T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ RESTORASYONLARDA FARKLI TASARIMLARINA AİT ÖLÇÜ PARÇALARI VE KULLANIM ŞEKİLLERİ BİTİRME TEZİ Stajyer Dişhekimi Osman DURSUN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Bülent GÖKÇE İZMİR-2012
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Diş İmplantlarının Tarihçesi... 2 2.2. Oral İmplantolojide Genel Endikasyon Ve Kontraendikasyonlar... 3 2.2.1. Endikasyonlar... 4 2.2.2.Kontraendikasyonlar... 5 2.2.3.İmplant Üstü Protezlerin Yeğlenme Nedenleri... 6 2.2.4.İmplantların Ağız İçindeki Yerinin Protetik Açıdan Belirlenme Kriterleri... 6 3.ORAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI... 10 3.1.Kemikle İlişkisine Göre Oral İmplantlar... 10 3.2.Kulanılan Materyale Göre Oral İmplantlar... 10 3.3. Protezin Desteğine Göre Oral İmplantlar... 10 4.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI... 11 4.1.Misch e Göre Sınıflandırma... 11 4.2.Diş Eksikliklerine Göre Sınıflandırma... 11 5.İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ... 14 5.1.İmplant Öncesi Analiz Yöntemleri... 14 5.2.İmplantolojide Kemiğin Sınıflandırılması... 14 6.İMPLANT PROTEZDE PLANLAMA... 16 6.1.Total Dişsizlik... 17 6.1.1.İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler... 17
6.1.2. İmplant Destekli Overdenture Protezler... 18 6.1.3.İmplant Üstü Sabit Protezler... 19 6.2.Kısmi Diş Eksikliği... 20 6.2.1.Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşluklar... 20 6.2.2.Serbest Sonlanan Bölgeler... 22 7. PROTETİK POSTLAR VE ARA PARÇALAR... 22 7.1. Hareketli Protezlerde Kullanılan Abutmentlar... 23 7.1.1. Barlı Bağlantılar... 23 7.1.2. Küresel Abutmentlar... 25 7.1.3. Mıknatıs Tutucular... 27 7.1.4. Teleskopik Abutmentlar... 27 7.1.5. Locator Ataşman Sistemi... 28 8.İYİLEŞME BAŞLIK VE VİDALARI... 29 9.ÖLÇÜ TRANSFER VE LABORATUAR POST VE BAŞLIKLARI... 30 10.ÖLÇÜ MADDELERİ... 32 10.1.Elastomerler... 33 10.1.1.Polisülfit Lastik Esaslı Maddeler... 33 10.1.2.Silikon Lastik Esaslı Maddeler... 34 10.1.3.Polieter Lastik Esaslı Maddeler... 34 11.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ... 35 11.1.Açık Kaşık (Direkt) Ölçü Yöntemi... 36 11.2.Kapalı Kaşık (İndirekt) Ölçü Yöntemi... 38
12.FARKLI İMPLANT TASARIMLARINA AİT ÖLÇÜ PARÇALARI VE ÖLÇÜ ÖRNEKLERİ... 40 13.ÖZET... 58 14.KAYNAKLAR... 60 15.ÖZGEÇMİŞ... 63
ÖNSÖZ Tez çalışmam sırasında yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen Doç. Dr. Bülent Gökçe ve tüm çalışmalarımızda yanımızda olan Doç. Dr. Gülcan Coşkun Akar a; tüm hayatım boyunca her zaman yanımda olan ve beni destekleyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İZMİR-2012 Stj.Diş Hekimi Osman DURSUN
1.GİRİŞ VE AMAÇ İmplant; kelime anlamı olarak ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir.dental implantlar ise kemiğin içine; üzerine yada mukazaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır.(1) Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir.(2) İmplant destekli protetik restorasyonlarda, günümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur.implant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli bir tedavidir.(3) Bu tez çalışmasında, implant destekli sabit protetik restorasyonlarda farklı implant tasarımlarında kullanılan ölçü alma parçaları ve kullanılış biçimleri hakkında bilgi verilmiştir.ölçü alma aşamasında maksimum hassasiyet elde etmek için farklı ölçü parçaları ve ölçü teknikleri geliştirilmiştir.ölçü parçaları, ölçü teknikleri ve ölçü materyalleri hakkında genel bilgi verilmiştir.ayrıca, çeşitli gereçler ve yöntemler kullanılarak alınmış olan farklı implant tasarımlarına ait ölçüler örnekler üzerinde sunulmuştur.
2.GENEL BİLGİLER 2.1.Diş İmplantlarının Tarihçesi Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir.diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin İmparatorluklarının M.Ö 3000 yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyonları denemeleridir.maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmıştır.1931 de Papanoe Honduras ta M.S 600 yıllarına ait bir mandibula kemiği bulunmuştır.bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu kemikte eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarından diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir.bu dişler 1970 de radyografiyle incelendiğinde implantların çevresinde, bugünki modern implantların etrafındakilere benzer kompakt kemik oluşumları görülmüştür.bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir.(4) Linkow un blade implantları, daha sonra Grafelmann ın geliştirdiği çark şeklindeki aletler ile kemiğe daha az zarar verecek şekilde başarılı olarak uygulanmaya başlanmıştır.(4) Son 50 yıl içerisinde, oral implantolojide olan gelişmeler arasında submukozal ve subperiostal implantları da göz önüne almamız gerekmektedir. Teknolojik yetersizlik nedeni ile fazla miktardaki başarısızlık yüzünden bu tip implantlara da ilgi giderek azalmıştır.(5) Branemark ve çalışma arkadaşları 1960 larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamıştır. Bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında osseointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku 2
oluşmasının istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir.branemark grubunun çalışmaları, oral implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli bilimsel, klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur.(5) 21.yy da, yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar diş hekimleri tarafından başarıyla hastalara uygulanmaktadr.oral implantojinın şimdiki amacı dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonucu meydana gelen kemik erimesini önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok sıkı, kuvvetli bir bağlantıyı kısa sürede sağlayarak, protez yüklemesi için geçen zamanı en aza indirgemektir.(4) 2.2.Oral İmplantolojide Genel Endikasyonları ve Kontraendikasyonları Bir implantın uzun süreli başarısı için ön koşullar şunlardır: Endikasyon İmplant dizaynı Materyal ve yüzey morfolojisi Operasyon tekniği Fonksiyonel çevredir.(6) Bir ağız içi implantın uzun süreli başarısı için gerekli koşullardan implantın dizaynı, materyal, morfoloji ve operasyon tekniğine ayrıntılı olarak bu çalışmada yer verilmemiştir.gerek implant dizaynı gerekse materyal özellikleri üretici firmalar tarafından belirlenmiştir ve klinikte bu faktörlerle ilgili çok farklı seçenekler yoktur. 3
