonstrüksiyon konusunda deneyimli bir kiþinin yardýmýný istemek, problemin daha da büyümesini önlemek, olanak varsa erkenden çözülmesini saðlamak için hayati önemde. Abdullah Saðlam: Ýkinci hastada çok ilginç, bizim köpeklerde yaptýðýmýz deneysel çalýþmalarda da saptadýðýmýz bir nokta var. Ana hepatik arter baðlanmýþ ve erken dönemde çekilen anjiografide karaciðere giden arteryel dallar gözlenmemiþ. Safra yollarýnýn kanlanmasýnýn hepatik arterden olduðunu biliyoruz. Yaralanmadan iki ay kadar sonra yapýlan ameliyatta safra yollarýnýn kanlanmasýnýn iyi olduðu gözlenmiþ. Bu da karaciðerin kolateral dolaþýmýnýn çok etkili olduðunu gösteriyor. Vaka 3 Ýlgin Özden: Bir baþka hasta kolanjit ataðý ile servisimize baþvurdu. 4 ay önce açýk kolesistektomi yapýlmýþ, ilk günden itibaren karýn dreninden safralý drenaj olmuþ. Hastada 5. gün evisserasyon meydana gelmiþ. Laparotomi yapýldýðýnda safra peritoniti saptanmýþ ve hastaya hepatikojejunostomi uygulanmýþ. Bir ay sonra kolanjit ile uyumlu þikâyetleri baþlamýþ. Hasta bize geldiðinde týkanma sarýlýðý vardý. Yaptýðýmýz görüntülemelerde Bismuth III bilier striktür sap- 148

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 3 (62, Erkek) Þikayeti: - Geçirilmiþ üþüme, titreme, karýn aðrýsý Hikaye: - 4 ay önce açýk kolesistektomi - Ýlk günden itibaren drenden safralý drenaj - Beþinci günde evisserasyon: laparotomi (safra peritoniti) ve R-Y hepatikojejunostomi F. muayene: - Sarýlýk mevcut Vaka 3 Laboratuar: ALP 727 U/L (<260), GGT 391 U/L(<85), T. bil 8 mg/dl, D. bil 6.9 mg/dl, AST 55 U/L, ALT 42 U/L Görüntüleme: PTK:Bismuth III bilier striktür Tedavi: Rehepatikojejunostomi Sonuç: 35. ayda sorunsuz Slayt 7. Vaka 3 Slayt 8. Vaka 3 tandý ve hastaya rehepatikojejunostomi yapýldý. Þu anda herhangi bir sýkýntýsý yok (Slayt 7, 8). Ýrdeleme (vaka 3) Ali Emre: (Asistanlara) sizler ne düþünüyorsunuz bu konuda? Burada hastanýn ilk geliþinden itibaren yanlýþ olan herhangi bir þey var mý? Yani safra peritonitinin varlýðýnda hepatikojejunostomi yapýlmasý doðru mu? Bir genel cerrahi asistaný: Safra peritoniti olduðu için hepatikojejunostomi tabii ki yapýlmamalýdýr. Drenaj yöntemi olarak bu hastaya PTK yapýlabilir, safra yollarýna dren koyulabilir. Ali Emre: Burada iki önemli hata var: birincisi safra peritoniti varlýðýnda anastomoz yapýlmýþ olmasý, diðeri deneyimli olmayan bir cerrah tarafýndan yapýlan hepatikojejunostominin, yaralanmanýn düzeyini yükseltmesi ve sorunu daha da aðýrlaþtýrmasý tehlikesidir. Vaka 4 (68, Kadýn) Þikayeti: Sarýlýk, kaþýntý Hikayesi: -36 gün önce açýk kolesistektomi -15 gün önce sarýlýk - 7 gün önce ERCP ve stent (hepatik kanalda darlýk) Fizik muayene: Ýkter dýþýnda özellik yok. Slayt 9. Vaka 4 Yaman Tekant'tan görüþünü rica edeceðim. Yaman Tekant: Ben, yaralanmaya neden olan açýk kolesistektomi ameliyatý ile evisserasyon arasýnda geçen dönemle ilgili yorum yapmak isterim. Safralý drenaj bulunan bir dönemde karýn içi safra birikimleri BT altýnda perkütan ya da laparotomi ile karýn lavajý yapýlarak drene edilebilir ve safra kaçaðý kontrollü fistül haline çevrilebilirdi. Böylece peritonit ve evisserasyon önlenebilirdi. Bunu takiben, drenaj miktarýna göre ERCP ya da PTK yapýlarak bilier anatomi ortaya konulabilir ve sonraki giriþimler planlanabilirdi. Bir genel cerrah: Bu hasta evissere olduðu için ameliyat edilmiþ. Yapýlmasý gereken iyi bir batýn lavajý yapýlýp, safra yollarýna, kýsmi kesi varsa T-tüp, tam kesi varsa, proksimale bir tüp koyulup sonra hastayý uzun süre bir izlemeye almak olmalýydý. Ama öyle olmamýþ. Ondan sonraki problem ona baðlý. Bir genel cerrahi asistaný: Benim anlamadýðým bir nokta var. Kolesistektomi yapýldýðýný öðrendik ama yaralanma neredeymiþ? Ana safra yolunda mý? Ali Emre: Bunlar hakkýnda zaten fazla bir bilgimiz yok. Deðil mi? Dr. Özden. Ýlgin Özden: Safra yolu yaralanmasý vakalarýnda anamnez sýkýntýsý oluyor. Birçok vaka, kýsa bir resmi sevk yazýsý ile gönderiliyor. Ýlk ameliyatý yapan cerrahlar, nadiren birimimiz ile temas kuruyor. Bunlarýn hepsi yaþanmýþ vakalar. Elimizdeki bilgilerle yetinmek mecburiyetindeyiz. Cavit Avcý: Safra peritoniti olan bu vakada herhalde söylenmesi gereken, hepatikojejunostominin yapýl- 149

Ý. Özden ve Ark. Vaka 4 Laboratuar: ALP 1195 U/L (<260), GGT 747 U/L (<85), ALT 167 U/L, AST 107 U/L, T. Bil 9.7 mg/dl, D. bil 8.2 mg/dl Görüntüleme: PTK: Bismuth III darlýk Tedavi: Roux-Y hepatikojejunostomi Sonuç: Postop 5. ayda karaciðerde yaygýn metastaz Batýn BT de primer odak yok. Vaka 4 Bu insidental olduðu söylenen kanserlerin aslýnda atlanmýþ kanserler olarak görülmesi daha doðru olacaktýr çünkü bunlar, safra kesesinin patoloða, açýlmadan gönderilmesi alýþkanlýðýndan kaynaklanmaktadýr Bu açýdan bakýnca, insidental safra kesesi kanseri, bir uygulama zaafýný yansýtmaktadýr. Y Fong ve ark. Ann Surg 2000;232:557 (tartýþmada LW Way in katkýsý) Slayt 10. Vaka 4 Slayt 11. Vaka 4 mamasý, drenaj uygulanmasý ya da bekletilmesi ve daha ileri bir merkeze gönderilmesidir. Bu somut sonucu diðer vakalara geçmeden ortaya koymanýn yararlý olacaðý düþüncesindeyim. Vaka 4 Ýlgin Özden: Altmýþsekiz yaþýnda kadýn hastaya, 35 gün önce kolesistolityaz sebebiyle kolesistektomi yapýlmýþtý. Geliþten 20 gün önce sarýlýk