TRAVMA VE BAĞIMLILIK 53. ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ BURSA / MERİNOS AKKM 05.10.2017 DR. ADNAN ÇOBAN
BAĞIMLILIK NEDİR? Bir çok etkene bağlı olarak beyinde oluşan kimyasal dengesizlikler, benliğe yönelik negatif inanışlar, olumsuz kişilik özellikleri ve bozulmuş dürtü kontrolünün sebep olduğu bir nesneye, kişiye, olguya ya da davranışa karşı önlenemez bir istek, arzu ve tutku duyma halidir.
DSM V Madde ile İlgili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları İlk defa bağımlılıkla ilgili davranışlar da tanı kriterlerine girmiş oldu. (Davranışsal Bağımlılıklar kavramı) Bağımlılık Davranışı (=Addictive behavior), bir kişinin herhangi bir etkinlik, madde, nesne veya davranışa hayatının diğer faaliyetlerini dışlayacak ya da kendisine ve başkalarına fiziksel, zihinsel veya sosyal olarak zarar verecek şekilde bağımlı olması halidir. Bu meyanda madde kötüye kullanımı ile seyreden kompulsif davranışlara ek olarak madde kötüye kullanımı ile seyretmeyen kompulsif davranışlar da (patolojik kumar alışkanlığı, alışveriş, yeme, seks, iş, spor, oyun, internet, sosyal medya gibi) bağımlılık sınıflandırmasında yerini almıştır.
Bağımlılıkla travma arasındaki ilişkiyi üç ana başlıkta toplamak mümkündür: Etiyolojik Etkileşim Klinik Etkileşim Tedavi Etkileşimi
Araştırmalar mekanizması tam olarak ortaya konamasa da travma ile bağımlılık arasında güçlü bir nedensellik ilişkisi olduğunu ortaya koyuyor. TSSB li bireylerin %34 ü bir veya birden çok madde kullanım hikayesine sahiptir. Madde kötüye kullanımı olanların üçte ikisi geçmişlerinde bir travma yaşamışlar, bunların yarısı TSSB kriterlerini karşılamıştır. Bağımlılıkta TSSB ko-morbidite oranı %45 civarındadır. TSSB li kadınların %28 i erkeklerin de %52 si alkol bağımlılığı kriterlerini dolduruyor. (1995, Kessler) TSSB li kadınların %27 si erkeklerin de %35 i madde kötüye kullanım kriterlerini dolduruyor. (1995, Kessler) Cinsel istismar veya tecavüze uğrayanlarda alkol ve madde bağımlılığı riski 3 kat fazladır.
Bu konudaki en çarpıcı sonuçları ACE Çalışması vermiştir. BAĞIMLILIK TİPİ ACE SKORU BAĞIMLILIK RİSK ORANI SİGARA 6 VE ÜZERİ OLANLAR %250 (2.5 KAT) ALKOLİZM 4 VE ÜZERİ %500 (5 KAT) EROİN GİBİ ENJEKTE EDİLEBİLEN MADDELER 4 VE ÜZERİ %4600 (46 KAT) Advers Childhood Experiences (Olumsuz Çocukluk Yaşantıları) ACE Ölçeği kullanılmıştır. 5 kişisel (fiziksel, sözel, cinsel istismar, fiziksel ve duygusal ihmal) ve 5 aile üyeleri ile ilgili (Bağımlılığı olan ebeveyn, aile içi şiddete tanıklık etmek, aile üyelerinden birinin hapiste olması, ruhsal bozukluğu olan aile üyesi, ayrılma / boşanma, ölüm ya da terk etme) travmaya bakılmıştır. (Felitti et al. 1998)
Travma direkt veya indirekt mekanizmalarla bağımlılığın önemli bir sebebi olarak karşımıza çıkıyor. Bu etkileşimi de nöroendokrin, nörokimyasal ve nöroanatomik değişikler üzerinden gerçekleştiriyor. (Jonathan et al. 2011)
TSSB sonrası bağımlılık gelişimi üzerine en yaygın teori self-medication teorisidir. Çocukluk çağında yaşanan travmaların oluşturduğu travmatik zeminde yaşanan yeni travmalar TSSB riskini artırıyor. TSSB de yaşanan anksiyete, uykusuzluk, irritabilite, ajitasyon, suçluluk, utanç, konsantrasyon zayıflığı, kabuslar, demoralizasyon, flashback ler, disosiyatif epizotlar, self-mutilasyon, anerji şikayetleri büyük bir stres reaksiyonuna sebep oluyor. Bununla başa çıkmakta zorlanan kişi zaman içerisinde alkol ve maddeyle rahatlama yolunu keşfediyor ve bağımlılık süreci bu şekilde başlamış oluyor. Ancak travmanın TSSB geliştirmeksizin de bağımlılık etkeni olabileceği araştırılan bir konu.
