Horlama toplumda insanlıkla beraber mevcut olmasına rağmen genellikle normal

DERLEME Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:222-226 Horlama ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tedavisi Taflk n Yücel 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ankara Horlama toplumda insanlıkla beraber mevcut olmasına rağmen genellikle normal bir durum olarak kabul edilmiş, aile içi problemlere neden olması dışında fazla ilgi çekmemiştir. Ancak özellikle obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) nun tarif edilmesi ve bunun bir hastalık olarak önemli derecede morbidite ve mortaliteye sahip olabileceğinin anlaşılmasıyla, teknolojik gelişmelere paralel olarak bu hastalığın tedavisinde önemli adımlar atılmıştır. Bunun sonucunda da giderek artan sayıda hasta horlama ve OSAS tedavisi için doktorlara başvurmaya başlamıştır. Horlama, OSAS ın bir bulgusu olabileceği gibi yalnız başına bir yakınma olarak da karşımıza çıkabilir ve bu durumda primer horlama olarak adlandırılır. Primer horlama yalnızca kişinin çevresini rahatsız edip sosyal sorunlar yaratmasına karşın OSAS hayat kalitesini önemli ölçüde düşüren semptomlara hatta yaşamı tehdit eden sorunlara yol açabilir. Aslında 19. yüzyıl sonlarında burun tıkanıklığı nedeniyle ağız solunumu yapan, geceleri rahatsız uyuyan ve horlayan, aptal görünümlü, okul başarısı düşük çocuklar tarif edilmiştir. Tonsil ve adenoid hipertrofisi nedeniyle horlama ve OSAS ı olan çocukların nasıl önemli kardiyopulmoner sorunlarla karşılaşabileceği ve bu durumun tonsil ve adenoidlerin alınması ile normale dönebileceği bugün çok iyi bilinmektedir. Obezite, aşırı uykululuk, apne ve alveoler hipoventilasyon, korpulmonale olarak tarif edilen Pickwickian sendromu OSAS ile birlikte olabilir. Bu sendrom adını Charles Dickens ın The Posthumous Papers of Pickwick Club, kısaca Pickwick Papers adlı seri hikayelerinden almıştır. Yirminci yüzyıl başlarında Pickwick Papers daki şişman çocuk Joe ya gönderme yapılarak obezlerdeki aşırı uykululuk hali tarif edilmiştir. Horlama cerrahisinin gelişmesi, uyku alanındaki araştırmaların gelişmesi ile apne ve üst solunum yolu obstrüksiyonunun ilişkisinin ortaya konması ve OSAS ın tedavisinde uvulopalatofarengoplasti (UPPP) nin trakeotomi dışında bir cerrahi teknik olarak yaygınlık kazanması ancak 20. yüzyılın ikinci yarısında gerçekleşmiştir. OSAS ve tedavisi bugün için bile halen gelişmeye açık, araştırmaların devam ettiği bir alan olarak güncelliğini korumaktadır. PR MER HORLAMA Primer horlama apne (solunumda duraklama) ya da hipoventilasyon (yetersiz solunum) olmaksızın uykuda oluşan yüksek volümlü üst hava yolundan kaynaklanan solunum sesleridir. Altıbin kişiyi kapsayan epidemiyolojik bir çalışmada horlama, erkeklerin %24 ünde, kadınların ise %14 ünde saptanmıştır [1]. Yaş arttıkça horlama sıklığı artmaktadır; erkeklerde 30 yaş altında %10 iken, 60 yaş üzerinde %66 olarak bulunmuştur. Yaş dışında obezite ile de ilişkilidir; ideal ağırlığının %15 üzerinde olanların yarısından çoğunda görülür. 222 H ACETTEPE T IP D ERG S

