ABUTMANT SEÇENEKLERİ VE CAD/CAM İLE BİREYSEL ABUTMANT YAPIMI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ABUTMANT SEÇENEKLERİ VE CAD/CAM İLE BİREYSEL ABUTMANT YAPIMI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gökhan YILMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Mehmet Ali GÜNGÖR İZMİR-2012

ÖNSÖZ Tez çalışmam sırasında yanına her gittiğimde beni gülümseyerek karşılayan, bana yaşam enerjisi katan ve tezimi hazırlamamda yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Mehmet Ali GÜNGÖR e; hayatım boyunca maddi ve manevi her konuda destek olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İZMİR, 2012 Stj. Diş Hekimi Gökhan YILMAZ

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ.-1 2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER..-2 2.1. Oral İmplantların Tarihçesi..-2 2.2. Oral İmplantolojide Genel Endikasyon ve Kontrendikasyonlar...-2 2.2.1. Endikasyonlar..-3 2.2.2. Kontrendikasyonlar.-3 3. İMPLANT DESTEKLİ PROTETİK RESTORASYON SEÇENEKLERİ.-5 3.1. İmplant Destekli Hareketli Protezler...-6 3.1.1. İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler..-6 3.1.2. İmplant Destekli Overdenture Protezler..-7 3.2. İmplant Destekli Sabit Protezler..-9 3.2.1. Total Dişsizlik Olgularında İmplant Destekli Sabit Protezler.-11 3.2.2. Kısmi Dişsizlik Olgularında İmplant Destekli Sabit Protezler..-11 3.2.3. Tek Diş Eksikliği Olgularında İmplant Destekli Sabit Protezler..-12 4. SABİT PROTEZLERDE ABUTMANT SEÇİMİ..-14 4.1. Tutucu Tipine Göre Abutmantlar -14 4.1.1. Simante Tip Abutmantlar...-15

4.1.2. Vidalı Tip Abutmantlar.-17 4.2. Materyal Seçimine Göre Abutmantlar...-22 4.2.1. Metal Abutmantlar...-22 4.2.2. Seramik Abutmantlar...-24 4.3. Üretim Tekniğine Göre Abutmantlar.-27 4.3.1. Hazır(fabrikasyon) Abutmantlar.-28 4.3.2. Bireysel Abutmantlar -29 5. CAD/CAM SİSTEMLERİ -32 5.1. Cerec Sistemi...-34 5.2. Cerec Sistemi ile Abutmant Yapım Aşamaları...-35 6. SONUÇ..-38 7. ÖZET.-39 8. KAYNAKLAR...-40 9. ÖZGEÇMİŞ...-44

1. GİRİŞ İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı; kayıp dişlerinin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır (1). İmplant; kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (2). Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osteointegrasyonun sağlanabilmesidir (3). Günümüzde tam ve kısmi hastaların implant destekli sabit protezlerle rehabilitasyonu başarı ile uygulanan bir tedavi yöntemidir. İmplant destekli protezler geleneksel sabit veya hareketli protezlerle karşılaştırıldığında; protezin daha iyi desteklenmesi, oklüzyonun daha stabil olması, kemiğin korunabilmesi, protezin basitleştirilebilmesi, kalan dentisyonda invaziv işlemler yapılmaması, uzun dönemde ağız sağlığının korunabilmesi gibi avantajlara sahiptir. Bu çalışmamızda implant destekli protetik restorasyonlarda; implant ve üst yapısı arasına yerleştirilen abutmantlar, yapım şekilleri ve klinik uygulamaları hakkında bilgi verilmiştir.

2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER 2.1. Oral İmplantların Tarihçesi İnsan vücuduna yapay materyallerin uygulanmasıyla çeşitli rekonstrüksiyon işlemlerinin yapılması, çok eski devirlere dek uzanır. M.Ö. 600 lü yıllarda Çin ve Mısır da elde edilen kayıtlarda ilk implant örneklerine rastlanmıştır. Antropolojik çalışmalar, maymun ve insan dişleri, tahta, kaya, kemik, fildişi, altın ve gümüş gibi maddelerin çekilmiş dişler yerine implante edildiğini göstermiştir (4). 1880 ile 1900 lerin erken dönemleri arasında altın, porselen, güta perka ve platinyum implant materyali olarak kullanılmıştır. Endosseöz oral implantoloji, gerçek anlamda 19.yüzyılda, taze çekim yarasına altın implant yerleştirilmesi ile başlamıştır. Branemark ve çalışma arkadaşları 1960 larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamışlardır. 21.yüzyılda ise, yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar diş hekimleri tarafından başarıyla uygulanmaktadır (4).