geliþmesi üzerine ERCP ve takiben PTK yapýlmýþ, hasta Bismuth III bilier darlýk tanýsýyla birimimize sevk edilmiþti. Gerekli hazýrlýklardan sonra Roux-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Ancak hastada postoperatif 5. ayda yaygýn karaciðer metastazlarý çýktý. Herhangi bir primer odak saptanmadý. Safra kesesi piyesi patolojiye gönderilmemiþti. Ali Emre: Bu vakadan nasýl bir ders çýkarmamýz lazým? Ýlgin Özden: Son slaytta Lawrence Way'in vurguladýðý gibi, cerrahlar, çýkarttýklarý safra kesesini ameliyat sýrasýnda açýp, tümör açýsýndan þüpheli bir durum olup olmadýðýný kontrol etmeli ve gerekirse donmuþ kesit incelemesi yaptýrmalýdýrlar. Safra yolu yaralanmasý, cerrahi için çok büyük bir psikolojik travmadýr. Bu sebeple, bir yaralanma meydana geldiðinde, ekipteki diðer kiþiler, temel uygulamalarý tamamlama (örneðin piyesi inceleme) görevini üstlenmelidir (Slayt 9,10,11). Vaka 5 Ýlgin Özden: Benzer özellikleri olan iki vaka sunacaðým. Altmýþ yaþýnda bir kadýn hasta, bulantý ve kusma þikâyetleriyle baþvurdu. Fizik muayenesinde Murphy bulgusu mevcuttu. Total bilirubin 2 mg/dl, alkalin fosfataz (ALP) hafif yüksekti. Ultrasonografi (US) de akut taþlý kolesistit ile uyum- Vaka 5 (60, Kadýn) Vaka 5 Þikayeti: Karýn sað üst kadranda aðrý, kusma Fizik muayene: Murphy bulgusu mevcut. Laboratuar: T. bilirubin 2 mg/dl, ALP 390 U/L(<260) Görüntüleme: US: akut taþlý kolesistit Ameliyat: Acil laparoskopik kolesistektomi Seyir: Ýlk gün drenden 500 ml safra geldi; drenaj 2. gün kesildi. Bilirubin düþtü ancak ALP yüksek kaldýðý için ERCP yapýldý (normal bulgular) Slayt 12. Vaka 5 Slayt 13. Vaka 5 150

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 6 (33, Erkek) Vaka 6 Þikayeti: Karýn sað üst kadranda aðrý, bulantý Hikayesi: Karaciðer biyopsisi sonrasý safra kesesi içine kanama Ýzlem: Þikayetler gerilememiþ, aralýklý ateþ baþlamýþ. USG: Akut kolesistit ile uyumlu bulgular Ameliyat: Laparoskopik eksplorasyon + açýk kolesistektomi Seyir: Postop. ilk gün drenden 400 ml safra geldi; üçüncü gün kesildi. Son 2 yýldýr izlemde kolestaz enzimleri ve bilirubin normal. Slayt 14. Vaka 6 lu bulgular vardý. Akut kolesistit ön planda olduðu için safra yollarý ile ilgili herhangi bir iþlem yapmayý düþünmeden hasta kolesistektomiye alýndý ve acil laparoskopik kolesistektomi yapýldý. Ameliyat sorunsuz bitti. Ýlk gün drenden 500 ml safra geldi. Ýkinci gün safra drenajý aniden kesildi ve daha sonra da koleksiyon açýsýndan hastanýn bir sorunu olmadý. Ancak alkalen fosfatazýn biraz yüksek seyretmesi ve ilk gün saptanan fazla miktarda safra drenajý nedeniyle hastaya ERCP yaptýk. Herhangi bir patoloji saptanmadý. Hasta daha sonra semptomsuz olarak yaþamýný sürdürdü (Slayt 12,13). Vaka 6 Ýlgin Özden: Ýkinci vaka 33 yaþýnda bir erkek hasta. Transaminaz yüksekliði sebebiyle hastaya karaciðer biopsisi yapýlmýþ. Bu iþlem sonrasý safra kesesi içinde bir kanama meydana gelmiþ. Hasta iþlemin yapýldýðý klinikte iki hafta yatýrýlmýþ. Aðrý þikayeti geçmediði, aralýklý ateþ problemi baþladýðý için hasta bize gönderildi. Biz hastayý akut kolesistit tanýsýyla ameliyata aldýk. Safra kesesinde ileri derecede inflamasyon mevcut olduðundan laparoskopik eksplorasyon sonlandýrýlýp laparotomiye geçildi ve güvenli yapýldýðý düþünülen bir kolesistektomi gerçekleþtirildi. Ameliyat sonrasý ilk gün drenden 400 ml kadar safra geldi ve daha sonra aniden kesildi. Hasta kolestaz enzimleri ve bilirubin düzeylerinde herhangi bir patoloji olmadan yaþamýný sürdürmektedir (Slayt 14, 15). Ali Emre: Böyle bir durumda hemen müdahale etmeli mi yoksa etmemeli mi? Nitekim bu vakalarda beklenmiþ ve her hangi bir sorun çýkmamýþtýr. Sizin görüþlerinizi rica ediyorum. Slayt 15. Vaka 6 Bir genel cerrahi asistaný: Batýn içine ultrasonografi ile bakmak gerekir. Sonrasýnda ERCP yararlý olur. Ali Emre: 500 ml safra nereden geldi? Bir genel cerrahi asistaný: Koledoktan geldiðini düþünüyorum. Koledok içindeki basýnç yüksektir. ERCP ile safra basýncý düþürüldü. Ali Emre: Yalnýz safra drenajý ERCP yapýlmadan önce birdenbire kesilmiþ. Ameliyatýn ertesi günü bakýyorsunuz, hastanýn dreninden 500 ml safra geliyor. Ne düþünülür? Nasýl hareket etmek gerekir? Bir genel cerrahi asistaný: Ýki hasta da akut kolesistit nedeniyle ameliyat olmuþ. Akut durumda olduðu için bir miktar drenden sývý sýzmýþ olabilir. Ali Emre: Bu durumda bekler misiniz? Bu vakalarda beklenmiþ. Beþyüz mililitre safra gelince cerrah haklý olarak huzursuz olur. Bu durumda beklemeli mi, yoksa ameliyat etmek mi gerekir? Bir genel cerrahi asistaný: Beklemek daha uygun olur diye düþünüyorum. Eðer devam ederse ERCP planlarým. Abdullah Zorluoðlu: Drenden opak madde vererek safra yolu görüntülemesi çok daha basit, yol gösterir bir giriþimdir. Bu yapýldýktan sonra eðer iyi sonuç alýnamazsa daha ayrýntýlý görüntülemeye geçilebilir. Ali Emre: Böyle vakalarda drenden kontrast madde vererek iyi sonuç alabilir miyiz? Ne görebiliriz? Abdullah Zorluoðlu: Eðer safra yolu yaralanmasý varsa safra yollarý doldurulabilir. Cavit Avcý: Hastalar akut kolesistit sebebiyle acil olarak ameliyat edilmiþ. Birinci gün drenden 500 ml safra gelmiþ. Bir önceki vakada tartýþtýk, ne kadar erken müdahale edilirse o kadar iyi. Ancak gereksiz bir giriþim riski de var. Burada birinci ameliyatý yapan cerrahýn bildirdikleri çok önem- 151