Horlama ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tedavisi Horlama sesi rijit desteği olmayan yani kollabe olabilen epiglottan kohanaya kadar olan hava yolundan kaynaklanır. Yumuşak damak, uvula, tonsil ve pilikalar, dil kökü, farengeal kaslar ve mukoza vibrasyonu bu sesin kaynağını oluşturur. Üst solunum yolundaki kaslardaki tonus azalması sonucu dil posteriora kayarak diğer gevşek dokularla beraber vibrasyona yol açabilir. Kas tonusunun azalmasına alkol, sedatifler, antihistaminikler, hipotiroidizm, serebral palsi, musküler distrofi ve miyasteni katkıda bulunur. Tonsil, adenoid hipertrofisi, obezlerde artmış farengeal doku, makroglossi veya retro-mikrognatideki göreceli makroglossi, nadiren tümör, kist gibi yer işgal eden lezyonlar horlama nedenleri arasında sayılabilir. Yumuşak damak ve uvulanın normalden uzun olması bu dokuların vibrasyonu ile horlamaya yol açabilir. Yumuşak damaktan kaynaklanan horlama sesi dil köküne göre daha alçak frekanslıdır. Burun tıkanıklığı horlamaya neden olabilir. Normalde şikayeti olmayanlar rinit geçirdiklerinde horlamaya başlayabilirler. Nazal obstrüksiyona yol açabilecek diğer etkenler de horlamayı provoke edebilir. Bütün bu sayılan faktörler tek başlarına veya beraberce horlama nedeni olarak karşımıza çıkabilir. Horlama şikayeti hastanın çevresi tarafından yapılır. Uykusuzluk ya da aşırı uyku hali yoktur. Kişi uyandığında ağız kuruluğundan şikayet edebilir. Horlama sesinin şiddeti ve oluşma sırasına göre derecelendirilebilir (Tablo 1) [2]. Şiddeti 90 db ye ulaşabilen horlama sesi çok rahatsız edicidir ve boşanmalar, oda arkadaşlığından kaçınma gibi sosyal sorunlara neden olabilir. Horlama şikayeti olan hastalarda aynı zamanda OSAS olup olmadığı oldukça büyük önem arz etmektedir. Primer horlama yalnızca sosyal sorunlara neden olmaktadır. Ancak OSAS olduğu zaman kişide ciddi kardiyak ve diğer sistemlere yönelik sorunlar ortaya çıkmakta ve önemli bir morbidite ve mortalite sebebi olmaktadır. Bu nedenlerden dolayı primer horlamayı OSAS dan ayırt etmek için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Horlama şikayeti ile gelen hastada OSAS olup olmadığını polisomnografi dışında kesin olarak gösterecek başka bir değerlendirme yöntemi bulunmamaktadır. Polisomnografi bu konuda altın standardı oluşturmaktadır. Fakat bu testin belli merkezlerde yapılabilmesi, zaman alması gibi nedenlerden ötürü çeşitli anket yöntemleri ve muayene yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır [3,4]. Tablo 1. Primer horlama derecelendirmesi Hafif: Her gece (-), yalnız sırt üstü Orta: Her gece (+), başkalarını nadiren rahatsız eder, pozisyon değişimi ile kaybolur Şiddetli: Her gece (+), pozisyon ile değişmez, oda arkadaşları başka odada uyumak zorunda kalır Cilt 35 Say 4 2004 Bu anket yöntemlerinden biri olan Epworth uyku skalası hastaya yöneltilen televizyon izlerken veya araba kullanırken uyuklar mısınız? gibi çeşitli sorulara puanlar vererek gündüz aşırı uykululuk halini derecelendirmeye çalışmaktadır. Ancak bu değerlendirme aşırı uykululuk halini ekarte etmek için kesin bir yöntem değildir. Ayrıca, gündüz aşırı uykululuk halinin olması OSAS ı telkin ederse de bu her zaman doğru değildir. Horlama ile gelen hastada hikayede aldığı ilaçlar, rinit ve diğer sistemik predispozan hastalıklarının olup olmadığı sorulmalıdır. Fizik muayene ile olası anatomik faktörler, yer işgal eden lezyonlar, predispozan hastalıklara ait bulgular gerektiğinde patolojiye özgü laboratuvar testlerinin (hipotiroidi için endokrin testler gibi) yardımı ile ekarte edilebilir. Obezite, beden kitle indeksi [Body Mass Index (BMI)]: ağırlık/(boy) 2 kg/m 2 hesaplanarak değerlendirilebilir. Yetişkinlerde 20-29 yaş aralığındaki grupta BMI için %85 lik dilim erkeklerde 27.8, kadınlarda 27.3 tür [5]. Tedavi Tedavide mümkünse predispozan faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Rinit, tonsil