2.2. Oral İmplantolojide Genel Endikasyon ve Kontrendikasyonlar 2.2.1. Endikasyonlar Tam ve kısmi dişsiz hastalar Çene ve yüz defektlerinde Aşırı rezorbe kretleri olan tam diş eksiklerinde Hareketli bölümlü protez kullanımında güçlük çeken kısmi dişsiz hastalar Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez vakaları Hareketli tip protez kullanmayı reddeden hastalar Dişlerini prepare ettirmek istemeyen hastalarda Herhangi bir dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydana gelen ciddi değişik durumlarında Oral muskular koordinasyonun zayıf olduğu durumlarda Doku toleransının düşük olduğu durumlarda Protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıkların mevcut olduğu hastalarda Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalarda Sayısı ve konumu yetersiz destek dişlerin mevcudiyetinde Tek diş eksikliğinde

2.2.2. Kontrendikasyonlar Yüksek dozda radyasyona maruz kalmış hastalarda ( 5000 rad. ve üstü ) Psikiyatrik problemi olan hastalarda ( psikoz, dismorfobi ) Hemolitik bozukluğu olan hastalarda Romatizmal hastalarda İmmun direnç defektlerinde Fokal enfeksiyon şüphesinde Yumuşak veya sert doku patolojileri İlaç ve alkol bağımlılığı ile sigara içme ve tütün çiğneme alışkanlığı olanlarda Osteomyelit vakalarında TME şikayeti olan hastalarda Parafonksiyonlu hastalarda Ağız hijyeni bozuk hastalarda Makroglossi olgularında Protezin kendisinin planlanması, hastaya uygun olması, hijyenik olması, boyutları, dişlere ve dokulara desteklik durumu, uygun kret yüksekliği, kemik konturlarının durumu, protezin yapılacağı malzeme, estetik durumu ve hasta beklentisi, fonetik uyumu gibi durumlar baştan çok iyi düşünülüp hastanın durumuna en uygun protezin tasarlanması gerekmektedir.

3. İMPLANT DESTEKLİ PROTETİK RESTORASYON SEÇENEKLERİ Geleneksel diş hekimliğinin dişsiz hastalar için sunduğu tedavi seçenekleri sınırlıdır. Hekim ilave bir destek ekleyemeyeceği için restorasyonun şekli direk olarak var olan ağız koşullarına bağlıdır. Ancak implant diş hekimliği birçok ilave destek bölge sağlayabilmektedir. Kemik greftlemesi ile parsiyel ya da total dişsiz arklardaki var olan dişsiz durum modifiye edilebilmekte; bu nedenle de protetik dizayn değiştirilebilmektedir. Sonuç olarak total ve parsiyel dişsiz hastaların çoğuna birçok tedavi seçeneği sunabilmektedir. Protetik sınıflandırma; SP-1 sabit protez, sadece kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. SP-2 sabit protez, kronun ve kökün bir kısmını restore eder, kronun konturları oklüzal yarıda normaldir ancak gingival yarıda uzatılmış ya da aşırı konturlanmıştır. SP-3 sabit protez, eksik kronu, dişeti rengini ve dişsiz bölgenin bir kısmını restore eder. Protezde genellikle plastik diş ve akrilik dişeti kullanılır ancak metal-porselende olabilir. HP-4 hareketli protez, sadece implant destekli implant üstü protezlerdir. HP-5 hareketli protez, implant ve yumuşak doku desteklidir (5).

3.1. İmplant Destekli Hareketli Protezler 3.1.1. İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler İmplant üstü overdenture protezlerin endikasyonlarına baktığımızda araştırıcılar her iki çene için endikasyonların farklı olduğunu bildirmişlerdir. Bu tür protezler konvansiyonel prostodonti de çok başarılıdır. Protezin retansiyonunu arttırmada ataşman ve mıknatıslardan yararlanılır. İmplant uygulaması sonrası yapılan overdenturelar ise implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olur. Kalite ve kantite açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda overdenture tarzı implant üstü protezler sekonder retansiyon amacıyla kullanılır. Az sayıda implant gereksinimi olduğu için daha ekonomiktir. Protez bölümü ise sabit protezlere göre daha ucuz ve yapımı kolaydır. İmplant doku destekli protezleri içerdiği ataşmanlara göre; Teleskoplu protezler(resim 1) Küresel ataşmanlı protezler(resim 2) Barlı protezler(resim 3) Manyetik tutuculu protezler(resim 4) Locater ataşman sistemleri olarak sınıflandırılır(resim 5).

Resim 1. Teleskop ataşmanlı protezler Resim 2. Küresel ataşmanlı protezler Resim 3. Barlı protezler Resim 4. Manyetik tutuculu protezler Resim 5. Locater ataşmanlı protezler Bu protezlerde( manyetik ataşmanlar hariç) lateral stabilite sağlanır. Protezin hem vertikal hem de horizantal retansiyonunu arttırır. Günümüzde en çok kullanılan tutucu sistemler barlar ve küresel( ball ) sistemlerdir.

