Toplumu oluþturan yaþlý nüfusun artmasý. Bakýmevlerinde Yaþlý Bakýmý ve Psikolojik Deðerlendirme

Bakýmevlerinde Yaþlý Bakýmý ve Psikolojik Deðerlendirme Doç. Dr. Haldun SOYGÜR* "onlara ün mü gelir, bazý bir ses mi duyarlar yumuþak bir kedere ufalýr bakýþlarý idam mahkumlarýdýr aslýnda ihtiyarlar ölüme koþullanmýþ bütün davranýþlarý yorgun öksürükleri oturup kalkýþlarý yaþayýp durmaktan gizlice utanýrlar her gece artýk gitmek vaktidir sanýrlar geçmiþ günlerinden bir destek aranýrlar uysal bir gülümseme tek sýzlanýþlarý idam mahkumlarýdýr aslýnda ihtiyarlar ölüme koþullanmýþ bütün davranýþlarý" Attila Ýlhan, Ýhtiyarlar Balladý, "yaþlýlýk bir ruh halidir zaman denen þeyle hiç bir ilgisi yoktur kýrýþýklýklar ve buruþukluklarla da hiç bir ilgisi yoktur yeter ki ruhunuz kýrýþmasýn, buruþmasýn sevgiyle yaþarsanýz þunu anlayacaksýnýz ki yaþlýlýk bir ruh halidir" Richard E. Richardson, De Witt Yaþlý Bakýmevi aylýk dergisi "Bugle'ýn editörüne, Toplumu oluþturan yaþlý nüfusun artmasý sonucunda, yaþlý kiþilerin bakýmý ve bu alandaki organizasyonlar önem kazanmýþtýr. Geliþmiþ ülkelerde, örneðin Ýngiltere'de, 65 yaþ üstündeki kiþilerin genel nüfusa oraný, ondokuzuncu yüzyýl * SSK Ankara Eðitim Hastanesi Psikiyatri Kliniði, ANKARA sonunda sadece %5 iken, yirmibirinci yüzyýlýn baþýna geldiðimiz bugünlerde %16'ya ulaþmýþtýr. 2034 yýlýnda ise bu oranýn %24'e çýkacaðý tahmin edilmektedir (Butler ve Brayne 1998). Ülkemiz esas olarak genç bir nüfusa sahip olmasýna karþýn, ülkemizde ve diðer geliþmekte olan ülkelerde de yaþlý nüfus giderek artmaktadýr (United Nations 1993). Dünya Saðlýk Örgütü verilerine göre, önümüzdeki günlerde geliþmekte olan ülkelerin nüfuslarýnda %95 oranýnda bir artýþ beklenirken, yaþlý nüfus için bu artýþýn %240 oranýnda olacaðý tahmin edilmektedir. Lehr'in yazdýðý gibi dünya nüfusunun saçlarý aðarmaktadýr (Lehr 1990). Bu epidemiyolojik saptamalar, yaþlýlýk çaðý sorunlarýnýn toplumsal boyutunun giderek arttýðýný vurgulamakta ve sorunun ekonomik, sosyal, kültürel, biyolojik, psikolojik bir bütünlük içinde ele alýnmasý, bu doðrultuda çözüm üretilmesi gereðine iþaret etmektedir. YAÞLI BAKIMI VE ORGANÝZASYON Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) ve Dünya Psikiyatri Birliði (WPA) (1997), kýsa bir süre önce "Yaþlýlarýn Ruh Saðlýðý için Bakým ve Organizasyon Ýlkeleri"ni içeren bir görüþ birliði raporu yayýnlamýþtýr. Bu rapora göre, iyi saðlýk hizmeti ve iyi yaþam nitelikleri temel bir insan haklarý gerçeði olarak yaþlý insanlarýn da hakkýdýr. Tüm yaþlýlar bu hizmetlerden yararlanma hakkýna sahip olmalýdýr. Toplumda siyasal yönetimi ellerinde 32

BAKIMEVLERÝNDE YAÞLI BAKIMI VE PSÝKOLOJÝK DEÐERLENDÝRME bulunduran güçler; ruh saðlýðý sorunu olan yaþlýlar, aileler, bakýcýlar ve sivil toplum örgütlerinin etkin katýlýmýný saðlayarak ve iþbirliði yaparak, bu alanda sunulacak hizmetin daha iyi hale getirilmesi, devamlýlýk kazanmasý ve yerel gereksinimlerin saptanmasý sorumluluðunu taþýmaktadýrlar. Yaþlý bakýmýnýn iyi nitelikler taþýmasý; geniþ kapsamlý, kolay ulaþýlabilir, uyumlu, bireye özgü, etik ve kültürel deðerler karþýsýnda sorumlu, mültidisipliner ve sistematik olmasýna baðlýdýr. Yaþlýlarýn ruh saðlýðý açýsýndan bakým gereksinimlerini saptamada önleme ve erken taný öncelik taþýr. Psikiyatrik tanýyý da içeren geniþ kapsamlý bir týbbi ve sosyal deðerlendirme gereklidir. Bu giriþim, olabildiðince hastanýn doðal ortamýnda gerçekleþtirilmelidir. Saptanan sorunlarla baþetme ve tedavi yöntemleri, sorunla ilgili tüm odaklarýn iþbirliðiyle uygulanmalýdýr. Bakýmýn devamlýlýðý, bilgilendirme, destekleme, danýþmanlýk ve olasý sorunlara erken müdahele esastýr. Hangi ortamda olursa olsun, bakým sorumluluðunu üstlenenlerin gözetilmesi, desteklenmesi ve zaman zaman dinlendirilmesi, hizmetin verimliliðini arttýracaktýr. Yaþlý kiþilerin yasal haklarýnýn savunulmasý ve kamuoyu oluþturulmasý hizmetin gözardý edilmemesi gereken bir parçasýdýr. Hizmetin mümkün olabildiðince yaþlý bireyin doðal ortamýnda sunulmasý amaçlanmakla birlikte, bakýcý yokluðu, yalnýzlýk ve ailede kriz ortaya çýkmasý gibi bir çok nedenle, bakýmevlerinin varlýðýna ve iþlevselliðine, en azýndan þimdilik büyük gereksinim duyulmaktadýr (WHO ve WPA 1997). BAKIMEVÝ: TRAJEDÝ VE UMUT Bakýmevi kavramý, tarihsel köklerini 16. Yüzyýl baþlarýnda Ausburg'da kurulan düþkünlerevi ya da 18. yüzyýlda Rahibe Theresia tarafýndan kurulan düþkünlerevinden almaktadýr (Lehr 1990). Ýslam dünyasýnda, hastalarýn tedavi edildiði saðlýk kurumlarý olarak tanýmlanan "darüþþifa"lar da, tarihsel olarak çok daha önce bu tür hizmet veren kurumlar olarak bilinmektedir (Öztürk 1994). Dilimizde "huzurevi", "bakýmyurdu" deyimleri, bakýmevi sözcüðü ile eþanlamlý olarak kullanýlmaktadýr. Amerika Birleþik Devletleri'nde (ABD) 1.5 milyon'un üzerinde yaþlýyý barýndýran 25000 bakýmevi bulunmaktadýr. Buna göre, ABD'de yaþlý nüfusun yaklaþýk %5'i bakýmevlerinde yaþamaktadýr. Bu oranýn 2020'de ikiye, 2040'da üçe katlanacaðý tahmin edilmektedir. Herhangi bir kiþinin yaþamýnýn herhangi bir zaman diliminde bakýmevine ihtiyaç duyma olasýlýðý %25 olarak hesaplanmaktadýr. ABD'de bakýmevlerinin toplam maliyeti ise 46 milyar dolardýr. Bakýmevlerinin sayýsý 1960'larýn ortalarýndan bu yana dramatik bir artýþ göstermektedir. Bu artýþa koþut olarak bakýmevlerinde hasta bakýmýna iliþkin sorunlar tanýnmaya baþlamýþ ve reform ihtiyacý doðmuþtur. 