Çalışılan dokuların anatomi, histoloji ve patolojisi hakkında tam bilgiye sahip olunmalıdır.çalışılan bölgeye uygun implant dizaynı seçilmelidir.seçilen her implant tipi için ayrı cerrahi ve protetik bilgiye ihtiyaç vardır. İmplantasyon sırasında steril şartlar sağlanmalıdır. Hekimin tecrübe ve manipülasyon yeteneği çok önemlidir. İmplantasyondan sonra hasta çok iyi bir post-operatif dönem geçirmelidir.(6) 2.2.1.Endikasyonlar Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu olgular Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı olgular Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar Psikolojik olarak hareketli protez kullanımı reddeden hastalar Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar Sabit protezde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar Ortodontik ankraj amaçlı Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri Diş agenezisi Konservatif tedavi isteği(hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmesini istememesi) 2.2.2. Kontraendikasyonları Lokal Kontraendikasyonlar Yeni çekim bölgesi Dişler ve alveolar kemik hastalıkları 4
Baş ve boyun bölgesine radyoterapi uygulamaları Oklüzyon ve artikülasyon disfonksiyonları Anatomik oluşumların malformasyonları(sinüs sarkması) Periodontal hastalıklar Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları Osteomyelit Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar Makroglossi TME hastalıkları Bruksizm Yetersiz ağız hijyeni İmplant Uygulamasının Kontraendike Olduğu Sistemik Hastalıklar Kemik hastalıklar Endokrin sistem hastalıkları Hemopoetik sistem hastalıkları Romatizmal hastalıklar Kardiovasküler hastalıklar Kronik böbrek hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları İmmün süstem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Alerjik hastalıklar Diabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklar 5
Psikiyatrik hastalıklar Hastanın yaşı Zeka geriliği Alkol ve ilaç bağımlılığ(2,7) İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklığı, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmeli. Eğer keratinize yumuşak doku yetersiz ise ve yeterli protez desteği sağlanamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelir. Gerekli durumlarda alveolar distraksiyon uygulanabilir. Bu yöntemler sayesinde daha başarılı tedaviler uygulanabilmektedir(2) 2.2.3. İmplant Üstü Protezlerin Yeğlenme Nedenleri Estetik üstünlükleri vardır. Hareketli protetik tedavileri sabit protetik tedavi haline getirmekle sağlanan üstünlükleri vardır. Ağza daha küçük bir aparey uygulanması Protezin takılıp çıkarılması zorunluluğunun olmaması Sabit protezlerin işlevsel olarak daha rahat kullanılması Protezin temizlenme kolaylığı 2.2.4. İmplantın Ağız İçindeki Yerinin Protetik Açıdan Belirlenme Kriterleri Dişsiz alanın uzunluğu 6
Dişsiz alana komşu aynı arktaki dişlerle ilişki Dişsiz bölgenin karşıt arkla ilişkisidir. Protetik rehabilitasyon açısından ağız içi implant planlaması yaparken ayrıntılı incelemeden önce akılda tutulması gereken iki ana ilke şunlardır: Hareketli bölümlü protez olgularını olabildiğince sabit protez olgularına dönüştürülmeye çalışılmalıdır. İmplant üstü protezler implant-implant destekler üzerinde yer almalıdır. Tam dişsiz, parsiyel dişli ve tek diş eksikliği olgularında protezi taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak yetersiz olduğunun düşünüldüğü olgularda implant endikasyonu konulur. Böyle olgularda fonksiyonel ağız içi kuvvetlerin protezin stabilizasyonunu bozmasından kaynaklanan ya da estetik sorunlardan kaynaklanan problemler mevcuttur. Bu problemlerin oluştuğu olgularda: Tek diş implant endikasyonlar Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları gündeme gelir.(8) Tek Diş İmplant Endikasyonları İmplant destekli restorasyonlar arasında belkide en çok sorun yaratan ve endikasyonu en zor olan tek diş implantlarıdır. İmplant yerleşimi için yetersiz kemik oluşu cerrahi müdahale için komşu diş aralığının yetersiz oluşu büyük bir sorun oluşturmaktadır. Ancak tek diş implantlar, komşu dişlerin kesilmesi ihtiyacını ortadan kaldırdığı için, hem cazip hemde koruyucu bir uygulama olduğundan tercih edilmelidir. 7
Resim 1.Tek diş eksikliğinde implant uygulaması B)Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları Uzun dişsiz alanlar hem konvansiyonel olarak restore edilmeye uygun olmayabilirler, ya da estetik olmaması yönünden de hasta tarafından tercih edilmeyebilirler yada yeterli sayıda destek diş olmayabilir. Böyle durumlarda orta bölgede ilave destek diş sağlanıp hareketli bölümlü protez yerine sabit protezler tercih edilebilir.(8) Resim 2. Dişli sonlanan arkta implant üstü köprü uygulaması 8
C)Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları Arkın sonsuz olduğu vakalarda, hareketli protezler yaygın şekilde kullanılmaktadır. Fakat aynı zamanda protezler arasında dizayn edilmesi ve tatmin edici şekilde uygulanması en zor olan protez türüdür. İmplant destekler sabit protezlerin serbest ucunu desteklemek için kullanılabilirler.(8) Resim 3. Serbest sonlanan vakalarda implant uygulaması D)Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları En iyi şartlarda bile total protez kullanım sırasında hareket edebilirler. İmplantlar tam dişsiz restorasyonlar için gerekli desteği sağlayıp bir çok dişsiz hastanın tedavi gereksinimini karşılayabilir.(1) Resim 4. Tam dişsiz vakada over-denture protez uygulaması 9