3.1.2. İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant destekli overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locater ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Genel olarak bar tipi tutucular diğer tutucu sistemlere göre daha rijit bir destek sağlarlar, protez kaidesi daha az alan kaplar, doku desteğine ihtiyaç yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. 4 implant destek olarak alındığı hareketli protezlerde kuvvetlerin 2 implanta göre daha dengeli dağıtılarak kemiğe iletildiği belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak protezin tutuculuğu da artmaktadır. Özellikle karşıt arkın dişli olduğu zamanlarda bu durum biyomekanik açıdan daha avantajlıdır. endikedir; İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumlarda Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular ( 8,5mm ) Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları Keskin mylohyoid çıkıntı Geniş V şeklinde kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular

İmplant destekli hareketli protezlerin avantajları; Protezin kanatları ile sert ve yumuşak doku kayıpları yerine getirilerek estetik beklentiler kolayca karşılanabilir. Protez gece çıkartılabilir, böylece parafonksiyonlardan korunur. Psikolojik; hasta kendi dişleri gibi hisseder. Daha az gıda birikimine neden olur. Daha az bakım gerektirir. Daha uzun zaman hizmet eder. Daha az implant gerektirir. Genellikle daha ucuzdur. Uzun dönemde tedavi komplikasyonları kolayca halledilebilir. Dezavantajları; Komplikasyonların düzeltilmesi zor olabilir. Hijyen sağlamak zor olabilir. Protezin kanatları ile sağladıkları yumuşak doku desteği sağlanamaz. Gece çıkartılmadığı için bruksizm gibi parafonksiyonel kuvvetlerden uzaklaştırılamaz.

3.2. İmplant Destekli Sabit Protezler Hareketli protez uygulamalarında destek dişlerde mobilite, plak retansiyonu, artan çürükler, protezi destekleyen dokularda rezorpsiyon ile buna bağlı retansiyon ve stabilite kaybı gibi sorunlarla karşılaşılabilmektedir (6). Mukozada vuruklar, çiğnemede güçlük ve ağrı gibi problemlerde görülebilmektedir. Araştırmacılar, sabit protez kullanan hastalarda, hareketli protezlerden kaynaklanan bazı sorunlar ortadan kaldırılabildiği için sabit protezlerin daha etkin ve üstün özelliklere sahip olduğunu bildirmişlerdir (7). Hasta memnuniyetini; fonksiyon, rahatlık, estetik, tat alma hissi, konuşabilme yeteneği ve kendine güvenin yeniden kazandırılabilmesi oluşturmaktadır. İmplant destekli sabit protezler bu beklentileri başarılı bir şekilde sağlayabildikleri için tam veya kısmi dişsiz hastaların tedavisinde birçok hekimin öncelikle düşündüğü tedavi seçeneği olmaktadır (8). İmplantların klinik başarısında doğru tanı ve iyi bir tedavi planlamasının büyük rolü vardır. İmplant uygulamasına geçilmeden önce hastanın oklüzyonu, çeneler arası mesafesi, dikey boyutu, ark ilişkisi, temporomandibular eklem durumu, ark formu, kaybedilen dişlerin sayısı, lokalizasyonu, yumuşak doku desteği, mandibulanın lateral hareketi, dinlenme ve fonksiyon sırasında dudak hattı dikkatle değerlendirilmelidir (9). Doğal dişlerde var olan periodontal ligament ve nöromüsküler refleks osseointegre implantlarda mevcut değildir. Mobil olmayan sağlıklı bir posterior diş, horizontal olarak 56-73μm harekete sahiptir. Anterior dişler hafif olarak klinik gözlemlenebilen bir harekete sahiptirler; yaklaşık 0.1 mm hareket ederler. Sağlıklı bir implant 73μm den az harekete sahiptir, yani klinik olarak 0 mobiliteye sahiptir (9). Bu nedenle implant destekli restorasyonlarda uygun olarak yapılmayan oklüzyonda