1986'da Ulusal Týp Enstitüsü tarafýndan hazýrlanan "Bakýmevlerinde Bakýmýn Niteliklerini Düzeltme" baþlýklý raporda, bakýmevlerinin birçoðunda iyi hizmet sunulduðu bildirilmesine karþýn, bir kýsmýnda sunulan hizmet aðýr biçimde eleþtirilmiþtir. Hizmetin niteliklerinin yetersiz olduðu bakýmevlerinde yaþayan yaþlýlarýn fizik ve ruhsal saðlýðýnýn tehlikede olduðu, haklarýnýn çiðnendiði ve suistimal edildikleri vurgulanmýþtýr (Katz ve Smith 1995). Ülkemizde, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu, yerel yönetimler, diðer kamu kuruluþlarý, vakýf ve dernekler ve özel kuruluþlara baðlý bakýmevleri ile bazý üniversitelerdeki geriyatri birimleri yaþlýlara yönelik olarak hizmet vermektedir. Bu kuruluþlar aracýlýðý ile yaklaþýk 11000 kiþiye hizmet verilebilmektedir. 1992 yýlýnda Ankara'da toplanan 1. Ulusal Saðlýk Kongresinde yayýnlanmýþ olan "Yaþlýlýk Grubu Raporu"nda da ülkemizde bu alandaki hizmetlerin yetersizliði ve konu ile ilgili kurum ve kuruluþlarýn eþgüdüm içinde çalýþamadýklarý vurgulanmýþtýr. Bakýmevlerinde yaþayan ve uzun süreli bakýma gereksinim gösteren yaþlýlarýn daha iyi hizmet alabilmeleri ancak biyopsikososyal bütünlük taþýyan bir bakýþ açýsý ile oluþturulan projelerle mümkün olacaktýr. Toplumun önemli bir kesiminde bakýmevlerine karþý olumsuz bir bakýþ açýsý ve bakýmevlerinde kalmaya karþý bir tutum sözkonusudur. Bir çok yaþlý insan, bakýmevini yaþamlarýnýn son duraðý veya geridönüþü olmayan bir mekan olarak nitelemekte, kendilerini ailelerinden dýþlanmýþ olarak algýlamakta ve bakýmevinde kalmayý reddetmektedir (Zarit ve ark. 1998). Bir çok kiþi için, bakýmevi sözcüðü Dante'nin Ýlahi Komedya adlý yapýtýndaki "Buraya girenler bütün umutlarýnýzý terkediniz" sözcüðünü çaðrýþtýrmaktadýr. 83 yaþýndaki yatalak babasýný bakýmevine yatýran bir kadýn, babasýný ziyaret ettikten sonra þöyle söylemiþtir: "Bana bakýmevinden sözetmeyin. 33

SOYGÜR H. Evet dýþarýdan þahane görünüyor; çiçekler ve fýskiyelerle sulanan çimenler var. Ýçeride duyularý yeniden canlandýrma programlarý uygulanýyor, birisi günlük olaylarla ilgili konuþmalar yapýyor, çok sayýda insan resim yapýyor ve benim babam her gün biraz daha ölüyor". Bakýmevi yöneticiliði yapan ve bu alanda deðerli hizmetler vermiþ olan Dr. Lichtman'ýn "kendiniz yaþamadýkça bir kurumda yaþamanýn ne demek olduðunu anlayamazsýnýz ya da ancak Thomas Mann'ýn Sihirli Dað adlý yapýtýný okuduðunuzda anlayabilirsiniz" sözleri de bakýmevleri sorununun, trajedi ve umutla içiçe geçen gerçeðini vurgulamaktadýr (Puner 1988). Bakýmevleri, insanýn üzerinde bunaltýcý ve hüzün verici bir etkide bulunur. Yine de bakýmevlerinde yaþanan hayatýn pek çok yaþlý için ne yýpratýcý ne de moral bozucu olduðu, gerçekten de bazýlarýna evdeki yaþamdan daha uygun geldiði -yaþlýlarýn bizzat gösterdikleri- kanýtlarla ortaya çýkmýþtýr. Ayrýca, günümüzün yaþlanmakta olan insaný için en fazla umut verici olan durum, bugünkü geleneksel bakýmevlerinden daha iyi nitelikler taþýyan yeni seçeneklerin ortaya çýkabileceðidir (Zarit ve ark. 1998, Puner 1988). BAKIMEVÝNE YERLEÞÝM "Karþýlýklý iliþkileri en fazla etkileyen faktör, yaþlýlarýn bir kuruma girme konusunda hissetmiþ olduklarý duygulardýr. Yaþlýlar ancak bir kurumda yaþama fikrini kendileri benimsemiþ, buna kendileri razý olmuþlarsa, çocuklarý ile iyi iliþkilerden sözetmektedirler. Diðerleri ise çocuklarý ile birlikte yaþama olanaðý bulamadýklarý için incinirler ve aralarýndaki iliþki kötüye gider" (Puner 1988). Araþtýrmalar, özellikle çocuklarý ve torunlarýyla yakýn iliþkiler içinde olan ve "ebeveyn" rolünü hoþnutlukla benimseyen yaþlýlarýn bakýmevine karþý en fazla olumlu tutum içinde olduklarýný göstermektedir. Bakýmevine yerleþtirilme süreci içinde olmayan yaþlýlar, bakýmevine yerleþmek için aday olan yaþlýlara göre, baðýmsýzlýk/özerklik kaybetme kaygýsýný daha fazla yaþamaktadýrlar. Bakýmevine taþýnmak için aday olan yaþlýlar, yaþam koþullarýnýn kolaylaþacaðýna iliþkin bir beklenti taþýmaktadýrlar. Cinsiyet farklýlýðý bakýmýndan, erkek yaþlýlar kadýnlara göre bakýmevi fikrine