3.ORAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Ağız içi implantlar, kemik dokusu ile ilişkisine göre, kullanılan materyale göre ve proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılabilirler. 3.1. Kemikle olan ilişkisine göre oral implantlar Subperiostal implantlar Endoosseoz implantlar Transmandibuler implantlar İntramukozal implantlar Endodontal implantlar 3.2.Kullanılan materyale göre oral implantlar Cerrahi vitallium Titanyum Hidroksil apatit kaplı titanyum TPS(titanyum-plazma spreyli) 3.3.Protezin desteğine göre oral implantlar P1 sınıfı implant üstü protez P2 sınıfı implant üstü protez P3 sınıfı implant üstü protez P4 sınıfı implant üstü protez 10
P5 sınıfı implant üstü protez Klasik diş hekimliğinde protez uygulamasında hastada mevcut anatomik koşullar göz önüne alınarak tedavi planlaması yapılır. Dental implantolojinin en önemli avantajı ise, yeni koşulları bir ölçüde diş hekiminin oluşturulabilmesidir. Bu nedenle belli protokollere bağlanmış bir inceleme ve değerlendirme hasta daha doğru bir protez planlamasının yapılamasına olanak sağlar.(9) 4.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI 4.1 Misch e göre sınıflandırma En çok kullanılan sınıflandırmalardandır. Bu sınıflandırma: 1.FP-1: Sabit Protez: Kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. 2.FP-2:Sabit Protez: Kronun ve kökün bir kısmını restore eder. Kron konturu oklüzal yarıda normaldir ama servikal yarıda uzamıştır. Hiperkonturlu gibi görünürler. 3.FP-3:Sabit Protez: Kronu ve dişeti dokusunun bir kısmını restore eder. Protez çoğu zaman yapay diş ve pembe akrilden yapılır ama bazı durumlarda metal destekli porselende olabilir. Servikal yarıda kron uzamış ve hiperkonturlu gibi görünür. 4.FP-4: Hareketli Protez: Sadece implantlarca desteklenen hareketli protezlerdir. 5.FP-5: Hareketli Protez: Hem implant hem de yumuşak doku tarafından desteklenmiş hareketli protezlerdir.(10) 4.2. Diş eksikliklerine göre sınıflandırma Temel olarak sabit ve hareketli olarak ayrılabilen implant üstü uygulamalarına dair birçok araştırmacı birçok sınıflandırma yapmıştır. 11
Diğer sınıflandırmada implant üstü protezlerin tüm elemanları temel alınarak yapılmış literatürde ve implant kataloglarındaki protetik terminolojiyi ve bu protezlerde kullanılan tutucular açısından değerlendirildiğinde şu şekilde bir sınıflandırıma ortaya çıkmıştır. Total dişsiz hastalarda protetik tedavi 1.İmplant doku destekli hareketli protezler Doku destekli protezler Doku destekli hareketli protezler 2.İmplant-doku destekli ball ataşmanlar Doku destekli protezler Ball ataşmanlı protezler Kullanılan Tutucular Ball ataşamanlar Ball abutmentlar O-ring ataşmanlar Ball / socket ataşmanlar Titanyum straightball insert O-ring abutment Snap abutment b)implant-doku destekli ball protezler Doku destekli ball-bar restorasyonlar Doku destekli ball-bar overdenture lar Kullanılan Tutucular Bar+O-ring ataşman 12
Bar+cap ataşaman c)implant-doku destekli barlı protezler Doku destekli bar restorasyonlar Doku destekli barlı hareketli protezler Kullanılan Tutucular Round bar + clip U-shapped bar + clip Ovoid bar + clip Dolder bar Hader bar 2.İmplant destekli köprü ve hareketli protezler a)implant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli bar hareketli protezler b)implant destekli vida ile takılıp çıkarılabilen tüm ağız köprü ve hareketli protezlerleri İmplant destekli hibrit protezler Hekim tarafından çıkarılabilen tüm ark restorasyonlar d)parsiyel dişsiz hastalarda protetik tedavi 1)Sabit kron ve köprüler Sabit kron ve köprüler Simante edilebilen kron ve köprüler 2) Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler Yarı hareketli köprüler 13
Oklüzalden vidalı köprüler Sabit bölümlü protezler 3) Hasta tarafından takılıp çıkarılan köprüler Teleskop köprüler(11) 5.İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ İmplant tedavisi öncesi implant endikasyon ve planlamasının doğru yapılması bunun içinse doğru bir diagnoz gereklidir. Hastanın sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu dikkatlice incelenmeli, dokularda herhangi patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant yerleştirilmesi düşünülen bölgenin değerlendirilmesi iyi bir klinik değerlendirme ve radyolojik değerlendirme aşamalarından oluşur. Bunun için çeşitli analiz yöntemleri mevcuttur. 5.1. İmplant öncesi analiz yöntemleri Vizüel değerlendirme ve el ile palpasyon Periapikal radyografi Panoramik radyografi Konvansiyonel radyografiler Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme Volümetrik tomogrofi(tercih edilen) 5.2.İmplantolojide kemiğin sınıflandırılması Bir implant yerleştirilmesinde göz önünde bulundurulacak anatomik faktörler: Kemiğin durumu 14
Kemiğin miktarı Kemiğin tipi Yumuşak dokunun özellikleri Kemiğin durumu: Başarılı bir osseointegrasyonun temel koşulu sağlıklı bir kemiktir. Kemikte herhangi bir lezyon, kist ve tümör başarıyı olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle sert doku muayenesi çok dikkatle yapılmalıdır. Kemiğin tipi: Kemik kompakt kemik ve spongioz kemik olmak üzere 2 tabakadan oluşur. İki tip sınıflandırma mevcuttur; Brenamark ın sınıflandırılması(kemiğin yapısal sınıflandırılması) Misch in sınıflandırılması(kemiğin kantilatif sınıflandırılması) Kalite 1: Homojen kortikal kemik Kalite 2: Marrow boşluklu kalın kotikal kemik Kalite 3: Yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik Kalite 4: Yoğunluğu az trabeküler kemik içeren çok ince kortikal kemik Resim 5. Kemik kalitesinin sınıflandırılması (Brenamark) Kemik miktarı: İmplant tedavisi öncesi implantı taşıyacak bölgedeki kemik miktarı bir takım özellikler yönünden incelenmelidir: 15
Genişlik Uzunluk Yükseklik Kemik açısı Kron/implant oranı Kortikal / trabeküler kemik oranı Yumuşak dokunun özellikleri: Yumuşak dokunun kalınlığı, derinliği, elastisitesi, yağ dokusu miktarı bakımından değerlendirilmelidir. Patoloji olup olmadığı irdelenmelidir.(7) 6. İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Değişen kemik özellikleri ve dişlerle olan ilişkilerine göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Başarı doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerektirmektedir. İmplant tedavisinin tüm endikasyonları değerlendirilirse, şu başlıklarla karşılaşılır: Total dişsizlik olguları İmplant ve doku destekli over denture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli sabit protezler Kısmi dişsizlik olguları Tek diş eksiklikleri Serbest sonlanan bölgeler Ara dişsiz boşluklar 16
