1 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ne, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı nın hazırlamış olduğu Genel cerrahi uzmanlarına yönelik 2012-2013 tarihleri arasındaki yurtdışı bursu kapsamında Kolombiya Universitesi St Luke s Roosvelt hastanesi Kolorektal Cerrahi servisine klinik gözlemcilik için başvurdum. Bursu kazandığım bildirildikten sonra klinik ile gerekli yazışmaları takiben 10 Aralık 2012 11 Mart 2013 tarihleri arasında bu hastanenin Kolorektal Cerrahi Ünitesi nde gözlemci olarak görevime başladım. Öncelikle bana bu bursu sunan, maddi ve manevi anlamda desteğini esirgemeyen Türk Kolon ve Rektum Cerrahi Derneği ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfına, St Luke s Roosvelt hastanesinde bulunduğum süreci en verimli şekilde geçirmemi sağlayan Prof. Dr. Richard Whalen a ve diğer tüm hocalarıma teşekkür ediyorum. Klinikte geçirdiğim bu üç ay süre içerisinde ameliyathaneye, klinik aktivitelere, endoskopik işlemlere ve bilimsel toplantılara katılma fırsatı buldum. Bu süre içerisinde edindiğim tecrübeleri sayın hocalarım ve değerli meslektaşlarım ile paylaşmak istiyorum. 1. Genel Bilgiler St Luke s Roosvelt hastanesi Kolombiya Universitesine bağlı çalışan 1076 yatak kapasiteli bir hastane. Manhattan da 59. Sokak, 10.caddede yer alıyor. Hastane ana bina, outpatient ve acil olmak üzere 3 ana kısımdan oluşuyor.1871-1876 yıllarında kurulmuş oldukça köklü bir hastane. Genel cerrahi departmanının tarihinde Charles Mc Burney, Williams Halsted, Aller O. Whipple gibi isimler çalışmış. Klinik gözlemcilik süreci öncelikle Genel Cerrahi eğitim koordinatorünün (Shamila Dilmaghani) ilgili hocayla bağlantı kurması ile başlıyor. Hastaneden bir güvenlik kartı verilerek ilgili bölüm hocasına yönlendiriliyorsunuz. Daha önceden e-mail yolu ile başlayacağınız gün ve saat belli olduğundan ilgili hocayla belli bir saat içinde tanışılıp daha sonra çalışma programı alınıyor. Ameliyat günleri, poliklinik günleri, endoskopi günleri ve haftalık düzenlenen New york içindeki bazı hastanelerin ortak katıldığı toplantı günleri ( Pazartesi 18:00 da), bölüm içi vaka tartışmaları ve asistan ve yan dal asistanlarının hazırladığı konferanslar program halinde alınıyor. Genel Cerrahisi çeşitli alt bilim dallarından oluşuyor ( Meme, Kardiak, Kolorektal, Pediatrik, Plastik ve Rekonstruktif cerrahi, Transplantasyon, Travma, Vaskuler cerrahi ). Kolorektal cerrahi biriminde sorumlu hekimler Prof. Dr. Richard L. Whalen, Doç.Dr. Nipa D.Gandhi 1 yan dal asistanı (fellow) ve 24 cerrahi asistanları var. Cerrahi asistanlarının
2 hepsi kolorektal cerrahide çalışmıyor. Rotasyonla geliyorlar. Minimal invazif cerrahi ağırlıklı olmak üzere Kolon-Rektum ve anal bölge cerrahisi yapıyorlar. Kendi asistan eğitimleri ve fellow eğitimleri yanında dünyanın hemen heryerinden gözlemci hekimler kliniğe geliyorlar. Hastaneye bağlı bir binaları daha var. Bu bina tamamıyle araştırma laboratuarlarını kapsıyor. Bu laboratuarlardan bazıları Prof. Dr. Richard L. Whalen a ve kolorektal departmanına ait. 2 devamlı staff hekim, 2 tanede her yıl rotasyonla gelen cerrahi asistanı burada çalışıyor. Her Cuma sabah bu ekip Whalen başkanlığında toplanarak yürüttükleri çalışmalarda o hafta ne yaptıklarını rapor olarak anlatıyorlar. Gerekli olan tüm fikir alışverişi burada yapılıyor. Bu dört kişinin bütün işi araştırma üzerine. Benim bulunduğum süre içinde bu toplantıların hemen hepsine katıldım. Benim bulunduğum süre içinde angiogenik faktörler, ve yeni tümor markerları hakkında çalışma yapıyorlardı. Klinikte gün saat 06:00 da servis vizitleri ile