kuvvetler protez komponentleri aracılığı ile destek kemik üzerine doğrudan iletilerek ilave zararlı etkiler oluşturabilmektedir (10). Bunun sonucu olarak da implant komponentlerinde kayıp veya kırıklar, ileri durumlarda ise implant kayıpları meydana gelebilmektedir. İmplant destekli restorasyonlarda oklüzal plan, oklüzal kuvvetlerin implantların uzun aksı boyunca iletilmesine, tüberküllerde prematür kontakların azaltılmasına ve lateral kuvvetlerin en aza indirilmesine imkan verecek şekilde oluşturulmalıdır. 3.2.1. Total Dişsizlik Olgularında İmplant Destekli Sabit Protezler Tam dişsizlikte hareketli protez yerine sabit protez tercih etmeleri durumunda en az 6 implant kullanılmaktadır. Bu tedavi tipinin ekonomik yükü diğerlerine oranla daha yüksektir. Fakat psikolojik olarak hastayı en fazla rahatlatan protetik bir çözümdür(resim 6). İmplant destekli sabit restorasyonlar için silindirik veya kök form en az 6 implanta ihtiyaç duyulur. Ayrıca sabit implant destekli distal uzantılı restorasyonlardan da kaçınılmalıdır. Tam dişsizlikte sabit restorasyonlar için; 8-15mm boyunda; en az 6 implant ( 10mm den kısa implantlardan olabildiğince kaçınılmalıdır. Eğer 8mm lik implant kullanılacaksa mümkün olduğunca kalın( 4,5 veya 6mm çaplı ) implantlar) kullanılmalıdır. Resim 6. Total dişsizlik olgularında implant destekli sabit protezler

3.2.2. Kısmi Dişsizlik Olgularında İmplant Destekli Sabit Protezler Kısmi dişsiz hastalar; belli bir miktar sert ve yumuşak doku kaybına neden olabilen diş kayıplarının çeşitli örneklerini gösterebilir. Eğer 2 implant yerleştirilecekse en az 17mm lik, 3 tane yerleştirilecekse en az 24mm lik bir dişsiz boşluk gerekir(resim 7). Tek bir implantın kuvvet taşıma kapasitesi ortalama tek köklü iki dişe veya çift köklü bir molar dişe eşdeğerdir. Kısmi dişsiz hastalarda da mandibulaya uygulanan implant protezler daha başarılıdır. Maksillaya yerleştirilecek implant için yeterli uzunluk 13mm dir. Üst çenede 8-10mm lik uzunluk kısmi dişsizliğin restorasyonunda daha düşük başarı oranı ile sonuçlanabilir. Resim 7. Kısmi dişsizlik olgularında implant destekli sabit protezler 3.2.3. Tek Diş Eksikliği Olgularında İmplant Destekli Sabit Protezler Ön dişlerdeki eksikliklerde lateral oklüzyonda kalmayacak bir implant üstü kron yapılabilmelidir. Böyle durumlarda dikkat edilecek noktalardan biride komşu dişlerin kronları arası kalan mesafe ağızdaki simetrik dişin boyutudur. Bu şekilde implant üstüne gelecek kronun ağızda özellikle ön bölgedeki estetiğe uyumlu planlanır ise diş eksikliği bölgesindeki kökler arası mesafe değerlendirilir(resim 8). Boşluğun mezio-distal boyutu 11-13 mm ise

4-6 mm çaplı tek implant ile boşluğun mezio-distal boyutu 13 mm den fazla ise 3-4 mm çaplı iki implant ile restore edilmelidir. Tek diş boşluğuna yerleştirilen 2 implanttan mezialdekiler alt çenede linguale, üst çenede bukkale yerleştirilmelidir. Bu konum estetik başarıyı arttıracağı gibi ara yüzlerin temizlenmesini kolaylaştıracaktır. Resim 8. Tek diş eksikliği olgularında implant destekli sabit protezler İmplant destekli sabit protezlerin avantajları; Psikolojik (doğal dişe daha yakın his) Daha az besin gömülmesi Daha az bakım (değiştirilecek ya da uyumlandırılacak ataşmanları yoktur) Uzun ömürlülük (implantların ömrü uzar) Tam implant destekli hareketli protezlerle benzer üst yapı maliyeti Dezavantajları; Komplikasyonların tedavisi daha zor olabilir Gece bruksizminin azaltılması için protez ağızdan çıkarılamaz

etkileyebilir Üst protezlerde labial kenarın olmaması yüz estetiğini Hijyenin sağlanması daha zor olabilir 4. SABİT PROTEZLERDE ABUTMANT SEÇİMİ Diş boşluklarının, hekim tarafından implant destekli sabit protezlerle giderilmesinin fonksiyonel ve estetik bazı zorlukları vardır. Protezin başarısı sadece osteointegrasyona ve implantın yüklenmesine bağlı değildir. Ayrıca implantın başarısı için implant destekli protezin dental ark içinde uyumlu konumlanmasına ve özellikle yüksek gülme çizgisine sahip hastalarda direk görünüşün olduğu durumlarda estetik gereksinimin karşılanması gerekmektedir (11). İmplantın kişisel dizaynı haricinde, rengi ve konturu optimum estetik için gereklidir. İmplantasyonun uzun dönem başarısında, bağlantı dokularının ve epitelyal ataşmanlarının bakımı çok önemlidir. Subgingival yerleşim biyolojik ve estetik uyum için gereklidir. İmplant abutmantlarının biyolojik, fonksiyonel ve estetik gereksinimleri karşılayabilmesi gerekmektedir. Abutmantların yapıldığı malzeme biyouyumlu olmalıdır. Plak retansiyonuna neden olmamalıdır (12).