adenoid hipertrofisi, hipotiroidi tedavi edilmeli, hasta obez ise zayıflatıcı diyet önerilmeli, sedatif etkisi olan ilaçlar kesilmeli, uykudan önceki üç-dört saat içinde alkol alınmaması tavsiye edilmelidir. Sırt üstü yatmayı engellemek için sırta tenis topu bağlanması, boyun doğrultusunun vücut ekseninden aşırı deviasyonuna neden olacak yüksek yastıktan kaçınılması gibi uyku pozisyonu önerileri yardımcı olabilir. Retrognoti, makroglosside hasta tolere ettiği takdirde mandibulayı veya dili anterior pozisyonda tutan protezler yardımcı olabilir. Horlama cerrahisi Horlama cerrahisi öncesi apne açısından hasta muhakkak değerlendirilmelidir. Horlama cerrahisi polisomnografi yapılmadan gerçekleştirildiği takdirde OSAS ın en belirgin semptomlarından biri olan horlama ortadan kalkacağı için hastalığın belirlenmesi gecikebilir. OSAS olmadığı takdirde yani primer horlamanın cerrahi tedavisine hasta ile beraber karar verilmelidir. Konservatif yaklaşım yeterli olmaz ve hasta cerrahi tedaviyi tercih ederse çeşitli seçenekler mevcuttur. Bunlar; a. Lazer (LAUP), b. Elektrokoter, c. Radyofrekans hacim küçültülmesi, d. UPPP, olarak sıralanabilir. Bu müdahalelerin hepsinin kendine göre avantaj ve dezavantajları olmakla beraber, doğru endikasyonlarla %70-80 civarında iyi sonuç elde edilebilmektedir. 223

Yücel LAUP orjinal tarifi ile lokal anestezi ile ayaktan yapılır. Ancak pahalı bir CO 2 lazer sistemi gerektirir. Postoperatif ağrının çokluğundan yakınılır. Elektrokoterlerde ödemin fazla olması beklenebilir. Lazer veya elektrokoterde teknik olarak uvula tabanından süperiora doğru yumuşak damak tam kat insizyon yapılır. Kullanılan probun posterior farenks duvarının lazerle temasını engellemek için koruyucu bir uzantısı bulunur. Daha sonra uvula distal ucundaki mukoza ve submukozal doku V şeklinde eksize edilir. Yaklaşık dört haftalık bir iyileşme periyodundan sonra gerektiği takdirde işlem tekrarlanabilir. Elektrokoterde aynı teknik kullanılır. Postoperatif ağrıyı azaltmak, tedaviyi tek seansa indirerek etkinliğini arttırmak için bahsedilen tekniğin bazı modifikasyonlarla uygulanması tarif edilmiştir. Radyofrekansla hacim azaltılmasında yine lokal anestezi altında iğne şeklinde bir prob yumuşak damağın sert damağa yakın kesiminden girilerek uvula tabanına ilerletilerek bu bölgeye uygulanır. Oluşan iyileşme ile retraksiyon sonucunda yumuşak damak ve uvulanın istenen konfigürasyona gelmesi sağlanır. Ağrının az olması belirgin bir avantajdır, ancak sonuç elde edilebilmesi için birden fazla uygulamaya gerek duyulabilir. Fazla elonge uvulada ve posterior farengeal bandlarda çadırlanma mevcutsa başka cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyulabilir. UPPP ise genel anestezi gerektirir. Sadece uvula ve yumuşak damağa değil, aynı zamanda gevşek farengeal dokuya da müdahale etme şansı vardır. Uvula, yumuşak damak ve gerekirse tonsiller kesilerek yeniden şekillendirilir. Ağrının fazla olması bir dezavantaj teşkil etsede tek seansta müdahalenin tamamlanması bir avantaj oluşturmaktadır. Uzun dönemde boğazda kuruluk ve takılma hissi görülebilir. 224 OSAS OSAS uyku esnasında tekrarlayıcı ve kan O 2 satürasyonunda düşme ile beraber görülen üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ile karakterizedir [1]. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda OSAS görülme sıklığı %0.8 ile %4 arasında verilmektedir [1,6]. Bu çalışmalarda tarama testlerinin kullanıldığı unutulmamalıdır. Bu çalışmalarda OSAS ile ileri yaş, obezite, kalın boyun, sigara kullanımı, aşırı alkol kullanımı ve kraniofasiyal anatomik bozuklukların ilişkili olduğu belirtilmektedir. Fizyopatolojisinde birbiriyle bağlantılı pek çok faktör rol alır. İnspirasyonun başlaması ile refleks olarak farenksi dilate eden kaslar aktive olur. Uykuda azalan bu kas tonusu OSAS da daha fazla azalabilir hatta tamamen ortadan kalkarak hava yolu kollapsına neden olabilir. Üst solunum yollarında daralmaya yol açabilecek bir patoloji hava yolunun rezistansını arttırır. Artmış rezistans daha güçlü bir solunum eforu ile inspirasyondaki lümen içi negatif basıncın artmasına neden olur, dolayısıyla kollapsın oluşmasını kolaylaştırır. Gevşek ve dolgun yapısı ile artan farengeal kompliyans, daha düşük negatif basınçlarda bile kollapsı arttırır. Daralan hava yolundan geçen hava akımının hızının artması ile Venturi prensibine göre lümen basıncında daha fazla düşmeye neden olarak yine kollapsı körükler. Böylece oluşan apne sonucunda ortaya çıkan hipoksi ve artmış intratorasik basınç nedeniyle klinik tablo ortaya çıkar. Hipoksi ile geçici pulmoner ve sistemik hipertansiyon yanında kardiyak aritmiler oluşabilir. Apne sırasında solunum eforu artarak negatif intratorasik basınç belli bir seviyeyi aşınca uyanma ortaya çıkar ve kas tonusu normale dönerken apne sonlanır. Bu uyanmalar ile uyku bölünür, siklus yapısı ve uyku paterni değişir ve aşırı gündüz uyuklama ortaya çıkar. Kalp yükü artar. OSAS da hipertansiyon insidansı ve kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranı yüksektir. Apne indeksi 20 nin üzerinde olan hastalarda mortalite oranı daha yüksektir [7]. Tedavi Tedavi medikal ve cerrahi tedavi olarak ikiye ayrılabilir. Medikal tedavi içerisinde, predispoze faktörlerin tedavisi, nazal pozitif hava basıncı [Nasal Continuous Airway Pressure (CPAP)] ve protezler sayılabilir. Alkolsigara alımının kesilmesi (sigara mukozada inflamasyona neden olur ve uykuda solunum kontrolünde değişikliklere yol açarak ters etki yapar), uyku pozisyonu önerileri ve sedatif etkili ilaçların kesilmesi önerilmelidir. Obez hastaların zayıflaması önemlidir. Zayıflama tek başına çok değerli değilse de, diğer tedavi seçenekleri ile kombine edilmesi özellikle ağır olgularda önemlidir. Altta yatan kardiyopulmoner, endokrin, nörolojik hastalıkların tanı ve tedavisi OSAS bulgularında düzelmeye yardımcı olabilir. İlaçlardan bir antidepresan olan protriptilin, REM uykusunu azaltarak etki edebilir. Ancak antikolinerjik yan etkileri kullanımını kısıtlar. Genellikle ilaçlar OSAS tedavisinde tek bir tedavi modalitesi olarak kullanılmamaktadır. CPAP lümen içi basıncı yüksek tutarak kollapsı önlemeyi hedefler. Nazal CPAP basıncı polisomnografi ile titre edilir ve her gece kullanıldığı takdirde başarılı bir tedavi yöntemidir. Ancak hasta toleransı, yüksek basınç gereken olgular, rinit ve ağız kuruluğu gibi faktörler başarı şansını belirgin derecede düşürebilir. Hasta uyumunu arttırmak için uyku süresince değişken basınçlar uygulayabilen veya ekspirasyon basıncı farklı (daha düşük) ayarlanabilen Nasal Bilevel Applied Pressure (BiPAP) varyasyonları vardır. Protezler dil retansiyonu, mandibula repozisyonu prensibine göre hazırlanır. Hafif olgularda yardımcı olabilir. Ancak hasta uyumu önemlidir. Temporomandibu- H ACETTEPE T IP D ERG S

