KOLON ANASTOMOZLARININ POLİPROPİLEN MEŞ İLE SARILMASININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜÇÜNCÜ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Bölüm Başkanı: Op. Dr. Arslan KAYGUSUZ KOLON ANASTOMOZLARININ POLİPROPİLEN MEŞ İLE SARILMASININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ Dr. Oğuzhan DİNÇEL Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi İSTANBUL 2007

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜÇÜNCÜ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Bölüm Başkanı: Op. Dr. Arslan KAYGUSUZ KOLON ANASTOMOZLARININ POLİPROPİLEN MEŞ İLE SARILMASININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ Dr. Oğuzhan DİNÇEL Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı: Doç. Dr. Erhan AYŞAN İSTANBUL 2007

TEŞEKKÜR Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleri ile beni daima daha iyi bir cerrah olmaya teşvik eden, hekimliğimi tüm yönleri ile geliştirmem ve cerrahi sanatının prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen başta hocama ve tüm uzmanlarıma teşekkür ederim. Ayrıca, klinikte beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarım, hemşire, teknisyen ve hastane personeline teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan desteğini ve yardımını hiç bir zaman esirgemeyen aileme de teşekkür ederim. i

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. TARİHÇE... 3 2.2. ANASTOMOZ KAÇAKLARININ ETYOLOJİSİ... 3 2.2.1. Sistemik etkenler... 4 2.2.2. Lokal Etkenler... 4 2.3. ANASTOMOZ KAÇAKLARINA YAKLAŞIM... 4 2.3.1. Özofagus anastomoz kaçakları... 5 2.3.2. Mide-duodenum ve safra yolu anastomoz kaçakları... 6 2.3.3. İnce barsak anastomoz kaçakları... 7 2.3.4. Kolon anastomoz kaçakları:... 7 2.4. YARA İYİLEŞMESİ... 8 2.4.1. Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler:... 11 2.5. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE YARA İYİLEŞMESİ... 12 2.6. ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 14 2.7. ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ... 15 2.7.1. Mekanik değerlendirme yöntemleri... 19 2.7.2. Biyokimyasal değerlendirme yöntemleri... 19 2.7.3. Histolojik değerlendirme yöntemleri... 19 2.8. CERRAHİDE MEŞ UYGULAMALARI... 20 2.8.1. Absorbe Olmayan Greftler... 22 2.8.2. Absorbe Olan Greftler... 23 2.9. TAVŞAN GİS ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ... 25 3. LİTERATÜR BİLGİSİ... 27 4. GEREÇ VE YÖNTEM... 30 5. BULGULAR... 37 6. TARTIŞMA... 44 7. KAYNAKLAR... 51 ii

KISALTMALAR NSAİD : Nonsteroidal antiinflamatuar ilaç KT : Kemoterapi e-ptfe : Expanded Polytetrafluoroethylene GİS : Gastro İntestinal Sistem TPN : Total Parenteral Nutrisyon USG : Ultrasonografi BT : Bilgisayarlı Tomografi iii

TABLO LİSTESİ Tablo 1: Kolon anastomozunun iyileşmesinde etkili olan faktörler... 14 Tablo 2: Greftler ve özellikleri... 21 Tablo 3: Evans Modeline göre adezyon derecelendirilmesi... 35 Tablo 4: Erlich-Hunt Modeli... 36 Tablo 5: Patlama basınçları... 39 Tablo 6: Erlich-Hunt modeline göre histopatolojik değerlendirme sonuçları... 40 iv

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Tavşanın gastrointestinal sistem anatomisi... 26 Şekil 2: Anastomoz yapılacak olan tavşanın kolon segmenti... 32 Şekil 3: Anastomoz yapıldıktan sonra meş anastomoz etrafına seriliyor.... 32 Şekil 4: Meş kısmen fikse edilmiş... 33 Şekil 5: Meş tamamen anastomoz etrafına sarılmış... 33 Şekil 6: Meşin anastomoz etrafına sarılması (transvers kesit).... 34 Şekil 7: Meş in anastomoz etrafına sarılması (önden görünüm).... 34 Şekil 8: Patlama basıncı ölçümü sonrası anstomozun değil sağlam barsak duvarının rüptüre olması.... 38 Şekil 9: Meşli barsak anastomozunda yoğun iltihabi infiltrasyonun görüldüğü granülasyon dokusu (H.E. x40)... 41 Şekil 10: Meşsiz barsak anastomozunda yoğun olmayan iltihabi infiltrasyonun görüldüğü granülasyon dokusu.(h.e. x100)... 41 Şekil 11: Meşli barsak anastomozunda kollajen lifler, fibroblastik proliferasyon, kapiller proliferasyon, iltihabi infiltrasyon. (Mason trikrom x400)... 42 Şekil 12: Meşsiz barsak anastomozunda fibroblastik proliferasyon, kollajen lifler, seyrek kapiller proliferasyon. (Mason trikrom x200)... 42 Şekil 13: Postoperatif anastomozun görünümü ve adezyon.... 43 v