6.1. Total Dişsizlik Kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibula dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilite, tutuculukta yetersiz ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide önemli bir endikasyon olarak görülmektedir. Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir: Hastanın beklentisi Hastanın ekonomik durumu Alveolar kemiğin anatomik ve morfolojik durumu Çeneler arası ilişki İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı Estetik gereksinimler Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle 3 farklı tedavi planı uygulanmaktadır. 6.1.1.İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant uygulaması sonrası yapılan overdentureler implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Kalite ve kantide açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda sekonder retansiyon amacıyla kullanılır. Az sayıda implant kullanıldığı için daha ekonomiktir ve yapımı daha kolaydır. İmplant doku destekli protezleri içerdiği ataşmanlar göre : Teleskoplu protezler Ball ataşmanlı protezler 17
Barlı protezler Manyetik tutuculu protezler Locator tutuculu protezler Bu protezlerde (manyetik tutuculu hariç) lateral stabilite sağlanır. Hem vertikal hem de horizontal retansiyonu artırır. Günümüzde en çok kullanılan barlar ve ball ataşmanlardır. 6.1.2.İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler de üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locater ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Bar tipi tutucu daha rijittir, protez kaidesi daha az alan kaplar. Böylece doku desteğine ihtiyacı yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumda endikedir: Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları Keskin myolohyoid çıkıntı Geniş V şeklindeki kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular İmplant destekli overdenture protezlerin avantajları: Aşırı alveolar kret rezorbsiyonu olgularında dudak desteği sağlar. Sabit protezlere göre daha az implant kullanılır. Daha ucuz bir tedavi yöntemidir. 18
Yapımı kolaydır Ağız hijyeni daha rahat sağlanır. Resim 6: İmplant üstü overdenture protezler( barlı ve ball ataşmanlar ile) alınmalıdır: 6.1.3. İmplant üstü sabit protezler İmplant destekli sabit protez yapılması planlanan hastada şu faktörler göz önüne Maksilla ve mandibulanın anatomik ve morfolojik yapısı Kemik kalitesi Estetik faktörler: fasiyel destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı(düşük gülme hattı sabit protez yapımında önemli bir avantaj oluşturur.) Hastanın ekonomik durumu Çeneler arası mesafe; intermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda tedavi planı overdenture proteze çevrilmelidir. 19
Hasta için damak bölgesinin tamamen kapanmaması ve alışma süresinin daha kısa olması avantajları arasındadır. Dezavantajları ise; Bakımının zor olması Konuşma sorunları(özellikle üst çene) Gülme hattı yüksek olan bireylerde estetik sorunlar Yetersiz dudak desteği Maliyetinin yüksek olması şeklinde özetlenebilir.(12) Resim 7. Total dişsiz olguda sabit restorasyon uygulaması 6.2. Kısmi diş eksiklikleri 6.2.1. Tek diş eksiklikleri ve ara boşluklar Tek diş eksiklikleri önemli protetik sorun oluşturmaktadır. İmplant uygulaması ile alveolar kemik boyutu korunmuş olur ve komşu dişlerin preparasyonu engellenir. Tek diş eksikliklerinde değerlendirme yaparken estetik ve estetik olmayan bölge olarak ikiye ayırmak gerekir. Anterior bölgede fonksiyon kadar estetik de çok önemlidir. Bu tedavi yönteminin başarısı için beklenen estetik sonuçların aşağıdaki hususları temin etmesi gerekir: 20
İnterdental paliller mevcut ve implantın her iki yanına uyum sağlamış olmalıdır. İmplantın klinik kron boyu doğal dişinkine uygun olmalıdır. İmplantın alt yapısının rengi diş etinin altından yansımamalıdır. İmplantın mesio-distal boyutu eksik dişinki ile aynı olmalıdır. Kron kenarı diş etinin altında yer almalıdır. Posterior bölgede ise estetikten çok fonksiyon ve hijyenin sağlanması önemlidir. Bu bölgede implanta daha fazla devirici kuvvetler etki eder. Bu nedenle yapılan restorasyonda tüberkül yüksekliği eğimi azaltılmalı ve okluzal tabla küçültülmelidir. İmplant yumuşak doku ile aynı hizada yerleştirilmelidir. İmplant mesio-distal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir. Protetik üst yapı simante yada vidalı olarak yapılabilir. Ayrıca arklar arası mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmaıdır. Dişsiz boşluk bölgesi 14mm den fazla ise 2 implant yerleştirilmelidir.(13) Resim 8. Estetik böge tek diş eksikliği için implant uygulaması 21
6.2.2. Serbest sonlanan bölgeler Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılmazsa ancak hareketli bölümlü protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant-implant yada implant-diş destekli protezler ile tedavi edilebilirler. Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Ekonomik açıdan avantajlıdır. Fakat doğal diş ile implantın esneme katsayıları farklı olduğundan bunları bağlarken çok dikkat edilmelidir.(13) Resim 9. Serbest sonlanan bölgeye implant uygulaması 7. PROTETİK POSTLAR VE ARA PARÇALAR İmplantın ağız boşluğunda görev yapan bölümü "üst yapı" veya "abutment" olarak isimlendirilmektedir. Farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. 22
Abutment seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Temel olarak sabit protezlerde ve hareketli protezlerde kullanılan abutmentların şimdi hareketli kısmında yer alan abutment çeşitlerini inceleyeceğiz. 7.1.Hareketli protezlerde kullanılan abutmentlar 7.1.1.Barlı Bağlantılar: Alt ve üst çeneye uygulanan bar ataşmanlar hazır olarak veya döküm yoluyla elde edilmektedir. Barlı sistemler standart bir abutment, altın silindir, değişik kesitlerde barlar olmak üzere parça içerir. Bar Tutucu çeşitleri: U şeklinde kesitli bar: Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda uygundur. Yuvarlak kesitli bar:rezilient dir.dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır. Yumurta kesitli bar: Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır. Plastik klipslerin zamanla ağız likitlerinde tutuculuklarını kaybedecek şekilde aşınmalar göstermesi metal Klipsti veya metal housingli plastik klipslerin, O-Ring ataşmanların kullanımını ön plana çıkarmaktadır (14,28). 23