daha fazla karþý çýkmaktadýrlar. Yaþlýlarýn saðlýk sorunlarýnýn aðýrlýðý arttýkça bakýmevine gitme eðilimleri artmaktadýr. Yaþam koþullarý iyi olan ve toplumsal bütünleþmelerini gerçekleþtirebilmiþ yaþlýlar bakýmevine yerleþme düþüncesinden uzak durmaktadýrlar. Ancak ekonomik nedenler, konut sorunlarýnýn varlýðý ve saðlýk sorunlarý bakýmevine yerleþme kararýný hýzlandýrmaktadýr (Barker ve Johnson 1990, Lehr 1990, Berkowitz ve ark. 1988). Bakýmevine gidiþin öncesi, yaþlý birey için belirsizliklerle dolu, yeni ve bilinmeyen olana karþý korku duyulan gerilimli bir dönemdir. Kiþinin bakýmevine yerleþtirilmeden önce hazýrlanmasý, bilgilendirilmesi, küçük ziyaretlerle ortamýn tanýnmasý, bu gerilimi azaltýr. Bakýmevi koþullarýna uyum saðlamada güçlük oluþturan en önemli etken, yaþlýnýn yetersiz bir hazýrlýk sürecinden geçmiþ olmasýdýr. Yaþlýlarýn bakýmevindeki yaþama etkin olarak katýlýmlarýnýn saðlanmasý ve mümkün olduðunca ortamda yapýlacak deðiþikliklerde varlýklarýnýn tanýnmasý, bakýmevi koþullarýna uyumu arttýrmaktadýr. Bakýmevindeki yaþama en kolay uyum saðlayanlar, geçmiþ yaþamlarýnda da uyumlu, sosyal ve üretken olanlar olmuþtur (Barker ve Johnson 1990). BAKIMEVÝ YAÞAMINDA SORUNLAR Fiziksel Sorunlar Yaþlanmayla birlikte baþta kalp-damar sistemi, solunum sistemi ve hareket sistemi olmak üzere tüm vücutta bir dizi deðiþiklik ortaya çýkar. Kalpdamar sistemindeki deðiþikliklerin sonucu olarak, sistolik hipertansiyon, postural ve postprandial hipotansiyon, egzersiz toleransýnda azalma, disritmi, iskemik kalp hastalýklarý ve serebrovasküler hastalýklar geliþir. Solunum sistemindeki deðiþim ventilasyon kapasitesini azaltýr. Kas-iskelet sistemine iliþkin olarak, vücut esnekliði azalýr, vücut yað miktarýnda artýþ, kas atrofisi, eklem hastalýklarý ve osteoporoz meydana gelir. Böbrek ve karaciðer iþlevleri azalýr. Glikoz toleransýndaki bozulma sonucunda diabetes mellitusa eðilim artar. Kadýnda östrojen, erkekte testesteron hormon düzeyleri azalýr. Mide-barsak sisteminde, atrofik gastrit, hiatal herni, divertiküloz ve kabýzlýk sorunlarý geliþir. Sinir sisteminde nöronal kayýp ve beyin metabolizmasýnda azalma ortaya çýkar. Tüm duyu iþlevlerinde azalma olur. Baðýþýklýk sisteminin iþlevinin azalmasý sonucunda infeksiyonlara ve kansere hassasiyet artar. Serebrovasküler hastalýklar, iskemik kalp hastalýklarý, Parkinson hastalýðý ve artritler 34

BAKIMEVLERÝNDE YAÞLI BAKIMI VE PSÝKOLOJÝK DEÐERLENDÝRME bakýmevlerinde en yaygýn görülen hastalýklardýr. Görme ve iþitme bozukluklarý iletiþimde önemli aksamalara neden olur. Ýnkontinans, kýrýklar ve dekubitus ülserleri yaygýn sorunlardýr. Tüm bu fiziksel sorunlar ve hastalýklar, yaþlýlarýn yaþamýnda kýsýtlanmaya ve yeti yitimine yol açar. Ýþlevselliði ve toplumsal uyumu bozulan yaþlýnýn yaþam nitelikleri azalýr (Morley 1995). Ýlaç kullanýmý Bakýmevlerinde yaþayan yaþlýlarýn, evlerinde yaþayanlara göre dört kat daha fazla ilaç kullandýklarý saptanmýþtýr (Walley ve Scott 1995). Ülkemizde yapýlan bir çalýþmada da, bakýmevindeki yaþlýlarýn evde kalanlardan yaklaþýk üç kat fazla ilaç kullandýklarý bulunmuþtur (Büyükcoþkun 1990). Bakýmevlerinde polifarmasi oldukça yaygýndýr. Bir çok çalýþmada bakýmevlerindeki yaþlýlarýn yaklaþýk yarýsýnýn 5'ten fazla ilaç kullandýklarý gözlenmiþtir. Yaþlýlar, ilaç etkilerine ve iyatrojenik hastalýklara özellikle duyarlýdýr. Ýngiltere de hastaneye yatýþ endikasyonu konulan yaþlýlarýn %19'unun uygunsuz ilaç kullanýmýna baðlý olarak yatýrýldýklarý gösterilmiþtir (Cannon ve Hughes 1997). Bakýmevi sakinleri bu açýdan daha yüksek risk altýndadýr. ABD'de bakýmevlerinde 6 aydan uzun bir süre psikotrop ilaç kullananlarýn oraný %11-74 arasýnda rapor edilmektedir (Buck 1988). Ýngiltere'de bu oran %26 olarak saptanmýþtýr (Lunn 1997). Bakýmevlerinde antipsikotik ilaç kullaným oraný %20-50 arasýndadýr. Ancak Arling'in 1991'de yaptýðý bir araþtýrmanýn sonuçlarýna göre antipsikotik kullanan yaþlýlarýn %37'sinde herhangi bir mental hastalýk bulunmadýðý bildirilmiþtir. Bakýmevlerinde antidepresan ilaçlarýn kullaným oraný %6-15'tir. Bakýmevlerinde depresyon yaygýnlýðýnýn daha yüksek olduðu gözönünde tutulduðunda bu oranýn düþük olduðu söylenebilir. Bakýmevlerinde hipnotik ilaçlarýn kullaným oraný %25'tir. Psikotrop ilaçlar dýþýnda en çok kullanýlan ilaç gruplarý, diüretikler, analjezikler, potasyum tuzlarý, kardiyak glikozitler ve laksatiflerdir (Furniss ve ark. 1998). Psikososyal Sorunlar Bugüne kadar bakýmevi sakinleriyle gerçekleþtirilen bir çok araþtýrmanýn sonucu doðrultusunda, bakýmevindeki yaþlýlarýn yaþadýklarý psikososyal sorunlar aþaðýda sunulduðu biçimde özetlenebilir (Lehr 1990, Barker ve Johnson 1990, Terakye 1989, Thoma 1991, Jolley ve ark. 1998): Kimlik