başlıyor. Saat 06:30-07:00 de başlayan eğitim toplantılarının ardından 07:30 de Hoca ekibiyle beraber genelde haftanın iki gününü ameliyathanede, iki gününü poliklinikte ve 1 gününü endoskopi ünitesinde geçiriyor. Her pazartesi günü New york taki bazı hastanelerin katıldığı ilginç vakaların ve onkolojik vakaların değerlendirildiği Cerrahi, patoloji, radyoloji, onkoloji bilim dallarının ortak düzenlediği bir toplantıları var. Yine her Çarşamba Genel cerrahi kendi bünyesinde yan dal asistanları ve cerrahi asistanlarının düzenlediği cerrahi konferanslar veriliyor. Bu iki toplantı genelde 18:00 da başlıyor ve 1 saat sürüyor. Ameliyathane Kolorektal Cerrahi ameliyathanesinde yılda ortalama 200-300 cerrahi işlem yapılıyor. Bu sayının yaklaşık %70 ı laparoskopik ameliyatları oluşturuyor. Kanser ameliyatlarının yanında inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve komplikasyonları, diğer iyi huylu kolorektal ve anal bölge hastalıkları nedeni ile yapılan ameliyatları sıkça görmek mümkün oluyor. Kolorektal ameliyatlarından önce oral yoldan bağırsak temizliği yapılıyor. Operasyon öncesinde hastaların beklediği ve hazırlandığı bir alan var. Burada operasyon öncesinde cerrah, hemşire ve cerrahi asistanı hasta ile son bir görüşme yapıp, ameliyat onay formunu imzalatıyorlar. Temiz-kontamine ameliyatlar öncesi insizyondan 30 dk öncesinde bir doz ve eğer ameliyat 3 saati geçmiş ise ek bir doz daha olmak üzere toplam iki doz antibiyotik profilaksisi yapılıyor.
3 Derin ven trombozu profilaksisi için endikasyonu olan vakalarda medikal profilaksinin yanında, tüm vakalarda ameliyat boyunca pnömotik kompresyon uygulanıyor. Hastanın ısıtılması için odalarda özel havlu ve battaniye ısıtma cihazı mevcut. Ayrıca hasta uyutulduktan sonra hastanın omuz ve toraks bölgesini kaplayan ısıtıcılar kullanılıyor. Ameliyathanede nazogastrik sonda takılıyor ve 24 saat sonra çekiliyor. Cilt temizliği ameliyathanede tıraş makinesi ile yapılıyor ve daha sonra betadin jel ile dezenfeksiyon sağlanıyor. Her bir odada iki hemşire bulunuyor. Ameliyat başlamadan önce ve bittikten sonra hemşire masasındaki tüm malzemelerin yüksek sesle dikkatli bir şekilde sayımı yapılıyor. Hastaya kullanılan tüm sarf malzemeleri de kayıt altına alınıyor. Hasta uyutulduktan sonra cerrah ameliyata başlamadan hastanın kimlik bilgilerini, protokol numarasını, tanısını ve yapacağı cerrahı işlemi sözlü olarak bildiriyor ve anestezistin/hemşirenin onayını alıyor. Ameliyat günleri bir cerrahın tek masası oluyor ve ameliyatlara genelde hoca dahil olup gözetiminde fellow asistanlar tarafından yapılıyor. Ancak ameliyatın zor veya özellikli kısımlarında hoca müdahale ediyor. Operasyon süreleri özellikle laparoskopik olgularda oldukça uzun, Genelde 2 küçük vaka, 1 büyük vaka yazıyorlar. Açık ameliyatlarda ve laparoskopik ameliyatların anastomoz için açığa geçildiği sırada insizyon büyüklüğüne göre değişen boyutlarda yara koruyucu (Alexis) rutin olarak kullanılıyor. Kafa lambası (head light) rutin olarak açık vakalarda cerrah tarafından takılıyor. Total mezorektal eksizyon ve rektum diseksiyonun yapıldığı ameliyatlarda Ligasure kullanılıyor. Laparoskopik ameliyatlarda damar ligasyonu için (örn. inferior mezenterik arter) klip yerine Ligasure (5 mm) tercih ediliyor. 10mm lik uc kullanılmıyor.(10 mmlik port yerleştirmiyorlar). Genellikle Alexise yerleştirilen Hand-assisted aperatı ile zorlandıkları yerlerde el yardımı alıyorlar. Sağ kolon rezeksiyonlarında laparoskopik olarak rezeksiyon aşamasına gelip, rezeksiyonu batın dışında yapıyorlar. Sigmoid yada rektumda laparoskopik disseksiyon sonrası alexis içinden konturu yerleştirip distali ayırıyorlar, ve anastomozuda sirkuler stapler ile gerçekleştiriyorlar. Mutlaka anastomoz sonrası kolonoskopi ile anastomoz hattını görüyorlar. Ayrıca özellikle distal ve orta rektum tumorlerinde operasyon öncesi kolonoskopi ile cerrahi rezeksiyon sınırı için dövme yapılıyor. Çok faydalı olduğunu
