SİGARAYI BIRAKMA HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TEDAVİ SEÇİMİ Dr. Funda Öztuna KTÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD 25.04.2007-Antalya
Sigara bırakma poliklinikleri, rutin poliklinik hizmetlerinden farklıdır Hastaların özellikleri itibariyle daha yoğun ilgi bekleyen ve yakın takip edilmesi gereken gruplardır RANDEVULU ÇALIŞMA
MUTLAKA HER HASTANIN SİGARA DOSYASI OLMALIDIR Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000
DOSYA İÇERİĞİ Kayıt Bağımlılık düzeyi Sigara ve medikal özgeçmiş Tedavi öncesi değerlendirme Tedavi seçimi
Hastanın Kimlik Bilgileri Tarih Protokol No Adı Soyadı Doğum Yeri veyılı Cinsiyeti Medeni Durumu Eğitim 1.Okur- yazar değil 4. Ortaokul 2.Okur- yazar 5. Lise 3. İlkokul 6. Üniversite Meslek Yaptığı İş Adres E-posta Telefon
Bağımlılık Düzeyi Hastanın bağımlılık düzeyini saptamada Anket formları -Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi -Sigara Ağırlık İndeksi (SHI) - Amerika Psikiyatri Birliği-DSM - ICD-10 anket formu - Kantitatif testler (Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası) Biyokimyasal parametreler -Nikotin -Kotinin Heatherton TF,et al. Brj Addict 1991, 1119-27. Heatherton TF,et al. Brj Addict 1989;791-800 World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Edn. Geneva, World Health Organization, 1992. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 359 370.
Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi 1. Günde kaç sigara içiyorsunuz? 10 taneden az 0 puan 11-20 1 puan 21-30 2 puan 31 ve daha fazla 3 puan 2. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz? İlk 5 dakika içerisinde 3 puan 31 60 dakika içinde 1 puan 6-30 dakika içerisinde 2 puan 1 saatten sonra 0 puan 3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? Evet 1 puan Hayır 0 puan 4. En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir? Sabah içilen ilk sigara 1 puan Diğerleri 0 puan 5. Sigarayı günün ilk saatlerinde, daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz? Evet 1 puan Hayır 0 puan 6. Günün büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız, yine de sigara içer misiniz? Evet 1 puan Hayır 0 puan Toplam bağımlılık puanı:...değerlendirme 0-2 çok düşük 3-4 düşük 5 orta düzeyde 6-7 yüksek 8-10 çok yüksek
Nikotinin yarılanma ömrü 2 saat Kotinin yarılanma ömrü 15-20 saat Sigara içmeyenlerde kan kotinin seviyesi <15 ng.ml -1 Çevresel tütün dumanına maruz kalmayan sigara içmeyen kişilerde 0-10 ng.ml -1 Sigara içenlerde 200 ng.ml -1-1000 ng.ml -1 Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Am J Epidem 2000; 151: 251 258
TÜTÜN ÖZGEÇMİŞİ Tütüne başlama yaşı Başlama ve devam etme nedeni Kullandığı tütün tipi Sigara tüketimi (paket yılı) Sigarayı bırakmayı isteme nedenleri Bırakma denemeleri Başka bağımlılık yapıcı madde kullanıp kullanmadığı Sigara içme isteğini artıran nedenler
MEDİKAL SORGULAMA Baş ve Boyun : Baş ağrısı- dönmesi: Paslı dil: Gözlerde kızarıklık - kanlanma: Kötü tat: Dişlerde sararma: Burun tıkanıklığı Solunum sistemi yakınmaları Öksürük: Kan tükürme: Balgam: Göğüs ağrısı: Nefes darlığı Kardiyovasküler sistem yakınmaları Angina: Ortopne: PND: Çarpıntı: Gastrointestinal sistem yakınmaları Bulantı- kusma: Kabızlık:İ ishal: Midede ekşime yanma: Ürogenital sistem yakınmaları Noktüri Libido kaybı: Dizüri: Nörolojik sistem yakınmaları Konvüzyon: Serebrovasküler Cerrahi: Epilepsi Kafa travması: Psikiyatrik problemler: Daha önce psikiyatrik tedavi (ilaç, grup terapi... vb) gördü mü? Son 2 haftadır kendini nasıl hissediyor? Geçirdiği ve şimdiki Hastalıklar: Kaza-Operasyon Hikayesi: İlaç Öyküsü: Kafa travması: Epilepsi hikayesi: SOY GEÇMİŞİ: Diabet: Akciğer kanseri: Angina- İnfarktüs: Diğer kanserler: Kronik bronşit: Hipertansiyon: Peptik ulcus: Hiperlipidemi: Damar tıkanıklığı (Periferik, serebrovasküler): FİZİK MUAYENE: Kilo: Boy: Nabız: Tansiyon Arteriyel: Solunum Sayısı: Cilt- mukoza Baş- boyun Solunum sistemi Kardiyovasküler Sistem Gastrointestinal Sistem Genitoüriner Sistem