ÖZET Arka Plan: Gastrointestinal sistem anastomoz kaçaklarının morbidite ve mortalitesi yüksektir. Bunu önlemek için birçok madde ve teknik denenmiştir. Bu çalışmada, yirmi adet Yeni Zelanda albino türü dişi tavşan üzerinde (2500±522g, ortalama altı aylık, out bred üretim) çalışılarak, anastomozun polipropilen meş ile sarılmasının anastomoz güvenliği üzerindeki etkinliği araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Tavşanlar iki eşit gruba ayrıldı. Her iki gruba da öncelikle segmenter kolon rezeksiyonu yapılıp 3/0 polipropilen iple tek kat anastomoz uygulandı. Çalışma grubundaki tavşanlarda buna ek olarak anastomozun üzeri; genişliği 2cm, uzunluğu anastomoz çevresi kadar olan polipropilen meş ile sarıldı. Meş, anastomoz dikişlerinin birkaçı ile anastomoz üzerine fikse edilirken, ayrıca her iki ucu mezenterik kenarda birbirine dikildi. Tüm tavşanlar postoperatif 10. gün sakrifiye edilerek anastomoz patlama basınçları, anastomoz hattının histopatolojik incelenmesi ve peritoneal adezyonlar karşılaştırıldı. Sonuçlar: Anastomoz basıncı ölçümü sırasında, kontrol grubundaki deneklerin tümünün anastomozları patlamış olup, ortalama patlama basıncı 149±15.84mmHg dır. Çalışma grubundaki deneklerin ise dokuzunda (%90) anastomoz patlamamış, sadece birinde (%10) 260mmHg da patlamıştır. Çalışma grubunda ortalama patlama basıncı 315±30.28mmHg dır. Gruplar patlama varlığı açısından Fisher Exact test ile, ortalama patlama basınçları açısından ise Mann Whitney U test ile karşılaştırıldığında aradaki farklar istatiksel olarak ileri derecede anlamlıdır (p<0.0001 ve p<0.0001). Erlich-Hunt Modeline göre yapılan anastomoz hattının histopatolojik evrelendirilmesinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Kontrol grubunda bir denekte (%10) evre-2, altı denekte (%60) evre-3, çalışma grubunda ise iki denekte (%20) evre-2, beş denekteyse (%50) evre-3 peritoneal adezyonlar görüldü (p>0.05). vi

Tartışma: Kısa dönem izlemde bu yeni teknik, anastomoz güvenliğini belirgin olarak arttırmış, üstelik peritoneal adezyonlarda artışa neden olmamıştır. Anastomoz güvenliğindeki artmanın mekanizması yara iyileşmesinde avantaj sağlayarak olmamıştır. Bu başarı büyük olasılıkla anastomozun dıştan mekanik desteğine bağlı olarak gerçekleşmiştir. Bu yeni teknik her ne kadar ümit verici olsa da, klinik uygulamaya girmeden önce, uzun dönem izlem sonuçlarına gereksinim vardır. Çünkü, meş reaksiyonuna bağlı geç dönem peritoenal adezyonlar, perforasyon, kanama, striktür gibi riskler bilinmemektedir. Anahtar Kelimeler: Anastomoz, kolon, barsak, meş, sarma, yeni teknik vii

İNGİLİZCE ÖZET Title: Polypropilene mesh covered colonic anastomosis. Results of a new anastomosis technique Background: The morbidity and mortality rates of anastomosis leakage of the gastrointestinal system are high. Many substances and techniques have been experimented in order to prevent. Material and Methods: In this study, research was conducted on twenty female albino rabbits of New Zealand species (2500±522g, average six months old, out bred production), and the action of covering the anastomosis with polypropylene mesh on the safety of the anastomosis was investigated. The rabbits were divided into two groups. First of all, a segmental colon resection was performed to both groups and a single layer of anastomosis was made with a no.3/0 polypropylene suture. In addition, a polypropylene mesh as long as the circumference of the anastomosis and with a width of 2 cm was used to cover the anastomosis of the rabbits in the study group. The mesh was fixed on the anastomosis with the help of a few anastomotic sutures.and both ends were sutured to each other at the mesenteric margin. All the rabbits were sacrificed on the 10 th postoperative day and the explosion pressure of the anastomosis, histopathological investigation of the anastomotic contour, and peritoneal adhesion were compared. viii

