ERİŞKİN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM Dr. Tahsin TURUNÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Adana Hastanesi 12 Mart 2013
Sunum Planı Tanım, patogenez, sınıflama Komplike olmayan üriner sistem infeksiyonları Komplike üriner sistem infeksiyonları Özel hasta gruplarında üriner sistem infeksiyonları
Tanım Bakteriüri ve piyüri ile karakterize, ürotelyal epitelin bakteriyel invazyona karşı oluşan enflamatuar yanıtıdır
Epidemiyoloji Kadınların yaklaşık yarısı hayatları boyunca en az bir kez üriner infeksiyon geçirmektedir Kadınlarda üriner infeksiyon %50 tekrarlıyor Üriner sistem infeksiyonlarının %40 ı hastane kökenli (özellikle katetere bağlı) 15-50 yaş arası erkeklerde üriner enfeksiyon oranı %1 Üriner kateter takılanlarda 1 haftadan sonra bakteriüri gelişme riski en az %25 ve risk günlük olarak %5-7 artıyor
Patogenez İnfeksiyon yayılım yolları En sık üretra yoluyla asendan (Enterik m.o., E.coli vb.) Hematojen (S. aureus, Candida vb.) Lenfatikler aracılığı ile
Konağa ait faktörler İnfeksiyon Nedenleri İdrar akımı (ph, osmolarite, üre, organik asitler, antegrad idrar akımı, Tamm-horsfall proteini) Lokal antikorlar ve sitokinler Vajen florası (Laktobasiller) Genetik yatkınlık, kan grubu antijenleri Bakteriye ait faktörler Hemolizinler K kapsüler antijen Serolojik O, K, H antijenleri Adhezinler (Pili, fimbriya)
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONU SINIFLAMASI Komplike ÜSİ Komplike olmayan ÜSİ Özel hasta gruplarında ÜSİ ÜSİ
EAU Guidelines e Göre Enfeksiyonun anatomik seviyesi Enfeksiyonun şiddetinin derecesi Eşlik eden risk faktörleri Mikrobiyolojik bulgulara göre sınıflama öneriliyor
ÜSİ Sınıflaması Klinik Üretrit Sistit Pyelonefrit Ürosepsis Erkek genital glant İnfeksiyonun ciddiyeti Düşük:Sistit PN:Orta PN:Ciddi US:SIRS US:Organ disfonksiyonu Risk faktörü: ORENUC O:RF yok R:Rekürren RF E:Ekstraürogenital RF N:Nefropatik RF Patojenler Duyarlılık derecesi Duyarlı Duyarlılık azalmış Multi rezistan U:Ürolojik RF C:kateter EUA 2013 KLAVUZU
Erişkinlerde Komplike Olmayan Üriner Sistem İnfeksiyonları Anatomik ve fonksiyonel olarak normal olan üriner sistemde görülürler Akut sistit Akut piyelonefrit Asemptomatik bakteriüri
Etken Patojenler E. coli (%70-95) S. saprofiticus (%5-10) Diğer (Enterobakterler: Proteus mirabilis ve Klebsiella)
Mikrobiyolojik Bulgular Kadınlarda akut komplike olmamış sistit: Orta akım idrarda 10 3 cfu/ml üzeri üropatojen Kadınlarda akut komplike olmamış piyelonefrit: Orta akım idrarda 10 4 cfu/ml üzeri üropatojen Komplike üriner sistem enfeksiyonu: Kadınlarda orta akım idrarda 10 5 cfu/ml üzeri ya da Erkeklerde 10 4 cfu/ml üzeri üropatojen ya da Suprapubik alınan idrarda tek bir bakteri saptanması bile üriner infeksiyon lehinedir
Sistit Nasıl Gelişir? Üretranın kısa oluşu Kalın barsak flora bakterileri Tuvalet hijyeni Vajinal akıntı
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN SİSTİT (Premenapozal, hamile olmayan kadınlar) -İrritatif üriner sistem semptomları (idrarda yanma, sık idrara çıkma, ani sıkışma hissi) -Suprapubik ağrı -İdrar analizinde piyüri ve lökosit esteraz pozitifliği -Vajinit mutlaka ekarte edilmeli -İdrar kültürü endikasyonları: Akut piyelonefrit şüphesi Semptomların azalmaması ya da 2-4 haftalık tedavi sonrası tekrarlaması Atipik semptomların olması
Akut Komplike Olmayan Sistit Primer tedaviler Fosfomisin trometamol 3 gr (tek doz) Nitrofurantoin makrokristal 100 mg (2*1) (5 gün) Kotrimoksazol 160/800 mg (2*1) (3 gün) (E.coli direnci %20 nin altında ise ilk tercih)