MEDİKAL HİKAYEDE Sigara bırakma döneminde kişi depresyon belirtileri gösterebilir Zemindeki psikiyatrik hastalığı kötüleşebilir Ağır sigara içicilerinde, klinik veya subklinik olarak şizofreni, dikkat eksikliği, hiperaktivite, diğer madde bağımlılığı gibi eşlik eden hastalıklar olabilir. Özellikle KOAH hastalarında depresyon ve anksiyete sıktır Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Lancet 2001; 357: 1929 1932. Wagena E, Kant I, Huibers MJ, et al.. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147 153.
İSTENECEK TETKİKLER Hemogram EKG Soluk havasında CO düzeyi Karaciğer fonksiyon testleri Solunum fonksiyon testi (SFT) Kolesterol paneli
CO analizatörü Yarılanma ömrü 4 saattir CO seviyesi öğleden sonra ölçülmeli Hiç sigara içmeyenlerde soluk havasında CO değeri 1-3ppm Çevresel tütün dumanına maruz kalanlarda 4ppm Sigara içen kişilerde bu değerler 10-20ppm (%2-5 COHb)
SFT Sigara, FEV1 değerlerinde azalmaya sebep olur Sigara bırakıldığında, FEV1 deki düşüş azalır Ayırıcı tanı için SFT önemli Hasta motivasyonunda kullanılır Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 1648. Kerstjens HAM, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Thorax 1997; 52: 820 827ü Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Chest 2003; 123: 1916 1923.
Tedavi öncesi değerlendirme Sigara bırakma isteği Kendisine bu konuda güvenip güvenmediği 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Tedavi seçimi Klavuzların hepsi, sigara bırakmada farmakoterapi ve davranış tedavisinin mutlaka kombine edilmesini önermektedir Eğer hasta günde 10 dan fazla sigara içiyor ve kontendikasyon yok ise nikotin replasman tedavisi (NRT) verilmelidir. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390 417. West R, McNeill A, Raw M. Thorax 2000; 55: 987 999. World Health Organisation. Geneva, WHO, 2001.
Sigara Bırakma Kliniklerinde Tedavi Davranış tedavisi Doktor tavsiyeleri Kişisel danışmanlık Grup tedavileri Telefon danışmanlığı Farmakoterapi Birinci basamak (NRT,bupropion) İkinci basamak (Clonidine, Nortriptyline) Yeni ilaçlar (Varenicline,Rimonabant, Nikotin aşısı)
NRT Nikotin bağımlılığı yüksek olanlarda iki farklı NRT nin kombinasyonunu Nikotin bandı+sakız-----acil sigara içme Kardiyovasküler sistem hastalıklarında Hipertroidi hastalıklarında Ciddi diyabette Renal ve karaciğer hastalıklarında Peptik ülserde Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390 417.
BUPROPİON NRT ve bupropion kombine edimeli Ancak hasta NRT dışı bir tedavi isterse Daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş NRT yi tolere edememiş ise Bupropion Hastamız 45kg altında, yaşlı ve renal yetmezliği varsa doz ayarlaması yapılmalıdır Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease. NHLBI/WHO Workshop. National Institutes of Health, 2001. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Study. JAMA 1994; 272: 1497 1505. Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Thorax 2002; 57: 715 718. Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. Chest 2003; 123: 1730 1739. Watkins SS, Koob GF, Markou A. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19 37.