duygusu ve benlik saygýsýnda zedelenme Uyum saðlama yeteneðinde zayýflama Toplumsal rollerden uzak kalma zorunluluðu nedeniyle belirli iþlevlerin kaybý Sosyal iliþkilerde azalma Genel aktivite düzeyinde düþme Geleceðe yönelimde sýnýrlanma Biliþsel yetilerde gerileme (daha iyi eðitim görmüþ yaþlýlarda bu soruna daha az rastlanýyor) Özerklik kaybý, denetim yitimi duygusu Kurumdaki sosyal iliþkiler, duygusal yaklaþým, uyaran doygunluðu, aktivite seçeneklerinin çokluðu sorunlarý azaltýyor Kurumda belirli ölçüde seçme ve denetleme olanaklarýna sahip olduklarý izlenimi verilen yaþlýlarda yaþam doyumu daha iyi düzeydedir. Ülkemizde gerçekleþtirilen çeþitli araþtýrmalarda da yaþlýlarýn psikososyal sorunlarýna iliþkin saptamalar yapýlmýþtýr. 1992'de yapýlan Adana huzurevi çalýþmasýnda, huzurevindeki yaþlýlarýn üçte birinin kendilerini yalnýz hissettiði, yaklaþýk yarýsýnýn egzersiz yapmadýðý saptanmýþtýr. Ekici ve Ünal (1992) tarafýndan yapýlan Gaziantep huzurevi çalýþmasýnda, huzurevinde yaþayan yaþlýlarýn evlerinde yaþayanlara göre daha fazla psikolojik belirti gösterdikleri, bu farkýn paranoid belirtiler açýsýndan anlamlý düzeye eriþtiði gözlenmiþtir. Araþtýrmacýlar bu sonuçlarý, huzurevinde kalan yaþlýlarýn daha güvensiz, kuþkucu, suçlayýcý, yansýtýcý, düþmanca duygularla yüklü olabilecekleri ve sevdiklerinden uzak oluþ, yeni insanlarla sýcak ve yakýn iliþki geliþtirme güçlüðü, sosyal desteklerin azlýðý gibi faktörlerle yorumlamýþlardýr. Ankara Seyranbaðlarý huzurevinde yapýlan bir çalýþmada, huzurevinde yaþayanlarýn %38'inde motivasyon eksikliði (doðal çevrelerinde yaþayanlarda bu oran %16) ve yarýsýnda boþ zamanlarýný deðerlendirememe (doðal çevrelerinde yaþayanlarda bu oran %96) saptanmýþtýr (Kýrdý ve ark. 1992). Ýzmir huzurevinde gerçekleþtirilen bir baþka çalýþmada da huzurevindeki yaþlýlarýn %75'inin hiç bir uðraþý olmadýðý, yalnýzca radyo dinleyip TV izledikleri gözlenmiþtir (Fadýloðlu ve ark. 1992) 35

SOYGÜR H. BAKIMEVLERÝNDE PSÝKÝYATRÝK BOZUK- LUKLAR Bakýmevlerinde yaþlý bakýmýnýn psikiyatrik yönleri ilk kez 1962'de Alvin Goldfarb tarafýndan araþtýrýlmýþtýr. Goldfarb, bakýmevi sakinlerinde psikiyatrik bozukluklarýn yaygýnlýðýný %87 olarak saptamýþtýr. Daha sonra yapýlan bir çok çalýþmada elde edilen sonuçlar da bu ilk sonuçlarla benzerlik taþýmaktadýr. Rovner ve arkadaþlarýnýn 1990'da yaptýklarý çalýþmanýn sonuçlarýna göre; bakýmevlerinde tüm psikiyatrik bozukluklarýn yaygýnlýðý %80.2'dir. Demanslar, psikiyatrik bozukluklarýn %67.4'ünü oluþturmaktadýr. Demanslarýn %6.3'ünde depresyon, %13.5'inde psikoz, %7'sinde deliryum tabloya eklenmiþtir. Araþtýrmada depresyon yaygýnlýðý %10.4, þizofreni ve diðer psikotik bozukluklarýn yaygýnlýðý %2.4 olarak saptanmýþtýr. Ýstatistikler, bakýmevlerinde psikiyatrik bozukluklarýn yüksek bir yaygýnlýk oraný göstermesinin, kurumlar arasý nakilllere ve daha çok kronik psikiyatrik hasta kabul edilmesine baðlanamayacaðýný göstermektedir (Katz ve Smith 1995). Bakýmevinde yaþayan ve biliþsel bir bozukluk göstermeyen yaþlýlarda major depresyon yaygýnlýðý %25 olarak bildirilmektedir. Bu oran toplumdaki depresyon yaygýnlýk oranýndan daha yüksektir. Bakýmevindeki yaþlýlarda depresyon yaygýnlýðý, ayaktan takip altýndaki týbbi hastalýðý olan yaþlýlardan da yüksektir. Bakýmevlerinde yaþanan psikososyal sorunlar gözönünde tutulduðunda bu oran þaþýrtýcý görünmemektedir (Katz ve Smith 1995). Ülkemizde yapýlan çalýþmalarda da huzurevi sakinlerinde depresyon oraný, toplumdakinden yüksek bulunmuþtur. Bekaroðlu ve arkadaþlarýnýn 1991'deki çalýþmalarýnda; huzurevi sakinlerinde depresyon oraný %41 bulunurken, kendi evlerinde yaþayanlarda %29 olarak saptanmýþtýr. Kurtoðlu ve Rezaki, 1999'daki çalýþmalarýnda; ICD-10 taný sýnýflamasýna göre þimdiki depresyon nöbetinin yaygýnlýðýný %10.2 olarak bulmuþlardýr. Ayrýca bu çalýþmada yaþlýlarýn %36'sýnda biliþsel bozukluklarýn olabileceði saptanmýþtýr. Depresyonu olanlarýn %77'sinde, biliþsel bozukluðu olanlarýn %69'unda orta ya da aðýr derecede yeti yýkýmý bulunmuþtur. Bakýmevlerinde Psikolojik Deðerlendirme Psikolojik deðerlendirme, bireyin davranýþlarý, yetileri ve kiþisel özelliklerini, çeþitli psikolojik yöntemler aracýlýðýyla inceleme süreci olarak tanýmlanýr. Psikolojik deðerlendirmede, hastanýn öyküsü, ruhsal durum muayenesi, yapýlandýrýlmýþ görüþme araçlarý, testler ve derecelendirilmiþ ölçeklerden yararlanýlýr. Bu amaçla kullanýlan test ve ölçeklerin, güvenirlik, standardizasyon ve geçerlik gibi belirli özellikleri olmak gerekir (Segal ve ark. 1998). Bu yazýda, bu kavramlarýn ayrýntýlý tanýmlarýna deðinilmeyecektir. Ancak, gerek araþtýrma gerekse hizmet amacýyla gerçekleþtirilecek psikolojik deðerlendirmelerde kullanýlacak