Akut Komplike Olmayan Sistit Alternatif antibiyotikler Ciprofloxacin 250 mg (2*1) (500 mg 1*1 olarak verilebilir) (3 gün) Levofloxacin 250 mg (1*1) (3 gün) Ofloxacin 200 mg (2*1) (3 gün) Tedavi sonrası TİT ve IKAB kontrollerine gerek yok
AKUT KOMPLİKE OLMAYAN PİYELONEFRİT (Premenapozal, hamile olmayan kadınlar) Klinik Kostovertebral açı hassasiyeti Ateş (>38 ) Bulantı ve kusma Sistit semptomları (+/-)
Akut Komplike Olmayan Piyelonefrit Lökositüri Hematüri Nitrit pozitifliği İdrar kültürü > 10 4 cfu Laboratuvar bulguları Lökositoz CRP yüksekliği
Akut Komplike Olmayan Piyelonefrit Görüntüleme yöntemleri -USG (Üriner obstrüksiyon ve taş ekartasyonu yapılmalı) -Tedaviye rağmen 72 saatten fazla süren ateş varsa CT, IVU, DMSA planlanabilir
Akut Komplike Olmayan Piyelonefrit Tedavi Hafif ve orta şiddette ise; 10-14 günlük tedavi yeterli Fluorokinolon E. Coli nin Fluorokinolon direnci <%10 ise 1. seçenek (2*500 ya da 2*750) Ko-trimoksazol Ampirik önerilmez, kültürde duyarlı ise kullanılır 3. Kuşak sefalosporin Alternatif Aminoglikozid ya da karbapenem ESBL (+) E. Coli nin Fluorokinolon direnci >%10 ise
Akut komplike olmayan piyelonefrit Tedavi: Ciddi ise; Oral tedavi verilmez, çünkü bulantı ve kusma gibi sistemik semptomlar vardır Fluorokinolon E. Coli nin Fluorokinolon direnci <%10 ise verilebilir 3. Kuşak sefalosporin ESBL (+) E. Coli nin sefalosporin direnci <%10 ise verilebilir Aminopenisilin + β- laktamaz inhibitörleri Gram (+) patojen Aminoglikozid ya da karbapenem ESBL (+) E. Coli nin Fluorokinolon direnci >%10 ise
KADINLARDA REKÜRREN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI Genç ve sağlıklı kadınlarda daha sık IKAB ile tanı kesinleştirilmeli Sistoskopi, sistografi, IVU rutin önerilmez Tedavi? Uzun süreli düşük doz Cinsel ilişki sonrası
Rekürren Üriner Sistem İnfeksiyonu Olan Kadınlarda Antibiyotik Profilaksisi
Rekürren Üriner Sistem İnfeksiyonu Olan Kadınlarda Postkoital Antimikrobiyal Profilaksi
Profilaksi İmmün sistemi güçlendirici profilaksi Kadınların rekürren komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarında OM 89 (Uro-Vaxom ) plasebodan daha üstün Probiyotik profilaksisi Haftada 1-2 kez intravajinal uygulanan ya da günlük oral verilen probiyotiklerin rekürrensi azalttığı gösterilmiş Vajinal laktobasillerin restore edilmesi rekürren ÜSİ sıklığını azaltıyor Cranberry (yaban mersini-kızılcık) profilaksisi Günlük cranberry ekstresinin tüketilmesinin bayanlarda üriner infeksiyonu azalttığı gösterilmiştir
ERKEKLERDE ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI 40 yaşından sonra daha sık görülür Erkekteki ÜSİ komplike ÜSİ olarak değerlendirilir Predominant üropatojen: E.coli Erkekte ÜSİ düşünüldüğünde kültür ve antibiyogram yapılmalıdır
Erkeklerde Üriner Sistem İnfeksiyonu Üretrit ve prostatit ekarte edilmeli Tedavi süresi en az 7 gün olmalı Tedavide kinolonlar ilk seçenektir Alternatif ilaçlar; Ko-trimoksazol Doksisiklin Amoksisilin-klavulonik asit
ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ Herhangi bir üriner yakınma olmamasına rağmen tespit edilen anlamlı bakteriüri Bir gün arayla alınan iki kültür Kadınlarda bakteriüri: Orta akım idrarda 10 5 cfu/ml m.o. Erkeklerde bakteriüri: Orta akım idrarda 10 3 cfu/ml m.o. Erkeklerde bakteriüri: Eksternal kondom kateter ile akım idrarda 10 5 cfu/ml m.o. Bakteriüri: Kalıcı üretral kateterden alınan idrarda 10 5 cfu/ml mo Bakteriüri: Kateterle alınana idrarda 100 cfu/ml m.o.