Resim 10.Bar ataşman sistemi (Astra Tech) Resim 11. Bar abutment (Camlog) Resim 12. Bar abutment (Nobel Biocare) Bar Tutucu Endikasyonları Üst çene protezleri Alt çene aşırı rezorbe kretler Ovold kretlerde Kemik ve yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon sonrası Daha tutucu ve stabii protez ihtiyacında Bar Tutucu Kontrendîkasyonları Rezorpsiyona uğramamış kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise) Hastanın ekonomik durumu izin vermiyorsa Hijyeni iyi sağlamayacağı düşünülen hastalarda 24
Resim 13. Bar ataşmanlı implant üstü hareketli protez (Bangkok l.d.c) Bar Türü Tutucuların Avantajları: Stabilite daha iyidir. Dik yönde gelen oklüzal kuvvetler daha iyi dağıtılır (dayanaklar korunmuş olur). 4 implant üzeri bar hemen yüklenebilir. Bar Tutucuların Dezavantajları: Daha pahalı olması Yapım aşamalarının daha karmaşık olması Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı Problem çıktığında gidermenin zorluğu Ayrıca barların mukozaya bakan kısımları plak retansiyonu açısından elverişli alanlar oluşturduğundan hijyenin sağlanması balı ataşmanlara göre daha çok önem taşımaktadır (15,32). 7.1.2.Küresel Abutmentlar Küresel tip tutucularda tek bir abutment vardır. Genellikle altın ve titanyum olmak üzere 2 tip başlık kullanılır. Yuvarlak şekildeki tasarımlarından dolayı oluşan undercut alanları 25
maksimum retansiyon sağlamaktadır. Bu retansiyon protezin içinde kalan elastik lameller ya da plastik halkalarla oluşturulmaktadır. Resim 14. Küresel öp tutucu çeşitleri Resim 15. Küresel tip tutucu sistemi (Astra Tech) Küresel tipi tutucuların özellikle alt çene İçin endikasyonu vardır.kaninler bölgesine yerleştirilen implantlar üzerine uygulanarak protezin tutuculuğunu artırmaktadır. Küresel abutmentların tercih nedenlerini; Barlara göre daha ekonomiktir. Barlara göre daha hijyeniktir. (Temizlenmesi kolay olduğundan ağız hijyeni kötü hastalarda tercih edilmelidir) Barlara göre laboratuvar çalışması daha kısa sürmekte ve daha kolaydır. Barlara göre estetiğin sağlanması daha başarılıdır. Mevcut protezlerde gerektiğinde uyumlandırıiabilir. 26
Sabit köprü olgularında geçici olarak implantın osteointegrasyonunun sağlanması sırasında hazırlanan geçici protezin stabilitesini ve retansiyonunu artırması içinde kullanılabilir (17,33,34). 7.1.3.Mıknatıs Tutucular Rutinde kullanılmayan ataşman çeşitleridir. Avantajları: İmplantların paralelliği mıknatıslı sistemlerde şart değildir. Mıknatısların yerleştirilmesinde özel bir yönteme gerek yoktur. Lateral yüklerin implantlar üzerine transferini azaltmakta veya elimine etmektedir. Daha az torka neden olmaktadır (18,35). Dezavantajları: Kolayca korozyona uğramaları nedeniyle sık değiştirme gereği duyulmaktadır (19,36). Protezin retansiyonu hastaları tatmin etmemektedir. Lateral stabiliteyi sağlama açısından yeterli değildir Resim 16. Mıknatıs tutuculu protez (Preat C.) 7.1.4.Teleskopik Abutmentlar Çift kron tutuculu üst yapılar protezin mobilitesini azaltarak hasta açısından kullanım konforu sağlarlar. Ayrıca ağız hijyeni sağlamanın kolaylığı ve bütün dayanakların proteze dahil edilerek integrasyonun sağlanması diğer klinik avantajlardır. Açılı formları da mevcuttur. 27
İmplantların paralel olarak yerleştirilemediği olgularda açılı abutmentlar arzu edilen şekilde döndürülerek paralellik elde edilebilir(20). Resim 17. Teleskopik abutment (Camlog) Ancak yapımları hassas ve uzun bir laboratuvar aşaması gerektirdiğinden maliyetleri yüksektir (21,35). 7.1.5.Locator Ataşman Sistemi Locator ataşman sisteminin ikili tutma özelliği diğer ataşmanlara göre retansiyon için daha fazla yüzey alanı sağlar. Hasta tarafından takılabilir ekler hastaya kolaylıkla implant üstü parçalarını takma olanağı sağlar (Resim 18). İmplantın proteze retansiyonu ataşman parçalarını zarar vermeden sağlanır. Resim 18. Locator ataşman çeşitleri Locator ataşman sistemi bütün endosseos implant markalarında abutment restorasyonun boyunu azaltmak için dizayn edilmiştir. Toplam abutment ve ataşman yüksekliği 3,17 mm'dir (Resim 19). Bu sayede düşük dikey yükseklik sağlanmış olur. Locator implant sistemi paralel 28
olmayan implantlarda 20 dereceye kadar açılı yapıları sayesinde paralel restorasyonlar yapmaya olanak verir (22,37). Resim 19. Locator ataşmanın diğer ataşmanlarla yükseklik farkı 8. İYİLEŞME BAŞLIK VE VİDALARI İyileşme başlık ve vidaları implant tipine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik gösterir. Cerrahi işlemleri çift aşamalı olan implantlarda, implant yerleştirildikten sonra üzerine bir kapayıcı vida konur ve üzerinede flep dikilir. İmplant tümü ile mukoza altında kaldığından kapayıcı vida kullanılmaktadır. Osseointegrasyon sağlama süreci içerisinde üst bölümün içerisinde kemik oluşmasını engelleyen dolayısıyla ara parça uygulamasına imkan tanıyan bölüm, metal yada silikon iyileşme başlığı adını alır. Bunlar ikinci cerrahi işlem sonrası protetik postların takılıp çıkarılması ve implant üzerindeki mukozaya şekil belirleyici olarak uygulanır. Resim 20. Çeşitli boyutlarda iyileşme başlıkları 29