Ý. Özden ve Ark. Resim 3. Penset, güvenli þekilde kesilmiþ sistik kanal ve arter güdüklerini gösteriyor. Plastik tüp Luschka kanalý içinde Resim 4. Luschka kanalýnýn baþka bir görünümü (ayný hasta) lidir. Eðer cerrahýn safra yolu yaralanmasý ile en ufak kuþkusu varsa hastanýn ameliyat edilmesi gerekir düþüncesindeyim. Aksine, safra yolundan cerrah tamamen eminse o zaman kese yataðýndan safra sýzýntýsý beklenebilir. Ali Emre: Sayýn Özden var mý bir þüpheniz? Ýlgin Özden: Ýki hastayý da ben ameliyat ettim ve yaralanma þüphem yoktu. Ancak, teorik çerçeve bölümünde bahsettiðim gibi, algý kusuruna baðlý yaralanma olasýlýðý sebebiyle, kesin garanti vermek mümkün deðil. Bir genel cerrah: Buradaki yaklaþým doðru. Eðer ameliyatta endiþe edilecek bir durum olmamýþsa, çok zor bir kolesistektomi olmamýþsa, bir tereddüt yoksa Luschka kanallarýndan sýzýntý düþünmek doðru olur. Drenaj miktarýný izlemek önemlidir. Dikkat edilmesi gereken nokta, ilk bir-iki gün içerisinde bu tür sýzmalarýn duracaðýdýr. Hastanýn genel durumu iyiyse, batýn bulgularý geliþmiyorsa, drenaj hýzla azalma eðilimine giriyorsa, izlemek doðrudur. Bir genel cerrah: Bu vakalarda Luschka kanallarýndan sýzýntý olmuþ olabileceðini düþündük ama bazý otoriteler bu kanallarýn varlýðýný kabul etmiyor. Ýlgin Özden: Bu konuda ikna edici sayý ve kalitede yayýn olduðunu düþünüyorum. Öncelikle, taným konusuna bir açýklýk getireyim. Luschka kanallarý, safra kesesi yataðýnýn hemen altýnda seyreden veya safra kesesine giren kanallardýr. Büyük çoðunluðu, keseye girmez8. Burada benim baþýma gelen bir vakanýn ameliyat fotoðraflarýný (Resim 3 ve 4) göstereyim. Kolesistolityazý olan bir hastayý, akut kolanjit tablosunda yatýrdýk. Önce ERCP ve sfinkterotomi yaptýk; safra yolunda taþ yoktu ancak papil, taþ geçiþini düþündürecek þekilde ödemliydi. Akut tablo geriledikten sonra, laparoskopik kolesistektomi planladýk. Ameliyatta sistik kanalý ve arteri çok net bir þekilde gördüm ve klipleyip, kestim. Safra kesesi yataðýnda yukarýya doðru ilerlerken, karþýmýza bir kanal daha çýktý. Bunu kesmeden kolesistektomi bitirilemeyeceði için, mecburen klipleyip kestim. Kolesistektomiyi tamamladým. Piyesi incelediðimde, bunun bir safra kanalý olduðunu anladým ve açýða döndüm. Sistik arter ve sistik kanaldaki kliplerin güvenli yerde olduðunu, hepatik kanal ve koledoktan uzakta çalýþmýþ olduðumu doðruladým. Safra kesesi yataðýnýn 1/3 alt kýsmýnýn üst sýnýrýnda kliplediðim yapý vardý. Klibi alýnca safra geldi. Bu kanala ince bir besleme tüpü koyup, kolanjiografi çektiðimizde, yaklaþýk 2 cm'lik bir alanda giderek incelen bir safra kanalý görüntülendi, safra yolu aðacý görüntülenmedi. Verdiðimiz kontrast maddenin bir kýsmý safra kesesi yataðýndan dýþarý sýzdý. Bu kanalý baðladýk. Ameliyat sonrasý dönemde ve 4 aylýk izlemde klinik ve biyokimyasal olarak bir sorun yok. Bir genel cerrah: Sormak istediðim bir soru var. Her iki hastaya neden dren koyuldu? Ýlgin Özden: Her iki vaka da akut tabloda ameliyat edilmiþtir. Bu iki vakayý ben yapmýþtým. Ben akut kolesistit vakalarýna dren koyuyorum. Genelde birinci gün çýkartýyorum. Ali Emre: Bu vakalarda erken ERCP yapar mýsýnýz? Koray Acarlý: Bir cerrah olarak laparoskopik kolesistektomi yapýp ertesi gün 500 ml safra fistülü görülürse ya sistik kanalda defekt vardý ya taþ kaldý, ya da yaralanmaya neden olduk diye düþünürüm. 152

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 7 (32, Kadýn) Þikayeti: Karýn aðrýsý Hikayesi: Bir hafta önce laparoskopik kolesistektomi 5 gün önce karýn aðrýsý baþlamýþ USG de perihepatik alanda en büyük boyutu 12 cm olan sývý Fizik muayene: Karýn sað üst kadran palpasyonla aðrýlý Vaka 7 Laboratuar: Kreatinin 0.5 mg/dl lökosit 12200/mm 3, AST 55 U/L, ALT 43 U/L, ALP 330 U/L(< 260), GGT 243 U/L (<85), T. Bil 1.4 mg/dl, D. Bil 0.9 mg/dl Görüntüleme: BT: Perihepatik biloma; intrahepatik safra yollarý normal Tedavi:Perkütan drenaj ERCP: Koledok taþýna baðlý sistik kaçak sfinkterotomi yapýldý ve taþ çýkartýldý. Slayt 16. Vaka 7 Slayt 17. Vaka 7 Erken ERCP mutlaka gündeme gelmeli. Fistül ne kadar kontrollü olursa olsun enfeksiyonu davet edecektir, dolayýsýyla ile bir an önce ortamdan safrayý uzaklaþtýrmamýz gerekiyor. Hele hastalarýn birinde ALP yüksekliði var ve bana sorsanýz bu ALP yüksekliðinde laparoskopik kolesistektomi yapmazdým. Önce ERCP, sonra laparos-kopik kolesistektomi yapardým. Ama bu tartýþýlabilir. Bana kalýrsa bu iki vakadaki önemli özellik fistülün ertesi gün kesilmesi. Bu olmasaydý, erken ERCP yapýlmasý gerekirdi. Ýlgin Özden: Bu vakalardan çýkarýlabilecek önemli bir diðer ders de, ERCP veya PTK ile kesin anatomik bilgi edinilmeden acil ameliyat yapýlmamasý gerektiði. Bu vakalara acil laparotomi yapýlmýþ olsaydý, muhtemelen safranýn geldiði yer bulunamayacak ve gereksiz giriþim yapýlmýþ olacaktý. Ali Emre: Evet. Diðer hastaya geçelim. Vaka 7 Ýlgin Özden: Otuziki yaþýnda bir hasta. Bir hafta önce kolesistektomi yapýlmýþ, sonrasýnda taburcu edilmiþ. Ameliyattan iki gün sonra karýn aðrýsý baþlamýþ. US yapýlmýþ ve batýnda en büyük boyutu 12 cm olan bir sývý saptanmýþ. Hastanýn fizik muayenesinde karýn sað üst kadran