Results: During measurement of the anastomotic pressure, the anastomoses of all the subjects in the control group had exploded and the average explosion pressure was 149±15.84mmHg. However in the study group, the anastomoses did not explode in nine (90%) of the subjects, whereas it exploded in only one (10%) with a pressure of 260mmHg. The average explosion pressure in the study group was 315±30.28mmHg. When comparison was made between the groups in terms of the presence of explosion using the Fisher Exact test, and in terms of average explosion pressure using the Mann Whitney U test, the differences between the two groups were found to be highly significant (p<0.0001 and p<0.0001). No significant difference was established between the groups according to the histopathological classification of the anastomotic contour performed according to the Erlich-Hunt model (p>0.05). Peritoneal adhesions of stage-2 were found in one subject (10%) and of stage-3 in six subjects (60%) of the control group, and also of stage-2 in two subjects (20%) and of stage-3 in five subjects (50%) of the study group (p>0.05). Conclusion: During the short follow-up period, this new technique significantly increased the safety of the anastomosis, moreover it did not cause any increase in peritoneal adhesions. The mechanism of increase in the safety of anastomosis did not occur through the creation of an advantage in wound healing. This success has most probably occurred as a result of the external mechanical support to the anastomosis. Although this new technique is encouraging, a long follow-up period of results is necessary before starting any clinical application, because late stage risks such as peritoneal adhesion, perforation, bleeding and strictures associated with reaction to the mesh are unknown. Keywords: Anastomosis, colon, intestine, mesh, covering, new technique ix

1. GİRİŞ VE AMAÇ Teknik olarak güç bir işlem olmamasına rağmen cerrahlar anastomoz yapmaktan daima çekinirler ve bu kararı almak için doğru belirlenmiş ciddi gerekçeler ararlar. Çekincenin altında major komplikasyon riskleri yatar; fistül, kanama, anastomoz darlığı gibi. Bunlar içinde şüphesiz en önemlisi anastomoz kaçağıdır (1). Cerrahide barsak anastomozları, binsekizyüzlü yılların ilk yarısından beri uygulanmaktadır. Denans 1826 da dikişsiz kolon anastomozu yapabilen bir cihaz önermişti. Murphy 1892 de barsak uçlarını bir düğme ile birbirine bağlayan iki metal halkadan oluşan başka bir cihaz önermişti. Günümüze kadar olan süreçte çok çeşitli teknikler, materyaller ve cihazlar geliştirilmiş ve denenmiştir (2). Bütün bu çalışmaların amacı anastomoz komplikasyonlarını önlemek/azaltmaktır. Çünkü bu yöntem çeşitliliğine rağmen halen barsak anastomoz komplikasyonları devam etmektedir ve postoperatif ölümlerin yarısından fazlası anastomoz kaçağına bağlı sepsis nedeniyledir (3,4). Barsak anastomozlarının üç major komplikasyonu vardır: fistül, kanama, anastomoz darlığı. Bunlar içinde en ciddi olanı, en sık görüleni ve mortalitesi en yüksek olanı anastomoz kaçağıdır (4). 1

