HAMİLELİK VE ÇOCUKTA SİGARA ETKİLERİ Prof Dr Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi Cameron ve arkadaşlarının 1969 yılında ebeveynleri sigara içen çocukların akciğerlerinde sigaranın etkilerini araştırdıkları bu konudaki ilk çalışmadan sonra giderek artan bilgiler sigaranın çocuklarda solunum sistemi üzerine olumsuz etkileri olduğunu göstermiştir. Bu etkiler anneleri sigara içen fetüslerde intrauterin dönemde başlamaktadır. Annenin sigara içmesi ile kotinin ve belki diğer bazı maddeler fetüse geçmektedir. 21-36 haftalar arasındaki fetüslerde yapılan bir çalışmada annenin içtiği sigara sayısından ve gebelik haftasından bağımsız olarak fetüsdeki kotinin düzeyi, annenin kotinin düzeyinin %90 na ulaşmaktadır. Bebeğin doğumundan sonra anne sütü ile geçen nikotin yanında, pasif olarak da bebek sigara dumanına maruz kalmaktadır. Anneleri sigara içen ve anne sütü ile beslenen bebeklerdeki idrar kotinin düzeyleri aktif içiciler ile aynı düzeyde bulunmuştur. ABD de çocukların %33 ile %70 i, İngiltere de %50 si düzenli olarak pasif sigara dumanına maruz kalırken, bu oranın ülkemizde %75 dolaylarında olduğu gösterilmiştir. Özellikle çocuklar daha çok zamanlarını bir arada geçirdikleri annelerinin sigara içmesinden daha fazla etkilenmektedir. Buna karşın ülkemizden yapılan bir 9-13 yaşları arasındaki 360 çocuğu içeren bir çalışmada anneden daha çok babanın sigara içme oranı ile solunum fonksiyon testleri parametrelerinde düşme arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Çocuğun yaşı ilerledikçe pasif sigara içilmesi yanında aktif içicilik devreye girmektedir. Ülkemizde olduğu gibi sigara içmenin bir erkeklik belirtisi sayıldığı toplumlarda sigaraya başlama yaşı ilkokul çağına kadar inmiştir. Genç toplumlar sigara üretici firmalar için bir çok uygun bir hedeftir. Özellikle gençlerin ilgilerini çekecek spor aktiviteleri ile beraber sigaranın öne çıkarılması sigara içmenin gençler tarafından benimsenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Hindistan da 1996 yılında yapılan 13-17 yaş arasındaki 5822 çocuğu içeren bir çalışmada, sigara firmasının sponsorluğunda yapılan uluslararası bir spor turnuvası sonrası reklamlar sonucu sigara içme oranı %2.4 den %11.1 e çıkmıştır. Sigaraya başlama yaşının erişkin çağdaki sigara alışkanlığı ile de direkt ilişkisi vardır. Bir çalışmada 16 yaşından önce sigaraya başlayan çocukların 35 yaşına geldiklerinde sigarayı bırakamamaları, 16 yaşından sonra sigaraya başlayanlara göre 2.1 kat daha fazladır. Bu nedenle çocukluk çağındaki sigara alışkanlığı erişkin yaşın sigara alışkanlığı ile direkt ilişkilidir. Çocuklarda sigaranın akciğer gelişimi ve çeşitli akciğer sorunlarının ortaya çıkmasındaki etkileri intrauterin dönemden başlayarak başlıklar altında özetlenmiştir.
İntrauterin dönemde fetüsün sigaraya maruz kalmasının etkileri Fetüsün intrauterin dönemde nikotine maruz kalmasının akciğer fonksiyonlarında azalmaya, hava yolu obstruksiyonuna ve yeni doğan döneminde hava yolu aşırı duyarlılığına neden olduğu bir çok çalışma ile gösterilmiştir. Fetüslerin akciğer fizyolojilerinin de etkilendiği gösterilmiştir. Gebe ratlar sigara dumanına maruz kaldıklarında fetüslerin akciğer volümlerinin azaldığı, gelişmiş alveol sayılarının azaldığı, akciğer parankimi elastik dokusunun azaldığı, intersitisyel dokunun arttığı, elastin ve kollajenin yeterli gelişim göstermediği, Clara hücrelerinden sekrete edilen proteinin arttığı gösterilmiştir. Buna karşın annenin sigara içmesi prematür doğumların bir nedeni olmakla birlikte, fetüsün akciğerlerindeki lesitin/sfingomyelin oranını olumlu yönde etkilemektedir. Amnion sıvısındaki kotinin, L/S oranı ve kortizol düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur. Bu da sigara içen annelerin bebeklerinin daha sık prematür doğmalarına rağmen respiratuvar distres sendromunun az görülmesini açıklamaktadır. Doğum sonrası sigara dumanına maruziyet ve solunum sistemi semptomları Sigara dumanına maruziyet ile öksürük, wheezing ve solunum yolu hastalıklarının görülme sıklığı konusunda yapılmış bir çok çalışma vardır. Bu çalışmaların çoğu anketler dayanmaktadır. Düşük doğum ağırlıklı 160 bebeğin izlendiği bir çalışmada; eğer bebekler daha hafif bir sigara dumanına maruz kalıyorlarsa (1-19 sigara/gün) sigara içilmeyen ortamdaki bebeklere göre 2.9 kat, ağır sigara dumanına maruz kalıyorlarsa (20 sigara/gün den fazla) 4.5 kat daha fazla solunum yolu hastalıkları için hastaneye yatırılma ihtiyacı gösterdikleri saptanmıştır. 