aðrýlý, bunun dýþýnda batýn rahat. Hafif lökositozu, hafif bilirubin ve kolestaz enzimi yüksekliði var. Bu hastada batýn BT'de büyük bir biloma vardý ama batýnýn kalan bölümünde safra yoktu. Ýntrahepatik safra yollarý normaldi. Biloma perkütan olarak drene edildi. ERCP'de koledokta bir taþ saptandý ve buna baðlý bir sistik kaçak görüldü. Sfinkterotomi yapýldý. Taþ çýkartýldý ve hasta þifa ile taburcu edildi (Slayt 16,17). Ali Emre: Düþünceleriniz? Bir genel cerrahi asistaný: Yapýlan iþlem doðru bir iþlem. Karýn içinde sýnýrlý bir alanda safra var, önce perkütan drenaj ve bundan sonra yapýlmasý gereken ERCP. Çünkü bu durumda safra yollarýnda bir sýzýntý var. ERCP ile sfinkterotomi yapýlmasý doðru bir karardýr. Bir genel cerrah: Aslýnda benim þuradan alacaðým ders iyi bir ultrasonografistle çalýþmak gerektiði. Koledokta taþ vardýysa radyolog niye ikaz etmedi? Ali Emre: Ameliyat öncesinde kolestaz enzimlerinin düzeyini biliyor muyuz? Ýlgin Özden: Bu konuda bilgimiz yok, hasta baþka bir þehirden gelmiþti. Aydýn Alper: Safra yollarýnda geniþleme yapmamýþ koledok taþlarý ultrasonografide atlanabilir. Ayrýca, kolestaz enzimlerinin mutlaka yükselmesini beklemeyiz. Bir genel cerrah: ERCP, perkütan drenajýn hemen arkasýndan mý yapýldý ya da bir süre beklenildi ondan sonra mý yapýldý? Ýlgin Özden: Hastanýn geldiði gün perkütan drenaj, ertesi gün ERCP yapýldý. Dursun Buðra: Acaba burada algoritmada araya baþka bir þey sokabilir miydik? Yani perkütan drenaj yapýldýktan sonra bir müddet bekleyip veya safra debisinin özelliðine göre ERCP'yi tercih etmek mi gerekir? Tamam burada çok yerinde bir uygulama yapýlmýþ. Taþ olduðu için ERCP gerçekten çok efektif olmuþ ama bir direnç olmasaydý, baksaydýk dren debisi 50cc-30cc, giderek azalýyor, fistül kendiliðinden kapanabilirdi. Taþ olmayabilirdi bu vakada. Yaman Tekant: Perkütan kateterden drenaj hýzla azalýp kesilseydi, US'de koleksiyon kalmadýðý doð- 153

Ý. Özden ve Ark. Vaka 8 Vaka 8 Slayt 18. Vaka 8 Slayt 19. Vaka 8 Vaka 8 Hasta ameliyata alýnmýþ, aberan safra yolu baðlanmýþ. Fistül iki gün kesilmiþ, sonra nüksetmiþ. Ýzlem sýrasýnda bilier sepsis geliþtiði için birimimizle konsülte edildi; acil PTK ve drenaj önerildi. Slayt 20. Vaka 8 rulansaydý, ERCP'ye gerek kalmayabilirdi. Tabii bu vakada fistül devam edecekti diye düþünüyorum. Ali Emre: Sayýn Acarlý Koray Acarlý: Bu hastadaki diðer bir nokta, ALP ve GGT'nin yüksek olmasý. Bunlar drenajdan sonra da düþebilirdi. GGT, ALP yüksekliði olan her vakada safra yollarýnda patoloji varlýðý düþünülmelidir. ERCP'de devam eden bir kaçak veya kalýntý bir taþ saptanmayabilirdi tabii. Ama problemi ortaya koymak için yapýlan giriþimler boþa giriþimler olarak deðerlendirilmemeli. Hastayý fistülden ve komplikasyonlarýndan kurtaracak giriþimler. Bir genel cerrah: Bu hastada sfinterotomi ile taþ çýkarýldýktan sonra, nazobilier drenaj yapýlmasý, fistülün daha çabuk kapanmasýný saðlayabilirdi. Yaman Tekant: Birçok otorite, papilladaki basýncýn düþürülmesinin yeterli olduðunu savunuyor. Literatürde, sadece sfinkterotomi, sfinkterotomi+stent, sfinkterotomi+nazobilier drenaj ile baþarýlý sonuçlar bildiriliyor. Vakalarýn tamamý göz önüne alýndýðýnda, bir yaklaþýmýn diðerine genel olarak kesin bir üstünlüðü yok. Biz kliniðimizde, hasta konforunu da göz önüne alarak sfinkterotomi veya sfinkterotomi+stent kullanýyoruz. Koledokta geniþleme olan vakalarda sfinkterotomi ile baþarýlý sonuç alýyoruz; koledok geniþ deðilse, stent eklemenin yararý olabiliyor. Ali Emre: Teþekkür ederiz. Devam edelim. Ýlgin Özden: Safra yolu yaralanmasýný taklit eden bu durumda ERCP nin taný ve tedavideki yerini görmüþ olduk. Þimdi ERCP nin yapýlmasý kadar doðru yorumlanmasý gerektiðini gösteren bir örnekten bahsedeceðiz. Vaka 8 Ýlgin Özden: Otuzsekiz yaþýnda bir kadýn hasta. Açýk kolesistektomi sonrasý bir safra fistülü geliþiyor. Fistül ameliyattan hemen sonra baþlamýþ. Beþ hafta sonra ERCP yapýlmýþ. Bu ERCP'ye bakýlýyor ve burada her hangi bir ekstravazasyon görülmediði için normal olarak yorumlanýyor. Endoskopist rahatsýz olduðu için batýn dreninden de kontrast madde veriliyor. Burada karaciðerin sað tarafýna giden bir safra yolu görüntüleniyor. Hasta cerrahýna geri gönderiliyor. Hastayý ameliyata alýyor cerrah. Ameliyatta 3 mm çapýnda bir aberan safra yolu buluyor ve bu safra yolunu baðlýyor. Fistül iki gün kesiliyor. Daha sonra tekrar fistül baþlýyor hastada. Ýzlem sýrasýnda bilier sepsis geliþtiði için hasta birimimizle konsülte edildi ve biz hastaya acil PTK ve drenaj önerdik. Sadece sað lob safra yollarý görüntülenmiþ durumda, çok sayýda perikolanjitik apse var. Septik tablo ve 154