Anoreksia nevroza Bulimia Bipolar bozukluk Hepatik nekroz hastalığı Epilepsisi hikayesi olan ve şu anda epilepsisi olanlarda Başka bir bupropion formu (Wellbutrin )kullanımı Epilepsi eşiğini düşüren fenotiazine,teofilin veya alkol kullanımı Son 14 gün içinde MAO inh kullananlar
KLONİDİN Alfa-2 nonadrenerjik agonisti Oral veya transdermal kullanılabilinir 0.15-0.75mg 3-10 hf tedavi süresi Relapslardaki hastalarda pleseboya göre 2 kat başarı oranı yüksek bulunmuş Glassman AH, et JAMA1988;259:2863 2866. Sık; kabızlık, baş dönmesi,ağız kuruluğu, halsizlik Ciddi; allerjik reaksiyon, bradikardi,ta düzensizlik,ilaç etkileşimleri
NORTRİPTİLİN Trisiklik antidepresan 144 hasta------ Plasebo %5.3 Nortriptilin %20.6 75-100mg tedavi dozu (25 mg hf lık doz artımı) Tedavi başlangıcından 10-28 gün sonra bırakma günü Ağız kuruluğu,palpitasyon, idrar retansiyonu, görme bulanıklığı, hipotansiyon, kilo kaybı veya alımı Da costa CL, et al. Chesr 2002;122:403-8
Varenicline (Selektif alfa4beta2 Nikotinik Asetilkolin Reseptör Parsiyel Agonisti) Nikotinin çalışma mekanizması: Nikotin bağlanır nachrs Dopamin salımı Nikotin Sigaradan alınan zevki azaltır Varenicline Parsiyel aktive eder bağlan amaz nachrs Düşük miktarda Dopamin salımı Yoksunluk Septomları azalır
Varenicline 1 3: 0.5 mg 1x1 4 7: 0.5 mg 2x1 8 Tedavinin sonuna kadar 1 mg 2x1 Bilinen ilaç etkileşimi yok İdrarla atılır Yarılanma ömrü 17 saat Teofilin, warfarin ve insulin için sigarayı bıraktıktan sonra ayarlama gerekiyor
Rimonabant Kannaboid-1 reseptor antagonisti N. accumbens DA salınımını azaltıyor Kardiyovasküler Metabolik sendrom İlaç bağımlılığı Nikotin bağımlılığı DOZ: 5-20mg Warfarin, Midazolam, Oral kontraseptifler ilaç etkileşimi yok
NİKOTİN AŞISI Nikotin Bağlayıcı Bağlayıcı Nikotin İmmunojenik Taşıyıcı ptotein Süksinik asit Keyhole Limpet hemosiyanin(klh), 19 residue peptit, Rekombinant Kolera toksin Bsubunit, Reombinant pseudomonas exoprotein A
DAVRANIŞ TEDAVİSİ Özel hazırlanmış yardımcı materyaller (kitap, buklet, broşür) Kısa öğütler Kişiselleştirilmiş danışmanlık Grup terapisi Telefon görüşmeleri Lancaster T, Stead L. 2004; 4: CD000165. Rice V, Stead LF. 2004; 1: CD001188. Lancaster T, Stead LF. 2005; 2: CD001292. Stead LF, Lancaster T. 2005; 2: CD001007.
Özel gruplarda tedavi seçimi Gebelik KVH KOAH Adölesan Psikiyatrik Madde bağımlılığı
Gebelik Öncelik davranış tedavisi Eğer sigara içmeye devam ederse NRT Bunun için tercih edilmesi gereken NRT 2mg sakız Hasta sakızı istemez ise geceleri çıkarmak şartıyla düşük doz bant Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçtır Nortriptiriptilin, fetusta kosta anomalileri yapar Klonidin ise, gebe sıçanlarda embiryonik resorbsiyon riskini artırır Dempsey DA, Benowitz NL.. Drug Saf 2001;24:277-322. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G., European Psychiatry 2005; 20: 431 441. Physicians Desk Reference., 2002:1710 1715. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.
EMZİRME DÖNEMİ Emzirme döneminde yine ilk seçenek davranış tedavisi ve sosyal destek NRT kullanımı, çocuğun süt alınımını etkilemeyeceği için, emzirme döneminde güvenle kullanılabilir Tercih edilecek NRT yöntemi, emzirme sonrası annenin nikotin sakızı çiğnenmesidir Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, et al.. Clin Pharmacol Ther 2003;74: 516 24.