ölçeklerin, güvenirlik, geçerlik ve standardizasyon çalýþmalarýnýn yapýlmýþ olmasý gereði iyi bilinmelidir. Genel olarak yaþlý bireylerin davranýþlarýný deðerlendirebilmek amacýyla geliþtirilen ölçeklerde farklý deðerlendirme stratejileri izlenir. Ölçekler, bilgi kaynaðýna (örneðin hastabakýcý veya hastanýn kendisi), deðerlendirilen davranýþ türüne (örneðin duygudurum, düþünce içeriði veya psikomotor aktivite), ölçeðin uyarlandýðý ya da geliþtirildiði kaynaða (psikiyatri ya da nöroloji alanýnda kullanýlmýþ diðer ölçekler), ölçeðin uygulanma amacýna (örneðin davranýþsal tanýmlama, uzun süreli izlem ya da ayýrýcý taný) göre farklýlýklar taþýrlar. Araþtýrmacýlar, davranýþ deðerlendirme ölçekleri için gerekli olan en iyi bilgi kaynaðýnýn kim olduðu konusunda farklý düþüncelere sahiptir. Davranýþsal deðerlendirmede dört ayrý bilgi kaynaðýndan yararlanýlabilir: hastayla ilgilenen aile bireyleri, profesyonel hastabakýcýlar, hekimlerin hasta gözlemleri ve hastalarýn kendi ifadeleri. Evde yaþayan yaþlýlar için, hastayla içli dýþlý olan aile bireyleri en iyi bilgi kaynaðý gibi görünmekle birlikte, özellikle teknik bilgi gerektiren konularda yanlýlýk ya da yetersizlik gösterebilir. Kurumda yaþayan yaþlýlarda, profesyonel olarak eðitilmiþ hastabakýcýlarýn gözlemlerine dayanan ifadeleri kullanan ölçekler yararlý olacaktýr. Bunun avantajý, bilgi kaynaðýnýn tecrübeli kiþilerden oluþmasýdýr. Dezavantajý ise, hastayý sadece tek bir iþ nöbeti sýrasýnda gözlemleyen kiþilerden alýnýyor olmasýdýr. Hekim gözlemine dayanan ölçeklerin avantajý, konuya en çok vakýf olan kiþinin güvenilir gözlemlerinden kaynaklanmasý, dezavantajý ise sadece sýnýrlý bir gözlem dönemindeki deðerlendirmeyi içeriyor olmasýdýr. Hastalarýn kendi ifadelerine dayanan deðerlendirme ölçekleri, özellikle duygudurum deðerlendirmelerinde yararlýdýr. Ancak örneðin orta ya da ileri evre bir demans hastasý için, kiþisel 36

BAKIMEVLERÝNDE YAÞLI BAKIMI VE PSÝKOLOJÝK DEÐERLENDÝRME ifadelerin yeterince güvenilir olduðu söylenemez (Cummings 1996). Yaþlý bireyler için geliþtirilen davranýþsal deðerlendirme ölçeklerinin içeriði, yaþlýnýn tek bir yönüne odaklanabildiði gibi çok yönlü ya da geniþ kapsamlý da olabilir. Davranýþýn tek bir yönüne odaklanan ölçekler, özellikleri konusunda kesin ve ayrýntýlý bilgi sunmakla birlikte davranýþýn bütün spektrumunu yansýtmazlar. Geniþ kapsamlý ölçekler ise, hastanýn genel bir izlenimini sunarlar ancak, tek tek davranýþlarýn ayrýntýlarý konusunda yetersiz kalabilirler (Segal ve ark. 1998). Klinik Durumlar ve Ülkemizde Güvenirlik-Geçerlik Çalýþmasý Yapýlmýþ Ölçeklere Örnekler A. Biliþsel (Kognitif) Ölçekler: 1. Standardize Mini Mental Test Folstein ve arkadaþlarý tarafýndan 1975'de geliþtirilen ve dünyada ve ülkemizde çok yaygýn olarak kullanýlan bu ölçeðin, Türk toplumunda demans tanýsýndaki duyarlýlýk deðerleri Ertan ve arkadaþlarý tarafýndan 1999'da araþtýrýlmýþtýr. Ertan ve arkadaþlarý ölçeði eðitimliler ve eðitimsizler için olmak üzere iki ayrý formda hazýrlamýþlardýr. Ölçeðin her iki formunda da alt baþlýklar aþaðýdaki biçimdedir: oryantasyon, kayýt hafýzasý, dikkat ve hesap yapma, hatýrlama, lisan. Bu ölçekte alýnabilecek en yüksek puan 30'dur. Alýnan puanýn 25'in altýnda olmasý muhtemel bir bozukluða, 20'nin altýnda olmasý kesin bir bozukluða iþaret eder. Ertan ve arkadaþlarý (1999) çalýþmasýnda da demans için eþik deðer 23/24 olarak saptanmýþtýr. 2. Kýsa Kognitif Muayene Çizelgesi Kayatekin ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilen ve toplam 28 sorudan oluþan bu ölçeðin güvenirlik ve geçerlik çalýþmasý 1985'de yapýlmýþ, güvenirliði ve geçerliði yüksek bir test olarak deðerlendirilmiþtir. Ölçeðin alt kategorileri þu baþlýklar altýnda ele alýnabilir: Yönelimle ilgili sorular, dikkatle ilgili sorular, bellekle ilgili sorular, genel bilgi sorularý, nörolojik yüksek kortikal iþlev sorularý. Deðerlendirmede, 44 puanýn altýndaki performanslar "organisite" açýsýndan uyarýcý bir nitelik taþýr. 3. Global Yýkým Ölçeði Reisberg ve arkadaþlarý tarafýndan 1982'de geliþtirilen bu ölçeðin çevirisi Ertan ve Eker tarafýndan yapýlmýþ olup, güvenirlik ve geçerlik çalýþmasý halen ayný araþtýrmacýlar tarafýndan sürdürülmektedir. Ölçekte biliþsel iþlevler 7 evrede ele alýnmakta ve hastanýn yýkým düzeyi buna göre saptanmaktadýr. 