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 8 Vaka 8 Slayt 21. Vaka 8 Slayt 22. Vaka 8 apseler geriledikten sonra, sað hepatik kanala rekonstrüksiyon yapýldý, hasta 3. yýlýnda sorunsuz durumda. Ýlk ERCP filminin normal olarak deðerlendirilmesinin sebebi 4. segment safra yolunun sað kanal sanýlmasý. Batýn dreninden kontrast verilmesi sonrasýnda sað lob lojuna giden safra yolunun gözlenmesi tanýyý kanýtlýyor (Slayt 18, 19, 20, 21, 22). Bir genel cerrahi asistaný: Burada ameliyatta küçük bir safra yolu saptanmýþ ve baðlanmýþ. Sonuç tabii son derece olumsuz. Acaba kaç milimetreye kadar safra yollarý baðlanabilir? Ýlgin Özden: Öncelikle þunu vurgulamak lazým. Burada safra kaçaðýnýn sað hepatik kanaldan olduðu, ameliyattan önce kesin bir þekilde belirlenmiþ. Burada safra yolunun baðlanmasý bu sebeple tamamen yanlýþ. Kolesistektomi sýrasýnda kesilen bir kanaldan safra geldiði görülürse, o zaman ne yapýlacaðýna karar verilmeden önce mutlaka intraoperatif kolanjiografi çekilmesi gereklidir. Bu yapýlamayacaksa veya cerrahýn deneyimi anatomiyi deðerlendirmeye ve gerekirse tamir yapmaya uygun deðilse, o zaman safra kanalýna uygun kalýnlýkta bir kateter ve batýna bir dren konulmalýdýr. Burada dikkat edilecek bir nokta, kanalýn kesinlikle daha fazla diseke edilmemesidir. Öte yandan sorunuza genel bir cevap vermek için anatomik bir özelliði hatýrlamamýz gerekli. Karaciðerin her segmentine portal triadlar içinde portal ven-hepatik arter ve safra yolu dallarý gitmektedir; baþka bir deyiþle, her segment aslýnda birbirinden baðýmsýzdýr. Bir segmente giden portal ven dalý ve hepatik arter dalý týkanýrsa, yan segmentlerden kolateral dolaþým geliþmektedir. Ayný durum safra yolu için geçerli deðildir. Bir segmentin safra yolu týkanýrsa, o segmentte kolestaz olur; bunun sonucunda erken dönemde kolanjit geliþebilir, uzun vadede ilgili segment atrofiye olur. Herhangi bir safra yolunu baðlamayý düþündüðümüzde, bu noktayý akýlda tutmamýz gereklidir. Ýþte bu sebeple, mut- Vaka 9 (60, Kadýn) Þikayeti: Karýn aðrýsý, sarýlýk, bel aðrýsý Hikayesi:12 gün önce kolesistektomi 7 gün önce sarýlýk ve karýn aðrýsý Koledok ligasyonu (ERCP)ve batýn içi koleksiyon tanýlarýyla sevk F. muayene: Genel durumu iyi, aralýklý ateþ (38 o C) Batýn çok distandü, barsak sesleri hipoaktif Yaygýn müphem duyarlýlýk mevcut. Vaka 9 Laboratuar: Kreatinin 0.8 mg/dl, Albümin 2.9 g/dl AST 77 U/L, ALT 94 U/L, ALP 409 U/L(<260), GGT 247 U/L (<85), T. Bil 5.4 mg/dl, D. bil 3.9 mg/dl, Lökosit 7400/mm 3, Htc % 32 PLT 436 000/mm 3, PT 14sn(13) Görüntüleme:BT: Batýnda yaygýn biloma Slayt 23. Vaka 9 Slayt 24. Vaka 9 155

Ý. Özden ve Ark. Vaka 9 Vaka 9 Slayt 25. Vaka 9 Slayt 26. Vaka 9 laka intraoperatif kolanjiografi çekilmesi gereklidir. Bir genel cerrah: Peki bu hastada ERCP sonrasý doðru strateji ne olmalýydý? Ýlgin Özden: Burada subhepatik bölgede devamlý safra bulunduðu için, öncelikle bunun giderilmesi arzu edilir. Bir yol beklemek ve sað lob safra yolu aðzýnda darlýk geliþtikten sonra PTK ile eksternal drenaj yapmak; fistülü bu yolla kapattýktan 4-6 hafta sonra bilier rekonstrüksiyon yapmak. Ýkinci bir yol da, batýn dreninden verilen kontrastýn sað lob safra yollarýnýn görüntülenmiþ olmasýndan faydalanmak. Normal þartlarda dren yoluyla poþografi çekilmesi aðýr enfeksiyona sebep olabilir, pek tavsiye etmiyoruz. Bu hastada batýna kaçak olmadan sað lob safra yollarý görüntülenmiþ. Bu iþlem tekrarlanabilir ve elde edilen kolanjiografi, PTK iþlemine rehberlik edebilirdi. Ali Akyüz: Burada çok önemli bir ayýrým var. Ýlk ameliyatta olan olay, sað hepatik kanal yaralanmasý bir kaza, bir komplikasyon. Elbette olmamasý lazým Vaka 9 Ýlk giriþim: çoðul perkütan drenaj ve PTK Geliþten 55 gün sonra Roux-Y hepatikojejunostomi Sonuç: Þifa (42. ayda sorunsuz) Slayt 27. Vaka 9 ama, kolesistektomi sýrasýnda, sýfýr olmayan bir riski var bunun. Halbuki, çekilen ERCP sonrasýnda hastayý ameliyata alýp safra gelen kanalý baðlamak tamamen malpraktis. Bir soruþturma olsa, safra yolu yaralanmasý açýklanabilir, halbuki sað lob safra yolunun baðlanmasý, cezai iþlem gerektiren bir mesleki hatadýr. Doktorun deneyimli olmadýðý bir konuda büyük kararlar verip, kendi baþýna uyguladýðýný gösterir. Ali Emre: Sonraki vakaya geçelim. Vaka 9 Ýlgin Özden: Altmýþ yaþýnda kadýn hasta, 12 gün önce kolesistektomi olmuþtu. Yedi gün önce ortaya çýkan sarýlýk ve karýn aðrýsý sebebiyle ERCP ve BT yapýlmýþtý. ERCP'de sistik kanal seviyesinde, ana safra kanalýnda tam týkanma mevcuttu. BT görüntülerini burada görüyorsunuz. Bilomalar o kadar büyük ve basýnçlý ki, karaciðerin þekli deðiþmiþ durumda. Bu korkutucu görüntülere raðmen hastanýn genel durumu iyiydi. Aralýklý olarak 38 dereceye çýkan ateþi olduðunu söyledi. Batýn ileri derecede distandüydü ancak þiddetli bir aðrý veya palpasyonla duyarlýlýk yoktu. Bu sebeplerle, öncelikle perkütan drenaj ile baþlanmasýna karar verildi. Ýlk gece katterlerden 6 litre safra geldi ve distansiyon geçti. Çoðul kateterler sayesinde batýndaki safrayý batýn bulgularý geliþmeden önce tam olarak drene etmek mümkün oldu. Safra yollarý geniþlemeye baþlayýnca, PTKeksternal drenaj yapýlarak fistülün kapanmasý saðlandý. Batýn içi enflamasyonu geçmesi beklendikten sonra baþarýlý bir bilier rekonstrüksiyon uygulandý (Roux-Y hepatikojejunostomi) (Slayt 23, 24, 25, 26, 27). 156

