Pratik Aşı Bilgileri

Pratik Aşı Bilgileri Editör Prof. Dr. Enver Hasanoğlu GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım, Türkiye Milli Pediatri Derneği, 60 yılı aşkın bir süredir, düzenli olarak yayınladığı; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ile The Turkish Journal of Pediatrics dergileri ile ülkemiz çocuk sağlığı alanında en güncel bilgilerin paylaşılmasını ve uluslararası alanda değer taşıyan çalışmaların evrensel tıbbın hizmetine sunulmasına aracılık etmektedir. Ayrıca, son yıllarda yayınlanan ve çocuk sağlığı ve hastalıklarının temel dal kaynak eksikliğini tamamlayan Temel Pediatri başvuru kitabı gibi kaynakları hizmete sunmuştur. Aşılama ile bizler bebeklerimizin, çocuklarımızın sağlıklı geleceklere kavuşmasını sağlarken, onların hayatlarının kaybına veya sakat kalmalarına neden olabilen hastalıklardan korunmaları ile verdiğimiz hizmetten haz ve gurur duymaktayız. Temiz su erişiminden sonra en önemli sağlık hizmeti olarak değerlendirilen aşı uygulamaları ile bugün çiçek hastalığı dünya üzerinden tamamen silinmiş ve daha 30 40 yıl öncesinde çok yüksek sayıda çocuğumuzun kaybına neden olan birçok bulaşıcı hastalık minimum düzeye indirilmiştir. Bugün klinik kullanıma sunulmuş bir çok hastalığa karşı çok farklı üreticiler tarafından üretilen ve farklı komponentler içeren aşıların varlığı bizim için bir avantaj iken, tıbbın en hızla gelişen bu alanında güncel bilgileri takip etme zorunluluğumuzu da daha da artırmıştır. Türkiye Milli Pediatri Derneği olarak elinize aldığınız ve sizlere sunmaktan onur duyduğumuz bu kitapçık ile sizlere özet ve klinik kullanımda karşılaşabileceğiniz sorulara cevapları içeren bir kaynak yaratalım istedik. Kitap içerisinde hem genel bir bakış ve aşılama prensiplerini sunduk, hem de aşıları tek tek ele aldık. Ayrıca, günümüzün en güncel verilerine ulaşmada olmazsa olmaz internet kaynaklarını sizlerle paylaştık. Bir tablo ile de ülkemizde bulunan aşı preparatlarını kitabımıza ekledik. Kitapçık içerisinde Ulusal Aşı Takvimimizi, en güncel şekli ile hatta önümüzdeki günlerdeki eklemeleri ile size sunmak isteyerek Kasım 2012 de başlayan hepatit A aşılamasını ve 2013 başında başlayacak su çiçeği aşılamasını da vurguladık. Sizlerle yaratılan sağlıklı geleceğimiz için faydalı olacağına inandığımız kitapcığımızı Türkiye Milli Pediatri Derneği nin benzer kitaplarının takip edeceğini umut ediyoruz. Hem bu yeni kitap konuları için hem de kitabımızın eksikleri için bizlerle irtibata geçmenizi isteriz. Teşekkürlerimizle Prof. Dr. Enver Hasanoğlu Türkiye Milli Pediatri Derneği Genel Sekreteri 8 Kasım 2012 iii

YAZARLAR Dr. Adem Aydın Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediatri Bilim Dalı, İzmir Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Dr. Ergin Çiftçi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Dr. Belgin Gülhan S.B. Ankara Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Kliniği Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Dr. Soner Kara Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, Ankara Dr. Eda Karadağ Öncel Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Dr. Halil Özdemir Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Dr. Yasemin Özsürekçi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Dr. Aslınur Özkaya Parlakay Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara Dr. Meltem Polat Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, Ankara Dr. Anıl Tapısız Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, Ankara Dr. Hasan Tezer Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, Ankara Dr. Saliha Kanık Yüksek Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji ve Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Kliniği

İÇİNDEKİLER Önsöz..................................................... iii Yazarlar.................................................... iv 1. Aşı İmmünolojisi.................................... 1 Dr. Anıl Tapısız, Dr. Soner Kara 2. Genel İmmünizasyon Prensipleri......................... 7 Dr. Ateş Kara 3. Soğuk Zincir...................................... 25 Dr. Aslınur Özkaya Parlakay, Dr. Ateş Kara 4. Ülkemiz Aşı Takvimi................................. 37 Dr. Ateş Kara 5. Hepatit B Aşıları.................................... 47 Dr. Ali Bülent Cengiz 6. BCG (Bacille Calmette-Guérin)/Verem Aşısı................. 61 Dr. Adem Aydın 7. Difteri, Tetanoz & Boğmaca Aşıları....................... 71 Dr. Hasan Tezer, Dr. Belgin Gülhan 8. Poliomiyelit Aşıları.................................. 77 Dr. Eda Karadağ Öncel, Dr. Ateş Kara 9. Hemophilus Influenza Tip B (Hib) Aşısı.................... 85 Dr. Hasan Tezer, Dr. Belgin Gülhan 10. Human Papilloma Virus Aşıları......................... 89 Dr. Hasan Tezer, Dr. Saliha Kanık Yüksek v

vi İçindekiler 11. Pnömokok Aşıları................................... 93 Dr. Hasan Tezer, Dr. Meltem Polat 12. Hepatit A Virüsü ve Hepatit A........................... 97 Dr. Ateş Kara 13. Suçiceği (Varisella) Aşısı.............................111 Dr. Halil Özdemir, Dr. Ergin Çiftçi 14. Rotavirüs Aşıları...................................125 Dr. Meltem Polat, Dr. Hasan Tezer 15. Kuduz Aşıları......................................129 Dr. Yasemin Özsürekci, Dr. Ateş Kara 16. Adolesanlarda Aşılama...............................135 Dr. Ali Bülent Cengiz 17. Özel Durumlarda Aşılamalar...........................143 Dr. Hasan Tezer, Dr. Soner Kara 18. Bağışıklama ile İlgili İnternet Kaynakları...................151 19. Türkiye de Mevcut Aşılar..............................153 Dr. Hasan Tezer, Dr. Saliha Kanık Yüksek 20. İnfluenza Aşıları....................................163 Dr. Ali Bülent Cengiz

1 Aşı İmmünolojisi Dr. Anıl Tapısız, Dr. Soner Kara İmmünitenin Tanımı İmmünite (bağışıklık), vücudun belirli bir patojene veya antijene karşı gösterdiği dirençtir. Doğal ve kazanılmış immünite olarak iki gruba ayrılır. Doğal immünite; cilt, mukozal bariyerler, fagositer hücreler (nötrofil, makrofaj ve monositler) ve NK (natural killer) hücrelerden oluşur ve bir patojen vücuda girer girmez aktif hale geçer, spesifik değildir. Kazanılmış immünite ise; B lenfositler (humoral/antikor ilişkili immünite) ve T lenfositler (selüler/hücresel immünite) ile sağlanıp doğal immünitenin, T ve B lenfositlere antijen sunmasıyla oluşur. Kazanılmış immünitenin oluşması zaman alır ve patojene özeldir. Doğal ve kazanılmış immünitenin birbirinden farkları Tablo 1 de gösterilmiştir. Hümoral ve Hücresel İmmünite Hümoral immünite ekstraselüler mikroorganizmalar ve toksinleri için temel defans mekanizmasıdır. Hümoral immünitede görev alan B hücreler; nötralizasyon, kompleman aktivasyonu veya opsonofagositoz sağlayan, birbirinden farklı yapı, yarı-ömür, etki bölgesi ve etki mekanizmalarına sahip antikorlar (IgG, IgA, IgM, IgD ve IgE) salgılayarak patojenlerin yok edilmesini sağlar. TABLO 1 Doğal ve Kazanılmış İmmünitenin Farkları Doğal İmmünite Oluşumu antijenden bağımsız Hızlı cevap var Antijene özgü değil Temas, hafıza hücreleri oluşumuna yol açmaz Bazı hücresel içerikleri ya da ürünleri spesifik immüniteye yardımcı olur Kazanılmış İmmünite Oluşumu antijene bağımlı Temas ve maksimum cevap arasında bir zaman aralığı var Antijene özgü Temas, hafıza hücreleri oluşumuna yol açar Bazı ürünleri spesifik olmayan immüniteye yardımcı olur 1