4.1. Tutucu tipine göre abutmantlar Protetik üst yapıda simante veya vidalı sistemler kullanılabilir. İkisinin de tercihi esnasında implant yerleştirilecek dişsiz boşluk bölgesiyle karşı doğal diş arasındaki mesafe, oklüzyon, estetik, ekonomik faktörler gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır. ayrılır. Tutucu tipine göre abutmantlar; simante ve vidalı olmak üzere ikiye 4.1.1. Simante tip abutmantlar Doğal diş veya implant abutmantlarına uygulanan simante protezlerin retansiyonunu etkileyen çeşitli faktör vardır. Bu faktörler: 1. Açı Ve Paralellik Kuron preparasyonu için ideal taper açısı 6 derecedir. Birçok firma abutmantlarını direkt 6 derelik açı ile hazırlar (13). Taper açısı ve tutuculuk ters orantılıdır(resim 9). Resim 9. Doğal diş ve implantlarda açı ve paralellik

Açı arttıkça retansiyon azalır. Retansiyonun azaltılması istendiğinde abutmantların açısı arttırılır. 2. Yüzey Alanı Ve Yükseklik Yükseklik ve yüzey alanı arttıkça tutuculuk ve direnç artar (14). İmplant abutmantları prepare edilmiş doğal dişe göre daha uzun duvarlara ve daha geniş yüzey alanına sahiptir(resim 10). Resim 10. Doğal diş ve implantlarda yüzey alanı ve yükseklik 3. Yüzey Pürüzlülüğü Yüzey pürüzlülüğü ve tutuculuk doğru orantılıdır. Abutmantlar elmas frezlerle aşındırılarak veya kumlama işlemi ile tutuculuğu arttırılabilir. 4. Siman Tipi Retansiyonun sağlanmasında dördüncü faktör ise siman seçimidir. Diş hekimliğinde yapıştırma amacıyla kullanılan simanlar geçici ve daimi olmak üzere 2 ye ayrılır. Son yıllarda uzun süreli kullanım amacıyla polimer esaslı uzun süreli geçici simanlar kullanıma sunulmuştur. Bazı araştırmacılar

implant restorasyonlarının yeterli tutuculuğa sahip olduğunu ve çürük riskinin olmadığı bu sebeple de daimi simantasyona ihtiyaç olmadığını belirtmişlerdir (15). İmplant üstü kuronların simantasyonunda geçici simanlar vazelinle karıştırılarak daha da yumuşatılabilirler ya da uzun süreli geçici simanlar kullanılabilir. azaltılabilir. Tüm bu faktörler değiştirilerek restorasyonun tutuculuğu arttırılıp Simante Abutmantların Avantajları: İdeal pozisyonda yerleşmemiş implantlarda, oklüzal yüz ve anatomik çıkış profili kolayca elde edilir. Siman aralığı sayesinde pasif uyum daha kolay sağlanır. Vida gevşemesine ve kırılmasına karşı daha dirençlidir. Oklüzal uyum daha kolay elde edilir. Yük dağılımı daha kolay ayarlanabilir (16). Simante Abutmantların Dezavantajları: İmplant ve vida ile ilgili problemlerde üst yapının kesilerek çıkarılması ve yeniden yapılması gerekir. Yapıştırma sırasında dişeti altına fazla siman kaçabilir ve temizlenmesi güç olur (16).

4.1.2. Vidalı tip abutmantlar İmplant tedavisinde vida abutmantın implanta veya kuron restorasyonunun abutmanta sabitlenmesinde kullanılır. Yapılan kuron restorasyonu metal provada abutmant üzerine vidalanır provası yapılır(resim 9a), dentin provada aynı şekilde yapıldıktan sonra(resim 9b) bitimde vidanın üzerine pamuk veya gutta perka gibi bir ara madde yerleştirilerek vida yuvası kompozit ile restore edilir(resim 9c). Resim 9: a: vidalanan abutmantların metal provası b: vidalanan abutmantların dentin provası c: vidalanan abutmantların kompozitle kapatılması Vidalı Abutmantların Avantajları: İmplant abutmant bağlantısında problem yaşanır ise kolay çıkarılır. Simante abutmantlarda ideal bir tutuculuk için implant ile karşıt diş arasındaki mesafenin en az 7mm olması gerekir. Kuron

boyu kısa olan vakalarda tutuculuk problemi vidalı abutmant kullanımı ile çözülür(resim 10). Resim 10. Yetersiz okluzal mesafe Vidalı Abutmantların Dezavantajları : Okluzal de görünen vidalar nedeni ile estetik ve ideal çıkış profilini sağlamak zordur. Vida yuvası nedeniyle ideal okluzal morfoloji sağlanamaz. Yük dağılımını yapmak zordur. Pasif uyumun kontrolü zordur. Okluzal mesafe kısa olduğundan çalışmak zordur. Küçük okluzal tablalı porselen kuronlarda (küçük azı) ve vidanın okluzal kenara yakın bölgede yer aldığı dişlerde, porselen kırığı daha fazla görülür. Vida kırığına ve gevşemelerine karşı daha dirençsizdir (16).