Horlama ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) tedavisi lar eklem patolojileri, diş ve jinjiva rahatsızlıkları uzun süreli kullanımda sorun yaratabilir. Cerrahi tedavi Tablo 2. Uvulopalatofarengoplasti komplikasyonları Perioperatif Hava yolu obstrüksiyonu Kardiyopulmoner sonuçlar Solunum depresyonu Santral apne Erken postoperatif Geçici velofarengeal yetmezlik Yara açılması Kanama İnfeksiyon Geç postoperatif Boğaz kuruluğu, dolgunluk Geniz akıntısı Yutma güçlüğü Tat alma bozukluğu Konuşma bozukluğu Dilde dolgunluk Kalıcı velofarengeal yetmezlik Nazofarenks stenozu Nazal cerrahi tek başına OSAS ı tedavi edemese de, semptom olsun olmasın cerrahi gerektiren nazal patolojilerin tedavisinin OSAS cerrahisi yanında yapılması gereklidir. Ancak nazal tampon yerine sütür kullanımı ve postoperatif monitörizasyonun önemi unutulmamalıdır. UPPP esas olarak primer horlamanın tedavisi için bir yöntemdir. Lazer, elektrokoter, radyofrekans ve soğuk bıçak ile uygulanabilir. Hafif olgularda OSAS daki başarısından bahseden ön çalışmalar varsa da bu yöntemin polisomnografi yapılmadan horlama şikayeti olanlarda yaygın kullanımı, maskelenmiş OSAS olgularının hastalık ilerleyene kadar tanısının gecikmesine neden olabilir [8]. UPPP Ikamatsu tarafından tarif edildikten sonra OSAS tedavisi için Fujita tarafından modifiye edilmiştir [9]. Teknik temel olarak; uvulanın ve yumuşak damak distalinin parsiyel, ön ve arka plikaların gevşek, fazla mukozal dokularının ve tonsillerin eksizyonu ile arka plika ve farenks mukozasının anterior ve laterale çekilerek mukozal kenarların karşılıklı sütüre edilmesidir. Literatürde pek çok modifikasyonları vardır [10-12]. Velofarengeal yetmezlik, submukozal yarık damak olan hastalarda uygulanmaz. Literatüre bakıldığında hastaların ancak %50 si RDI da %50 azalma gösterirken, %35-50 kadarında RDI 20 nin, apne indeksi 10 un altına düşmüştür [13]. Bunun nedeni ya cerrahinin orofarenksteki kollapsı önleyememesi ya da darlığın hipofarenksten kaynaklanması olabilir. Ancak UPPP başarısını tahmin edebilecek kesin bir yöntemden bahsetmek zordur. Müller manevrasının UPPP prospektif başarısının tahmininde kesin yeterli olamadığı bildirilmektedir [3,13]. UPPP komplikasyonları perioperatif, erken ve geç postoperatif olmak üzere sınıflandırılabilir (Tablo 2). Trakeotomi OSAS ın kesin tedavisidir. Trakeotomi sonrası hastanın polisomnografi bulguları normale döner. Ancak uzun süreli trakeotominin morbiditesi ve hasta tarafından kabul edilebilirliği çok önemli bir engel oluşturur. Yine de başka tedavi yöntemlerinden yarar göremeyecek hastalar için tek yöntemdir. Kalın boyun, uykuda gevşek ve dolgun boyun yumuşak dokularının stomaya prolapsusu ve obstrüksiyonunu önlemek için cerrahi teknikte modifikasyonlar gerekebilir. OSAS anestezisi entübasyon güçlüğü, kas gevşeticilerine aşırı cevap, perioperatif hipoksi ve solunum depresyonu riskinde artma, asosiye sistemik hastalıklar nedeniyle özellik arz eder. Sedatif, narkotiklerden kaçınmak ve perioperatif tercihan pulse oksimetre ile monitörizasyonun önemi unutulmamalıdır. Hastaların anestetik ilaçların sedatif etkilerinden kurtulana kadar yakın takibi gerekir. Postoperatif CPAP veya steroid kullanımı veya trakeotomi, üst hava yolu patensisi için gerekebilir. Postoperatif kanama tonsil lojlarının mukoza ile kapalı olması nedeniyle gözden kaçabilir. Vital bulguların yakın takibi, hematemez şeklinde kusmalar uyarıcıdır. Geçici velofarengeal yetmezlik tekniğe bağlı olarak değişse de genellikle birkaç hafta içinde geri döner. Boğaz kuruluğu ve dolgunluk kalıcı olabilir. Ciddi