2 Genel İmmünizasyon Prensipleri Dr. Ateş Kara Aktif immünizasyon veya gündelik yaşamımızda daha sık kullandığımız şekli ile aşılama, mikroorganizmanın tamamının yada belirli işlemlerden geçmiş parçalarının (toksoid, pürifiye antijen yada genetik mühendisliği işlemleri ile üretilmiş antijenik kısımlarının) canlılara verilmesi ile onlarda hastalık tablosuna veya bir başka ciddi soruna neden olmadan, doğal enfeksiyon sonrası oluşan immün cevaba benzer koruyucu cevap oluşturulmasıdır. Elde edilen bu immün cevap ile antitoksin, anti-invazif veya nötralizan aktivite ya da diğer şekillerde koruyucu özellik taşıyan hümoral ve selüler immünite oluşturulur. Bu şekilde immünizasyon ile, bazıları hayat boyu koruyucu, bazıları kısmen koruyucu ve diğerleri de belirli aralıklar ile tekrarlanmaları durumunda koruyucu olan immün cevap elde edilir. Çok kısa olarak pasif immünite ise, insan veya hayvanlardan elde edilen antikorların, korunma veya tedavi amaçlı olarak kullanılması ile elde edilen geçici, kısa süreli immünitedir. Dışarıda oluşmuş olan antikorlar kullanıldığı için korunma antikorların ömrü ile ilişkilidir ve kısa sürelidir, sıklıkla bir kaç hafta veya bir iki ay koruyuculuk devam eder. Koruyucu cevap oluşturmak için kullanılan aşıların içerisinde, immün sistem için uyarıcı olan antijenlerin yanı sıra başka komponentlerde bulunmaktadır. Farklı firmalar tarafından üretilen aşılar farklı komponentlere sahip olabilirler. Genel olarak, aşıların temel komponentleri: a. Aktif immünite oluşturan antijenler: Bazı aşılar çok iyi tanımlanmış tek bir antijen içerirler (difteri ve tetanoz toksoid aşılarında olduğu gibi), bazı aşılarda ise antijenler daha kompleks yapılar şeklindedir ve farklı kimyasal, fiziksel ve biyolojik yöntemler kullanılarak elde edilirler. Ayrıca değişik üreticilerin ürünlerindeki antijenik kısımlar kimyasal yapıları ve fiziksel özellikleri (miktar veya sayısal olarak) ile birbirinden farklılık gösterebilirler, bu aşılar için Haemophilus influenzae tip b, asellüler boğmaca, pnömokok ve meningokok aşıları örnek gösterilebilir. Ayrıca, 1. atenüe edilmiş canlı virüs aşıları (kızamık kızmıkçık - kabakulak, suçiçeği, oral poliovirüs, oral rotavirüs ve canlı atenüe intranazal influenza -bugün için ülkemizde bulunmamaktadır- aşıları gibi), zayıflatılmış virüslerin verilmesi ile, 2. ölü virüs veya virüsün belirli kısımlarını içeren (hepatit A, parenteral polio ve parenteral influenza) aşılar ile 3. immünolojik özellik taşıyan virüs proteinin rekombinant teknoloji kullanılarak üretilerek aşı içine eklenerek elde edilen hepatit B aşıları ve 4. benzer teknoloji ile virüs kapsidinin oluşturulduğu insan papiloma aşıları da bulunmaktadır. 7

3 Soğuk Zincir Dr. Aslınur Özkaya Parlakay, Dr. Ateş Kara Bütün aşılar biyolojik olarak duyarlı maddelerdir ve hastalığa karşı korunma sağlama yeteneğini, etkisini zaman içinde kaybedebilir. Özellikle aşıların etkinliği yüksek sıcaklıkta ve bazı aşılar ise düşük sıcaklıklarda hızla bozulur. Aşıların etkinliğinin sağlanamadığı durumlarda ise toplum genelindeki yüksek aşılama oranları da faydasız hale gelebilir. Güneş ışığı ve flöresan ışık da aşının etkinliği azaltan faktörlerdir. Aşının etkinliği, bir kere kaybolduğunda, tekrar bu bu etkinliğinin geri dönüşü söz konusu olamaz. Bu durumda aşı, hedef hastalığa karşı koruma sağlamamanın yanında, daha fazla reaksiyona da neden olabilir. Ek olarak aşı üretimi hem pahalı, hem de kısıtlı miktarda olduğundan, aşıların etkinliğinin korunması önemlidir. Bu nedenle aşıların üretiminden, kullanılacağı ana kadar muafazası çok önem taşır. Herhangi bir immünizasyon programının, başarısı bir çok faktöre bağlı olmakla beraber, soğuk zincirin sağlanması ve korunmasına ilk sıralarda yer alan faktörlerdendir. Ağır hava koşulları ve çeşitli durumlar soğuk zinciri bozabilir ve aşıların immünolojik olarak etkisini azaltabilir veya yok edebilirken, aynı zamanda aşıya bağlı istenmeyen etkilerin artmasına da yol açabilir. Soğuk zincir sistemi 3 temel elemandan oluşur: 1. Gerekli materyalin temininden ve sağlık hizmetlerinin sağlanmasından sorumlu personel 2. Aşıların güvenli şekilde saklanması ve nakli için gerekli teçhizat 3. Aşıların kullanımı ve dağıtılmasının kontrolünü ve bunun için gerekli programın şekillendirilmesini sağlayan prosedür Tipik bir soğuk zincir sistemi aşağıdaki Şekil 1 de özetlenmiştir. Şekil 1 de verilen basamaklardan birisinde olan aksama ürünün etkinliğini kaybetmesine yol açacak ve o basamaktan sonra kurallara uyulsa bile aşılara olan zarar geri dönüşümsüz olacaktır. Ayrıca aşılama da önemli konulardan biri de aşılanan kişiye uygulanan aşının etkili olduğundan emin olunmasıdır. Aşıların etkinliğini kaybetmesinde iki önemli faktör vardır. Bu faktörler, zaman ve sıcaklıktır. Bütün biyolojik ürünler, üretim tarihinden itibaren uygun ısıda saklansalar bile geçen zamanın etkisiyle etkinliğini yavaş yavaş kaybederek son kullanma tarihinden önce kullanılmalıdır. Bu nedenle aşılar son kullanma tarihinden önce tüketilmeli, ve soğuk zincir kurallarına uyulmalıdır. 25

4 Ülkemiz Aşı Takvimi Dr. Ateş Kara Aşılama hizmetleri, bebekleri, çocukları ve erişkinleri enfeksiyona yakalanma riskinin en yüksek olduğu dönemden önce aşılayarak bu hastalıklara yakalanmalarını önlemek ve mümkün olduğunda klinik tablonun tamami ile ortadan kaldırılması (eradikasyonu) amacı ile ülkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen önemli bir temel saglık hizmetidir. Özel poliklinik ve kliniklerde de aşı uygulamaları yapılmakla birlikte ülkemizde bebeklerin ve çocukların çok büyük bir kısmı T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ücretsiz olarak sunulan temel sağlık hizmetleri çerçevesinde aşılanmaktadır. Bugün için ülkemizde, pnömokokkal enfeksiyonlara ve 10 farklı klinik tablo için; boğmaca, difteri, tetanoz, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, tüberküloz, poliomyelit, hepatit B ve hemofilus influenza tip b aşı uygulaması, ülkemiz aşı takviminde yer almaktadır. Ülkemiz aşı takvimine göre tam aşılı çocuk; 1 er doz BCG ve KKK, suçiceği, 2 doz olarak hepatit A 3 er doz DaBT/DBT, polio, Hepatit B, konjuge pnömokok ve Hib aşılarının tamamını almış çocuk olarak tanımlanmaktadır. A. AŞI TAKVİMİ: 1. Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi A. Okul Öncesi Aşılamalar: Doğumda (ilk 72 saat içinde) Hep B 1 1. Ayın bitiminde (4 haftalık) Hep B 2 2. Ayın bitiminde (8 haftalık) DaBT-İPA-Hib 1, BCG, Konjuge Pnömokok Aşısı-1 4. Ayın bitiminde (16 haftalık) DaBT-İPA-Hib 2,, Konjuge Pnömokok Aşısı-2 6. Ayın bitiminde (24 haftalık) DaBT-İPA-Hib 3, OPA, Hep B 3,, Konjuge Pnömokok Aşısı-3 12. Ayın bitiminde (52 haftalık) KKK ve Konjuge Pnömokok Aşısı-R Rapel doz (18 24 aylık) DaBT-İPA-Hib R, OPA (DaBT-İPA-Hib 3 den 1 yıl sonra) 12. ay suçiceği aşısı (2012 sonu-2013 başı) 18. ve 24. aylarda 2 doz hepatik A aşısı (2012 sonu) B. Okul Aşılamaları: İlkögretim 1. sınıfta KKK, TdaB İlkögretim 8. sınıfta Td 37