Çok merkezli bir çalışmada kolon rezeksiyonları sonrası anastomoz kaçağı sıklığının %0.5-30 arasında değiştiği bildirilmiştir (5). Treitz ligamentinden distale doğru gidildikçe anastomoz kaçağı ve diğer anastomoz komplikasyonlarının görülme riski artar. Proksimal ince barsak anastomozları sonrası kaçak riski %1 iken, aşağı anterior kolon rezeksiyonlarından sonra bu risk %16 ya kadar çıkabilmektedir (6,7). Bir de klinik ve radyolojik olarak fark edilemeyen asemptomatik kaçaklar vardır ki, bunların gerçek sıklığı bilinmemektedir. Fark edilenlerden iki-üç kat fazla oldukları öne sürülmektedir (8,9). Anastomoz kaçaklarını önlemek için çeşitli anastomoz teknikleri önerildiği gibi, bunun dışında çeşitli yöntemler de önerilmiştir: Antibiyotik profilaksisi, ameliyat öncesi barsak hazırlığı, proksimal ostomilerle fekal diversiyon, vs (10,11). Anastomoz kaçağını önlemenin bir yolu da riskli hastalarda ve bazı acil durumlarda anastomoz yapmamak olarak gösterilmektedir. Nitekim, kolorektal kanser nedeniyle acil cerrahi girişim yapılan olgularda primer rezeksiyon ve anastomoz yapılması tartışmalı bir konudur. Rezeksiyon ve primer anastomoz uygulanan bu hastalarda mortalite riski ortalama %10 olup, bunun büyük bölümü anastomoz kaçağına bağlı gelişen sepsis nedeniyledir (12). Ancak anastomoz yerine ostomi yapmanın da birçok komplikasyonu olduğu unutulmamalıdır (11,12). Biz bu çalışamda anastomoz kaçağını önlemek amacıyla daha önce denenmemiş bir tekniği uygulamayı amaçladık. Proksimal kolona segmenter rezeksiyon sonrası standart tek kat uçuca anastomoz yapılan tavşanlarda, anastomoz hattını çepeçevre polipropilen meş ile sardık. Bunu yaparken hipotezimiz şuydu; anastomozu ve anastomoz yakınındaki barsak segmentlerini dışardan mekanik olarak desteklersek, intralüminal basıncın ve belki de peristaltizmin anastomoz hattı üzerindeki gerilim kuvvetlerini azaltmak yoluyla kaçak riskini azaltmak. Eğer bu amacımızı gerçekleştirebilirsek hasta insanlara çok ciddi bir yarar sağlamış olmayı ümid ediyoruz. Zaten tüm bilimsel çalışmaların asıl amacıda bu değil mi? 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Barsak anastomozlarının başarılı bir şekilde yapılması 19. yüzyıl başlarına rastlar. Daha önceleri, anastomoz bildirilmekle birlikte başarı oranı günümüzdekiyle karşılaştırıldığında oldukça düşüktü. Barsak dikiş teknikleri ve iyileşme prensipleri tam bilinmiyordu. Zamanla cerrahide büyük iğne ve kalın iplikle el anastomozlarının yanı sıra mekanik dikiş teknikleri de kullanılmaya başlandı. Mekanik dikiş yöntemleri Murphy s Button adı verilen teknik ile yüzyılın başlarında gözle görülür bir gelişme göstermişti (13,14,15). Ancak bu sıralarda el anastomozunun üstünlüğü kabul edildiğinden bu yöntemle ilgili çeşitli dikiş teknikleri geliştirilmeye çalışıldı: Travers 1812, Lembert 1826, Halsted, Diffenbach 1926, Leonard 1943 (16). Travers, dışa dönük (everting), Lembert ise içe dönük (inverting) dikiş tekniklerini göstermiştir. Halsted, anastomuzun güvenli olması için dikişin submukozadan geçmesi gerektiğini savunmuştur. Distal rektum anastomozlarını kolaylaştırmak için lastik veya metal tüpler kullanılmış ama kullanımı sınırlı kalmıştır. Günümüzde bunun için ilk kullanışlı staplerleri Rusyada 1959 da Ravitch yapmıştır. (13,14,17). 2.2. ANASTOMOZ KAÇAKLARININ ETYOLOJİSİ Kolon ameliyatlarında en çok korkulan komplikasyon anastomoz kaçağıdır. Anastomozun iyileşmesini engelleyen pek çok etken belirtilmiştir. Bunları sistemik etkenler ve lokal etkenler olmak üzere iki başlık altında incelemek doğru olur (18). 3

2.2.1. Sistemik Etkenler Öncelikle hastalarda ileri yaş veya habaset nedeniyle genellikle beslenme bozukluğu, elektrolit dengesizliği, anemi, hipovolemi, hipoproteinemi gibi yara iyileşmesine engel olan etkenler mevcuttur. Özellikle acil girişimlerde peritonit, sepsis gibi genel durumu bozan patolojiler bu etkenlere ilave olur ve komplikasyon oranı artar (18,19). 2.2.2. Lokal Etkenler Bu etkenler doğrudan barsak ile ilgilidir. Kolonun kollateral dolaşımı büyük arterler seviyesindedir. Bu yüzden büyük arterlerden birinde kan akımının yeterli olmaması kolaylıkla beslenme bozukluğuna neden olur (20,21). Kolonun içeriğinin çok septik olması da önemli rol oynar. Özellikle kolon temizliğinin iyi yapılmamaş olduğu olgularda kontaminasyon çok kolay olmaktadır (19). Anastomoz hattının beslenmesi, anastomoz hattındaki gerilim, anastomoz hattında hematom, dikiş materyalleri, cerrahi teknik, barsağın hazırlanma şekli ve barsaktaki primer patoloji anastomoz iyileşmesini etkileyen diğer lokal etkenlerdir (22,23). Tüm bu etkenlerin içinde en önemlisi cerrahi tekniktir. Kullanılan teknik barsak uçlarının tam adaptasyonunu sağlamalı, dikiş hattında gerilim ve beslenme bozukluğuna neden olmamalıdır (24). 2.3. ANASTOMOZ KAÇAKLARINA YAKLAŞIM Neden ne olursa olsun, barsak muhtevasının sızması bir dizi olayın başlamasına yol açar; lokalize enfeksiyon, abse oluşumu, fistül gelişmesi vs. tedavinin planlanmasında fistül debisinin miktarı çok önemlidir. Buna göre 24 saatte: <200 ml olan fistüller düşük debili 200-500 ml olan fistüller orta debili >500 ml olan fistüller yüksek debili olarak sınıflandırılmışlardır. 4

