Gebelik ve sonrasında genitoüriner sistemin anatomik ve fonksiyonel değişiklikleri Türkiye ESRU paneli 18 Şubat 2009 - İstanbul Dr. Emrah Yürük Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği İstanbul
SORU-1: Ürogenital sistemin gebeliğe adaptasyonu ile aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Östrojen, GFR ve RPA nın gebeliğin erken dönemlerinden başlayarak tüm gebelik süresince yüksek seyretmesinde kilit rol oynar. B) Endotelyal endotelin-b reseptörü ve nitrik oksit yolu gebeliğe bağlı böbrek vazodilatasyonu ve hiperfiltrasyonundan sorumludur. C) Gebelikte gözlenen GFR ve tübüler akım hızı artışı proksimal tübülde glukoz geri emilimini sınırlar ve gebeliğin fizyolojik glukozürisine neden olur. D) Progesteron mesane düz kaslarında gevşemeye neden olarak detrüssör inaktivitesi ve üriner retansiyona neden olabilir E) Gebelikte yapılan ürodinamik çalışmaların sonuçları alt üriner sistem semptomlarının varlığı ve şiddeti ile uyumlu değildir
SORU-2: Aşağıdaki bilgilerden hangisi doğrudur? A) Normal vajinal doğumda yapılan epizyotomi pelvik taban kaslarında oluşacak hasarın kontrol altında tutulmasını sağlar. B) Doğum eylemi başladıktan sonra yapılan sezeryan vajinal doğuma benzer inkontinans riski taşır. C) Anal sfinkter laserasyonunun doğum esnasında fark edilerek onarılması doğum sonrası anal inkontinans riskini %1 e indirir D) Forseps kullanımında anal sfinkter hasarı riski vakumdan daha düşüktür. E) Hepsi doğrudur
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Toplam damar içi hacim artar, böbrek kan akımı artar, intersisiyal hacim artar Toplam böbrek boyutu ortalama 1cm ve böbrek hacmi yaklaşık %30 oranında artar Böbrekte tüm toplayıcı sistemde dilatasyon olur: kadınların %80 inde gebeliğin ortalarına doğru gözlenen fizyolojik hidroüreteronefroz Üreteral dilatasyon: genellikle sağ tarafta veya sağda soldan daha fazla oranda Dilatasyon nadiren pelvik birimin altına iner En önemli faktör uterus ve ovarian venöz pleksusun mekanik basısı
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Normal gebelikte glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve renal plazma akımı (RPA) anlamlı oranda artar GFR: %40-%65 RPA: %50-%85 RPA, GFR ye oranla daha fazla artar: filtrasyon fraksiyonu düşer Gebeliğin sonlarına doğru RPA düşerken GFR sabit kalır
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen GFR de artış gebeliğin erken dönemlerinde başlar Gebeliğin 4. haftasında %25 Gebeliğin 9. haftasında %45 Sonuç olarak Kreatinin klirensi artar Serum kreatinin ve üre düzeyleri düşer
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Böbrek kan akımı ve GFR de artışa böbrek vasküler direncindeki azalma neden olmaktadır Östrojen diğer organlarda kan akımını arttırsa da GFR ve RPA ya etkisi yoktur Progesteronun GFR ve RPA yı arttırdığını gösteren insan ve hayvan modelleri bulunmaktadır Prolaktinin etkisi tartışmalı Plasental laktojenler araştırılmayı bekliyor Relaksin ile yapılan hayvan deneylerinde GFR ve RPA da gebelikte gözlenene benzer artış sağlanmıştır
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Endotelyal endotelin-b reseptörü ve nitrik oksit yolu gebeliğe bağlı böbrek vazodilatasyonu ve hiperfiltrasyonundan sorumludur Vasküler jelatinazlar ve özellikle matriks metalloproteinaz-2 de bu sistemin çalışması için gereklidir
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Ürik asit Normal gebelikte %25-35 oranında azalır En düşük değere (2-3 mg/dl) gebeliğin 24. haftasında ulaşır ve son trimesterde gebelik öncesi değere doğru yükselir
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Protein Gebelikte idrarda toplam protein ve albumin atılımı artar özellikle 20. haftadan sonra 24 saatlik idrarda Protein: 200 mg (üst limit: 300 mg) Albumin: 12 mg (üst limit: 20 mg)