5 Hepatit B Aşıları Dr. Ali Bülent Cengiz Hepatit B virusu (HBV) akut ve kronik enfeksiyona neden olabilen bir hepatit etkenidir. Akut HBV enfeksiyonu; asemptomatik enfeksiyon veya semptomatik hepatit olarak iki ana formda görülür. Semptomatik akut hepatit B gelişme olasılığı yaş ile ilişkilidir. Akut HBV enfeksiyonu yenidoğanlar, bebekler ve küçük çocuklarda tipik olarak asemptomatiktir. Semptomatik HBV enfeksiyonlu kişiler arasında semptom ve bulguların spektrumu değişiklik gösterir; sarılık ile seyreden akut hastalık veya nonspesifik semptomların olduğu subakut bir hastalık veya fulminan hepatit görülebilir. Kronik HBV enfeksiyonu, hepatit B yüzey antijeni (HBsAg), nükleik asit, HBV DNA veya hepatit B e antijeninden (HBeAg) herhangi birinin serumda en az 6 ay bulunması veya hepatit B kor antijenine karşı IgM tipi (IgM anti-hbc) antikorları olmayan bir kişide HBsAg, nükleik asit, HBV DNA veya HBeAg den herhangi birinin serumda bulunması olarak tanımlanır. Günümüzde dünyada kronik HBV enfeksiyonu olan 350-370 milyon insan bulunduğu, kronik HBV enfeksiyonu olanların %25 inde siroz veya hepatosellüler karsinom geliştiği, her yıl yaklaşık olarak 1 milyon kişinin HBV ile ilişkili karaciğer hastalıkları (kronik hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinom) nedeni ile öldüğü hesaplanmaktadır. Akut hepatit B enfeksiyonunun geçirilme yaşı kronik enfeksiyon gelişme riskini belirleyen ana faktördür. Perinatal dönemde veya yaşamın ilk yılı içinde HBV ile enfekte olan bebeklerin %90 ından fazlasında, 1-5 yaş arasında akut enfeksiyon geçiren çocukların %25-60 ında, akut HBV enfeksiyonu geçiren büyük çocuklar, adolesanlar ve erişkinlerin %3-10 unda kronik HBV enfeksiyonu gelişir. Akut HBV enfeksiyonu geçiren immünsuprese hastalar veya son dönem böbrek hastalığı gibi bir kronik hastalığı olanlarda kronik HBV enfeksiyonu gelişme riski artmaktadır. Epidemiyoloji HBV enfekte kan, serum veya diğer bazı vücut sıvıları (semen, serviks-vajina salgıları, tükürük) ile bulaşır. Gözyaşı, ter, idrar ve gaita ile HBV bulaşmaz. Enfeksiyonun primer kaynağı kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerdir. HBV nin genel bulaşma yolları enfekte kan veya vücut sıvılarının deri ve mukozalar ile teması, kontamine iğne veya enjektörle- 47

6 BCG (Bacille Calmette-Guérin)/ Verem Aşısı Dr. Adem Aydın Albert Calmette ve Camille Guérin isimli iki Fransız araştırmacı 1920 li yıllarda (Bacılle Calmette-Guérın) BCG aşısını, bovin (sığır) tipi tüberküloz basillerini (Mycobacterium bovis), 13 senelik bir süre içerisinde safralı ve gliserinli plak üzerinde 230 defa kültürden kültüre aktararak ürettiler. Yapılan çalışmalarda, bu şekilde üretilen basillerin, insanlarda, tüberküloz hastalığı yapmadığı ancak tüberküloz basiline karşı bir bağışılık oluşturduğu bulundu. Bu şekilde, virulansı azaltılmış, canlı, fakat hastalık yapmadan bağışıklık kazandıran basile, basilin ve bulan araştırmacıların soyadları baş harfleri alınarak kısaca BCG ismi verilmiştir (1). BCG aşısı, tüberküloz basilinin bütün yapısal özelliklerini taşıyan, ancak hastalık oluşturma yeteneği yok edilmiş bir Mycobacterium bovis suşudur. İnsanda ilk uygulama tarihi olan 1921 den beri zaman zaman aşı konusunda ciddi tartışmalar çıkmış, zaman zaman da itibarı iade edilmiştir. BCG aşısıyla ilgili çalışmalar 1930 larda başlamışken, temel çalışmalar 1950 lerde yapılmıştır (1). Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere de gerçekleştirilen bu çalışmaların sonuçları, aşının etkinliği (koruyuculuğu) ve güvenilirliği konularında farklı yorumlar getirmiştir. Diğer aşılarla karşılaştırıldığında, BCG aşısıyla aşılanan çok daha fazla sayıda kişi bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü nün istatistiklerine göre, 1990 yılında doğan çocukların %85 ine, yaşamlarının ilk yılında BCG aşısı uygulanmıştır (1). BCG aşısının, üzerinde en çok araştırma yapılan, en çok tartışılan aşı olmasının nedeni yalnızca bu değildir. Çeşitli ülkelerin aşı politikalarını belirlerken, dayandıkları araştırmaların sonuçları birbiriyle çelişebilmektedir. Bazı ülkeler halen rutin BCG aşısı uygulamasını sürdürürken, tüberküloz enfeksiyonu oranı çok düşük olan bazı ülkeler ulusal aşılama programını bırakıp, yalnızca yüksek riskli grupları aşılamaktadırlar. Bazı kaynaklar aşının özelikle akciğer tüberkülozundan önleme etkinliğinin azlığı nedeniyle; rutin aşı uygulamasının gerekli olmadığını ileri sürmektedir. BCG aşısının, kan ve lenfatik sistemle basilin yayılmasını engellediği, böylece hayatı tehdit eden miliyer TB ve menenjit TB gibi durumların ortaya çıkışını azatlığı ileri sürülmektedir (2,3). Akciğer tüberkülozunu önlemedeki etkinliği meta analizlerde %50 düzeyinde bulunmuştur. BCG nin toplam koruyuculuğu, ülkemizde erişkinlerde %72,7 iken 0-6 yaş grubunda %85 bulunmuştur (4). Koruyuculuk oranlarındaki farklılıklardan, 61