TSSB klinik gidişatı da olumsuz yönde etkileyebiliyor. TSSB tedaviyi bırakma, relaps, başa çıkma zorluklarıyla yakın ilişkili bulunmuştur. (Flanagan 2016) TSSB olan madde bağımlılığı hastalarının travma ile ilgili konulara cevaben ortaya koydukları aşerme reaksiyonu sadece TSSB olanlara nazaran daha yüksek bulunmuştur. (Quimette 2010)
Bağımlılık yaşantıları birer travmaya dönüşebiliyor. Her bağımlılık kendi yaşam örüntüsünü oluşturur. O yüzden bağımlılık esnasında madde sebebiyle ortaya çıkan kontrolsüz yaşantılar bağımlılık belleği adını verdiğimiz kayıtları oluşturur. (Hase 2008) Bağımlılıkla ilişkili olumsuz yaşantılar birer travmatik anı gibi etki edebiliyor. Sonuçta etiyolojide TSSB varsa klinik daha da şiddetleniyor, yoksa da bağımlılığa bağlı bir stres bozukluğu oluşabiliyor. TSSB bağımlılıkta bir etiyolojik unsur bağımlılık da TSSB de bir etiyolojik unsur olarak karşımıza çıkıyor.
Travmatik olabilen bağımlılık yaşantıları: Aşerme reaksiyonları Yoksunluk yaşantıları Relapslar Hastane yatışları ve o esnada yaşananlar Maddeye bağlı intoksikasyon durumları Maddeye bağlı tıbbî durumlar Bağımlılıkla ilişkili adlî olaylar (maddeyle yakalanmak gibi) İlk kullanımda yaşanan korku, panik, derealizasyon, depersonalizasyon tablosu
Bağımlılık davranışının tetikleyicileri; Maddeyi çağrıştıran her türlü konu Madde içilen kişiler, mekanlar Torbacılar Maddenin akla gelmesi Kumarda eline para ya da kredi kartı geçmesi Oyun siteleri Bağımlılığa sevk eden hüzün, sıkıntı, korku gibi duygular, çarpıntı, gerginlik gibi duyumlar Bağımlılık materyalinin akla gelmesi vs.
Aşerme reaksiyonu yüksek CRH seviyesiyle ilişkili bulunmuştur. TSSB nin bu mekanizma üzerinden aşerme reaksiyonlarını şiddetlendirdiği düşünülür. Aşerme reaksiyonlarını sadece yaşamak değil hatırlamak bile kişide kontrolü zor bir kullanma arzusuna sebep olabiliyor. (Norman et al. 2012)
Yoksunluk yaşantıları bir beklenti anksiyetesine sebep olabiliyor, bu yüzden kişi aynı şeyi bir daha yaşarım korkusuyla maddeden uzaklaşamıyor ve almaya devam ediyor. Yoksunluk da yüksek CRH seviyesiyle ilişkili bulunmuştur. Yüksek CRH aşırı uyarılmışlık ve şiddetli bir yoksunluk reaksiyonuna sebep oluyor, o da maddeye yönelterek relapsları tetikliyor. (Norman et al. 2012)
Bağımlılık sürecinde yaşanan güçlü ve olumlu görünen deneyimler pozitif duygulanım yaratabiliyor. Pozitif duygulanım yaratsa da bu anları da travma gibi değerlendiriyoruz. Buna Pozitif Disfonksiyonal Anılar ya da Sahte Mutluluk Anıları diyoruz. Örneğin esrar içtiğinde kendini güçlü hissetmesi, ekstazi aldığında enerjik olması, sigara içtiğinde keyiflenmesi gibi yaşantıları tekrar yaşama isteği oluşuyor. Ayrıca bu ruh halini kaybetme korkusu da ekleniyor ve maddeyi bırakma arzusu engelleniyor. (Knipe 2010)
Bağımlılık tedavisinde en önemli sorun relapstır. Alkol, nikotin, madde bağımlılığında bir yıl içinde relaps oranı %85 dir. (Markus 2015) Aşırı arzu duyulması, maddeyle ilgili ruminatif düşünceler, şiddetli aşermeler, olumsuz duygulanımlar birbiriyle ilişkilidirler ve relaps ihtimalini artırır. Şiddetli aşermeler hem tedaviden kesilmenin hem de relapsların önemli bir ön belirleyicisidir. Kişinin maddeye yönelik önyargıları (ottur günahı yoktur) ve bırakamayacağı şeklinde olumsuz düşüncelere sahip olması da relaps ihtimalini artırıyor. Maddeyle elde edildiği düşünülen kazanımların (!) kaybedileceği korkusu da önemli bir relaps etkenidir.