2.3.1. Özofagus Anastomoz Kaçakları Özofagus anastomozlarından olan kaçakların tanısı için çekilen düz filmlerde trakea ile omurga arasındaki mesafenin belirgin şekilde arttığı, mediastinal veya servikal amfizem oluştuğu, mediastinumun genişlediği, plevral efüzyon veya pnömotoraks meydana geldiği görülür. Suda eriyen kontrast madde ile çekilen pasaj grafilerinde kaçağın lokalizasyonu saptanır. Gerektiğinde özofagus içine metilen mavisi verilerek özofagoskopi ve bronkoskopi yapılır (25). Özofagus kanseri ameliyatlardan sonra anastomoz kaçağı oluşumunda; özofafus serozasının olmayışı, kanlanmanın yetersizliği ve anastomoz hattında gerginlik çok önemli faktörlerdir. Kaçak iyi sınırlı mediastinal cep ve perianastomotik divertikül şeklinde radyolojik görüntü verebilir. Kaçağın bu şekilde küçük olduğu vakalarda ağrı az ve sepsis bulguları yoksa; ağızdan gıda alımı kesilip nazogastrik dekompresyon, geniş spektrumlu antibiyotikler eşliğinde parenteral veya feeding jejunostomi yoluyla enteral beslenme yeterli olur. Anastomoz kaçağından gelen içeriğe bağlı intratorasik birikim toraks tüpüyle drene edilir. Ancak toraks grafisinde sıvının boşalmadığı görülür ve sepsis bulguları artarsa torakotomi yapılarak abse drene edilip anastomoz bozulur, servikal özofagostomi ve gastrostomi yapılır. Daha sonra sepsis ortadan kalktıktan sonra rekonstrüksiyon uygulanır (26,27). 5

2.3.2. Mide-Duodenum ve Safra Yolu Anastomoz Kaçakları Mide, duodenum veya safra yolu ameliyatlarından sonra oluşan anastomoz kaçaklrının tanısı için hastaya ağızdan suda eriyen kontrast madde verilerek üst gastrointestinal sistem görüntülenir (26). Bu hastalarda ciddi sıvı ve elektrolit kaybına bağlı bozukluklar ortaya çıkabilir, özellikle treitz ligamanına yakın kaçaklarda tablo daha da ağırlaşır. Hastanın kalp atım hızı, kan basıncı, santral venöz basınç ve idrar çıkışı izlenerek kayıplar belirlenir. Kan biyokimya değerleri, osmolarite ölçülmeli ve anemi varsa eritrosit süspansiyonu ile tablo düzeltilmeli. Daha sonra TPN ile destek sürdürülebilir (27). Enterokutanöz fistül oluştuğunda sadece TPN ile yapılan nonoperatif tedavi ile zaman içinde %60-75 oranında spontan kapanma sağlanmaktadır (25). Somatostatin analoglarının fistül debisini azalttığı gösterilmiş olup, nonoperatif tedavide yarar sağlayabilir. Ancak hiçbir prospektif çalışmada fistül kapanma hızının arttığı gösterilememiştir (25,26,27). Peptik ülser hastalığına bağlı gastroduodenal fistüller hidrojen iyon reseptör blokerlere ve uygun nutrisyonel desteğe cevap verebilir. Gastroduodenal fistüllerin çoğu ameliyat sonrası dönemde anastomoz kaçağına bağlı olup cerrahi tedavi üç ana başlıkta toplanır. Bunlar; 1- Eksklüzyon 2- Rezeksiyon 3- Kaçak olan yerin kapatılması. Fistülün eksklüzyonu genelde genel durumu çok bozuk olanlar için tercih edilir. Bununla kontrolsüz anastomoz kaçağı kontrollü hale getirilir, daha sonra ikinci bir girişim planlanır (26). Anastomoz kaçağının olduğu yerin rezeksiyonu ve yeni bir anastomoz yapılması en tercih edilen yöntemdir. Ancak anastomoz yaplacak yerde kontaminasyon mevcutsa yada iskemi veya gerginlik söz konusu ise bu teknik uygulanmamalıdır. Eğer gastrektomi ve Billroth-1 ameliyatından sonra anastomoz kaçağı meydana gelmişse, anastomoz Billroth-2 şekline dönüştürülmelidir. Anastomoz kaçağının kapatılmasının uygun olduğu hallerde serozal yama veya Roux-N-Y anastomozu tercih edilmelidir (25). 6