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Bir genel cerrah: Bazen nonoperatif yöntemleri fazla zorlamýyor muyuz? Bu hastaya laparotomi yapýlmasý daha uygun olmaz mýydý? Orhan Bilge: Bu hasta, fistül kapandýktan sonra, bilier rekonstrüksiyon için zaten tekrar ameliyat olacak bir hasta. Bu sebeple, olanak varsa, laparotomiden kaçýnmak lazým. Hastanýn genel durumu iyiyse, batýn bulgusu yoksa, batýnýn "kuru" hale getirilmesi perkütan drenajlar ile mümkünse bu yol tercih edilmeli. Bir genel cerrah: Bu örnekte olduðu gibi, bazý hastalarda dramatik miktarlarda safra batýn bulgusu vermezken, bazý hastalarý peritonit ve septik tablo sebebiyle ameliyata aldýðýmýzda, az miktarda enfekte safra ile karþýlaþabiliyoruz. Bu farklýlýðýn sebebi nedir? Ýlgin Özden: Doðrusu bunu bilmiyoruz. Bence buradan iki ders çýkarmalýyýz. Birincisi, laparoskopik kolesistektomi sonrasýnda, hasta 48 saat içinde 'normal saðlýðýna kavuþmuþ' hissetmiyorsa, belirgin batýn bulgusu olmasa da, US yaparak, batýnda serbest sývý olup olmadýðýný kontrol etmek lazým. Hasta dýþarýdan bakýnca ciddi bir sorunu yok gibi durabilir ancak batýný safra dolu olabilir. Ýkincisi, batýnda serbest safra varsa, hedef batýnýn 'kuru' hale getirilmesi. Batýn bulgusu yoksa, tek veya çoðul perkütan drenajlar ile baþlanabilir. Bu arada, erken ERCP veya PTK ile fistülün kapatýlmasý da hedeflenmeli. Lokalize bir batýn bulgusuna sebep olan lokalize bir koleksiyon varsa perkütan drenaj yapýlmalý. Batýnda yaygýn sývý ve yaygýn batýn bulgularý varsa, postoperatif birinci veya ikinci günde relaparoskopi düþünülebilir. Daha sonraki günlerde problem olursa, batýn içinde yapýþýklýlar geliþeceði için laparotomi yapýlmalýdýr. Rasim Gençosmanoðlu: Laparoskopik kolesistektomiyi uygulayabilmek için belli bir teknolojik yatýrým gerekiyor. Bu yatýrýma 150-200 YTL'lik bir video kayýt cihazý koymak çok da zor olmasa gerek. Acaba her laparoskopik vakayý hepimiz baþtan sona kaydetmeli ve ameliyattan sonra bir problem geliþtiðinde önce kendimiz daha sakin ve stressiz bir ortamda izleyip bir hatamýz olup olmadýðýný araþtýrsak daha yararlý olmaz mý? Veya bu vakalar için þikayet edilirsek gerekli yerlere belgeler gönderirken bu video kayýtlarýný da göndersek o kaydý izleyen arkadaþýmýz için de daha yararlý olmaz mý? diye soruyorum. Ali Emre: Dediðiniz aslýnda çok doðru, ancak bu bir istek iþi. Her laparoskopik giriþimini kaydeden arkadaþlar var. Biz birimimizde rutin olarak yapmýyoruz. Orhan Bilge: Bence de çok haklýsýnýz. Hastanýn sevk edildiði merkezde bu filmin izlenmesi çok faydalý olabilir. Yaralanmanýn mekanizmasý fark edilirse, yapýlacak giriþimler ona göre seçilebilir. Öte yandan, yaralanma olasýlýðýnýn çok düþük olduðu düþünülürse, konservatif izlem ön plana çýkabilir. Vaka 10 Ýlgin Özden: Otuzsekiz yaþýndaki kadýn hastaya, baþka bir ildeki bir hastanede, kronik taþlý kolesistit tanýsýyla laparoskopik kolesistektomi yapýlmýþ. Ameliyat sonrasý dönemde yüksek debili safra fistülü geliþmiþ (yaklaþýk 500 ml/gün). Ameliyatý yapan cerrah, koledokta taþ veya 'ampullada ödem' olabileceði düþüncesiyle, ERCP istemiþ ancak kanülasyon baþarýlý olmamýþ. Yaklaþýk 1.5 ay beklenmiþ, debide herhangi bir deðiþiklik olmamýþ. Cerrah, bu sebeple transduodenal sfinkteroplasti yapmak amacýyla laparotomi yapmýþ. Hepatik kanal proksimalinde tam kesi saptamýþ. Bilier rekonstrüksiyon deneyimi olmadýðý için, subhepatik bölgeye dren koymuþ. Ameliyathaneden birimimizi arayarak, hastayý acilen sevk etmek istediðini bildirmiþtir. Kendisine, henüz anestezi altýndaki hastanýn hemen þehirlerarasý bir yolculuða çýkarýlmasýnýn mahzurlu olduðunu, ertesi gün sevkin daha doðru olacaðýný söyledik. Hasta ertesi gün ambulans ile getirildi. PTK'da Bismuth III-IV bilier yaralanma saptandý; eksternal drenaj yapýldý. Safra fistülü birkaç gün içinde kapandý, batýn dreni alýndý. BT anjiografide sað hepatik arterin yaralanmýþ olduðu gözlendi. Fistül kapandýktan sonra, hasta bir süre ayaktan izlendi, daha sonra tekrar yatýrýlarak Roux-Yhepatikojejunostomi yapýldý. Hasta postoperatif 24. ayda Vaka 10 (38/Kadýn) Þikayet: Batýn dreninden safra gelmesi Hikaye: Laparoskopik kolesistektomi Safra fistülü (500 ml/gün) ERCP de kanülasyon baþarýlamamýþ. Postoperatif 1.5 ayda reeksplorasyon Sfinkteroplasti için; Bismuth III-IV yaralanma F. muayene: Sað subkostal kesi nedbesi Batýn dreninden safra geliyor (600mL/gün) Slayt 28. 157

Ý. Özden ve Ark. Vaka 10 Vaka 10 Laboratuar: Kreatinin 0.6 mg/dl Lökosit 9030/ mm3, ALP 205 U/L (<260) GGT 107 U/L (<85), T.Bil: 0.6 mg/dl D.Bil: 0.2 mg/dl, AST 32 U/L, ALT: 45 U/L Görüntüleme: PTK: Bismuth IV bilier striktür Anjiografi: Sað hepatik arter yaralanmasý Tedavi: Roux-en Y hepatikojejunostomi Sonuç: Yirmidört ayda sorunsuz Slayt 29. Vaka 10 asemptomatik ve kolestaz enzimleri normal. Bir genel cerrah: Bu hasta yaralanmaya sebep olan bir cerrahýn yaþadýðý psikolojik travmayý yansýtmasý açýsýndan çok demonstratif. Yüksek debili safra fistülünü raðmen, cerrahýn aklýna yaralanma olasýlýðý gelmiyor. Halbuki aksi kanýtlanana kadar, ilk taný safra yolu yaralanmasý olmalýydý. Drenaj birbuçuk ay süreyle devam ettiði halde, bu yaklaþýmý deðiþmiyor. Bilier rekonstrüksiyon deneyimi yok ancak bu olasýlýðý düþünmediði için, hastayý kendi baþýna ameliyata almakta sakýnca görmüyor. Laparotomide yaralanmayý görünce, paniðe kapýlýyor ve daha anesteziden çýkmamýþ hastayý þehirlerarasý yolculuða çýkarmak istiyor. Ali Emre: Sayýn Tekant, ERCP baþarýsýz olduðunda, nasýl bir yol tutulmalýydý? Yaman Tekant: Bu kadar yüksek debili, inatçý fistül varlýðýnda, ERCP'nin taný dýþýnda faydalý olmasý olasýlýðý düþük ancak yine de daha deneyimli bir endoskopistin tekrar denemesi için, baþka bir merkeze gönderilebilirdi. En yapýlmamasý gereken ise, maalesef burada olduðu gibi, kesin bir anatomik bilgiye sahip olmadan eksplorasyon yapýlmasý. Bir genel cerrah: Sað hepatik arter ne zaman yaralanmýþ? Ýlgin Özden: Bunu bilmiyoruz laparoskopik kolesistektomi sýrasýnda da yaralanmýþ olabilir, ikinci ameliyat sýrasýnda da. 