1997 yılında yayınlanan ve bu konudaki 50 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde ise annesi sigara içen 3 yaşın altındaki çocuklarda alt solunum yolu hastalığı gösterme için odds ratio 1.72 bulunmuştur. Annesi içmeyen babası sigara içen çocuklarda ise bu oran 1.29 dur. Sinir uçlarının çok daha kolay eksite olması nedeni ile pasif sigara içen çocuklarda öksürük ve wheezing in daha fazla görüldüğü düşünülmektedir. Sigara dumanına maruz kalmanın solunum fonksiyon testleri üzerine etkileri Sigara dumanına maruz kalmanın astım dışında da solunum fonksiyonları üzerine etkilerinin olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir. 8-11 yaşları arasındaki 2765 Avusturalyalı çocuğun alındığı bir çalışmada evde günde 20 den fazla sigara içilmesi sonucu oluşan dumana maruz kalan çocuklarda FEF25-75 in kontrollere göre %2.4 daha düşük olduğu gösterilmiştir. Sigara içilmesinin hava yolu aşırı duyarlılığını da arttırdığı gösterilmiştir. Babaların sigara içtiği kalabalık ev ortamlarında yapılan bir çalışmada hava yolu aşırı duyarlılığı için odds ratio 7-10 yaş arasındaki kız çocuklarda 2.7 kat daha fazla bulunmuştur. Aynı çalışmada bu
oranın erkek çocuklarda daha az olduğu bulunmuş ve cinsiyetin rolü olabileceği düşünülmüştür. Sigara dumanına maruz kalmanın astım gelişimi üzerine etkileri Prenatal ve doğum sonrası sigara dumanına maruz kalmanın bebeklerde ve çocuklarda astım gelişimi üzerinde etkileri olduğuna dair bir çok çalışma vardır. 0-5 yaşları arasındaki 4331 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada anneleri en az günde yarım paket sigara içen çocukların toplam 2.1 kat daha fazla astım geçirme risklerinin olduğu, ilk bir yaşta astım gözükme olasılığının da 2.6 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sigaranın astımın seyri üzerine etkisini de gösteren çalışmalar vardır. Acile başvuran astımlı çocukların diger nedenler ile acile basvuran hastalar ile karşılaştırıldığı bir çalışmada acile başvuran astımlı çocukların ailelerinde sigara içme açısından odds ratio 2 bulunmuş ve çocukların idrar kotininleri (kotinin/kreatinin) %65 daha yüksek saptanmıştır. Sigara içilen evlerde yaşayan astımlı çocukların daha sık atağa girdiği ve acile gittikleri çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Çocukluk çağı astımında rol oynayan atopi ile sigara dumanına maruz kalma arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar vardır. Bu çalışmalardan birinde aileleri sigara içen 5-9 yaş arası çocuklarda cilt testleri ile atopinin araştırılmasında çevresel alerjenlere karşı duyarlılık daha yüksek bulunmuştur. Başka bir çalışmada da aileleri sigara içen erkek çocuklarda kanda eozinofil ve IgE düzeyleri daha yüksek saptanmıştır. Kandaki eosinofil düzeyi ve sigara sayısı arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur. Alerjik olmayan ebeveynlerin çocuklarında yapılan bir çalışmada anneleri sigara içen çocukların IgE düzeyleri 3 kat daha fazla, egzema, ürtiker, besin alerjileri gibi alerjik bulguları 4 kat daha fazla bulunmuştur. Farelerde yapılan bir çalışmada sigara dumanına maruz kalan farelerde TH2 yanıtına yöneliş olduğu gösterilmiştir. Ani bebek ölümü ve obstruktif apne Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) nedeni tam bilinmeyen daralmış havayolları veya obstruktif apne ile ilgili olduğu düşünülen ve neden olarak bir çok faktörün araştırıldığı bir durumdur. Sigara dumanına maruz kalma ABÖS nun bilinen önlenebilir nedenlerindendir. Yeni Zelenda da 485 ABÖS ile kaybedilen bebeğin incelendiği bir çalışmada annelerin sigara içmesinin bu riski 4 kat artırdığı saptanmıştır. ABÖS nun annenin içtiği sigara sayısı ile de ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Evde anne dışında başka bireylerin sigara içmesi ile bu oranın 2.4 kat artırdığı saptanmıştır. ABÖS nedeni ile kaybedilen bebeklerin otopsilerinin incelendiği bir çalışmada alt hava yollarının duvar kalınlığının anneleri sigara içenlerde içmeyenlere göre daha kalın olduğu bulunmuştur.