7 Difteri, Tetanoz & Boğmaca Aşıları Dr. Hasan Tezer, Dr. Belgin Gülhan Difteri Etken ve Klinik Difteri, aerob ve gram pozitif bir basil olan Corynebacterium diphteriae nın toksini ile meydana gelen, aşı ile önlenebilir akut bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık, klinik olarak boğaz ağrısı ve tonsiller, farenks ve larenksin üzerini örten membranla karakterizedir. C. diphteriae nın suşları toksijenik veya nontoksijenik olabilir. Bakterinin tek kaynağı insandır ve bakteri, hücresel protein sentezini inhibe ederek lokal doku hasarının meydana gelmesine ve membran oluşumuna neden olan toksin üretir. Bu toksinin bünyesindeki a ve b parçası sayesinde dokulara bağlanma ve protein sentezinde bozulma ile hastada, miyokardit, akut tubuler nekroz ve periferal nörit gibi komplikasyonların gelişme riski vardır. Bütün insan hücrelerinin difteri toksini için reseptörleri olduğu gösterilmiştir. Hastalık, solunum yolu problemleri ile seyreden tipi damlacık enfeksiyonu ile bulaşır. Konjoktiva, deri ve ürogenital sistem difterisi ise direkt temas yolu ile de bulaşabilir. Klinik tablo tam aşılı olanlarda hafif seyredebilir veya taşıyıcı olarak toplumda dolaşabilir. İnkübasyon periyodu 2 ila 7 gün ortalama 4 gündür. Respiratuvar sistem dışı difteri, hafif seyirli ve genellikle fatal seyretmezken, özellikle faringotonsiller ve larinks difterisinde klinik tablo ciddi ve hızlı seyirlidir. Bu nedenle tanı akla gelir gelmez hemen tedaviye başlanmalıdır. Yirminci yüzyıldan hemen önce, difteriye bağlı mortalite %30-50 iken, 1922 yılında difteri toksoidinin kullanılması ile bu oran %10 lara kadar düşmüştür. Gelişmekte olan ülkelerde etkili aşılama programları ile difteri insidansı çarpıcı şekilde azalmıştır. Ancak büyük adölesan ve erişkin vaka oranlarında göreceli artış tespit edilebilir. Difteri toksoidinin oluşturduğu immünite ömür boyu sürmediğinden difteri aşının ek dozları gereklidir. Aşı Uygulamaları Aşı, ekzotoksinin, formaldehit ile karıştırılıp inaktive edildikten sonra toksoid hale getirilmesi ve alüminyum tuzları ile birleştirilerek immünojenitesi artırılan bir ürün ortaya çıkarılması ile oluşturulur. Difteri toksoidi tek antijen olarak bulunmamaktadır. Tetanoz toksoidi ile birlikte (DT), erişkin tetanoz-difteri (Td), tetanoz toksoidi ve aselüler boğmaca aşısı (DTaP ve Tdap) gibi formlarda mevcuttur. Pediatrik tip aşıda (DT, DBT, DTaB) 71

8 Poliomiyelit Aşıları Dr. Eda Karadağ Öncel, Dr. Ateş Kara Bir enterovirüs olan polio virüs tek sarmallı RNA virüsü olup, Picornaviridae ailesindendir. Çıplak ikozohedral yapısı yaklaşık 27 nanometre çapındadır, virion dört kapsid virion protein (VP) alt grubunun (VP1, VP2, VP3 ve VP4) yaklaşık 60 kopyasından oluşur ve tek RNA genomu yaklaşık 7500 nükletid uzunluğundadır (1). Poliomiyelit, polio virüs tip 1,2 ve daha nadiren tip 3 ün neden olduğu, oldukça bulaşıcı, özellikle ılıman iklim kuşağındaki gelişmekte olan ülkelerde yaygın olarak görülen, ancak tüm dünyayı da etkileyen bir hastalıktır (2, 3). Hassas olan bir kişi polio virüs ile karşılaştığında sıklık sırası ile asemptomatik (%90-95), abortif, nonparalitik veya paralitik enfeksiyon formlardan birisiyle klinik cevap geliştirir. Abortif enfeksiyon vakaların yaklaşık %4-5 ini oluşturur, klinik diğer enterik viral enfeksiyonlara benzemektedir. Hastalarda üst solunum yolu enfeksiyonu (ateş ve boğaz ağrısı) ya da gastrointestinal bulgular (bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare ya da konstipasyon) görülebilir. Nonparalitik formda abortif bulgulara ilave olarak baş ağrısı, hiperestezi ve meningeal irritasyon bulguları gibi santral sinir sistemi semptom ve bulguları görülür. Paralitik hastalık ise abortif ve nonparalitik hastalık bulguları ile başlar, ancak bu hastalarda 1-7 günlük bir iyilik döneminden sonra periferden başlayan ve merkeze doğru ilerleyen paraliziler gelişir. Kas paralizisi genellikle simetrik değildir. Paralitik vakaların %10 u tam olarak iyileşir, %80 inde kalıcı paralizi görülür ve mortalite %10 dur. Polio tip 1 enfeksiyonları en çok (%1) paralitik hastalığa yol açarken, bu oran polio tip 2 de %0.1 ve tip 3 de daha azdır (2, 3). Çocukluk döneminde paralitik poliomiyelit geçiren erişkinlerde 15 ila 40 yıl sonra Postpolio Sendromu gelişebilmektedir. Bu sendrom orijinal enfeksiyona benzer şekilde kas gruplarında yavaş ve geri dönüşümsüz güçsüzlük ile karakterizedir. Kas ve eklem ağrısı en sık görülen bulgulardır, prevelansı ve insidansı bilinmemektedir. Çalışmalarda yaşayan poliomiyelit vakalarının %25 ila 40 ında geliştiği bildirilmektedir. Polio virüs enfeksiyonları sadece insanlarda meydana gelmektedir, yayılım fekal-oral ya da solunum yoluyla olmaktadır. Enfeksiyon infantlarda ve küçük çocuklarda en sık görülürken, kötü hijyen koşulları hastalık olasılığını artırmaktadır. Sıcak iklimlerde sıklıkla yaz ve sonbaharda görülürken, tropikal iklimlerde her mevsim görülebilmektedir. Poliovirüs boğaz, gaita, idrar ve daha nadir olarak beyin-omurilik sıvısında hücre kültüründen veya polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile izole edilebilmektedir. 77

9 Hemophilus Influenza Tip B (Hib) Aşısı Dr. Hasan Tezer, Dr. Belgin Gülhan Haemophilus influenzae; gram-negatif, pleomorfik bir kokobasildir. İnkübasyon süresi tam olarak bilinmemektedir. Kapsüllü ve kapsülsüz suşları vardır. Kapsüllü suşları; 6 farklı polisakkarit antijenik yapıya sahiptir ve bu suşların herbiri, a dan f ye doğru isimlendirilirken; kapsülü olmayan diğer suşlar tiplendirilemeyen suşlar olarak isimlendirilir. Haemophilus influenzae tip b (Hib) ye bağlı farklı klinik tablolarda invazif hastalık görülebilmektedir. En sık pnömoni, gizli febril bakteriyemi, menenjit, epiglotit, septik artrit, selülit, otitis media, pürülan perikardit ve daha az sıklıkta endokardit, peritonit ve osteomiyelit görülür. Tip b, dışı kapsüllü suşlarda Hib e benzer invazif hastalıklar yaparken tiplendirilemeyen suşlar genelde solunum yollarında mukozal enfeksiyonlara neden olur. Hastalığın bulaşı; hasta veya taşıyıcı olan bireylerin, nazofarinksinden damlacıkların inhalasyonu ya da direkt teması yoluyla olur. Aşısız toplumlarda çocukların %3-10 unda nazofarengeal Hib kolonizasyonu saptanmıştır. Bebekler ve küçük çocuklarda, ev içi temasta, kreş ve gündüz bakım evlerinde Hib enfeksiyonu açısından risk daha yüksektir. Yenidoğanlarda ise enfeksiyon doğum sırasında amniyotik sıvının aspirasyonu ya da kontamine genital yol sekresyonları ile temas sonucunda olur. Dört yaşın altında aşısız çocuklarda, invazif Hib hastalığı riski yüksektir. Özellikle, orak hücreli anemi, aspleni, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu, bazı immün yetmezlik sendromları, malign neoplazmlar gibi durumlar yüksek risk oluştururlar. Amerika Birleşik Devletleri nde 1987 de kullanılmaya başlanan konjüge Hib aşısından sonra invazif Hib hastalığı insidansı %99 azalmış ve 5 yaş altı çocuklarda yılda 100.000 çocukta 1 çocuğun altına inmiştir. Hib Aşısı ve Özellikleri Hib konjüge aşıları, taşıyıcı bir proteine bağlı Hib kapsüler polisakkaritini [poliribosilribotol (PRP) veya PRP oligomerleri] içerir. Vücutta koruyucu antikorlar PRP ye yönelik oluşturulur. Konjugasyon, özellikle küçük çocuklarda, aşının immünojenitesini belirgin olarak arttırır. Hib enfeksiyonunun sık görüldüğü ilk altı aylık dönemde, aşılama yapıldığında kesin korunma sağlanmaktadır. Aşılama ayrıca nazofarengeal taşıyıcılığı da azaltmaktadır. Konjüge Hib aşıları, (kombine aşılar da dahil) en erken bebek 6 haftalık olduğu zaman uygulanmaya başlanabilir. Tek başına yapılabileceği gibi diğer aşılar ile kombine 85