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Sodyum ve hacim dengesi Plazma hacmi ve kardiak output artar Gebelik süresince 900-950 meq net sodyum tutulumu olur Plazma osmolalitesinde erken dönemde başlayan bir düşme olur En düşük seviyeye 10. haftada ulaşır ve gebelik sonuna kadar sabit kalır
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Glukoz Kan glukoz seviyeleri 200-240 mg/dl oluncaya kadar idrarda glukoz görülmez Renal gukozüri genellikle tubüler bozukluğa işaret eder Gebelikte gözlenen GFR ve tübüler akım hızı artışı proksimal tübülde glukoz geri emilimini sınırlar Gebeliğin fizyolojik glukozürisi
Gebelikte üst üriner sistemde gözlenen Gebelikte gözlenen normal labaratuar değerleri Değişken Gebelikte normal değeri Kreatinin 0.5 mg/dl Kan Üre Azotu (BUN) 9.0 mg/dl Glomerular filtratsyon hızı 40% 65% above baseline Kreatinin klirensi 25% above baseline Ürik asid 2.0 3.0 mg/dl İdrarda protein atılımı <300 mg/24 h İdrarda albümin atılımı <20 mg/24 h Sodyum retansiyonu 900 950 mmol Plazma osmolalitesi 10 mosm/kg H2O Pco2 10 mm Hg below baseline Serum bikarbonatı 18 20 meq/l İdrarda glukoz atılımı Değişken
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Sistoskopide Büyümüş uterusun basısına bağlı mesane domunun indentasyonu Üreter orifislerinin normalden yüksekte yerleşmesi
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Ön vajinal duvar 3. trimesterde hymen seviyesine iner Genellikle asemptomatiktir İleri araştırma veya tedavi gerektirmez Doğum sonrası normale döner
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Gebelikte üriner retansiyon 1/3000 1/8000 gebelikte görülür Gebeliğin 12-14. haftalarında, retrovert uterus varlığında görülür Predisposan faktörler Uterin fibroidler Uterin anomaliler Kontrakte pelvis
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Gebelikte üriner retansiyon Mesane tabanının elevasyonu ve gerilmesi idrar yapma denemelerinde üretranın gevşemesini önler Progesteron mesane düz kaslarında gevşemeye neden olarak detrüssör inaktivitesi ve retansiyona neden olabilir
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Gebelikte üriner retansiyon tedavisi Mesane drenajı Uterusun bimanuel muayene ile antevert pozisyona getirilmesi Genellikle anestezi altında Nadiren laparotomi ile
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Gebelikte alt üriner sistem semptomları Gebeliğin erken dönemlerinde başlar ve gebelik süresince devam eder Etki eden faktörler net değil Semptomlar gebelik sürezince normal kabul edilir ve tedavi gerektirmez
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Sık idrara çıkma Gece idrara çıkma Stress tipi idrar kaçırma Urge tipi idrar kaçırma Primigravid Multigravid Primigravid Multigravid Primigravid Multigravid Primigravid Multigravid Gebelik öncesi 25 8 4 3 0 10 4 3 İlk ziyarette 49 41 19 24 6 26 2 5 32. hafta 67 56 43 37 30 41 10 16 40. hafta 95 76 72 56 34 38 5 20 Doğum sonrası 22 13 6 5 6 11 9 7 Stanton SL ve ark, The incidence of urological symptoms in normal pregnancy, Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 897-900
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Gebelikte idrar kaçırma Stres inkontinans daha sık» Raza-Khan ve ark, Int Urogyn J, 2006 Gebeliğin erken dönemlerinde başlar» Van Brummen ve ark, Neurourol Urodynam, 2006 İdrar kaçırma, diğer alt üriner sistem semptomlarına oranla yaşam kalitesini daha fazla bozar» Aslan ve ark, Gynecol Obstet Invest, 2003
Gebelikte alt üriner sistemde gözlenen Gebelikte idrar kaçırma Pelvik taban rehabilitasyonu?» Morkved ve ark, Obstet Gynecol, 2003 Gebelikte gözlenen idrar kaçırma doğum sonrası idrar kaçırmayı öngörebilir mi?» Burgio ve ark, Obstet Gynecol, 2003» Viktrup ve ark, Neurourol Urodynam, 2002 Ürodinamik çalışmaların sonuçları semptomlar ile uyumlu değil» Nel ve ark, Int Urogynecol J, 2001» Cutner ve ark, Int Urogynecol J, 1992
Doğum sonrası genitoüriner sistem değişiklikleri Gebelik? Doğum? Üriner inkontinas Anal inkontinans Pelvik organ prolapsusu Elektif C/S bu hasarları önleyebilir mi?