Asemptomatik Bakteriüri Tedavi önerilen grup Gebeler İnvaziv genitoüriner operasyonlar öncesinde Tedavi önerilmeyen grup Premenapozal gebe olmayanlar Postmenapozal kadınlar DM hastası kadınlar Sağlıklı erkekler Yoğun bakımda uzun kalanlar Kalıcı üriner kateteri olanlar SKY olanlar Kandidüri hastaları
KOMPLİKE ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI GÜS de anatomik veya fonksiyonel bozukluk Üriner infeksiyon Komplike ÜSİ
Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları Eşlik eden faktörler -Ürolojik girişimler -Kateterler -Rezidüel idrar (> 100 ml) -Obstrüktif üropati -Taş -VUR -Azotemi -Renal tx -İmmünosüpresyon -Yakın geçmişte antibiyotik kullanım
Komplike Üriner İnfeksiyonlarda Tedavi Komplike ÜSİ de her zaman tipik belirtiler olmayabilir Yalnız ateş Bilinç bulanıklığı Karın ağrısı İnkontinans
Komplike Üriner İnfeksiyonlarda Tedavi Risk faktörleri araştırılmalı Tedavi öncesi mutlaka idrar analizi ve kültürü yapılmalı Ampirik tedavi başlatılmalı Kültür sonuçlarına göre tedavi en az 7-10 gün sürdürülmeli
Komplike Üriner İnfeksiyonlarda Tedavi Hafif ve orta seyirli (bulantı ve kusma yok) hastalarda: 14 gün oral florokinolon (2. seçenek kotrimoksazol) Ağır seyirli hastalarda: Yatarak, parenteral ve en az 14 gün Tedavi bittikten sonra bile tekrarlama riski yüksek Tedavi sırasında veya sonrasında komplike edici faktörler kaldırılmalı
ÖZEL HASTA GRUPLARINDA ÜSİ
KBY ve ÜSİ Ürenin düşük olması ph yüksek olması Osmalitenin düşük olması ÜSİ oluşumunu
DM ve ÜSİ DM olgularında bakteriüri riski %26 Tip 1 DM olgularında risk daha fazla Glikozürinin hücresel immüniteyi bozması Diabetik nefropati, Diabetik sistopati İmmünosupresyon
Üriner Taşlar ve ÜSİ Proteus, Providenciae Morganella sık Üreaz Üre CO2 NH3 NH3 glikozaminoglikan tabakasında hasara yol açar E.coli ve Enterecoccus daha az etken
POSTMENAPOZAL KADINLARDA ÜSİ Risk faktörleri -Bilinç durumu, üretral kateter -Atrofik vajinit -İnkontinans, sistosel, PVR yüksekliği -Menapoz öncesi üriner enfeksiyon Tanı -Hikaye, fizik muayene, TİT, IKAB
Postmenapozal Kadınlarda ÜSİ Tedavi -Akut sistit ve piyelonefrit tedavisi premenapozal kadınlara yapılan tedavi gibidir, tedavi süresi? -Östrojen (özellikle vajinal) üriner infeksiyonu önlemek için verilebilir, sonuçlar çelişkili -Alternatif metod olarak cranberry ve probiotik laktobasil verilebilir ama rekürren üriner enfeksiyonu önlemekte yeterli olmayabilir
GEBELERDE ÜSİ Gebelikte idar yollarındaki dilatasyon nedeniyle bakteriler asendan olarak böbreğe ulaşabilirler En sık etken E.coli dir Asemptomatik bakteriüri olan gebeler tedavi edilmelidir Tedavi öncesinde idrar kültürü alınmalıdır
Gebelerde ÜSİ Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmezse piyelonefrit gelişebilir (%20-40) Tedavi süresi 7-10 gündür Antibiyotik tedavisi bittikten 7 gün sonra idrar kültürü tekrarlanmalıdır
Gebelerde ÜSİ Tedavi gebelik kategorisi B olan antibiyotiklerle yapılır; sefalosporinler, beta-laktamlar (amoksisilin-klavulonik asit), nitrofurantoin, fosfomisin. Kinolonlar, TMP-SMZ nin gebelik kategorisi C dir ve gebelikte kontrendikedir