Tek aşamalı cerrahide iyileşme başlıkları osseointegrasyon devresinde implant üstünde kalmakta ve mukaozaya şekil vermektedir. İkinci bir cerrahi işlem gerekmeksizin, protetik postların takılıp çıkarılmasına zemin hazırlayan bu başlıklar healing cap, tissue abutment, geçici abutment gibi isimlerle prefabrika olarak piyasada bulunur. Polietilenden yapılmış tek kullanımlı olduğu gibi titanyumdan yapılmış birkaç kulanımlı olabilir.(15) Resim 21. Kişiye özel hazırlanan tissue abutment 9. ÖLÇÜ TRANSFER VE LABORATUAR POST VE BAŞLIKLARI Geneleksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tüm bilgilerin laboratuara aktarılması yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan tüm işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir. Ölçü işlemi hazır ölçü kaşıklarının kullanıldığı kapalı ölçü yöntemiyle yada kişisel ölçü kaşıklarının hazırlandığı açık ölçü yöntemiyle gerçekleştirilir. Kapalı ölçü tekniğiyle implant üzerine oturtulan ölçü transfer parçaları kullanılmaktadır. Geleneksel sabit protezlerin yapımında kullanılan klasik ölçü yöntemidir. Açık ölçü tekniğinde 30
ise ölçü transfer parçaları implant içine vidalanmaktadır. Bunun için kullanım amaçlarına hazırlanmış ölçü postlarını ve laboratuar parçalarını 4 grupta inceleyebiliriz: 1.Orjinal Postlar: Bazı implant tiplerinde üst yapı protezi için hazırlanmış protetik postları ölçü transfer postu olarak kullanmak mümkündür. 2.Plastik Ölçü Postları: Plastikten hazırlanmış postlar, ölçü transfer işlemi ve laboratuar çalışmalarında kullanılır. Bunların avantajı orjinal postların bozulması riskini azaltması ve ucuz olmasıdır. 3.Metal Ölçü Postları: Plastik ölçü postlarının birkaç kullanımdan sonra bozulması üzerine metal ölçü ve transfer ölçü postları geliştirilmiştir. Yapılması düşünülen üst yapı protezlerine göre tek yada çift parçalı olarak kullanılmaktadır. 4.İmplant Güdüğü: Bu parçalar çene kemiği içinde bulunan implantların pozisyonu ve iç vidalama sistemi içeren metalden hazırlanmış kopyalardır. Bunların üzerine orjinal protetik postlar yerleştirilerek implant üstü protezin laboratuar kısmı tamamlanır(19) Resim 22. Kapalı kaşık ve açık kaşık ölçü parçaları( Zimmer dental) 31
10. ÖLÇÜ MADDELERİ Protetik bir apareyin yapılabilmesi için, protezin oturacağı zeminin negatifini elde etmede kullanılan materyallere ölçü maddeleri denir. Bunların farklı fiziksel ve kimyasal özelliklere sahip çeşitli tipleri vardır. İdeal ölçü maddesinde olması gereken özellikler: Akıcı olmalı ve akıcılık derecesi hekimin kontrolünde olmalıdır. Ağızdan çıkartılırken şekil değiştirmemeli ve tiraj yapmamalıdır. Kutulama metodu uygulanabilecek kadar sert olmalıdır. Kontrol edilebilmesi için ağza yeniden sokulabilmelidir. Dokuları ayrıntılarıyla kaydedebilmelidir. Dokulara zararlı olmamalı ve hastanın tolere edebileceği tat ve kokuda olmalıdır. Gerekirse ilave yapılabilmelidir. Hazırlanışı kolay olmalıdır. Bir defa kullanılacak ise ucuz, birden fazla kullanılacak ise sterilize edilebilmelidir. Ağız ısısında yada ona yakın bir derecede sertleşebilmelidir. Sonradan çok az boyutsal değişiklik göstermelidir. İçerisine model materyali döküldüğünde bozulmamalı veya model materyalinin kimyasal maddeleriyle herhangi bir etkileşime girmemelidir. İmplant destekli protezlerde ölçü materyali olarak lastik esaslı ölçü maddeleri (elastomerler) kullanılır. 32
10.1 ELASTOMERLER Elastomerler 3 boyutlu bir ağ oluşturmak için köprülerle birbirine bağlanan geniş moleküllü polimerlerden oluşur. Elastikiyetleri sayesinde polimerler belli bir sınıra kadar şekil değiştirirler ve daha sonra başlangıç boyutlarına geri dönerler. Polimer zincirini birbirine bağlayan köprüler malzemenin fiziksel özelliklerini, rijit veya elastik davranış biçimini belirler. Elastomerler üç grupta ele alınır: Polisülfit lastik esaslı maddeler Silikon lastik esaslı maddeler Konvansiyonel silikonlar Polivinil siloksanlar Polieter lastik esaslı maddeler Bunların arasında en iyi elastomer polivinilsiloksan yani ilave tip silikonlardır. Bunlar: En iyi elastiklik özelliği En iyi düşük deformasyon oranı (%0.07) Mükemmel boyutsal stabilite (24 saatte %0.06) Bu malzemelerin en önemli dezavantajları hidrofobik olmalarıdır.(22) Bu nedenle ölçü almadan önce ortamın nemli olmaması gerekir. 10.1.1Polisülfit Lastik Esaslı Maddeler Polisülfit, bir elastomer olup merkaptan veya thiokol olarakta bilinir. Bu maddenin kauçuk gibi elastik madde dönüşmesine endüstride vulkanizasyon denir. Bu terim doğal kauçuğun yada lateksin ısı karşısında sülfür ile birleşmesi olayı olarak kabul edilir. Ana madde ve akseleratör 33
olmak üzere 2 tüp halinde bulunur. Her iki tüpten eşit miktarda sıkılıp karıştırılınca polimerizasyon gerçekleşir ve durum, ekzotermik bir polimerizasyondur. Isıdan ve nemden büyük ölçüde etkilenir. Hidrokolloidal malzemelere göre daha büyük boyutsal stabiliteye sahiptir. Ölçüden maksimum doğruluk istenirse ağızdan çıktıktan sonra 1 saat içinde dökülmesi gerekir. Donma süresi 10 dakika olduğu için yavaş sertleşmesi bir dezavantajdır. 10.1.2.Silikon Lastik Esaslı Maddeler a) Konvansiyonel silikonlu maddeler Bunlara kondansasyon reaksiyonlu silikonlar adıda da verilir. Bunlarda iki tüp halinde piyasada bulunur. Karıştırıldıklarında içindeki alkolün uçmasıyla bir büzülme olur.onun için boyutsal stabiliteleri çok iyi değildir ve hemen dökülmeleri gerekir. b)polivinil siloksan lastik esaslı maddeler İlave reaksiyonlu silikonlar olarakta adlandırılan bu maddelerin boyutsal stabiliteleri çok iyidir. Bunlarda piyasada 2 tüp halinde bulunurlar. Boyutsal stabiliteye sahip olduklarından birden fazla dökülebilmeleri mümkündür. Otomatik cihazlar yardımı ile karıştırılan tipteki polivinilsiloksan maddeler, ideal bir karışım oranı sağlamaları, tamamen homojen bir karışım elde etmeleri ve hava kabarcığına izin vermemeleri sebebiyle implant üstü protez çalışmaları için daha uygundur. 10.1.3.Polieter Lastik Esaslı Maddeler Son olarak piyasaya çıkan elastomerik ölçü maddesi budur. Mükemmel boyutsal stabiliteye sahiptir. Bu maddednin suya affinitesi vardır, onun için rutubetli ortamlarda saklanmamalıdır. 34