2.3.3. İnce Barsak Anastomoz Kaçakları Ameliyat sonrası ince barsak fistülleri en çok barsak rezeksiyonu sonrası anastomoz kaçaklarına bağlı gelişir. Diğer önemli spontan fistül nedenleri; inflamatuar barsak hastalığı, radyasyon, divertiküler hastalık, iskemi ve malign hastalıklardır. Batı ülkelerinde en sık neden Crohn hastalığıdır (25,26,27). İnce barsak fistüllerinin tanısı için eksternal fistüllerde fistülografi, internal fistüllerde üst ve alt gastrointestinal pasaj grafileri ve endoskopi uygulanır. Abse kavitesi şüphesinde USG, BT ile lokalizasyon belirlenir (27). Bu tip fistüllerde tedavi fistülün lokalizasyonu, fistülün nedeni, hastanın nutrisyonel durumu, fistül debisi ve sepsis mevcudiyetine göre belirlenir. Tedavide amaç drenaj, sepsisin ortadan kaldırılması, sıvı-elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, cilt bakımının sağlanması, TPN ve somatostatin ile katabolik faz gelişimini en aza indirgemektir. Fistül ne kadar proksimalde ise debi ne kadar yüksekse, sıvı-elektrolit kaybı o oranda fazla olmaktadır. 4-6 haftalık konservatif tedavi, barsak istirahati, TPN, somatostatin desteği ve sepsis kontrolü ile %30 oranında spontan kapanma sağlanmaktadır. 4-6 haftanın sonunda düzelme sağlanamayan hastalarda rezeksiyon düşünülmelidir (25,27). 2.3.4. Kolon Anastomoz Kaçakları Bu kaçakların oluşumuında anastomoz hattında gerginlik, yetersiz kanlanma, hastanın diabetik olması veya kortizon kullanması yada genel durumun bozuk olması gibi lokal ve sistemik faktörler rol oynar. Anastomoz defekti küçükse perianastomotik infeksiyon sınırlı kaldığından hastada ateş, lökositoz, karın ağrısı ve bulantı şeklinde klinik tablo ortaya çıkar. Tanı için suda eriyen opak madde rektal yoldan verilerek tomografi eşliğinde kaçak saptanır. Bu tür hastalarda cerrahi işleme gerek kalmadan antibiyotik ve destek tedavisi ile bir hafta içinde düzelme sağlanır (26). 7

Sağ, sol ve transvers kolon anastomozlarından olan kaçaklar aspirasyon, lavaj, drenaj ve kolonun eksteriorizasyonu ile tedavi edilir. Aşağı anterior rezeksiyondan sonra oluşan büyük kaçaklarda ise anastomoza en yakın yerden proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Anastomozun tam kat ayrıldığı durumlarda aynı şekilde drenaj ve sonrasında Hartmann prosedürü ile tedavi uygulanır (26,27). 2.4. YARA İYİLEŞMESİ Yara, hücresel ve anatomik devamlılığın bozulması olarak tanımlanabilir. Yara iyileşmesi ise bu devamlılığın yenilenmesidir (28). Yara iyileşmesinin açıkca anlaşılabilmesi cerrahi uygulamaya akılcı bir yaklaşım için önemlidir (29). Hipokrat iyileşme bir zaman meselesidir, ancak bazen de imkan meselesidir demiştir. Artık yara iyileşmesini çözecek ve anlayacak imkanlarımız bulunmaktadır (30). Yara iyileşmesi, yaralanma anından itibaren başlayan, lokal yara reaksiyonları ile belirlenen, birbirini takip eden ve içiçe geçmiş beş evrede incelenir (31,32,33). Yara iyileşmesi fazları: 1- İnflamasyon 2- Fibroblast proliferasyonu (fibroplazi) 3- Damar proliferasyonu (anjiogenesis) 4- Bağ dokusu sentezi 5- Epitelizasyon ve remodeling Yara iyileşmesi travmadan hemen sonra başlar. Travma dokunun yapısını bozar, kanamaya neden olur ve bunu hemostaz izler. Koagülasyon trombinin etkisi altında fibrinojenin fibrine dönüşmesi ile gerçekleşir. Koagülasyon, bir reaksiyonlar zinciridir. Her reaksiyonda aktif olmayan prekürsör bir protein aktif bir enzime dönüşür ve bu yeni oluşan enzim bir diğer proteini aktive eder ve bu olaylar fibrinojenin fibrine dönüşümü ile sonlanır. Koagülasyon ekstrensek ve intrensek olmak üzere iki yolla aktive olur. Ekstrensek sistemde aktivasyon, doku harabiyeti sonucunda açığa çıkan doku sıvısı veya dokuda bulunan bir lipoprotein olan tromboplastin aracılığı ile olur ve on saniye içinde pıhtı oluşur. İntrensek sistemin aktivasyonu için, endotel olmayan bir yüzeyle (kollajen gibi) temasa gerek vardır ve pıhtı oluşumu yaklaşık on dakika sürer (34). 8