Bağımlılığa travma perspektifinden yaklaşım son yıllarda hem etiyoloji ve klinikte hem de tedavide etkisini hissettirmeye başladı. Bağımlılık süreçlerinde travmanın bağımlılığı bağımlılığın da travmayı şiddetlendirdiği bir kısır döngü (bağımlılık döngüsü) oluşur. Genel tedavi yaklaşımları bu kısır döngüden ziyade bağımlılığın fiziksel ve ruhsal belirtileri yani sonuçları üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu yaklaşımda maalesef %85 gibi yüksek relaps oranı görülmektedir.
Halbuki bağımlılık döngüsünün bileşenlerinden biri olan TSSB nin tedavisinde travma odaklı terapilerin etkinliği kanıtlanmıştır ve oldukça yüksek başarı oranı söz konusudur. TAU ya travma-odaklı terapilerin eklenmesinin bağımlılık döngüsünün ortadan kaldırılmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Araştırmalar TAU ya eklenen travma odaklı terapilerin (PE, Travma Odaklı BDT, EMDR) sadece travmaya bağlı semptomları değil bağımlılığa bağlı semptomları da azaltmada etkili olduğunu ortaya koymuştur. (Norman et al. 2012, Berenz 2013)
Prolonged Exposure, Travma Odaklı İmajinal Exposure gibi yaklaşımlar en azından TSSB semptomlarını azaltmada etkili bulunmuştur. (Mills 2012, Coffey 2006) Genel tedavi yaklaşımlarına (TAU) ilave EMDR terapisi, sadece TAU ya nazaran madde bağımlılığı ve ko-morbid TSSB olanlarda TSSB semptomlarını azaltmaktadır. Bunu hem TSSB semptomlarını hem de bu semptomları regüle etmek için girişilen madde kullanım davranışını (addictive behavior) azaltarak göstermektedir ki bunun madde ile ilgili semptomları da azalttığı gösterilmiştir. (Jacobsen 2001, Abel 2010, Rojimans 2012) Gerek travma-odaklı terapilerin özellikle EMDR nin etkinliği üzerine daha yoğun araştırmalara ihtiyaç vardır. Ancak şimdiye kadar elde edilmiş veriler ümit vaat etmektedir.
Bağımlılıkla travma arasında yüksek bir nedensellik ilişkisi vardır. TSSB nin varlığı kliniği şiddetlendirmektedir. Bağımlılık bizatihi TSSB etkeni olabilmektedir. Genel tedavi yaklaşımlarına travma-odaklı terapilerin eklenmesi en azından travmatik etkiyi hafifleterek tedaviye büyük katkı sağlamaktadır. Travma-odaklı terapiler bağımlılıkta sadece TSSB de değil bağımlılık semptomlarının hafifletilmesinde de etkili olabilmektedir.
AF-EMDR PROTOKOLLERİ De-TUR Protokolü (Popky 2005-2010) (Desensitization of triggers and urge reprocessing) CravEx Protokolü (Hase 2010) (Craving Extinguished Approach) LoPA (Knipe 2010) FSAP (Miller 2010)