10 Human Papilloma Virus Aşıları Dr. Hasan Tezer, Dr. Saliha Kanık Yüksek HPV İlişkili Hastalıkların Epidemiyolojisi ve Önemi Ülkemizde rutin aşı şemasında yer almamakla birlikte, klinik kullanımımıza sunulmuştur. Genital HPV enfeksiyonları primer olarak seksüel yolla bulaşır. Oldukça bulaşıcı olan HPV enfeksiyonları genellikle geçici ve benign seyirli olmakla birlikte; bazı genotiplerin neden olduğu genital enfeksiyonlar; anogenital prekanseröz lezyonlara veya kanserlere neden olmaktadır. HPV nin neden olduğu hastalıklar arasında serviks, vulva, penis ve anüs, baş ve boyun kanserleri, anogenital siğiller ve rekürren respiratuar papillamatozis yer almaktadır. Onkojenik HPV tipleri ile oluşan persistan servikal epitel enfeksiyonlar servikal karsinogenez için gerekli fakat yetersiz bir nedendir. Bu nedensel ilişki, profilaktik aşıların gelişmesine imkan vermiştir. Genital HPV enfeksiyonu; ABD de en yaygın cinsel yolla bulaşan hastalıktır. Her yıl yaklaşık 6.2 milyon kişinin yeni enfeksiyona yakalandığı tahmil edilmektedir. Dünyada serviks kanseri görülme oranları en yüksek Zimbabwe, Brezilya, Peru da iken en düşük görülme oranları İsrail, İtalya ve Çin olarak bildirilmektedir. Gelişmiş ülkelerde serviks kanseri insidansı düşerken, insitu kanser oranı %200-300 oranında artış göstermektedir. Her yıl servikal intraepitelyal lezyonu olan 600.000 yeni olgu tespit edilmektedir. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı nın 2002 yılında 8 ilde toplumun %20 sinde yaptığı çalışma sonrasında ortalama serviks kanseri insidansı 3.96/1000.000 olarak bulunmuştur. 2003 yılı Sağlık Bakanlığı verilerine göre ise serviks kanseri 763 olgu ile kadın kanserleri arasında 9. sırada yer almaktadır. Human Papillomavirus Yapısı ve Özellikleri Human papilloma virus (HPV) papovaviridae ailesinden, sirküler çift sarmallı ve sadece insanları enfekte eden bir DNA virüsudur. HPV nin 200 ün üzerinde tipi tanımlanmış ve yaklaşık 70 tanesinin genital kanalı ve mukozal alanları enfekte ettiği bulunmuştur. HPV tipleri düşük riskli ve yüksek riskli olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır. Düşük riskli gruplar benign anogenital kondiloma ve düşük grade skuamoz intraepitelyal lezyonlara yol açarken, yüksek riskli gruptakiler anogenital kanserlere neden olmaktadır. Düşük riskli grup: 89

11 Pnömokok Aşıları Dr. Hasan Tezer, Dr. Meltem Polat Pnömokok enfeksiyonları, tüm dünyada 5 yaş altı çocuklarda, en önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almaktadır. Üst solunum yollarında kolonize olan S. pneumoniae, bakteriyemi ve menenjit gibi dissemine invazif hastalıklara, pnömoni gibi alt solunum yolu enfeksiyonlarına ve otitis media, sinüzit gibi üst solunum yolu enfeksiyonlarına neden olmaktadır. Pnömokok enfeksiyonlarına bağlı morbidite ve mortalitenin önlenmesinde en önemli yöntem çocuklarda pnömokok aşısının uygulanmasıdır. 1970 li yıllarda elde edilen polisakkarit aşı, yaşamın ilk iki yılında immün yanıt oluşturamadığı için, hastalığın morbidite ve mortalitesinin çok yüksek olduğu bu dönemde koruyucu olamamaktadır. Polisakkarit aşının en önemli dezavantajları; zayıf immünojen olması nedeniyle kısa süreli immünite oluşturabilmesi sonucu, 5 yılda bir tekrarlanma gerekliliği, nazofarengeal taşıyıcılığı önleyememesi ve 2 yaşından küçük çocuklarda etkili olmaması olarak sayılabilir. Taşıyıcı proteinlerle kapsüler polisakkarit antijenlerinin kovalen olarak bağlanması sonucu elde edilen konjuge aşılarla, yaşamın ilk iki yılında pnömokok enfeksiyonlarına karşı korunma sağlanabilmektedir. Konjuge Pnömokok Aşıları Konjuge pnömokok aşılarının ilk temsilcisi olan PCV7 (Prevenar, Wyeth) gelişmiş ülkelerde en sık invazif hastalık etkeni olan yedi S. pneumoniae serotipini (4,6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) içermektedir ve bağlayıcı protein olarak non-toksik difteri proteini olan CRM197 bulunmaktadır. Aşı ilk olarak 2000 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde ruhsat alarak, ulusal aşı takvimine girmiştir. Ülkemizde ise 2008 yılında ulusal aşı programına alınmıştır. PCV7 nin aşı takvimine girmesi ile birlikte, aşı serotiplerine bağlı invazif pnömokok enfeksiyonlarında hızlı bir azalma, bunu takip eden dönemde de aşı yapılmayan ancak pnömokok enfeksiyonları için duyarlı yaş gruplarında invazif pnömokok enfeksiyonlarında azalma gözlenmiştir. Aşının yaygın kullanıma girmesini takiben, tüm dünyada aşıya bağlı menenjit, pnömoni, otit ve ilişkili komplikasyonlarında, nazofaringeal taşıyıcılıkta ve çoğul antibiyotik dirençli pnömokok suşlarında azalma olduğunu gösteren çalışmalar yayımlanmıştır. 2010 yılından itibaren de aynı üretici firmanın 1, 3,5, 6A, 7F, 19A serotiplerini içeren 13 valanlı konjuge pnömokok aşısı (PCV13) uygulanmaya başlanmıştır. Bunlarla birlikte ülkemizde 7 valanlı aşıdaki suşlara ilave olarak 1, 5 ve 7F serotipleri yanında tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae nın D proteinini içeren 10 bileşenli aşı (Synflorix, GSK) da bulunmaktadır. 93