sekel bırakan ve tedavisi çok zor olan komplikasyonları kalıcı velofarengeal yetmezlik ve nazofarenks stenozudur. Yumuşak damak posterior farenkse doğru parmakla itildiğinde temas noktasının distali eksize edildiği takdirde bu komplikasyondan korunmuş olunur. Yumuşak damak mukozasının nazofarengeal yüzü korunduğunda ve farenks mukozasının aşırı travmasından kaçınıldığında stenoz riski azalır. Tonsillektomi ve adenoidektomi çocuklarda OSAS ın tedavisinde ilk yöntem olarak yüksek başarı sağlarken, erişkinde ancak ileri derecede tonsil hipertrofisinde başarı sağlayabilir. UPPP den farklı olarak hipofarenkse yönelik cerrahi girişimler yumuşak doku veya iskelet çatıya yönelik teknikleri içerir. Bunlar arasında dil kökü cerrahisi (lingual tonsillektomi, Midline lazer glossektomi, lingulaplasti), parsiyel epiglotektomi, infrahiyoid miyotomi + hiyoid asılması, mandibular osteotomi + genioglosus ilerletilmesi ve maksilo-mandibular ilerletme sayılabilir. Mandibular osteotomi + genioglosus ilerletilmesi gibi yöntemlerin tip II ve tip III hastalarda UPPP ile kom- Cilt 35 Say 4 2004 225

Yücel Tablo 3. OSAS cerrahisi Faz I Nazal cerrahi Uvulopalatofarengoplasti Genioglossus ilerletme-hiyoid miyotomi Faz II Maksillo-mandibular ilerletme Subapikal mandibular osteotomi Dil kökü cerrahisi bine edildiğinde başarının yalnız UPPP ye oranla arttığı izlenmektedir. Cerrahi prensip olarak en az kompleks ve morbid yöntemden başlanması ilkesi kabul edilirse tedavi evrelendirilebilir (Tablo 3) [14]. Kaynaklar 1. Lugaresi E, Crignotta F, Coccanga G, Pianna C. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980; 3:221-4. 2. The international classification of sleep disorders diagnostic and coding manual. American Sleep Disorders Association. Diagnostic classification steering committee. In: Thropy MJ (ed). Lawrence, Kansas: Allen Press Inc, 1991. 3. Pringle MB, Croft CB. A comparison of sleep nasendoscopy and the Muller manoeuvre. Clin Otolaryngol 1991; 16:559-62. 4. Skadvedt O. Localization of site obstruction in snorers and patients with obstructive sleep syndrome: a comparison of fiberoptic nasopharyngoscopy and pressure measurements. Acta Otolaryngol 1993; 113:206-9. 5. Olefsky JM. Obesity in Harrison s principle in internal medicine 2. Vol 2. 11 th ed. New York: McGraw-Hill, 1987; 1671-85. 6. Marin JM, Gascon JM, Carrizo S, Gispert J. Prevalence of sleep apnea syndrome in the Spanish adult population. Int J Epidemiol 1981; 26:381-6. 7. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and sleep apnea in obstructive sleep apnea. Chest 1988; 94:9-14. 8. Walker RP, Grigg-Damberger MM, Gopalsami C, et al. Laser-assited uvulopalatopharyngoplasty for snoring and obstructive sleep apnea: results of 170 patients. Laryngoscope 1995; 105:938-43. 9. Fujita S, Coway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:924-34. 10. Dickson R, Blokmanis A. Treatment of obstructive sleep apnea by uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 1987; 97:1054-8. 11. Fairbanks DNF. Uvulopalatopharyngoplasty complications and avoidance strategies. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102:239-45. 12. Woodson BT, Toohill RJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1993; 103:269-76. 13. Sher A, Piccarillo J, Schechtmank K. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19:156-77. 14. Riley RW, Powel NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108:117-25.w 226 H ACETTEPE T IP D ERG S