4. Deliryum Derecelendirme Ölçeði Bu ölçek, deliryumun biliþsel ve psikotik belirtilerini ölçmek üzere geliþtirilmiþtir. Geliþtirme, güvenirlik ve geçerlik çalýþmasý Aydemir ve arkadaþlarý tarafýndan 1997'de yapýlmýþtýr. Ölçeðin deðerlendirmesi görüþmeci tarafýndan yapýlýr. Her bir madde 0-3 arasýnda puanlanýr. Madde baþlýklarý aþaðýdaki gibidir: psikomotor etkinlik, yönelim, dikkat, bellek, algýlama, düþünce süreci, düþünce içeriði, uyku-uyanýklýk döngüsünde bozulma, gün içi deðiþkenlik, duygudurumda dalgalanma. B. Depresyon Ölçekleri: 1. Yaþlýlar Ýçin Depresyon Ölçeði Toplam 30 maddeden oluþan yaþlýlar için depresyon ölçeði, Yesevage ve arkadaþlarý tarafýndan 1983'de geliþtirilmiþ olup, saðlýklý yaþlý nüfusta, bedensel hastalýðý olan yaþlýlarda ve hafif-orta düzeyde demansý olanlarda güvenilir ve geçerli olduðu gösterilmiþtir. Ülkemizde iki ayrý grup tarafýndan yürütülen çalýþmalarda da güvenilir ve geçerli bir ölçek olarak bulunmuþtur (Ertan ve ark. 1996, Saðduyu 1997). Yaþlýlar için depresyon ölçeði, fiziksel hastalýklara baðlý olarak yaþlýlarda sýk görülen uyku bozukluðu, kilo kaybý gibi somatik belirti sorularýndan kaçýnarak düzenlenmiþtir 2. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði Ýlk kez 1960'da Hamilton tarafýndan geliþtirilen bu ölçek dünyada ve ülkemizde çok yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. 1978'de Williams tarafýndan yapýlaþtýrýlmýþ formu geliþtirilmiþtir. Bu ölçeðin ülkemizdeki güvenirlik ve geçerlik çalýþmasý, Akdemir ve arkadaþlarý (1996) tarafýndan yapýlmýþtýr. Ölçek toplam 17 maddeden oluþmaktadýr. Ülkemizde yaþlý hastalarda bir çok çalýþmada kullanýlmýþtýr (Saðduyu 1997). C. Geniþ Kapsamlý Ölçekler: 1. Alzheimer Hastalýðýnda Davranýþ Patolojisi Ölçeði Reisberg ve arkadaþlarý (1987) tarafýndan Alzheimer hastalýðýnýn davranýþsal belirtilerini 37

SOYGÜR H. ölçmek üzere geliþtirilen ölçeðin Türkçeye çevirisi Ertan ve Eker tarafýndan yapýlmýþtýr. Güvenirlik ve geçerlik çalýþmasý halen ayný araþtýrmacýlar tarafýndan yürütülmektedir. Ölçekte 7 alt kategoriden oluþan bir özgül deðerlendirme bölümü ile ayrý bir genel deðerlendirme bölümü bulunmaktadýr. Alt kategorilerin baþlýklarý þu þekildedir: Paranoid ve hezeyanlý fikirler, halüsinasyonlar, aktivite bozukluklarý, saldýrganlýk, diürnal ritm bozukluklarý, affektif bozukluklar, anksiyeteler ve fobiler. 2. Yaþlý Bireyler Ýçin Çok Boyutlu Gözlem Ölçeði Helmes tarafýndan 1987'de geliþtirilmiþtir. Kurumlarda yaþayan yaþlý hastalarýn iþlevselliðini çok yönlü olarak deðerlendirmek üzere hazýrlanmýþ bir ölçektir. Ülkemizde ölçeðin güvenirliði ve yapýsal geçerliði Soygür ve arkadaþlarý (1998) tarafýndan yapýlmýþtýr. Ölçek, 5 altbaþlýkta kümelendirilen toplam 40 maddeden oluþmaktadýr. Altbaþlýklar, sýrasýyla, kendine bakým, yönelim bozukluðu davranýþý, depresif/anksiyöz duygudurum, irritabl davranýþ, toplumdan uzaklaþma davranýþýdýr. Her bir madde 0-4 arasýnda puanlanýr. BAKIMEVLERÝNDE YAÞLI BAKIMI Yukarýda sunulan fiziksel ve psikososyal sorunlarýn varlýðý, bakýmevlerinde yaþlý bakýmýnýn biyopsikososyal bir bütünlük taþýmasý gerekliliðini vurgulamaktadýr. Bakýmevlerindeki geleneksel bakým anlayýþýna "medikal model" egemendir. Medikal model geleneðinde birincil amaç, saðlýk ve güvenliðin saðlanmasý olarak görülmektedir. Bu modelde, kurumdaki saðlýk çalýþanlarý, her türlü kararý alan ve uygulayanlar, kurumdaki yaþlýlar ise "bakýma muhtaç" hastalardýr. Böyle bir ortamdaki yaþlý, yardým ihtiyacý içinde ve baðýmlýdýr. Giderek geliþen bakýmýn "terapötik modelleri" özerklik-korunma diyalektiðinden yola çýkarlar. Özerklik ve korunma arasýndaki denge çok önemlidir. Her iki kavram da kiþinin "kendisini iyi hissetmesi için" temeldir. Ancak özellikle yaþlý bireylerde bu dengeyi korumak oldukça zor bir görevdir. Yaþlý birey çevresindeki uyaranlarla etkileþim içinde olmalý, koruma iþlevi bunaltýcý ve kýsýtlayýcý hale getirilmemelidir. Geleneksel bakým anlayýþýnda, kurumda güvenliðin saðlanmasý amacýyla gerçekleþtirilen giriþimler, baðýmlýlýðýn pekiþmesine yol açmaktadýr (Zarit ve ark. 1998). Ülkemizde, Aslan'ýn 1983'te yaptýðý çalýþmada, bakýmevinde yaþayan yaþlýlarýn hemþirelerin görev tanýmýnda çoðunlukla hemþirenin tedavi uygulayýcý görevini tanýmladýklarý saptanmýþtýr. Yaþlýlar, hemþirelerden herhangi bir beklenti talep etmemiþler ve hemþirenin kurum içindeki görevlerini yeterli bulduklarýný ifade etmiþlerdir. Bakýmevlerinde yaþlý bakýmýnýn "terapötik modelleri"nde, yaþlýnýn özerkliðini saðlamanýn bir yolu olarak, bakýmevinde medikal bakým iþlevi gören birimlerle, günlük yaþamýn sürdürüldüðü birimlerin birbirinden ayrýlmasý önerilmiþtir (Lidz ve Arnold 1990). Bakýmevi içinde Demanslý hastalara yönelik ayrý bir bakým biriminin kurulmasý, demansa özgü sorunlarla baþedilmesi için gereken düzenlemelerin daha rasyonel yapýlmasýný saðlamaktadýr. Bu birimde, eðitilmiþ profesyonel personel tarafýndan, uyaranlarýn azaltýlmasý, hastalarýn durumuna uygun bireysel aktiviteler ve uygun çevresel düzenlemeler yapýlýr. Böylece, özerklik-korunma diyalektiði demanslý hastalar için ve farklý gereksinimleri olan diðer yaþlýlar için ayrý ayrý