12 Hepatit A Virüsü ve Hepatit A Dr. Ateş Kara Hepatit A aşısı, ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından 2012 nin sonlarında rutin aşı şemamıza eklenmesi beklendiği için bu klinik tablo ve aşısını bir az daha detaylı olarak ele alalım istedik. Hepatit, virüslerin, toksinlerin, kimyasal maddelerin, otoimmün olayların veya bakterilerin neden olduğu karaciğer inflamasyonudur. İnsanlık tarihi kadar eski olan hepatite neden olan virüslerin başında hepatit virüsleri yer alır ve bunlar A, B, C, D, E, G virüsleri olarak sıralanır. Ancak Ebstein Barr virüs, sarı humma virüsü, CMV, HSV, enterovirüsler ve kızamıkcık virüsüde hepatite neden olabilir. Hepatit A, picornavirüs lardan, hepadnavirüs ailesinin tek üyesi olan hepatit A virüsü (HAV) ile oluşan akut nekroinflamatuar karaciğer hastalığıdır. Diğer enterovirüslere olan benzerliği nedeniyle bir dönem enterovirüs 72 olarak adlandırılan hepatit A virüsü, ilk defa 1973 yılında enfekte insan gaita örneklerinde immünelektron mikroskop ile gösterilmişitir. Enterovirüsler ve soğuk algınlığının etkeni olan rhinovirüs ile benzerlik göstermekle birlikte nükleotit ilişkisi yoktur. 27 nm lik, zarfsız ve tek serotip olan hepatit A virüsünün genomik materyali tek, sarmal pozitif 7,5 kb lik RNA dır ve dört farklı yapısal proteinden (VP1, VP2, VP3 ve VP4) oluşan 60 protomerlik kapsid içerisinde yer alır. Yapısal proteinler farklı şekil ve ağırlıklara (27-42 dalton arasında) sahiptir. Bunlar birbirleri ile bağ yaptıklarında, hepatit A virüsüne ayırıcı özelliği olan ikosahedral görünümü verirler, VP4 yüzeyden görülmez. HAV genomu 7478 nükleotid uzunluğunda olup 5 ucunun 735 nci bazında başlayan tek bir okuma çerçevesine sahiptir. Bu bölümün transkripsiyonu ile oluşan 98 kilodalton ağırlığındaki prekörsör proteinlerin proteazlarla kesilmesiyle virüsün yapısal proteinleri oluşur. Yapısal proteinler üzerinde HAV a karşı gelişen ve virüs nötralizasyonunu sağlayan antikorların, bağlandığı antijenik epitoplar bulunmaktadır. HAV konservatif virüs olup, antijenik olarak bir serotipinin bulunmasına karşılık dizilimde küçük sapmalar gösteren dördü (I, II, III, VII) insanlarda enfeksiyon oluşturabilen yedi genotipi vardır. HAV izolatlarının birbirinden genomik farklılığı genellikle %20 den daha azdır ve hatta kapsid proteinlerinin amino asit dizilimlerinde konservasyon çok daha fazladır (>%95), bu nedenle antijenik farklılık gösteren hepatit A virüsü yoktur. İnsanlarda enfeksiyon oluşturan suşların çoğunluğu I veya III genotipine aittir. HAV ile insanlarda hepatit yapan diğer virüsler veya enterovirüsler arasında antijenik ilişki yoktur. Hepatit A virüsünü diğer picornavirüslerinden ayıran en büyük 97

13 Suçiçeği (Varisella) Aşısı Dr. Halil Özdemir, Dr. Ergin Çiftçi Suçiçeği, genellikle, erken çocukluk döneminde geçirilen ve Varisella Zoster virüsün (VZV) neden olduğu iyi seyirli bir döküntülü hastalıktır. Suçiçeği yaşam boyu bağışıklık bırakır. Ancak, hastalık geçirildikten sonra vücutta latent kalan VZV nin reaktivasyonu herpes zostere neden olur. Doğumdan hemen önce ve hemen sonraki dönemde suçiçeği geçiren bir anneden dünyaya gelen yenidoğan bebekte suçiçeği enfeksiyonuna ve tedavi edilmediği taktirde yüksek mortalite ile seyreden özel bir duruma yol açabilir. Ayrıca, gebeliğin ilk 20 haftasında geçirilen enfeksiyon transplasental yolla bebeğe geçerek suçiçeği embiryopatisi adı verilen klinik duruma neden olabilir (1-3). Epidemiyoloji Suçiçeğinin görüldüğü yaş gruplarının dağılımı iklimle değişiklik göstermekle birlikte tüm dünyada genel olarak çocukluk yaş grubu enfeksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Ilıman iklim kuşağında hastalık en sık 1-9 yaş grubunda görülür, olguların %90 ını 15 yaş altındaki çocuklar oluşturur ve erişkinlerin %95-99 u suçiçeğine karşı bağışıktır. Hastalık daha çok kış ve ilkbaharda görülür. Sıcak iklim kuşağında görülme yaşı daha ileri kaymakta ve yılın her mevsiminde görülmektedir (4,5). Ev içi temaslarda bulaşıcılık oranı %80-90 lara çıkan hastalık, hastalık geçiren kişinin hava yolu damlacıkları ve vezikül sıvısı içerisinde bulunan virüsün üst hava yolu mukozası veya konjunktiva mukozasına teması ile bulaşır. Hastalık geçiren kişi deri lezyonları ortaya çıkmadan 1-2 gün önce bulaştırıcı hale gelir ve tüm döküntüler kabuklanana kadar bulaştırma riskini devam ettirir. Ancak, bulaştırıcılığın en yüksek olduğu zaman dilimi döküntüden hemen önce ve sonrasındaki günlerdir. Ev içi temaslarda ikincil vakanın klinik bulguları yoğun temas ve yüksek virüs yükü nedeniyle indeks vakadan daha ağırdır. Hastalığın kuluçka süresi 14-16 (10-21) gündür, perinatal enfeksiyonda ise 9-15 (1-16) gündür. İmmün baskılanması olan hastalarda ise kuluçka süresi daha kısa olabilir (6). VZV sıcağa duyarlı bir virüs olduğu için hastalığın görülme sıklığı kuru ve nisbeten daha serin havalarda en yüksek düzeye ulaşır. Hastalık en sık görüldüğü yaş grubunda (1-9 yaşları arası) sıklıkla iyi seyirliyken, yaşlılarda, adölesanlar ve erişkinlerde, bağışıklık sistemi baskılı kişilerde ve gebelerde daha ağır seyredebilmektedir. Tüm yaş grupları göz önüne alındığında suçiçeği geçiren hastaların binde 2,2-4,7 si hastaneye yatmak zorunda 111

14 Rotavirüs Aşıları Dr. Meltem Polat, Dr. Hasan Tezer Rotaviruslar, tüm dünyada; gerek gelişmiş, gerekse de gelişmekte olan ülkelerde, bebek ve küçük çocuklarda görülen gastroenteritin, özellikle hastane yatışlarına ve bebek ölümlerine neden olan ağır gastroenteritin en önde gelen nedenidir. Rotavirus (RV) ishali nedeniyle dünya genelinde her yıl yaklaşık 25 milyon poliklinik başvurusu olmakta, 2 milyon çocuk hastaneye yatırılmakta ve 600.000 den fazla çocuk kaybedilmektedir. Hijyen koşullarının iyileştirilmesi, güvenilir su kaynakları ve oral rehidratasyon tedavisi ile son yıllarda gastroenterite bağlı morbidite ve mortalitede önemli azalma sağlanmasına rağmen, RV hastalığına bağlı morbidite ve mortalitede beklenilen azalma olmamıştır. Tüm bu nedenlerle, RV gastroenteritine bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılması ve önlenmesi için etkin ve güvenilir aşılara gereksinim vardır. Rotavirus Aşıları Rotavirüs aşıları, zayıflatılmış insan yada reassortant (insan + hayvan genetik materyali) virüs aşılarıdır. Rotavirüs aşılarından beklenen, doğal RV enfeksiyonuna benzer şekilde immünite oluşturarak, orta-ağır enfeksiyona karşı korunma sağlaması, morbidite ve mortaliteyi, hastaneye yatışları ve ekonomik kayıpları azaltmasıdır. Hafif RV gastroenteriti ve re-enfeksiyonlardan koruma sağlamamaktadır. İlk reassortant rotavirus aşısı olan tetravalan maymun-insan reassortant rotavirus aşısı (RRV-TV, Rotashield, Wyeth-Lederle), Amerika Birleşik Devletlerinde 1998 de onay almış ve oral olarak 2., 4., 6. aylarda olmak üzere 3 doz uygulanması önerilmiştir. Ancak rutin uygulandığı 9 ay içinde, 600.000 doz aşı ile 15 invajinasyon vakası bildirilmesi üzerine kullanımdan kaldırılmıştır. Geriye yönelik yapılan incelemelerde, invajinasyon riskinin yaşa bağımlı olduğu ve vakaların çoğunun ilk aşı dozu uygulaması 60 gün ve üzerinde aşılanan çocuklar olduğu görülmüştür. İki yeni RV aşıları (monovalan human rotavirus aşısı [Rotarix, GlaxoSmithKline] ve pentavalan human-bovine reassortant rotavirus aşısı [RotaTeq, Merck]) ile ilgili etkinlik ve güvenirlilik çalışmaları tamamlanarak, 2006 yılından itibaren birçok ülkede ruhsat alarak kullanıma girmiştir. Her iki aşının da ruhsat öncesi etkinlik ve güvenilirliği değerlendirilmiş ve özellikle ciddi ishale karşı etkin ve güvenli bir koruma sağladıkları gösterilmiştir. 125