4 gözlemledim. Preoperatif gerçekleştirdikleri kolonoskopi sonrası 15 dakika havanın kaybolması bekleniyor. Bağırsak anastomozlarında sıklıkla stapler kullanılıyor. El ile anastomoz ise nadir olmakla birlikte bu anastomozlar tek kat üzerinden yapılıyor. Üreter yaralanması riski olan ameliyatlarda double-j kateter kullanımı yanında preop intravenöz metilen mavisi verilerek üreterlerin ortaya konması kolaylaştırılıyor. Laparoskopik ve el yardımlı laparoskopik ameliyatlar cerrahlar arasında ilk planda tercih edilen teknikler olmakla beraber açık ameliyatlar da uygulanıyor. Klinikte robotik ameliyatlar yok. (Ben, Göğüs cerrahisinin 2 robotik ameliyatını izin alarak izledim ayrıca Beth Israel hastanesinde Prof Dr Joseph Martz ın robotik bir low anterior rezeksiyonu için randevu aldık fakat operasyon gerçekleşmedi). Richard Whalen robotik kolorektal cerrahiyi hem çok pahalı hemde uzun buluyor. Hemikolektomi ve subtotal kolektomi gibi kolon ameliyatlarından sonra dren rutin kullanılmıyor. Laparoskopik ameliyatlar için her bir odada birisi hastanın sağında, birisi solunda toplam iki adet monitör mevcut. Bunun yanında ameliyatın dışarıdan kayıt edilmesi veya fotoğraf çekilmesi gerektiğinde bu iş için cerrahın kendi hemşiresi var. Poliklinik Poliklinik faaliyetleri cerrah ve bir fellow asistan, stoma hemşiresi, randevuları düzenleyen bir hemşire, mevcutsa bir asistan ve bir gözlemci hekim (observer) olmak üzere haftanın 2 günü yürütülüyor. Poliklinikte aynı anda 5 hastayı yerleştirecek farklı farklı odalar var, odalarda soyunup giyinebilmeleri için kabinler mevcut. Bir hasta cerrah tarafından değerlendirilirken diğer odalarda randevulu hastalar alınarak hazırlanabiliyor. Hemşire hastayı poliklinik odasına kabul ettikten sonra hasta ile ilgili gerekli ilk bilgileri ve vital bulguları alıp kaydediyor. Daha sonra yan dal asistanı veya asistan hasta ile görüşüyor ve aldığı bilgileri (anamnez, fizik muayene bulguları, laboratuvar/radyolojik, vb.) hem hasta dosyasına hemde bilgisayar sistemindeki hasta dosyasına kayıt ediyor. Gastrointestinal sistem muayenesinin yanında diğer sistem muayeneleri ihmal edilmiyor. Sonrasında yan dal asistan ayrı bir odaya geçerek hasta ile ilgili tüm bilgileri hocasına aktarıyor. Ardından cerrah, asistanı ve hemşiresi ile beraber hastanın yanına geçerek hastayı değerlendiriyor ve nasıl bir tedavi uygulanacağı karara bağlanıyor. Daha sonra hastayı cerrah
5 değerlendiriyor. Gerektiğinde endorektal USG, Sigmoidoskopi, Botox injeksiyonu gibi uygulamalar poliklinikte yapılabiliyor. Ayrıca ostomili hastalara ayrı bir hemşire yardım ediyor, eğitim ve bakım yapıyor. Cerrah ekibiyle beraber günde ortalama 15-20 hasta görüyor. Her bir hastaya toplam 30-40 dk arasında zaman ayrılıyor. Yapılacak her türlü cerrahi girişim ile ilgili olarak ameliyat öncesinde, sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar ve kliniğin komplikasyon oranları hakkında hastalar bilgilendiriliyor. Bilgilendirilmiş onam formu hastaya imzalatılarak alınıyor. Hastanın diğer hastanelerde daha önce yaptırdığı tüm tetkiklere hastanın yine imzalı onayı alındıktan sonra poliklinik hemşiresi e-mail, fax, posta, vb. yolu ile ulaşıyor. Her poliklinik odasında rektoskopi endoskopik girişimler ve