vida kırığıdır. Vidalı abutmantlarda en sık görülen komplikasyon da İmplant destekli protezleri uygularken bağlı kalmamız gereken bazı genel prensipler vardır. Bu iki sistemi genel prensipler açısından karşılaştıracak olursak. Söküm Kolaylığı : Vida ile tutuculuk sağlanan abutmantların en büyük avantajı tedavi sonrası yaşanabilecek problemlerde kolay çıkarılabilir olmasıdır. Simante edilen protezler daimi simanla yapıştırıldığında ise söküm işlemi oldukça zorlaşır. Günümüzde bu problemi çözmek için simante edilen implant protezleri de uzun süreli geçici simanlarla yapıştırılarak söküm seansı kolaylaştırılmaktadır. Pasif uyum: Pasif olmayan dökümler (16). Krestal kemik kaybı İmplant komponent kırıkları İmplant mobilitesi Vida gevşemesi Vida kırığına neden olabilirler.

Simante abutmantlarda siman aralığı nedeni ile pasif uyum daha rahat sağlanır vida ile tutuculuğun sağlandığı protezlerde pasif uyumu kontrol etmek zordur (17). Okluzal Konsept: Oklüzal uyumda problem oluştuğunda vida kırılması ve gevşemesi gibi sorunlar ortaya çıkar. Simante protezler için okluzal yüzey Premolarlar için 4.5-5.5mm Molarlar için 5.0-6.0 mm dir Vidalı üst yapılarda ise implantın genişliğine göre vidalı abutmantlarda 3mm ye yakın vida genişliği ayrıca bu değere yakın büyüklükte de vida deliği bulunur, bu değer okluzal tabla genişliğinin yarısı demektir. İdeal oklüzyonu sağlamaya çalışırken temaslar vida deliğine gelebilir. Bu temas aşırı yüklenme ve porselen kırığı ile sonuçlanır. Vidalı abutmantlarda lateral ve sentrik oklüzyonu sağlamak zordur ve bazen oklüzyondan ödün vermek gerekir. Aksial Yük Dağılımı: Biyomekanik açıdan bakıldığında kemik implant ara yüzü için kuvvetlerin implantların uzun ekseni boyunca iletilmesi gerekir. Farklı eksenlerden gelen diğer yükler implant için zararlı olabilir. Aşırı miktarda kemik kaybı varsa veya üst çene ön bölge gibi anatomik olarak zor olan bir bölgede bu kurala uymak zor olabilir. Aksial yüklemenin doğru yapılabilmesi

için implantların ideal olarak santral fossa veya stamp cuspın altına yerleştirilmesi gerekir. Tüm bunlara ek olarak vidalı abutmantlarda oklüzalda vida delikleri olduğu için aksial yük dağılımını sağlamak zordur. Estetik İmplant üstü protezlerde estetik dişetinin hacmine, tipine ve implantın pozisyonuna bağlıdır. Vidalı sistemlerde implantın pozisyonundan dolayı vidayı gizleyemeyebiliriz. Bu nedenle mümkün olduğu kadar estetik olarak görünmeyen alanlarda yapılması uygundur (18)(Resim 11). Resim 11. Vidalı abutmantlarda estetik problem Bakteri Birikimi Kuron ve abutmant arasındaki açıklık ve uyumsuzluk, bakteriler için uygun ortam hazırlar. Periimplant yumuşak dokularda ve dolaylı olarak kemik dokusunda iltihabi reaksiyonlarda artışa neden olur. Vidalı abutmantlarda tork kuvveti uygulandığında vidada gerilme kuvvetleri oluşur. Bu gerilme kuvvetleri altında vida abutmantı implanta, protezi de abutmanta bağlar. Bu sırada

abutmant veya döküm protezin implant ile birleştiği noktada fulkrum hattı oluşur. Bu nedenle vidalı protezlerde kole uyumunu mükemmel sağlamak daha zordur bakteri birikimi açısından da daha risklidir (19). Simante abutmantlarda bu risk daha düşüktür kenar uyumu daha kolay kontrol edilir. 4.2. Materyal Seçimine Göre Abutmantlar Materyal seçimine göre abutmantlar; altın, titanyum, alüminyum oksit ve zirkonyum oksittir. 4.2.1. Metal abutmantlar Metal abutmantların yapımında kullanılan malzemeler titanyum ve altındır. Çoğu olguda metal abutmantların kullanımında kişisel gereksimler karşılanamamaktadır. Metal abutmant kole dizaynlarına baktığımızda genel olarak düz şekilde üretildiklerini görmekteyiz. Kron kenarı, diş etinin skallop tarzındaki yapısına uyum sağlayamaz. Uygun bir estetiğin sağlanabilmesi için, restorasyon kenarının subgingival olarak hazırlanması gerekmektedir. Yani implant daha derine yerleştirilmelidir. Bu durumda da derin diş eti cepleri oluşturulacaktır. Bunun sonucunda kron kenarının adaptasyonunun kontrolü, kronun simantasyonu ve siman artıklarının temizlenmesi zorlaşacaktır. İmplant estetiğindeki en önemli etken intrasulkuler dizayndır (20).