15 Kuduz Aşıları Dr. Yasemin Özsürekci, Dr. Ateş Kara Kuduz zoonotik viral bir enfeksiyöz hastalıktır. Enfeksiyon kuduz olan bir hayvandan insana geçmektedir.kuduza neden olduğu bildirilen hayvanlar; köpek, kurt, rakun, kokarca, yarasa ve tilkilerdir (1). Ancak köpekler, insanlarla yakın ilişki içinde bulundukları için, dünyanın pek çok yöresinde (özellikle gelişmekte olan ülkelerde) hala kuduzun insanlara bulaşmasındaki en önemli aracılardır (2). Kuduz köpekleri hasta etmektedir. Çuğu doğu ve batı ülkelerinde köpekler buna karşı aşılanmakla beraber, hastalık hala kontrol altına alınamamıştır. Kuduz santral sinir sistemini (SSS) hedef alan bir virüs tarafından meydana gelmekte ve daha sonra da tükrükten sekrete edilmektedir (3). Bir insan veya hayvan bir çok yolla kuduzun kurbanı olabilmektedir; Isırık Isırık dışı maruziyet İnsandan insana geçiş bulaş yollarıdır. İnhalasyon Enfekte dokunun transplantasyonu Isırıklar hayvandan insana geçişteki en sık yol olup diğer nedenler ise oldukça nadir görülmektedir. İnhalasyon şeklinde bulaşma özellikle kuduz virüsü taşıyan yarasaların yoğun olarak bulunduğu mağaralarda ve kuduz virüsü ile çalışılan laboratuvarlarda gerçekleşebilir (4). Korneal transplantasyon sonrası, transplanta bağlı olduğu gösterilmiş altı kuduz vakası bulunmaktadır (5, 6). Kuduz beyni ve spinal kordu etkileyerek flu, ateş ve baş ağrısı gibi başlangıç semptomlarından hızlıca halüsinasyonlar, paralizi ve en sonunda ölüme neden bir tabloya ilerleyebilmektedir. Genom ve Viroloji Kuduz virüsü Lyssavirüs sınıfından ve rhabdoviridae ailesindendir. Zarflı bir RNA virüsüdür. Virüsün RNA genomundaki 5 gen; viral RNA polimeraz (L), nükleoprotein (N), nükleokapsid fosfoprotein (P), matriks proteini (M), ve glikoprotein (G) şeklinde adlandırılan, beş önemli yapısal proteini kodlamaktadır. Tüm rabdovirüsler iki temel yapısal komponente sahiptir; helikal ribonükleoprotein kor (RNP) ve çevreleyen zarftır. Virüsün 129

16 Adolesanlarda Aşılama Dr. Ali Bülent Cengiz Adolesanlar daha önce doğal yolla enfekte olmadıkları veya aşılanmadıkları mikroorganizmaların enfeksiyonlarına duyarlıdır. Önerilen aşının tüm dozlarının uygulanmamış olması, uygulanan aşıya karşı immün cevabın yetersiz olması veya hastalığı geçirerek veya aşılanarak mikroorganizmaya karşı kazanılmış olan immünitenin zamanla azalması da adolesanların aşı ile korunulabilen bazı hastalıklara duyarlı olmalarının nedenleri arasında yer alır. Gelişmiş ülkelerde dahi uzun süre adolesan immünizasyon takvimleri rutin olarak yalnızca tetanoz-difteri rapelini içermiştir. Son yıllarda bazı ülkelerde adolesan immünizasyon şemasına yeni aşılar (konjuge meningokok aşısı, insan papillomavirus aşısı ve adolesan-erişkin formunda tetanoz ve difteri toksoidi-asellüler boğmaca aşısı) eklenmiş ve diğer aşılar için öneriler genişletilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde İmmünizasyon Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) 2005 yılından bu yana adolesanlar için tetravalan konjuge meningokok aşısı (MCV4), adolesan-erişkin formundaki tetanoz toksoidi-difteri toksoidi-asellüler boğmaca (Tdab) aşısı, insan papillomavirus (HPV) aşısı ve influenza aşısı olmak üzere dört aşı önermektedir. ABD de Ocak 2007 de çocuk ve adolesan immünizasyonu şeması, bir tanesi 7-18 yaş grubundakiler için önerileri içermek üzere ikiye ayrılmıştır. ABD de halen adolesanlara rutin olarak konjuge meningokok aşısı bir primer doz ve bir rapel doz, HPV aşısı hem kız hem de erkeklerde 3 dozluk primer seri, Tdab aşısı bir rapel doz, influenza aşısı her yıl bir doz olarak önerilmektedir. Adolesanların eksik veya gecikmiş aşılarının tamamlanması da giderek önem kazanmaktadır. Adolesanlara uygulanan aşılar ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir. Konjuge Meningokok Aşısı Dünyada her yıl yaklaşık olarak 500.000-614.000 kişide invazif meningokok hastalığı gelişmekte ve 50.000 vaka kaybedilmektedir. Neisseria meningitidis (N. meningitidis) in en az 13 serogrubu olmakla birlikte dünya genelinde meningokoksemi ve menenjit gibi bir invazif hastalığa yol açan ve ölüm ile sonuçlanabilen enfeksiyonları genellikle A, B, C, Y veya W-135 serogruplarındaki suşlardan biri ile gelişmektedir. Ülkemizde çocuklarda meningokoksik menenjite en sık W-135 ve B serogruplarının neden olduğu bildirilmektedir. İnvazif meningokok hastalığının insidansı ve en sık görülen serogruplar zaman içinde, yaş ve coğrafi bölgelere göre değişiklik gösterir. İnvazif meningokok hastalığı sporadik ve epidemik olarak görülebilir. Meningokok hastalığı en sık olarak 2 yaşından küçük çocuklarda ve 11-19 yaş grubundaki adolesanlarda görülür. Mortalitenin en yüksek 135

17 Özel Durumlarda Aşılamalar Dr. Hasan Tezer, Dr. Soner Kara Preterm/Düşük Doğum Ağırlığı Olan İnfantlarda Aşılama Otuz yedi gestasyon haftasından erken doğan preterm ve düşük doğum ağırlıklı (<2500 gr) bebeklerin çocukluk çağı tüm aşıları, term bebekler gibi kronolojik yaşına uygun olarak yapılmalıdır. Ne gestasyon yaşı ne de doğum ağırlığı zamanında doğan bebekler gibi sağlıklı preterm bebeğin aşı programının uygulanmasına engel değildir. Bununla birlikte preterm bebeklerin aşılara verdiği bağışık yanıtın azalmış olabileceği akılda tutulmalıdır. Preterm ve/veya düşük doğum ağırlıklı olan, ancak ağırlıkları 2000 gramın üzerinde olan bebekler hepatit B aşısına karşı normal bebekler gibi immün yanıt oluşturmaktadır. Bu nedenle durumu stabil ve 2000 gramın üzerinde anneleri hepatit B yüzey antijeni (HbsAg) negatif olan preterm bebeklere, doğumda veya hemen sonrasında hepatit B aşısının ilk dozu uygulanmalıdır. Durumu stabil olmayan, ağırlığı 2000 gramın üzerinde ve anneleri HbsAg negatif olan bebeklerin hepatit B aşıları durumları stabil olana kadar ertelenmelidir. Anneleri HbsAg pozitif olan tüm preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere doğumdan sonraki 12 saat içinde; hepatit B aşısı ve hepatit B immunglobulin (HBIG) aynı anda ve vücudun ayrı bölgelerinden olmak üzere uygulanmalıdır. Eğer annenin HbsAg durumu bilinmiyorsa; preterm bebeklerin HbsAg pozitif anne bebeği gibi aşılanmaları gerekmektedir. Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere hepatit B aşısı doğumda yapılırsa, 3 doz daha aşı yapılmalıdır. Böylece 2000 gramın altında doğan bebeklere toplam 4 doz aşı yapılmış olur. Preterm bebekler influenza komplikasyonları açısından artmış risk altındadırlar. Bu nedenle tüm preterm bebeklere 6 aylık olduklarında mevsimi gelmeden önce 1 ay ara ile 2 doz inaktif influenza aşısı yarı doz olarak yapılmalıdır. Bağışıklığın Baskılandığı Durumlarda Aşılama İmmün kompromize hastalar, aralarında aşı ile korunulabilen hastalıkların da bulunduğu enfeksiyonlara yakalanma riskleri artmıştır. Bu enfeksiyonlar genellikle sağlıklı çocuklardakilere göre daha ağır ve uzun seyir gösterir. Ek olarak immün kompromize hastalarda enfeksiyon hastalıklarının mortalitesi de yüksek olabilir. Bu nedenle immün kompromize çocukların aşı ile korunulabilen hastalıklara karşı korunması büyük önem taşımaktadır. 143