'Sorunsuz' kolesistektomi geçirmiþ 71 kadavra üzerinde yapýlmýþ bir çalýþmada, 5 vakada sað hepatik arter yaralanmasý saptanmýþtýr 9. Bir genel cerrahi asistaný: Safra yollarýnýn kanlanmasýnýn hepatik arterden olduðunu biliyoruz. Bu hastadaki arter yaralanmasý, bilier rekonstrüksiyonun Slayt 30. Vaka 10 uzun vadeli baþarýsýný etkiler mi? Ýlgin Özden: Her ne kadar, saðduyumuz bir etkisi olmasý gerektiðini düþündürse de, pratik öyle deðil. Yeterli sayýda hasta içeren çalýþmalarda 10,11, bir etki saptanmamýþtýr. Bunun sebebi anatomik. Yapýlan çalýþmalarda, karaciðerin sað ve sol loblarý arasýnda, kaudat lob üzerinden kolateral damarlar mevcut olduðunu göstermiþtir. Sað hepatik arteri yaralanmýþ hastalara konvansiyonel anjiografi yaptýðýmýzda, sýklýkla soldan gelen arteryel dolaþým gözlemliyoruz. Vaka 11 Ýlgin Özden: Yirmibeþ yaþýnda bir kadýn hasta. Yirmisekiz gün önce kolesistektomi yapýlmýþtý. Daha sonra batýn içi koleksiyon geliþmiþ (biloma) ve perkütan drenaj yapýlmýþ. ERCP'de ise sistikokoledokal bileþke üzerinde bir yaralanma saptanmýþ; kontrast sütunu hepatik kanala kadar uzanýyor ve çok sayýda klibin bulunduðu yerin proksimaline geçmiyor. Hasta, major bilier yaralanma ve safra fistülü tanýsýyla birimimize sevk edilmiþ. Laboratuar bulgularýný burada görüyorsunuz. Hasta yattýktan sonra, drenden gelen safra miktarý giderek azaldý, hastanýn akolik olan gaitasý normal rengine döndü. Batýn dreni aþamalý olarak çekildi ve sonunda alýndý. Hasta yaklaþýk 42 aydýr izlemde; ALP ve GGT hafif yüksek seyrediyor ancak US'de safra yollarý normal ve hasta tamamen asemptomatik. Koray Acarlý: Bu vaka bize þunu öðretti. Ýlk görüntülemede saptadýðýmýz tam týkanma görünümünün, mutlaka tam kesiye baðlý olmasýnýn gerekmediði. Muhtemelen travmaya veya aðýr yerel enflamasyona baðlý yalancý bir týkanma hali oluyor. Ancak, bazen 158

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 11 (55, Kadýn) Vaka 11 Þikayeti: Karýn aðrýsý, ateþ, bulantý Hikayesi: 28 gün önce laparoskopik kolesistektomi BT (16. gün): biloma; perkütan drenaj ERCP: Sistikokoledokal bileþke seviyesinde klipler; proksimale geçiþ yok. Postop 28. günde birimimize sevk F. Muayene: Karýn sað üst kadranda hafif duyarlýlýk Slayt 31. Vaka 11 Slayt 32. Vaka 11 geçiþ kendiliðinden açýlabiliyor. Bu þekilde iyileþen hastalarýn mutlaka uzun yýllar izlenmeli, çünkü bunlarýn çoðunluðunda birkaç yýl içinde darlýk geliþiyor ve giriþim yapmak gerekiyor. Öte yandan yadsýnamayacak oranda hasta, bu örnekte olduðu gibi uzun yýllar asemptomatik kalabiliyor. Ýlgin Özden: Diðer bir ders de, yeterli bir deðerlendirme için geçen zaman içinde, bazý vakalarýn durumunun kendiliðinden düzeldiði, en azýndan bir süre. Bu hastalarda uzun vadede darlýk geliþse de, safra kaçaðý durmuþ, subhepatik bölgedeki enflamasyon geçmiþ olacaðý için, daha olumlu þartlarda giriþim yapýlabilecektir. Vaka 11 Vaka 12 Ýlgin Özden: Ellidokuz yaþýnda bir kadýn hasta. Ondört gün önce laparoskopik kolesistektomi geçirmiþ; ameliyatýn 3. gününde subikter, 7. gününde ikter geliþmiþ. Fizik muayenesinde bir özellik yoktu, ancak biz bu hastalara rutin olarak BT çektiðimiz için bu hastada da çektik. Batýnda bol miktarda yaygýn sývý olduðunu gözlemledik; örnekleme yaptýðýmýzda, bu sývýnýn safra olduðunu gördük. Çoðul perkütan drenajlar yaptýk. ERCP'de sistik kanal seviyesinde, karýn içine kontrast ekstravazasyonu vardý ancak safra yolunun bütünlüðü kýsmen korunduðu için, proksimale kontrast geçiþi gözlendi. Proksimale bir rehber tel göndermek ve bir stent koymak mümkün oldu. Hasta zor iyileþti. Muhtemelen metamizole baðlý agranülositoz oldu, 40 gün kadar uðraþmak gerekti. Sonunda þifa ile taburcu edebildik. Bir yýl süreyle, ayaktan, belli aralýklarla stent deðiþimi yaptýk. Hastayý 2 yýldýr stentsiz olarak takip ediyoruz. Hasta asemptomatik, kolestaz enzimleri ve bilirubin düzeyleri þimdilik normal. Orhan Bilge: Bu hastada safra yolunda sistik kanaldan baþlayýp yukarýya dek varan kýsmi doku kaybý ile birlikte olan kompleks bir yaralanma saptadýk. Zorlukla da olsa endoskopik stent yer- Vaka 11 Laboratuar: Kreatinin 0.6 mg/dl Lökosit 8560/mm 3, ALP 570 U/L (<260) GGT 50 U/L (5-85), AST 31 U/L ALT 30 U/L, T. Bil 0.8 mg/dl, D. Bil 0.3 mg/dl Seyir: Drenden gelen safra giderek azaldý, dýþký kolik hale geldi. Sonuç: Postop 42. ayda ALP 150 U/L (38-126), GGT 91 (7-60), total bilirubin 0.7 mg/dl; Slayt 33. Vaka 11 Slayt 34. Vaka 11 159