Pıhtı özellikle içerdiği fibrin nedeniyle bir örtü görevi görür. Bu yolla kontaminasyon ve vücut sıvısı kaybı önlendiği gibi hücre gelişmesi için uygun ortam da sağlanmış olur (35). Koagülasyon sırasında hücresel bir cevap görülür. Trombositler trombin ve kollajen ile birlikte koagülasyonu tamamlarlar. Trombositlerin kollajen fibrillerine adezyonu trombosit kümeleşmesine neden olur ve bu şekilde trombositler reversibl şekilden irreversibl şekle dönüşürler. Trombositlerden salgılanan ADP, seratonin, adrenalin gibi maddeler reaksiyonun sürmesini ve trombosit plağının genişlemesini sağlarlar. Trombositler fibrini mekanik etkilere ve fibrinolizise daha dayanıklı kılarak fibrin ağı oluşumunada katkıda bululnurlar (36). Fibrin yıkım ürünleri lokal nötrofillerin kemotaksisine neden olduğundan fibrin yara iyileşmesinin temel maddelerinden biridir. Fibrin makrofajları da aktive eder (37). İnflamatuar faz, travmadan hemen sonra başlar ve 4-5. güne kadar devam eder. Bu faz yara iyileşmesinin vital bölümüdür. Lokal nötrofiller birkaç saat içinde artarlar. Lokal nötrofillerin asıl görevi yaralı dokuyu uzaklaştırmak ve hücre debrislerini fagosite etmektir. Nötrofillerin bu göçüne esas olarak, çökerek kümelenen trombositlerden salgılanan kemotaktik maddeler veya plazma komponenetleri (proteaz, fibrinopeptid A) neden olur. Birkaç gün sonra inflamatuar fazın en önemli komponenti olan monositler göç ederler ve makrofajlara dönüşerek 4-5. günde maksimuma ulaşırlar (38). Makrofajların çeşitli işlevleri vardır. Gustafson a göre bu işlevler; koagülasyonun düzenlenmesi, fibrinolizis, doku debrisleri, bakteriler ve hücrelerin eliminasyonu ile fibroblast aktivitesinin düzenlenmesidir (39). Makrofajların en önemli görevleri fibrini fagosite etmek ve fibroblast ile endotelial hücre proliferasyonunu sağlayan büyüme faktörlerini salgılamaktır (40,41). Yara makrtofajlarının anjiogenezisi başlattıkları gösterilmiştir (23,42). 9

Makrofajlar yarada sadece neovaskülarizasyondan değil, aynı zamanda kollajen sentezinin stimülasyonundan da sorumludurlar. Kollajen sentezi için fibroplaziye gerek vardır. Burada makrofajdan salgılanan fibroblast growth faktörü önemli rol oynamaktadır. Eğer anti makrofaj serum ilave edilirse yara iyileşmesi ciddi olarak gecikir. Öbür yandan makrofajların aktivasyonlarının uzaması (endotoksin, bakteri ürünleri) aşırı fibroplaziye ve kollajen birikimine neden olur ve bu da fibrozisle sonuçlanır (23). Yara iyileşmesinin hücresel fazında trombositler fibrinle birlikte önemli bir rol oynarlar. Trombinle aktive olan trombositler, fibroblastlar ve düz kas hücreleri için bir mitojen (trombositlerden salgılanan büyüme faktörü) salgılarlar ve kollajen sentezini stimüle ederler. Kollajen, fibroblastların endoplazmik retikulumunda yapılır ve ekstraselüler alana salgılanır. Fibroplazi ve kollajen sentezi travmanın ardından ilk 24 saatte başlar. Trombositler aynı zamanda neovaskülarizasyonu da aktive ederler (43). Granülasyon dokusu epitelyal orjinli olanlar hariç tüm dokuların iyileşmesinde anahtar konumundadır. Granülasyon dokusu esas olarak makrofajlar, endotelyal hücreler ve fibroblastlardan olşur. Granülasyon dokusunun oluşumu temelde fibroblastların proliferasyonu ile olur. Proliferasyon makrofajlar tarafından salgılanan bir madde (büyüme faktörü) ile stimüle edilir. Makrofajlar bu nedenle inflamatuar reaksiyonun önemli bir parçasıdır. Deney koşullarında kortikosteroidlerin ilavesi, hücresel infiltratta monosit ve makrofaj sayısının belirgin şekilde az olmasına neden olur. Makrofajların azlığı, kollajenin az birikmesine ve neovaskülarizasyonun inhibisyonuna neden olur (44). Biriken kollajenin miktarı kollajenin yapısında bulunan bir aminoasit olan hidroksiprolin miktarlarının ölçülmesiyle saptanır. Fibroblastlar travmadan sonraki ilk üç günde prolifere olurlar. Neovaskülarizasyonla bağlantılı olarak fibroblastlar, kollajen ve nedbe dokusunun ara maddesi olan proteoglikan sentezinde dominant hücre konumundadırlar. Fibroblastlar kollajen ağını saran ve koyu kıvamlı bir jel şeklinde basınç yükünü absorbe eden glikozaminoglikanların yapımından da sorumludurlar (45,46). 10