Doğum sonrası genitoüriner sistem Genital bölge hasarı değişiklikleri Vajinal doğumda sütür gerektiren pelvik taban travması sık» Albers ve ark, Birth, 1999 Epizyotomi ve girişimsel doğum pelvik taban hasarı riskini arttırır» Kazak ve ark, Vital health Stat, 2004 Perinal laserasyon cinsel ilişki esnasında ağrıyı arttırır» Signorello ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2001
Doğum sonrası genitoüriner sistem değişiklikleri Perineal laserasyonlarda evreleme 1. derece vajinal mukoza ve perineal cilt 2.derece + perine kasları 3. derece +external anal sfinkter 4. derece +rektal mukoza Anal sfinkter laserasyonu sonrası anal inkontinas oranı: %40» Garcia ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2005
Doğum sonrası genitoüriner sistem Denervasyon hasarı Pudendal sinir Gerilme ve ezilme değişiklikleri Üriner ve anal inkontinansa neden olabilir» Snooks ve ark, Lancet, 1984» Snooks ve ark, Br J Surg, 1990 Gebelik sonrası 6. ayda geriler
Doğum sonrası genitoüriner sistem Pelvik taban kas hasarı değişiklikleri Levator ani kompleksinin MR görüntülemesi Nullipar kadınlarda levator ani hasarı görülmez Primipar kadınlarda vajinal doğum sonrası %20 oranında levator ani hasarı» DeLancey ve ark, Obstet Gynecol, 2003
Doğum sonrası genitoüriner sistem Üriner inkontinans değişiklikleri Gebelik veya doğum öncesi inkontinans <%1» Casey ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2005 Gebelikte stres inkontinans %32» Thorp ve ark, Am J Obstet Gynecol, 1999 Gebelikte inkontinans nedenleri Kilo alımı Mesaneye mekanik baskı Artmış idrar üretimi
Doğum sonrası genitoüriner sistem Üriner inkontinans değişiklikleri Genellikle doğum sonrası düzelir Doğum sonrası 3. ay inkontinas: 5 yıl sonunda %92 inkontianans riski» Viktrup ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2001 Vajinal doğum sonrası stres inkontinans, sezeryan doğuma oranla daha sık» Persson ve ark, Obstet Gynecol, 2000» Rortveit ve ark, N Engl J Med, 2003 Doğum eylemi başladıktan sonra yapılan sezeryan vajinal doğuma benzer inkontinans riski taşır» Groutz ve ark, Neurourol Urodynam, 2004
Doğum sonrası genitoürner sistem Üriner inkontinans Forceps ile doğum Epizyotomi değişiklikleri Fetal makrozomi sıkışma tipi idrar kaçırma için riski arttırır» Casey ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2005» Rortveit ve ark, N Engl J Med, 2003
Doğum sonrası genitoüriner sistem Obstetrik fistüller Vezikovajinal fistül İlerlemeyen eylem Vajen ön duvarında nekroz Rektovajinal fistül Operatif hasar Mesane yaralanması Geçirilmiş sezeryan değişiklikleri Üreterlerin kesilmesi ya da bağlanması Geçirilmiş sezeryan %0,03
Doğum sonrası genitoüriner sistem Anal inkontinans değişiklikleri Anal sfinkter laserasyonu, normal doğumların %6 sında görülür Onarıma rağmen bu hastaların %20-50 sinde anal inkontianans gelişir Laserasyonların %30 u sadece US ile görülebilir Epizyotomi ve operatif vajinal doğum bilinen risk faktörleri Vakum ile doğumda risk, forseps kullanımına oranla daha düşük
Doğum sonrası genitoüriner sistem Cinsel fonksiyonlar değişiklikleri Genellikle 8. haftada cinsel aktivite yeniden kazanılır Sadece %14 kadın ve %12 erkek doğum sonrası cinsel aktiviteden şikayetçi değildir» Hames Ct, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 1980 Azalmış cinsel uyarı %35 Azalmış cinsel tatmin %23 Dispareüni %22» Signorello ve ark, Am J Obstet Gynecol, 2001 En kötü sonuçlar forseps ve vakum ile doğumda
SORU-1: Ürogenital sistemin gebeliğe adaptasyonu ile aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Östrojen, GFR ve RPA nın gebeliğin erken dönemlerinden başlayarak tüm gebelik süresince yüksek seyretmesinde kilit rol oynar. B) Endotelyal endotelin-b reseptörü ve nitrik oksit yolu gebeliğe bağlı böbrek vazodilatasyonu ve hiperfiltrasyonundan sorumludur. C) Gebelikte gözlenen GFR ve tübüler akım hızı artışı proksimal tübülde glukoz geri emilimini sınırlar ve gebeliğin fizyolojik glukozürisine neden olur. D) Progesteron mesane düz kaslarında gevşemeye neden olarak detrüssör inaktivitesi ve üriner retansiyona neden olabilir E) Gebelikte yapılan ürodinamik çalışmaların sonuçları alt üriner sistem semptomlarının varlığı ve şiddeti ile uyumlu değildir
SORU-2: Aşağıdaki bilgilerden hangisi doğrudur? A) Normal vajinal doğumda yapılan epizyotomi pelvik taban kaslarında oluşacak hasarın kontrol altında tutulmasını sağlar. B) Doğum eylemi başladıktan sonra yapılan sezeryan vajinal doğuma benzer inkontinans riski taşır. C) Anal sfinkter laserasyonunun doğum esnasında fark edilerek onarılması doğum sonrası anal inkontinans riskini %1 e indirir D) Forseps kullanımında anal sfinkter hasarı riski vakumdan daha düşüktür. E) Hepsi doğrudur
TEŞEKKÜRLER