Otitis media Ebeveynleri sigara içen çocuklarda orta kulak enfeksiyonlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Kaynaklar 1. Joad JP. Smoking and pediatric respiratory health. Clin Chest Med 2000;21:37-46. 2. Souef PNL. Tobacco related lung diseases begin in childhood. Thorax 2000;55:1063-1067. 3. Schulte-Hobein B, Schwartz Bickenbach D, Abt S, et al. Cigarette smoke exposure and developments of infants throughout the first year of life: Influence of passive smoking and nursing on cotinine levels in breast milk and infant s urine. Acta Pediatr Scand 1992;81:550-557. 4. Hayde M, Bernaschek G, Stevenson DK, et al. Antepartum fetal and maternal carboxyhemoglobin and cotinine levels among cigarette smokers. Acta Pediatr 1999;88:327-331. 5. Bek K, Tomaç N, Delbas A, et al. The effect of passive smoking on pulmonary function during childhood. Postgrad Med J 1999;75:339-341. 6. Karakoç F, Dagli E, Pamukcu A. Relationship between parental smoking habit, bronchial hyperresponsiveness, and eosinophilia in primary school children (abstrac). Eur Respir J 1995;suppl 8:189s. 7. Vaidya SG, Vaidya JS, Naik UD. Sports sponsorship by cigarette companies influences the adolescent children s mind and helps initiate smoking: results of a national study India. J Indian Med Assoc 1999;97:354-356. 8. Roquer JM, Figueras J, Jimenez R. Influence on fetal growth of exposure to tobacco smoke during pregnancy. Acta Pedaitr 1995;84:118-121. 9. Joad JP, Ji C, Kott KS, et al. In utero and postnatal effects of sidestream cigarette smoke exposure on lung function, hyperresponsiveness, and neuroendocrine cells in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1995;132:63-71. 10. Milner AD, Marsh MJ, Ingram DM, et al. Effects of smoking in pregnancy on neonatal lung function. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1999;80:F8-F14. 11. Tager IA, Weiss ST, Munoz MSA, et al. Longitudinal study of the effects of maternal smoking on pulmonary function in children. N Engl J Med 1983;309:699-703. 12. Barber K, Mussin E, Taylşor DK. Fetal exposure to involuntary maternal smoking and childhood respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76:427-430.
13. Strachan DP, Cook DG. Parental smoking and lower respiratory illness in infancy and early chldhood. Thorax 1997;52:905-914. 14. Cook DG, Strachan DP, Carey IM. Parental smoking and spirometric indices in children. Thorax 1998;53:884-893. 15. Sherrill DL, Martinez F, Lebowitz MD, et al. Longitudinal effects of passive smoking on pulmonary function in New Zealand children. Am Rev Respir Dis 1992;145:1136-1141. 16. Forastiere F, Corbo GM, Michelliozzi P, et al. Effects of enviroment and passive smoking on the respiratory health of children. Int J Epidemiol 1992;21:66-73. 17. Haby MM, Peat JK, Woolcock AJ. Effect of passive smoking, asthma, and respiratory infection on lung function in Australian children. Pediatr Pulmonol 1994;18:323-329. 18. Hanrahan JP, Tager IB, Segal MR, et al. The effect of maternal smoking during pregnancy on early infant lung function. Am Rev Respir Dis 1992;145:1129-1135. 19. Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, et al. Child day care, smoking by caregivers, and lower respiratory tract illness in the first three years of life. Pediatrics 1993;91:885-892. 20. Ehrlich RI, Du Toit D, Jordaan E, et al. Risk factors for childhood asthma and wheezing- importance of maternal and household smoking. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:681-688. 21. Donnenfeld AE, Pulkkinen A, Palomaki GE, et al. Simultaneous fetal and maternal cotinine levels in pregnant women smokers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:781-782. 22. Chilmonczyk BA, Salmun LM, Megathlin KN, et al. Association between exposure to enviromental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. N Engl J Med 1993;328:1665-1669. 23. Cook DG, Strachan DP. Parental smoking, bronchial reactivity and peak flow variability in children. Thorax 1998;53:295-301. 24. Jaakkola JJK, Nafstad P, Magnus P. Enviromental tobacco smoke, parental atopy and childhood asthma. Environ Health Pers 2001;109:579-582. 25. Kulig M, Luck M, Lau S, et al. Effect of pre-and postnatal tobacco smoke exposure on specific sensitization to food and inhalant allergens during first three years of life. Allergy 1999;54:220-228. 26. Infante-Rivard C, Gautrin D, Malo JL, Suissa S. Maternal smoking and childhood asthma. Am J Epidemiol 1999;150:528-531.Lux AL, Hendrson AJ, Pocock SJ,
ALSPAC study team. Wheeze associated with prenatal tobacco smoke exposure: a prospective, longitudinal study. Arch Dis Child 2000;83:307-312. 27. Kahn A, Groswasse J, Sottiaux M, et al. Prenatal exposure to cigarettes in infants with obstructive sleep apneas. Pediatrics 1994;93:778-783. 28. Schoendorf KC, Kiely JL. Relation ship of sudden infant death syndrome to maternal smoking during and after pregnancy. Pediatrics 1992;90:905-908. 29. Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:802-806.