Ý. Özden ve Ark. Vaka 12 (59/K) Þikayeti: Sarýlýk Hikayesi: - 14 gün önce laparoskopik kolesistektomi - 3. günde subikter(?) - 7 gündür ikter mevcut F. muayene: Özellik yok Vaka 12 Laboratuar: Kreatinin 0.8 mg/dl Lökosit 12 000/mm 3, ALP 163 U/L (<135) GGT 77 U/L (5-85), AST 43 U/L, ALT 30 U/L T. Bil 3.5 mg/dl, D. bil 2.9 mg/dl Görüntüleme:BT: Batýnda yaygýn serbest sývý (biloma) Tedavi: Çoðul perkütan drenajlar ERCP: Sistik kanal seviyesinde (?) karmaþýk yaralanma; stent takýldý. Slayt 35. Vaka 12 leþtirilebildi. Deneyimlerimize baktýðýmýzda bu kadar karmaþýk ve doku kaybý olan bir yaralanmanýn yanlýzca stent ile iyileþmesini beklemezdik. Ancak gerçekten uzun süreli stentli takip ile iyi sonuç aldýðýmýz bir hasta örneði. Geniþ vaka serimizde kompleks yaralanmalarda tek baþýna endoskopik tedavilerin yeterli olmadýðýný, cerrahi onarýmýn sýklýka gerektiðini gözlemledik. Bu vakadan edindiðimiz deneyim ise, baþarýlý endoskopik stent uygulamalarýndan sonra eðer semptomlar kayboluyorsa hastanýn ayný yöntem ile daha uzun süre izlenmesidir. Vaka 13 (Bu vaka yayýnlanmýþtýr - Öncel ve ark.) 6 Ýlgin Özden: Yirmi altý yaþýnda bir kadýn hasta, 1987 yýlýnda açýk kolesistektomi ameliyatý olmuþ. Hastada safra ve duodenum fistülü geliþmiþ. Hepatikojejunostomi yapýlmýþ safra fistülüne yönelik olarak, duodenum fistülü konservatif tedaviye Slayt 36. Vaka 12 býrakýlmýþ ve iyileþmiþ. Hasta bizim birimimize 1993 yýlýnda tekrarlayan kolanjit ataklarý sebebiyle baþvurdu. Bir yýl kadar takip edildi ve 1 yýlýn sonunda bir PTK yapýlýp Bismuth III bilier striktür saptandý ve rehepatikojejunostomi amacýyla laparotomi yapýldý. Fakat ameliyatta rekonstrüksiyona uygun safra yolu bulunamadýðý için, hiler bölgeden safranýn sýzdýðý bir takým kanallarýn görüldüðü alana jejunum getirilerek dikildi, baþka bir deyiþle portoenterostomi yapýldý. Bu ameliyat aslýnda 6 yýl kadar hastayý idare etti. Ursodeoksikolik asit tedavisi altýnda total bilirubin düzeyini, kolanjit ataklarý dönemi dýþýnda 2'nin altýnda tutmak mümkün oldu. Haziran 2000 ile Ekim 2000 tarihleri arasýnda hasta bir kolanjit ataðý daha geçirdi. Fakat bilirubin bu sefer düþmedi ve hastaya PTK ile balon dilatasyonu yapmak gerekti. Çift kateter kondu ve çok uðraþýldý. Ancak hasta 1 ay kadar sonra septik tabloyla geldi ve sað hepatik venin arkasýndaki karaciðer apsesi acil perkütan Vaka 12 Seyir: Biloma geriledi. Metamizole baðlý agranülositoz (kon servatif ted.) 40. günde taburcu 1 yýl aralýklý stent deðiþimi ile izlem Sonuç: 3 yýldýr stentsiz Asemptomatik Kolestaz enzimleri ve bilirubin normal Vaka 13 (26, K) 1987 Açýk kolesistektomi Safra ve duodenum fistülü hepatikojejunostomi 1993 Karaciðer-Safra Yollarý-Pankreas Cerrahisi Birimi 1994 Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK):Bismuth III bilier striktür 1994 Portoenterostomi Slayt 37. Vaka 12 Slayt 38. Vaka 13 160

Ameliyat Sýrasýnda ve Erken Ameliyat Sonrasý Dönemde Fark Edilen Safra Yolu Yaralanmalarý & Yaralanmayý Taklit Eden Durumlar Vaka 13 1994-Haziran 2000: Ursodeoksikolik asit ile bilirubin< 2 mg/dl Haziran 2000-Ekim 2000: Kolanjit ataðý sonrasý bilirubin 4.2 mg/dl; 2.7 mg/dl nin altýna düþmedi. Ekim 2000: PTK+balon dilatasyonu Mayýs 2001: Bilirubin 1.4 mg/dl e düþtü. Slayt 39. Vaka 13 drenaj ile tedavi edildi. Hasta 4 aylýk bir dönemde 3 defa sepsis tablosuna girdi ve her seferinde hastanýn akþam ateþi baþlýyor, sabah kliniðe geliyor ve öðleden sonra entübe edilip, dopamin alýyor. Perkütan apse drenajý ve antibiyoterapi ile hayatý kurtarýlýyor. Hastaya karaciðer transplantasyonu endikasyonu koyuldu bilier siroz tanýsýyla ve Mart 2002'de kadavra vericiden ortotopik karaciðer transplantasyonu gerçekleþtirildi. Þu anda sevgili Nilgün Mali saðlýklý bir þekilde yaþamýný sürdürüyor. Bizim karaciðer transplantasyon koordinatörümüz. Ali Emre: Evet. Böylece basit bir safra kesesi ameliyatýnýn nerelere kadar gelebileceðini bu son vakada görmüþ olduk. Son vakayla ilgi bir þey söylemek isteyen var mý? Ýlgin Özden: Bilier yaralanmalarda, multidisipliner tedavi ile yüksek baþarý oranlarý bildirilse de, bazý hastalarda, safra akýmý normale dönmemektedir. Ýzlem süresi uzadýkça, karaciðer nakli, bu hastalarýn Vaka 13 Ekim 2001-Þubat 2002: Karaciðer apsesine baðlý sepsis sebebiyle üç defa acil yatýþ ve yoðun bakým tedavisi Mart 2002: Kadavra vericiden ortotopik karaciðer transplantasyonu Slayt 40. Vaka 9 bir kýsmý için bir seçenek haline gelebilir. Bu konudaki yayýnlarýn bir dökümü tablo 2 de görülmektedir. Kaynaklar 1. Blumgart L ve Fong Y. (editörler). Surgery of the Liver and Biliary Tract. W.B. Saunders Company 2000. 2. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg 2005;201:598-603. 3. Strasberg SM.Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005;201:604-11. 4. Kawarada Y, Das BC, Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:580-6. 5. Schweizer WP, Matthews JB, Baer HU et al. Combined surgical and interventional radiological approach for complex benign biliary tract obstruction. Br J Surg 1991;78:559-563. 6. Öncel D, Özden Ý, Bilge O, et al. Bile duct injury during cholecystectomy requiring delayed liver transplantation: a case report and literature review. Tohoku J Exp Med 2006;209:355-9. 7. Balcý NC, Özden Ý, Acarlý K, Tunacý A, Rozanes Ý. Hepatic ischemia secondary to hepatic artery ligation: MRI findings. Tablo 2. Kolesistektomi sýrasýnda meydana gelen ve sonunda karaciðer nakli gerektiren damar ve safra yolu yaralanmalarý. Yazar Yýl Vaka Yaralanma Bilier Damarsal Bacha 12 1994 1-1 Robertson 13 1998 1 1 1 Nordin 14 2002 4 4 1 Loinaz 15 2001 12 12? desantibanes 16 2002 8 8 1? Fernandez 17 2004 3 3 2 Öncel 6 2006 1 1 - Slayt 41. Vaka 13 161