Ölçü birden fazla dökülebilir. Hidrofilik özelliğie sahiptir. Bu olumlu özelikklerinin tek dezavantajı çok pahalı olmasıdır. (26,27,28) 11. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tüm bilgilerin laboratuara iletilmesine yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerdede aynı yaklaşım sergilenmelidir. Hangi protetik restorasyon yapılırsa yapılsın ağız içi bilgilerin laboratuara iletilmesinde kullanılan yöntem aynı aşamaları takip eder: ölçü alımı, ana modelin dökülmesi ve protezin üretimidir. İmplant destekli protezlerde en büyük problem yapılan restorasyonun implantla pasif olarak uymasıdır. Üst yapı elastik limitin ötesinde esneyemez. Bu nedenle metal alt yapının implantla mükemmel uyumu ve dengeli dağıtılmış oklüzal yükler ileriki komplikasyonları en aza indirgemeyi sağlar. İmplant destekli protezlerin yapımı için iki ölçü tekniği vardır: 1.Direkt(açık) ölçü tekniği 2. Endirekt(kapalı) ölçü tekniği Şayet implant üzerine vidalanmış postlar fazla uzun değil ve birbirlerine paralelseler kapalı ölçü tekniği kullanılır. Yani kaşığın oklüzale gelen kısmı kapalıdır. Postlar çok uzun ve birbirlerinden uzaklaşacak şekilde iseler özel kaşığın postlara rastlayan yerleri oklüzal kısmından açılır. Buna açık kaşık tekniği denir. Ölçü iyi kalitede silikonlu veya ona benzer bir malzeme ile alınmalıdır. 35
11.1.Açık kaşık (direkt) ölçü yöntemi Bu teknikte vidalanan ölçü postlarıyla birlikte bir açık kaşık kullanılır. Aşamaları kısaca şu şekildedir: Açık kaşık ölçü tekniği için ölçü postları ve uzun heksogonal vidalar kullanılır. Aljinanat ölçü maddesi ve standart kaşık ile alınan bir ölçü ile özel bir ölçü kaşığı hazırlanır. Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu residüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1 mm lik rölyef yapılarak 1. büyük azı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele izolasyon maddesi sürülür. Çalışma modeli üzerinde akrilik bireysel kaşık hazırlanır. Bireysel kaşık soğuk akrilden yada ışınla sertleşen akrilikten hazırlanır. Soğuk akrilden yapılmış olan kaşık ikinci ölçüden en erken 24 saat önce bitirilmelidir.bu süre içinde kaşıktaki monomerin uzaklaşmaya devam etmesiyle birlikte distorsiyon ve boyutsal değişimler olur. Kaşık bu süre içinde yapılamıyorsa 15 dakika kaynayan suya atılarak artık monomerin uzaklaşması sağlanır yada ışınla sertleşen kaşık kullanılır. Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında freze edilir ve kaşığın ölçü postları üzerinde rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşık modelden uzaklaştırılarak kenarları total protez kaşığı gibi 1-2 mm kısa yapılır ve cila yapılır. Kaşık üzerindeki delikler bir mum tabaka ile kapatılır ve ağızdaki ölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırıngayla doldurulur, diğer taraftanda kaşığın içerisine konan aynı ölçü maddesiyle ölçü alınır. Ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılmadan vidaların mumla kapatılan yerleri açılır, hex vidaları sökülür ve kaşık ağızdan çıkarılır. İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıyla birleştirilir. 36
Ölçü başlıkları, uzun ölçü post vidalarıyla analoglarıyla vidalanır. Ölçü başlığının rotasyon yapmasını engellemek için analoglar yerinde tutulmalıdır. Artık ölçü laboratuara gönderilmek için hazırdır.(29) Resim 23. Açık kaşık ölçü tekniğinde kaşığın ağızda kontrol edilmesi Resim 24. Açık kaşık ölçü tekniğinde ölçünün postlarla birlikte ağızdan çıkmış hali 37
11.2. Kapalı kaşık (endirekt) ölçü yöntemi İmplantlar üzerine konik ölçü postları vidalanır. Daha sonra bunlar ölçü içine yerleştirilir. Bu teknikte standart ölçü kaşıkları kullanılır. Aşamaları özetleyecek olursak : İyileşme başlığı çıkarıldıktan sonra ölçü postu özel anahtarıyla implant gövdelerine vidalanır. Kapalı teknik için ölçü başlıklarının boyuna uygun vidalar kullanılar. Vida, ölçü postunun üst seviyesine kadar iyice vidalanmalıdır. Ölçü maddesinin çukur kalan vida yuvası mum ile block-out yapılır, diğer metal kısımlarına mum gelmemesine dikkat edilmelidir. Ölçü kaşığı olarak standart hazır kaşıklar kullanılabileceği gibi bu kaşığa konan aljinant ölçü maddesi ile alınan ölçü üzerinde özel bir kaşıkta hazırlanabilir. Silikonla ölçü alınır, ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılır. Ölçü postları implanttan çıkartılır ve aynı vidayla implant analoglarına vidalanır. Ölçü maddesi içerisine düz kısmı ölçüdeki düz ize gelecek şekilde aynen yerleştirilir.(30,23) 38
Resim 25. Bireysel kaşık kullanılarak alınmış kapalı kaşık ölçü tekniği Hangi tekniğin daha iyi olduğuna dair birçok araştırma yapılmış ve açık kaşık ölçü tekniği daha hassas bulunmuştur. 39
12.FARKLI İMPLANT TASARIMLARINA AİT ÖLÇÜ POSTLARI VE ÖLÇÜ ÖRNEKLERİ Resim 26.İmplantların akril çenelere gömülmesi sırasında kullanılan Paralelometre( kullanılan implantların birbirine eşit uzaklık ve paralellikte konumlandırılmasında kullanıldı. 40
Resim 27. İmplant örnekleri (straumann firmasına ait) Resim 28. İmplantın paralelometreye bağlanması 41
Resim 29. 1. implantın 1. azı bölgesine paralelometre yardımıyla yerleştirilmesi 42
Resim 30. 2. implant 1. premolar bölgesine 2 implant arası 16 mm olacak şekilde yerleştirilmesi ( implantların kemik içinde kalan boyun kısmı ölçü postlarının birleşmesini daha iyi görebilmek amacıyla 2mm yukarıda bırakılmıştır.) Resim 31. Tekniğe uygun olarak akril çenelere gömülen Zimmer(soldaki) ve Straumann(sağdaki) a ait implantlar ve ölçü postları Resim 32. Zimmer ve Straumann firmasına ait ölçü postlarının karşıdan görünümü 43
Zimmer firmasının ölçü postları implanta vidalanan tipte parçalardır. Straumann firmasına ait plastik ölçü postları ki bu postlar solid parçalardır ve oturması tık sesi ile kontrol edilebilir. Ölçü alma sırasında kondansasyon tip elastomer ölçü maddesiyle tek aşamalı çift karıştırma yöntemi ile ölçüler alınmıştır. Resim 33. Straumann firmasına ait plastik ölçü postlarının ölçü içerisinde görünümü (Ölçü alınımından sonra implanta pasif bağlı ölçü postları ölçü içerisinde kalır.) 44
Resim 34. Straumann firmasına ait implant analoglarının doğru şekilde ölçüdeki ölçü postlarıyla birleştirilmesi Resim 35. Zimmer firmasına ait implant ölçü postlarının ölçüdeki yeri (ölçü postları ağızda vidalı şekildedir.) 45
Resim 36. Ağız dışında implant analog ve ölçü postunun birleştirilmesi(zimmer) Resim 37. Birleştirilen analog ve ölçü postunun doğru şekilde ölçüdeki negatif bölgeye yerleştirilmesi 46