gerçekleþtirilmiþ olur (Zarit ve ark. 1998). Bakýmevlerinde yaþlý bakýmýnýn nitelikleri ve standartlarý aþaðýda sunulduðu biçimde optimize edilebilir (Schneider 1999): Bakýmevinde yaþayan yaþlý bireylerin fiziksel, duygusal, sosyal ve entellektüel potansiyellerini en iyi biçimde deðerlendirebilmeleri saðlanmalýdýr. Yaþlýlarýn temel gereksinimleri ve kiþisel saðlýklarý en iyi biçimde karþýlanmalýdýr. Yaþlýlarýn mahremiyetlerine, özsaygýlarýna, yeteneklerine ve duyarlýlýklarýna deðer verilmelidir. Yaþlýlarýn kiþiliklerine, özgür iradelerine, özerkliklerine ve risk alma-seçim yapma haklarýna saygý gösterilmelidir. Ortam, onlarýn kafalarýný karýþtýrmayacak biçimde düzenlenmelidir. Yaþlýlarýn birbirleriyle ve kurum çalýþanlarýyla iliþkileri, sosyal baðlarý, ilgileri, faaliyetleri yakýndan izlenmeli ve mümkün olan en iyi niteliðe kavuþturulmalýdýr. 38

BAKIMEVLERÝNDE YAÞLI BAKIMI VE PSÝKOLOJÝK DEÐERLENDÝRME KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel SD, Dað Ý (1996) Hamilton depresyon derecelendirme ölçeðinin geçerliliði-güvenilirliði ve klinikte kullanýmý. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(4):251-259. Arling G, Ryther BJ, Collins T ve ark. (1991) Mental illness and psychotropic medication use in the nursing home. J Ageing Health, 3:455-472. Aslan A (1983) Bakýmyurtlarýndaki yaþlýlarýn hemþirelik bakým gereksinimleri, Yayýnlanmamýþ Hemþirelik Programý Bilim Uzmanlýðý Tezi, Hacettepe Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Enstitüsü, Ankara. Aydemir Ö, Noyan A, Gülseren AÞ ve ark. (1997) Deliryum derecelendirme ölçeðinin geliþtirilmesi ve güvenilirliði: Ön bulgular. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özet Kitabý, Antalya, s.178. Barker BM, Johnson C (1990) A critique of the care-giving literature. Gerontologist, 30:26-29. Bekaroðlu M, Uluutku N, Tanrýöver S ve ark. (1991) Depression in an elderly population in Turkey. Acta Psychiatr Scand, 84:174-178. Berkowitz MW, Vaxmann R, Yaffe L (1988) The effects of a resident selfhelp model on control, social involvement and self-esteem among the elderly. Gerontologist, 28: 620-624. Buck JA (1988) Psychotropic drug practice in nursing homes. J Am Geriatr Soc, 36:409-418. Butler R, Brayne C (1998) Epidemiology. Seminars in Old Age Psychiatry, R Butler, B Pitt (Ed), The Royal College of Psychiatrists, Thornliebank, Glasgow, Bell & Bain Ltd, s.16-27. Büyükcoþkun A (1990) Yaþlý bireyin sorunlarý ve bakým gereksinimlerinin saptanmasý, Yayýnlanmamýþ Hemþirelik Programý Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Enstitüsü, Ankara. Cannon J, Hughes CM (1997) An assesment of the incidence and factors leading to drug-related hospital admissions in the elderly. Eur J Hosp Pharm, 3:14-18. Cummings JL (1996) Therories behind existing scales for behavior in dementia. Int Psychogeriatrics, 8(Suppl 3): 293-300. Ekici H, Ünal S (1992) Akyol Saðlýk Ocaðýna baðlý, evinde kalanlarla huzuevinde yaþayan yaþlýlarýn psikolojik semptom taramasý ve yaþam doyumu. "Saðlýklý Yaþlanma", Uluslararasý Hemþireler Birliði 1992 Temasý Sempozyum Kitabý. Hacettepe Üniversitesi Hemþirelik Yüksek Okulu, 26-27 Kasým 1992, Baþbakanlýk SHÇEK Basýmevi, Ankara, s.121-129. Ertan T, Eker E, Gürgen C ve ark. (1999) The standardized mini mental state examination for illiterate Turkish elderly population. Second international symposium on neuropsychological and neurophysiological assessment of mental and behavioral disorders. Augst 28-30, 1999, Kirazlýyayla, Bursa. Ertan T, Eker E, Þar V ve ark. (1996) Geriatrik depresyon ölçeði ile kendini deðerlendirme depresyon ölçeðinin 60 yaþ üzeri Türk popülasyonunda geçerlililik ve güvenilirlik incelemesi. 32. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özet Kitapcýðý, GATA Basýmevi, Ankara, s.139. Fadýloðlu Ç, Esen A, Karadakovan A (1992) Huzuevinde yaþayan yaþlýlarýn günlük yaþam aktiviteleri ve saðlýk durumlarýnýn incelenmesi. "Saðlýklý Yaþlanma", Uluslararasý Hemþireler Birliði 1992 Temasý Sempozyum Kitabý. Hacettepe Üniversitesi Hemþirelik Yüksek Okulu, 26-27 Kasým 1992, Baþbakanlýk SHÇEK Basýmevi, Ankara, s.139-148. Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR (1975) Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12:189. Furniss L, Craig SKL, Burns A (1998) Medication use in nursing homes for elderly people. Int J Geriat Psychiatry, 13:433-439. Hamilton MA (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 23:56-62. Helmes E (1987) Multidimensional observation scale for elderly subjects. J Gerontol, 42:395-405. Jolley D, Dixey S, Read K (1998) Residential and nursing homes. R Butler, B Pitt (Ed), The Royal College of Psychiatrists, Thornliebank, Glasgow, Bell&Bain Ltd, s.225-246. Katz IR, Smith BD (1995) Psychiatric aspects of longterm care. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2. Cilt, 6. Baský, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), Baltimore, Williams & Wilkins, s.2622-2627. Kayatekin MS, Öztürk O, Savaþýr I (1985) Kýsa kognitif muayene çizelgesinin güvenirlik ve geçerlilik çalýmasý. XXI. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalýþmalar Kitabý, 7-13 Ekim 1985, Adana- Mersin, Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi, Mimeray Ofset, s.155-157. Kýrdý N, Cavlak U, Meriç A ve ark. (1992) Doðal çevrelerinde ve huzuevinde yaþayan yaþlýlarda risk faktörlerinin incelenmesi. "Saðlýklý Yaþlanma", Uluslararasý Hemþireler Birliði 1992 Temasý Sempozyum Kitabý. Hacettepe Üniversitesi Hemþirelik Yüksek Okulu, 26-27 Kasým 1992, Baþbakanlýk SHÇEK Basýmevi, Ankara, s.130-138. Kurtoðlu DT, Rezaki SM (1999) Huzurevindeki yaþlýlarda depresyon, biliþsel bozukluklar ve yetiyitimi. Türk Psikiyatri Dergisi, 10(3):173-179. Lehr U (1990) Yaþlanmanýn Psikolojisi. Çev: B Çotuk, N Eryar, Bilimsel ve Teknik Yayýnlarý Çeviri Vakfý Yayýn, Ýstanbul, s.507. Lidz CW, Arnold RM (1990) Instituonal constraints on autonomy. Generations, 14(Suppl):65-68. Lunn J, Chan K, Donoghue J ve ark. (1997) A study of the appropriateness of prescribing in nursing homes. Int J Pharmaceut Prac, 5:6-10. 39

SOYGÜR H. Morley JE (1995) Physiological aspects. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 2. Cilt, 6. Baský, Baltimore, Williams & Wilkins, s.2535-2539. Öztunç G, Büyüksürücü L (1992) Adana huzurevinde yaþayan 65 yaþ ve üzerindeki bireylerin yaþlýlýk ve saðlýklarýna iliþkin görüþ ve uygulamalarý ile mevcut durumlarýnýn saptanmasý. "Saðlýklý Yaþlanma", Uluslararasý Hemþireler Birliði 1992 Temasý Sempozyum Kitabý, Hacettepe Üniversitesi Hemþirelik Yüksekokulu, 26-27 Kasým, Ankara, Baþbakanlýk SHÇEK Basýmevi, s.112-120. Öztürk O (1994) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 5. Baský, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.567. Puner M (1988) Ýyi ve Uzun bir Hayata Doðru, Çev: T Turgut, Ankara, Bilgi Yayýnevi, s.388. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ (1982) The global deterioration scale for assesment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry, 139:1136-1139. Reisberg B, Borenstein J, Salob SP ve ark. (1987) Behavioral symptoms in Alzheimer's Disease: phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry, 48(Suppl 5):9-15. Rovner BW, German PS, Broadhead J ve ark. (1990) The prevalance and management of demantia and other psychiatric disorders in nursing homes. Int Psychogeriatr, 2:13. Saðduyu A (1997) Yaþlýlar için depresyon ölçeði: Hamilton depresyon ölçeði ile karþýlaþtýrmalý güvenilirlik ve geçerlilik çalýþmasý. Türk Psikiyatri Dergisi, 8(1): 3-8. Saðlýk Bakanlýðý (1992) 1. Ulusal Saðlýk Kongresi Yaþlýlýk Grubu Raporu: Mevcut durumun deðerlendirilmesi. "Saðlýklý Yaþlanma", Uluslararasý Hemþireler Birliði 1992 Temasý Sempozyum Kitabý, Hacettepe Üniversitesi Hemþirelik Yüksek Okulu, 26-27 Kasým 1992, Ankara, Baþbakanlýk SHÇEK Basýmevi, s.385-388. Schneider J (1999) Residential care: Quality and costs. Old Age Psychiatry, R Howard (Ed), Petersfield, UK and Philadelphia, Wrightson Biomedical Publishing Ltd. s.119-132. Segal DL, Coolidge FL, Hersen M (1998) Psychological testing of older people. Clinical Geropsychology, IH Nordhus, GR VandenBos, S Berg (Ed), Washington DC, American Psychological Association, s.231-258. Soygür H, Aydemir Ç, Güzelarslan S ve ark. (1998) Multidimensional observation scale for elderly subjects: A study of interrater reliability, internal consistency reliability and correlations of subscales. International Psychogeriatric Association and Turkish Society of Psychogeriatrics, A Joint Meeting, Book of Abstracts, May, 21-23, 1998, Istanbul, Turkey. Terakye G (1989) Huzurevinde yaþayan yaþlýlarýn benlik saygýsýnýn incelenmesi, Ege Üniversitesi Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi, 5(3):15-24. United Nations (1993) World Population Prospect: The 1992 revision, New York. Walley T, Scott AK (1995) Prescribing in the elderly. Postgrad Med J, 71:466-471. Williams BW (1978) A structured interview guide for Hamilton depression rating scale. Arch Gen Psychiatry, 45:742-747. World Health Organization and World Psychiatric Association (1997) Organization of care in psychiatry of elderly: a technical consensus statement, Geneva, s.16. Zarit SH, Dolan MM, Leitsch SA (1998) Interventions in nursing homes and other alternative living settings. Clinical Geropsychology, IH Nordhus, GR Vandenbos, S Berg (Ed), Washington DC, American Psychological Association, s.329-344. 40