Titanyum abutmantların özelliklerine bakınca; korozyona dirençli, biyouyumlu, düşük özgül ağırlık ve yüksek fiziksel dayanım gibi avantajları vardır(resim 12). Titanyum abutmantlar mukozal ataşman oluştururlar. Ancak dişeti altından görünen metalik mavi renkteki yansıma en büyük dezavantajıdır. Özellikle dişeti yapısı ince olan veya yüksek gülme çizgisine sahip hastalarda metalik renk yansıması estetiği olumsuz yönde etkileyecektir. Resim 12. Titanyum abutmantlar Altın abutmantlar ise döküm kolaylığı, hassas modelasyon ve yumuşak dokuda tam uyum sağlaması bilinen özellikleridir(resim 13). Ancak altın alaşımlar dişeti çekilmesi ve krestal kemik rezorpsiyonunu arttırır. Resim 13. Altın ve diğer abutmantlar İmplantın daha yüzeye doğru yerleştirildiği durumlarda, abutmantın marjinal sonlanması supragingival olabilir. Bu durum da özellikle ön bölgede

estetik olmayan sonuçlara yol açar. Hasta gülümsediğinde koleden metal yansımasından daha kötü olarak abutmantın kolesi metal bant şeklinde görülecektir. 4.2.2. Seramik abutmantlar Seramik abutmantların yapımında kullanılan malzemeler alüminyum oksit ve yttrium ile stabilize edilmiş zirkonyum oksittir(resim 14). İlk olarak alüminyum oksit abutmantlar geliştirilmiştir. Sadece ön bölge eksikliklerinde tek diş olarak kullanılan alüminyum oksit abutmantlar ortalama 280N luk kırılma dayanıklılıkları nedeniyle posterior bölgede kullanılması önerilmemektedir (21). Zirkonyum oksit ve alüminyum oksit abutmantların birbirlerine göre farklı avantaj ve dezavantajları vardır; zirkonyum oksidin radyoopasitesi alüminyum oksitten daha fazla olduğundan, zirkonyum oksit abutmantların radyolojik tetkiki daha kolaydır. Zirkonyum oksidin çok açık beyaz renginden dolayı dişetinin kapatmadığı bölgelerde veya ince mukozalarda görünme riski vardır. Buna karşın alüminyum oksidin renk uyumu daha iyidir. Zirkonyum oksit abutmantlar alüminyum oksit abutmantlara göre daha iyi mekanik özelliklere sahiptirler. Yüksek çiğneme streslerine karşın dayanıklıdırlar. Zirkonyum oksidin artan sertliğinden dolayı bu tür abutmantların preparasyonu zor ve uzun sürmektedir. Hem alüminyum oksit hem de zirkonyum oksit abutmantlar anatomik özelliklere göre kişiselleştirilebilmektedirler (22).

Resim 14. Zirkonyum ve alüminyum oksit abutmantlar Seramik abutmantların avantajları Yüksek ışık geçirgenlikleri nedeniyle son derece estetiktirler. Seramik abutmantlarda ve üzerine yapılan tüm seramik kronlarda alt yapı olarak metal olmadığından dişetinden gri metal yansıması görülmez. Estetik avantajlarından başka; çok iyi bir şekilde polisajlanabilme özelliklerinden dolayı yüksek biyouyumluluk yanında düşük korozyon miktarına, düşük ısı iletimine ve düşük plak birikimine sahiptirler. Servikal bölgede seramik abutmantın konturu skallop tarzında hazırlanabilir. Böylece daha iyi bir estetik sonuç sağlanabilir. Titanyum abutmantların aksine supragingival kron marjin sonlanması yapılabilir. Böylece kron kenarının adaptasyonunun kontrolü sağlanabildiği gibi kronun simantasyonu ve siman artıklarının temizlenmesi kolaylaşacaktır (23).