2.4.1. Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler 2.4.1.1. Lokal Faktörler Ateroskleroza sekonder periferik arterlerde tıkayıcı hastalık Vaskülit-Venöz yetmezlik Uzun süreli basınç Doku fibrozis Yabancı cisim 2.4.1.2. Sistemik Faktörler Beslenme Yaş İlaçlar (kemoterapötikler, glukokortikoidler ) İskemi Sigara Radyasyon Ödem Diabet İmmun yetmezlik Multipl travma Şok - Sepsis - Asidoz Renal yetmezlik, Üremi Karaciğer hastalığı ve/veya yetmezliği (28,29,33). 11

2.5. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE YARA İYİLEŞMESİ Günümüzde gastrointestinal sistem ameliyatları cerrahi ameliyatlar arasında en sık yapılanlardır. Gastrointestinal anastomoz iyileşmesine etki eden lokal ve sistemik faktörler hakkında bilgimiz artsa da anastomotik kaçak ve ayrılma yüksek mortalitesi olan sık ve ciddi problemlerdendir (47). Birçok cerrahi merkezde yapılan klinik çalışmalarda kolon anastomozu kaçak oranı %5-69 arasında bildirilmiştir (31,48,49). Sonuçların bu kadar farklılık göstermesinin nedeni; değerlendirmede kullanılan değişik kriterlerdir. Klinik belirti vermeyen ve tedavi gerektirmeyen küçük kaçaklar ancak titizlikle aranırsa ortaya çıkabilir (31,50-52). Günümüzde cerrahi teknik ve anestezideki gelişmeler, geniş spektrumlu antibiotiklerin kullanımı, preoperatif hasta hazırlığı ve postoperatif hasta bakımının önem kazanmasıyla birlikte morbidite %9, mortalite %3-5 düzeylerine inmiştir (31,48,53-55). Sağlam gastrointestinal sistemde gerilim gücünün çoğunu submukoza sağlar ve anastomoz yapılmış barsak uçlarını biraraya getiren dikişleri tutabilecek güce sahip asıl katman submukozadır (31,47,56). Submukoza başlıca kollajen ve elastik liflerden oluşur ki; %68 i tip1 kollajen, %20 si tip 3 ve %12 si tip 5 kollajenden meydana gelir (47). Herrmann ve ark. kolon anastomozu iyileşmesinin histolojik açıdan birbiri içine girmiş üç evrede incelenebileceğini ileri sürmüşlerdir (57): Evre I: 0-4 gün, inflamasyon ve ödem evresi. Evre II: 3-14 gün, proliferatif fibröz onarım evresi. Evre III: 10-180 gün, reorganizasyon ve remodeling evresi. Bazı farklar olsada, barsak anastomozlarının iyileşmesi temelde yara iyileşmesi ilkelerine uygun olarak gerçekleşir. 12

Başlangıçtaki hematom ve vazokonstrüksiyonu, vazodilatasyon ve kapiller permaibilitedeki artış izler (31,32,47). İlk dört günde inflamasyon ve ödem mevcuttur. 24-48 saat içinde invagine olan mukoza ve submukozada yaygın inflamatuar yanıt gelişir ve bu kısım nekroze olarak lümene düşer. İnvagine edilen kısım küçükse primer iyileşme görülür. Bu bulgular anastomozu aşırı inverte etmekten kaçınmak gerektiğini gösterir (31,56). Mukozal eversiyon ve inversiyon bu işlemi geciktereceği için barsak duvarı tam olarak karşı karşıya getirilmelidir (57). Kaçak riskini azaltmak için serozanın da düzgün bir şekilde yaklaştırılması gerekmektedir (58-60). Dördüncü güne doğru intestinal anastomoz bölgesinde granülasyon dokusu oldukça yoğundur. Postoperatif 3-5. günlerde anastomoz hattında daha fazla olmak üzere tüm kolonda kollajenolitik aktivite artar. Anastomoz kaçağı açısında en riskli dönem olarak kabul edilen bu dönemde, anastomoz dayanıklılığı konulan dikişler ve anastomoz çevresindeki submukozanın bu dikişlerin gerilimini karşılayabilmesine bağlıdır (32,56,61-66). Postoperatif ikinci haftada kollajen sentezi ön plana çıkar (65). Postoperatif dördüncü günden başlayarak anastomozda güçlü kollajen uyarımı başlamıştır ve izleyen hergün yara kuvveti artar. Postoperatif yedinci günde normalin %50-60 ına, onuncu günde %100 üne ulaşır (56,67,68). Birinci haftada mukoza epiteli proliferasyonu ve submukozal vasküler proliferasyon izlenir (69). Remodeling döneminde granülasyon dokusu azalarak yerini düzenli hücre sıralarına, düz kas hücrelerine ve normal dokuya bırakır. Bu evre 10-180 gün arası bir süreyi kapsayabilir (32). Anastomoz bütünlüğü, kollajen sentezi yıkımı arasındaki hassas dengeye dayanır. Bu denge anastomoz komplikasyonlarına neden olan çok sayıda faktörden etkilenir (31). 13