18 Bağışıklama ile İlgili İnternet Kaynakları Bağışıklama ile İlgili İnternet Kaynakları Organizasyon 1 2 T.C. Sağlık Bakanlığı National library of medicine (Ulusal Tıp Kütüphanesi) 3 FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) 4 WHO (Dünya sağlık örgütü) 5 CDC (Hastalık kontrol ve önleme merkezi) 6 7 8 Immunization Action Coalition (Bağışıklama Çalışma Birliği) National Network for Immunization Information (Bağışıklama Bilgisi için Ulusal Ağ) Filedelfiya Çocuk Hastanesi 9 10 11 GAVI (Aşı ve Bağışıklama İçin Küresel Birlik) PATH (Sağlıkta Uygun Teknoloji Programı) Aşı üreticileri Web Adresi www.saglik.gov.tr www.pubmed.com http://www.fda.gov/ BiologicsBloodVaccines/ Vaccines/ www.who.int/immunization/en/ index.html www.cdc.gov.vaccines/ www.immunize.org/ www.immunizationinfo.org www.vaccine.chop.edu/ www.gavialliance.org www.path.org/vaccineresources/ index.php www.bharatbiotech.com www.biomed.co.in www.biologicale.com www.gskvaccines.com www.merckvaccines.com www.novartisvaccines.com www.panacea-biotec.com www.sanofipasteur.com www.shanthabiotech.com www.seruminstitute.com www.pfizer.com İçerik Ülkemiz aşı uygulamaları Aşı ile ilgili makalelerin indeksli dergilerde yayınlanan özet ve tam metinleri Aşıların onay süreci ile ilgili bilgiler Dünya sağlık örgütü görüş notları Bağışıklama uygulamaları danışma komitesi (ACIP) önerileri ve seyahat bağışıklaması Ebeveynler için eğitici materyal Ebeveynler için ayrı bölümler içeren, güncel bilgiler veren e-mail programı Ebeveynler için ve aşı güvenilirliği hakkında bilgi GAVI politikası ve finansman hakkında bilgiler Aşı kaynak kütüphanesi Çeşitli aşılar için reçeteleme bilgisi 151

19 Türkiye de Mevcut Aşılar Dr. Hasan Tezer, Dr. Saliha Kanık Yüksek Aşılama, çocuk ve erişkin sağlığını korumada en güvenilir, düşük maliyetli ve etkili yaklaşımdır. Her ülkenin aşılama programı her ülke için özeldir ve o ülkede aşıyla korunulması hedeflenen hastalıklar gözönünde bulundurularak hazırlanır. Herhangi bir aşı, aşı takvimine dahil edilirken; aşıyla korunulması planlanan hastalığın sıklığı, mortalite ve morbiditesi, koplikasyon ve maliyeti ile birlikte uygulanan aşının etkinliği, uygulama şekli, saklanma ve erişim olanakları, maliyeti, yan etkileri ve diğer birçok faktör değerlendirilmelidir. Tüm bunlar dikkate alınarak yıllar içinde ülkemiz için de bir rutin aşı takvimi oluşturulmuş ve bu aşı şemasına hepatit B, BCG, Difteri-Boğmaca-Tetanoz (DBT), Oral Polio aşısı (OPV), Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK), Haemophilus influenza TABLO 1 Sağlık Bakanlığı Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi (2012) Doğum 1.ay 2.ay 4.ay 6.ay 12.ay 18-24 ay İlköğretim İlköğretim 1. Sınıf 8. Sınıf Hep B I II III BCG I DaBT-IPA-Hib I II III R KKK I R OPA Td DaBT-IPA KPA I II III R Hep B: Hepatit B Aşısı BCG: Bacille Calmette-Guerin Aşısı DaBT-İPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip b Aşısı (Beşli Karma aşı) KKK: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak Aşısı OPA: Oral Polio Aşısı KPA: Konjuge Pnömokok Aşısı DaBT-İPA: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio Aşısı (Dörtlü Karma aşı) R: Rapel (Pekiştirme) Td: Erişkin Tipi Difteri-Tetanoz Aşısı 153

20 İnfluenza Aşıları Dr. Ali Bülent Cengiz İnfluenza (grip) ateş, titreme, baş ağrısı, halsizlik, yaygın kas ağrısı, balgamsız öksürük, boğaz ağrısı, nazal konjesyon ve rinit ile karakterize bir hastalıktır. Konjonktival hiperemi, karın ağrısı, bulantı, kusma influenzanın daha az görülen bulgu ve semptomları arasında yer alır. İnfluenza virusu otitis medianın da önemli bir etkenidir. Her ne kadar çoçukların büyük bir kısmında influenza 3-7 gün sonra tamamen düzelirse de önceden sağlıklı çocuklarda ağır semptomlar, komplikasyonlar ve hatta ölüm görülebilir. İnfluenza ile ilişkili nörolojik komplikasyonlar febril konvülsiyondan ağır ensefalopati ve ensefalite kadar değişir. İnfluenzanın diğer komplikasyonları Reye sendromu, myokardit, bakteriler ile sekonder invazif enfeksiyonlar veya koenfeksiyonlardır. İnfluenza ile ilişkili ağır hastalık ve ölümler kronik hastalığı olanlarda, bebek ve küçük çocuklarda, yaşlılarda ve gebelerde daha sık görülür. Etiyoloji İnfluenza virusları RNA viruslarıdır. İnfluenza virusunun A, B ve C olarak üç tipi mevcuttur. A ve B tipleri epidemik hastalığa neden olur. C tipi influenza virusları ise çocuklarda sporadik olarak influenza benzeri hafif bir hastalığa yol açar. İnfluenza A ve B virusları hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) olarak adlandırılan yüzey antijenlerinin (glikoproteinler) her ikisine de sahipken influenza C virusları bu iki yüzey antijeninden sadece HA ya sahiptir. İnfluenza HA proteini virusun konak hücre reseptörüne tutunmasını sağlar. Bu tutunmadan sonra virus membranı ve konak endozomal membranının füzyonu ile viral genomun hedef hücre içine girişi kolaylaşır. NA enzim aktivitesi ile virusun konak hücresinden çıkmasını sağlar. İnluenza A virusunun ana antijenik determinantları HA ve NA proteinleridir, viral zarfın dışındaki matriks 2 (M2) proteini de antijeniktir. İnfluenza A virusları HA ve NA yüzey antijenlerine göre alttiplere ayrılır. Bu alttiplere örnek olarak H1N1, H1N2 ve H3N2 virusları gösterilebilir. Virusun çeşitli antijenlerine özellikle de HA sına spesifik antikorlar immünitenin önemli göstergeleridir. Aynı influenza B tipindeki veya influenza A alttiplerindeki minör değişim antijenik sürüklenme (drift) olarak adlandırılır. Antijenik sürüklenme devamlıdır, mevsimsel salgınlara yol açan yeni influenza A ve B virus suşlarının ortaya çıkmasına neden olur. Antijenik kayma (shift) lar influenza A viruslarındaki majör değişikliklerdir; yeni bir HA veya yeni bir HA ile birlikte yeni bir NA içeren yeni alttiplerin ortaya çıkması ile sonuçlanır. Antijenik kayma yalnızca influ- 163