Kardiyovasküler hastalıklar Bilindiği gibi NRT kardiyovasküler hastalıklarda güvenle kullanılabilir Ancak myokard infarktüsü sonrası ilk 2 hafta içinde, yine ciddi aritmide ve kötüye giden anjina pektoriste kullanılmaması yönünde tavsiye vardır Kalp hastalıklarında tercih edilen davranış tedavisi ve farmakoterapinin kombine edilmesidir. Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV et al. N. Engl JMed 1996;335: 1792 1798.
KOAH KOAH hastalarında sigara bırakma oranları daha düşük Tedavide NRT ve buproion ilk şeçenek Ciddi TipII solunum yetmezliği olan KOAH hastalarında bupropionun etkileri henüz net olmadığı için kullanılmaması öneriliyor Tønnesen P, Mikkelsen KL, Markholst C, et al. Eur Respir J 1996; 9: 2351 2355. Campbell IA, Prescott RJ, Teder-Burton SM. Respir Med 1996; 90: 47 51. Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Lancet 2001; 357: 1571 1575. Garcia-Rio F, Serrano S, Mediano O,et al. Lancet. 2001 ;358:1009-1010.
Adölesanlar NRT ve bupropion kullanımına ait kısıtlama yok Davranış tedavisi ve sosyal destek farmakoterapiden daha önemli Davranış tedavisi verilirken mutlaka ebeveynler programa dahil edilmeli Anne veya baba sigara içiyorsa, öncelikli olarak onlarında programa katılması sağlanmalı Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. 2000.
Psikiyatrik Hastalar Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda sigara içme prevalansı yüksek Anksiyete ve depresyon tanısı almış kişilerin bırakma sonrası bu şikayetlerinde alevlenme olabilir Hastanızda böyle bir durum tespit ettiğinizde mutlaka psikiyatri bölümü ile görüşülmeli ve tedavi ortak planlanmalı Şizofreni hastalarında sigara içme prevalansı %90 civarındadır Mutlaka hastalığı stabilize edilmeli, tedavisi psikiyatri bölümü ile ortaklaşa yapılmalı GlassmanAH.. Am J Psychiatry 1993;150:546 553. Williams JM, Ziedonis D. Addict Behav 2004;29:1067 1083. Sims TH, Fiore MC. CNS Drugs 2002;16:653 662. Snaith RP, Zigmond AS.. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:344. Beck AT, Steer R, Garbin M. Clinical Psychology Review 1988;8:77 100. American Psychiatric Association. 2000.
Madde Bağımlılığı Sigara içmeyenlere göre sigara içenlerin alkol bağımlılık riski daha yüksek Alkol bağımlılığı da belirgin olarak sigara içme oranlarını artırır Genellikle alkol alışkanlığı tedavi edildiğinde sigara kullanımı ya azalmakta yada sonlanmakta veya geç dönmede bırakma isteği oluşmaktadır O nedenle her iki bağımlılığı olan hastalarda öncelik alkol bağımlılığı tedavisinde olmalıdır. Hughes JR. J Subst Abuse Treat 1993;10:181 187. Miller NS, Gold MS. J Addict Dis 1998;17:55 66
ÖZETLE Sigara bırakma hastaları özel olup tedavi planlanırken hastanın ek hastalıklarıyla değerlendirilmesi gerekli Sadece tedavi değil, bırakma sonrası dönemde karşılaşacağı güçlükler yakın takip edilmeli Tavsiye edilen takip şekli bırakma günü ve 1. haftada yüz yüze görüşmektir Görüşmeler mümkünse yüz yüze yapılmalı eğer bu mümkün değilse telefon görüşmesi yapılmalı
ÖZETLE NRT tedavisi 6 hafta ile 6 ay arasında, bupropion tedavisi ise 7-9 hafta arasında sürdürülebilir Tavsiye edilmemekle birlikte daha uzun süre tedavi verilecek ise mutlaka yakın takip gerekmektedir İlk bir ay haftalık takip sonrası 3 aylık kontroller ile hastanın takibi 1 yıl