ÜRİNER KATETER İLİŞKİLİ ÜSİ En az 48 saat üriner kateteri bulunan kişilerde gelişen infeksiyondur Her yıl nozokomiyal infeksiyonların %40 ı Hastanede izlenen olguların %15-25 üriner kateter bulunmaktadır Nozokomiyal bakteremilerin %15 i üriner sistem kaynaklı Kalıcı kateterlilerde günlük bakteriüri insidansı %5-%7 arası IDSA Guidelines
Patogenez 2/3 periüretral yol ile 1/3 ü intraluminal yol ile Mesanede rezidüel idrar kalmasına neden olabilir Üriner kateter mukoza bariyerini hasara uğratır
Tanı Klinik semptomların varlığında 10⁵ cfu/ml üreme olması Pyürinin varlığı ya da yokluğu ÜSİ dışlatmaz Bulanık veya kötü kokulu idrarın olması tanıda kullanılmaz Uzun süreli kateteri olanlarda örnekler kateter değiştirildikten sonra yeni kateterden alınmalıdır Clin Ifect Dis 2005;40:643
ÜSİ Önlenmesi Kateter aseptik teknikle takılmalı Kapalı drenaj sistemi olmalı Kateter takılmadan önce ya da takıldıktan sonra profilaksiye gerek yok
ÜSİ Önlemede Kateter Tipleri Gümüş oksidli kateter Gümüş alaşımlı kateter ÜSİ önlemede anlamlı etkisi yok ÜSİ önlemede anlamlı etkisi var
Antibiyotikli Kateterler Minosiklin ve rifampisin emdirilmiş kateterlerin <1haftadan sürede infeksiyonu azalttığı ancak >1 hafta sürede etkisiz olduğu bulunmuş Nitrofurozon kateterlerin <1 haftada etkin ancak >1 hafta süreli kateterde etkisiz
Antibiyotik Profilaksisi Nötropenik Bazı jinekolojik ve ürolojik operasyonlar Antibiyotik profilaksisi önerilmektedir
Meatal Bakım Gümüş sulfodiyazin krem Hiç biri önerilmemektedir Antibiyotikli krem Kateter maniplasyonunu artırır Sabun batikon ile yıkamak Biyofilm tabakası gelişmesine neden olur
Kateter İrrigasyonu Antiseptik (povidon iyot, klorhegzidin) Antibiyotik (neomisin polimiksin) 187 olgu Neomisin, Polimiksin ile kapalı drenaj sistemi bozulmaksızın irrige edilmiş Arada fark bulunmamış Zaman alıcı bir yöntem Mesane mukozasına hasar verebilir Antibiyotik direnci gelişebilir Rutin önerilmemektedir
Rutin Kültür Alma ve Kateter Değiştirilmesi Kateter değiştirilmeden önce kültür alınmalı > 2 hafta kateter varsa kateter değiştirilmesi gerekir 21 erkek ve 33 kadın uzun süreli kateterli olgu değerlendirilmiş Kateter değiştirilen grupta anlamlı olarak daha kısa sürede infeksiyon bulguları gerilemiş Düzenli aralıklarla idrar kültürü alarak bakteriürinin tedavi edilmesi önerilmemektedir
Önemli Kısa Notlar Üriner sistemin her türlü enfeksiyonunda temel patojen E. coli dir Komplike olmayan sistitte 1-3 günlük tedavi yeterli Komplike olmayan sistitte kültüre gerek yok Rekürren sistitte sistoskopinin yeri yok Akut piyelonefritin tedavisi mümkünse hastanede yapılmalı ve altta yatan komplike nedenler araştırılmalıdır Erkekteki ÜSE, komplike ÜSE olarak değerlendirilir Asemptomatik bakteriüri; sadece gebelerde ve invaziv ürolojik manüplasyonlar öncesinde tedavi edilmeli Kronik kateterli hastalarda meatal bakım, mesane irrigasyonu, profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez
Sabrınız için teşekkürler