minör cerrahi işlemler için gerekli teçhizat hazır bulunduruluyor. Endoskopi için ayrıca bir oda mevcut. Endoskopi Ünitesi ve Servis Tüm endoskopik işlemler klinikteki cerrahlar tarafından yapılıyor. Hastaların günlük tedavi planı bilgisayar üzerinden yapılıyor. Yine tüm tetkiklere (günlük laboratuvar, radyoloji. vb.) hastanın bilgisayardaki kayıtlı dosyası üzerinden ulaşılıyor. Kolorektal ameliyatları sonrası genelde 2. gün oral sıvı rejim başlanıyor ve hasta 4. veya 5. gün taburcu ediliyor. Enfekte veya enfeksiyona meyilli kritik hastalar için ayrı 2 adet odaları var, bunlar tek kişilik ve bu odalara iki aşamalı girilebiliyor. Mutlak ilk aşamada ameliyat önlüğü, galoş, maske ve eldiven giyilerek odaya girilmesi sağlanıyor. Bilimsel Araştırmalar Kliniğin bilimsel araştırma ve makale yazma işlerini daha çok araştırma asistanları (research fellow) yürütüyor. Her Cuma günü sabah saat 8:30 da başlayan toplantılar kliniğin sadece bu araştırma faaliyetleri için yapılıyor. Araştırmalar için süreç özetle şu şekilde işliyor: Her bir çalışma Richard Whalen ın başkanlığında ve gözetiminde yürütülüyor. Araştırma asistanı ve research fellowlar çalıştıkları bir konu üzerinde önce geniş bir literatür taraması yapıyorlar. Literatürde var olan çalışmalar ile kendi çalışmalarının benzer ve faklı yönlerini, kullanacağı materyal ve metodu özetleyip
6 cuma günkü toplantıda sunuyorlar. Eleştiriler ve öneriler doğrultusunda çalışma yeniden şekillendiriliyor. Yürütülmekte olan çalışmalar için ise haftalık aşamalar değerlendiriliyor. Bilimsel Toplantılar Çarşamba günleri saat 17:00 18:30 arasında kliniğin kendi içerisinde toplantılar yapılıyor. Çarşamba günü yapılan toplantılarda bir asistan ve bir fellow asistan kolorektal cerrahide bir ders konusu anlatıyor ve olgu sunumu yapıyor. Pazartesi günleri multidisipliner kanser konferansına ayrılmış durumda. Bu konferanslarda kliniğin ve çevre hastanelerin preop ve postop vakaları cerrah, patolog, radyolog, medikal ve rasyasyon onkologlarının beraber katılımıyla tartışılıyor. Bu toplantılarda hasta ile ilgili tüm bilgilere ve tetkiklere (radyoloji, patoloji, konsültasyonlar, vb.) kliniğin kullandığı bilgisayar programı üzerinden ulaşılıyor. Her hastane kendi oturum odasında tele konferans şeklinde katılıyor. Oturum odasında bunun için görsel ve ses düzeni mevcut. Kütüphane Kolombiya Üniversitesi kütüphanesinin internet sayfası üzerinden neredeyse tüm cerrahi kitaplara ve yayınlara ulaşmak mümkün oluyor. Ancak kütüphane oldukça uzak bir yerde, metro ile yaklaşık hastaneden 20 dakikada gidiliyor. Hastane içindeki bilgisayarlardan ancak kişisel şifre ile kütüphaneye bağlanılabiliyor. Bu şifreleri de ancak kendi çalışanlarına veriyorlar. Dolayısıyla kütüphaneden gözlemcilerin yararlanabilmesi için bizzat kütüphaneye gitmeleri gerekiyor. Özet Öncelikle benim için gerçekten önemli bir tecrübe oldu. Hem Türkiye de nerede olduğumuzu değerlendirebilmem açısından, hem de neleri adapte edebiliriz, nerelerde daha iyiyiz sorularına kendimce yanıtlar buldum. Amerika da gerçekten sağlık çok pahalı bir sektör. Sigortalar var ama çoğu zaman sıkıntılar olabiliyor. Hastane harcamaları burada insanları o kadar tedirgin ediyor ki, çok zorda kalmadan doktora gitmek istemiyorlar. Ciddi bir sosyal sorun var. Ülkemizde bu açıdan buradakilerden çok daha iyi durumdayız. Doktorluk mesleği çok değerli bir meslek, ülkedeki en iyi mesleklerden biri, hele cerrahi branş hekimlerine maddi-manevi büyük önem veriliyor. Bu ülkemizde maalesef olmayan bir durum, çalışma ve yaşam koşulları bizim ülkemizle kıyaslanamayacak kadar yüksek.