Resim 38. Biohorizans firmasına ait implantların tekniğe uygun olarak akril çeneye gömülmüş hali Resim 39. Ölçü postunun ve implant analoğunun dışarda birleştirilmesi Ölçüde ölçü postunun denk geleceği boşluk alanlar 47
Resim 40. Birleştirilen parçaların ölçüdeki negatif bölgelere doğru şekilde konumlandırılması Resim 41. Alpha bio firmasına ait implant ve ölçü postları 48
Resim 42.Alpha bio firmasına ait ölçü postlarının ölçüdeki yerleri Resim 43. İmplant analog ve ölçü postunun birleştirilmesi 49
Resim 44. Birleştirilen parçaların ölçüdeki yerlerine sırayla yerleştirilmesi Resim 45.Analogların yerleştirildiği modele yumuşak dişeti kalıbının (gingival mask) şırınga ile uygulanması Yumuşak diş eti kalıbı:özel bir akril türüdür.dişeti kalıbı kullanıldığında kron kenarının aşırı boyutta olması engellenmiş olur; kronlar dişetini koruyacak tarzda şekillendirilebilir. Dişetinin doğal rengi veneerin doğru rengini bulmaya yardımcı olur. (31) 50
Resim 46. Ginginval maskın tüpte görünümü Resim 47. Dişeti kalıbı çıkarılıp polisajı yapıldıktan sonra doğru pozisyonda tekrar yerleştirilir. 51
Resim 48.Alpha bio firmasına ait implant kısa ve uzun ölçü parçalarının alçı modelde görünümü 52
Resim 49. Alpha bio firmasına ait ölçü parçalarının çıkartıldıktan sonraki implant ve alçı modelin görünümü Resim 50. Alpha bio firmasına ait ball ataşman abutmentların implantlar üzerine yerleştirilmesi(ön bölgedeki açılı bir ball ataşman abutmentdır) 53
Resim 51. Zimmer firmasına ait ölçü parçaları ve alçı modelin görünümü Resim 52. Zimmer firmasına ait ölçü parçaları çıkartıldıktan sonraki implant ve alçı modelin görünümü(artık istenen tür abutment uygulanabilicek aşamaya gelinmiş) 54
Resim 53. Biohorizans firmasına ait ölçü parçaları ve alçı modelin görünümü Resim54. Biohorizans firmasına ait ölçü parçaları çıkartıldıktan sonraki implant ve alçı modelin görünümü(artık istenen tür abutment uygulanabilicek aşamaya gelinmiş) 55
Resim 55. Straumann firmasına ait ölçü parçaları ve alçı modelin görünümü Resim 56. Straumann firmasına ait ölçü parçaları çıkartıldıktan sonraki implant ve 56
alçı modelin görünümü(artık istenen tür abutment uygulanabilicek aşamaya gelinmiş) Resim 57. Straumann firmasına ait ball ataşman abutmentların implantlar üzerine yerleştirilmesi Resim 58. Straumann firmasına ait ball ataşman abutmentlar farklı bir açıdan 57
Resim 59. Straumann firmasına ait locater ataşman abutmentların implantlar üzerine yerleştirilmesi Resimler ile ilgili önemli not:implantlar normal seviyelerinden daha yüksek gömülmüşlerdir.sebebi daha rahat görüş açısı yakalamaktır. 13. ÖZET Dental implant uygulamalarında başarı, doğru bir endikasyon ile doğru planlanmış ve iyi uygulanmış bir cerrahi girişimin yanı sıra yapılması düşünülen protezin önceden planlanması ile sağlanmaktadır. Diğer bir deyişle, bir implantı tamamlayan, onu fonksiyonel kılan ve başarıya ulaştıran, üzerine yapılan protezdir. Uygulanacak implantların tipini, sayısını ve yerini tespit etmeden önce, nihai protez dizaynının seçimi şarttır.implant üstü protetik yapı farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya hareketli protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. 58
Abutment seçimi genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Protetik restorasyonun başarısında alınan ölçünün payı çok büyüktür. İmplant üstü protezlerde alınan ölçü implantların ağız içindeki konumunu tam doğru bir şekilde göstermelidir. İmplantların birbirine göre farklı açılanmaları ölçü tekniğinin seçiminde önemli bir faktördür. Farklı açılara sahip implantların ölçüsünü alabilmek için kullanılan açık kaşık tekniğinin klinik aşamalarının uzun ve zor olması nedeniyle, rutin uygulamalarda pek tercih edilmez. Kapalı kaşık tekniği ise standart prosedürle sabit protezlerin ölçü yöntemiyle benzerdir. Dolayısıyla uygulanabilirliği açık kaşık tekniğine göre daha kolay fakat hassasiyeti onun kadar iyi değildir. Günümüzde yüzlerce çeşit implant firması ve bunların kendine has implant tasarımları mevcuttur. Bunun sonucu olarakta her tasarıma uygun farklı bir implant ölçü parçası üretilmiştir. Bu çeşitliliğin kafa karıştırmasına rağmen birbirine benzeyen formdadırlar. Transfer copingler ve implant analogları her implant tasarımında mevcuttur. Bunların implantla birleşimi solid yada vidalı olarak iki farklı şekilde yapılır. Ölçü alma işlemi bu sistematiğe bağlıdır. Birkaç farklı tasarımın yöntemine hakim olmak diğer firmaların tasarımlarında bize yol gösterici olur ve mekanizması kolayca anlaşılır. Bu tez çalışmasında implant üstü restorasyonlarının özellikleri hakkında bilgi verilmeye ve farklı implant tasarımlarına ait ölçü parçaları örnekler üzerinde gösterilmeye çalışılmıştır. 59
14. KAYNAKLAR 1.Türker M, Yücetaş Ş, Ağız Diş ve Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitabevi Ltd.Şti: Ankara 1997,1,S:101-110 2.Çetiner S, Zor F, İmplantolojide Dental Başarıyı Etkileyen Faktörler. G.Ü Diş.Hek. Fak. Derg. 2007 3.Weigl P, İmplant Üstü Protezler ve Daha İlerisi. 2002, 2, S: 51-71 4.Küçükler A, Ball Ataşmanlı İmplant Üstü Protezler. EÜDHF Mezuniyet Tezi.2006,İzmir 5.Tosun T, Oral İmplantoloji Nedir?Oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral İmplantolojide Tedavi Planlaması. 2007, 3, 3-5 6.Erdem A, İmplantoloji Ders Notları. İzmir,2009 7.Akdeniz G, Oral İmplantoloji Ders Notları. İzmir, 2008 8.Sonugelen M, İmplantoloji Ders Notları. İzmir, 2009 9.Özdemir T, İmplant Üst Yapı Protezlerinin Sınıflandırılması ve Terminolojisi Oral İmplantoloji Dergisi 1996 10.Aras E, Çötert S, Öztürk B, Uran Y, Subperiostal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları Oral İmplantoloji Dergisi 1992 11.Misch CE, Contemporary İmplant Denstry; Mosby Publishing Chiago 1993, 1, S: 44-49 12.Renouard F, Ranger B, Risk Factors in İmplant Dentistry, Quintessence Books.1999, 1, S: 105-167 13.Tatlı B, Dental İmplantların Komplikasyonları. EÜDHF Mezuniyet Tezi 1995,İzmir 14.İlhan A, İmplant Üstü Sabit Restorasyonlarda Tespit YöntemleriAvantaj ve Dezavantajları. EÜDHF Mezuniyet Tezi 2010, İzmir 60