7 Doktorların iş yükü hemen hemen aynı. Sabah erken saatlerde başlanıp, akşam geç saatlere kadar devam ediyor. En büyük fark ise ülkemizdeki gibi hızlı bakmak, hızlı uygulamak zorunda kalmamaları. Herşey düzenli ve yerli yerinde, günlük poliklinik sayıları bizim neredeyse beşte birimiz. Dolayısıyla hastayı daha detaylı değerlendirip, daha fazla bilgi verebiliyorlar. Hasta ile diyalogları haliyle alışık olmadığımız kadar uzun. Aynı şekilde gerek endoskopik girişimlerde gerekse operasyonlarda yavaş ve emin hareket ediyorlar. Sık kontrol edip yavaş yavaş yapıyorlar, zaman sıkıntıları yok, dışarıda sıra bekleyen hasta sayısı gibi bir dertleri yok. Anesteziden, ameliyat hemşiresine kadar her şey yavaş, kontrollü, emin adımlarla ilerleniyor. Bunun sonucu olarak çalışan herkes mutlu, işini yapıyor. Araştırma yapmak, makale yazmak gerçekten çok önem verilen bir konumda. Sadece bu iş için her bilim dalının kendi ekibi var. Rotasyonlar şeklinde gelinip sadece bu işe konsantre oluyorlar. Her hafta geri bildirimler ile en iyi ve kaliteli bilimsel faaliyet yapma fırsatları var. Ancak bu çalışmalarda bazen ciddi finans sıkıntısı çekebiliyorlar. Yapılan cerrahi operasyonları karşılaştırdığımda tahminimden çok daha iyi bir yerde olduğumuzu gördüm. Bizi yetiştiren hocalarımızın kıymetlerini daha iyi anladığımı düşünüyorum. Kolorektal cerrahi adına burada ne yapılıyorsa ülkemizde de aynısı hatta daha iyisi yapılıyor. Fakat maddi imkanlarımız çok kısıtlı. Burada alet, cihaz, malzeme, maddi ihtiyaç diye bir sorun yok. Çünkü zaten sektör çok kazanıyor, dolayısıyla yatırım yapmaktan, malzeme almaktan kaçınmıyorlar. Hasta kayıtları çok disiplinli tutuluyor. Hem dosyalarda hemde bilgisayar ortamında kayıtlara çok önem veriyorlar. Hasta kontrollerine geldiğinde eksiksiz bir şekilde eski kayıtlarına ulaşılıyor, yeni bulgular istenen ve sonuçlanan tetkikler ekleniyor. Bu özellikle hem hasta takibinde büyük kolaylık sağlıyor, hemde yapılacak klinik çalışmalar için büyük kolaylık getiriyor. Kendi kliniğimle karşılaştırdığımda en büyük düzeltilebilecek eksiklerden birinin bu olduğunu gördüm. Sonuç olarak St Luke s Roosvelt hastanesinde dolu dolu 3 ay geçirdim. Bu süre zarfında yapılan hemen tüm operasyonlara, endoskopik işlemlere ve bilimsel toplantılara katıldım. Gerçekten benim için iyi bir deneyim ve tecrübe oldu. Bana ve diğer birçok genç cerraha bu fırsatları sağlayan, maddi ve manevi desteklerini eksiksiz veren Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfına ve yolumuzu gerçek anlamda açan ve aydınlatan çok değerli hocalarıma birkez daha sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, Dr.Atilla Kurt
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17