Seramik abutmantların dezavantajları Posterior bölgede ve köprü dayanağı olarak kullanılmaları önerilmemektedir. Kırılma riskleri mevcuttur. Metal abutmantlarda, abutmantın kendisinden daha çok tutucu vidanın kırılması görülürken seramik abutmantlarda ise abutmantın kendisinde kırılma gözlenmektedir (24). Kırılmaları durumunda ise tamirleri mümkün değildir. Titanyum abutmantlarla kıyaslandığında daha pahalıdır. İmplant destekli seramik abutmantların üzerine yapılan tüm seramik restorasyonların adeziv siman ile yapıştırılması önerilmektedir. Simantasyon işleminin doğru bir şekilde yapılması restorasyonun uzun dönem başarısını etkileyen önemli bir faktördür. Seramik abutmantın kırılması durumunda adeziv simantasyon nedeniyle tüm seramik restorasyonun da tekrardan yapılması gerekecektir. Seramik abutmantların endikasyonları Diş etinin ince, şeffaf olduğu durumlarda Yüksek gülme çizgisi gösteren (güldüğünde dişeti görünen) olgularda ve estetik gereksinime bağlı olarak tüm seramik restorasyonların yapılması gereken olgularda (25) Sadece ön bölgede ve tek diş restorasyonlarında

Seramik abutmantların kontrendikasyonları Aşırı overbite, bruksizm veya yabancı cisim ısırma gibi alışkanlıkları olan bireylerde Hastanın kapanışı nedeniyle abutmantın yüksekliğinin 7 mm den, aksiyal kalınlığının ise 0,7 mm den az olduğu durumlarda İmplantın cerrahi olarak yanlış yerleştirilmesine bağlı olarak abutmantın 30 den fazla açılandırılması gerektiği olgularda Posterior bölgede seramik abutmantların kullanılması uygun değildir (26). 4.3. Üretim Tekniğine Göre Abutmantlar Üretim tekniğine göre abutmantlar ikiye ayrılır; hazır(fabrikasyon) abutmantlar ve bireysel(döküm veya CAD/CAM tekniği ile) abutmantlar. 4.3.1. Hazır(fabrikasyon) abutmantlar Prefabrike abutmantların şekillendirilmeleri model elde edildikten sonra model üzerinde freze cihazıyla laboratuar ortamında olabileceği gibi klinikte ağız içerisinde de diş preparasyonunda kullanılan elmas frezlerle yapılabilmektedir. Abutmant frezlenirken diş konturuna uygun olarak şekillendirilebilir. Yeni jenerasyon abutmantlar fabrikasyon olarak skallop tarzında kesik diş formunda şekillendirilmişlerdir(resim 15).

Resim 15. Hazır abutmantlar Hazır abutmantların avantajları Ucuzdur Uygulama kolaylığı Uyum sağladığı sürece üst yapı yapım aşamalarını kısaltır Kesik diş formunda hazır Freze ile diş konturu ayarlayabilme Posterior bölge için yeterli olabilirler Hazır abutmantların dezavantajları Uygun olmayan abutmant seçimi Kötü doku konturları Yanlış açılanma Ara yüzler arasındaki uyumsuzluk Yumuşak dokuları destekleme de yetersizlik Komponentler arası yeteri kadar hassas uyumun sağlanamaması Her tarafta eşit olmayan dişeti uyumu

Komşu dişlerle veya karşıt arkla kontak sağlayabilmek için desteksiz veneer porseleni kullanmak gerekebilir Gerekli olan maksimum kalınlık sağlanamaz Meziodistal ve bukkolingual yüzler arasında uyumsuzluk, laboratuarda uygun olmayan freze işlemine tabi tutulması Hasta ağzında su soğutması altında dişeti kenarını uyumlandırma Aksiyal boyutu azaltma Antirotasyonel faset ekleme Uygun çıkış profili için freze edilmesi Ön bölgede optimum estetik sağlamayabilir 4.3.2. Bireysel abutmantlar Bireysel abutmantlar; döküm ve CAD/CAM tekniğiyle yapılmaktadır(resim 16). İmplant üst parçaları prefabrike, döküm ya da CAD/CAM şekilde üretilmektedir. Standart boyutlara sahip olan prefabrike parçalar posterior bölge için yeterli olabilir. Ancak özellikle üst ön bölgede optimum estetik sağlamayabilirler. Eğer çevre yumuşak dokuların desteklenmesi gerekiyorsa dökümden yapılan özel parçalarının hazırlanması gerekebilmektedir (27). Başlangıçta tek diş implantlar için dökümden hazırlanmış ancak standart dizayndaki implant üst parçaları kullanılmaktaydı. Standart dizayndaki bu parçaların korozyon göstermesi ve komponentler arasında yeteri kadar hassas uyum bulunmaması gibi dezavantajları mevcuttu. Daha sonra

prefabrike ve CAD/CAM olarak üretilen titanyum ve tam seramik implant üst parçaları kullanılmaya başlanmıştır (28). Resim 16. Bireysel abutmantlar Bireysel abutmantların avantajları Abutmantın açısı, yüksekliği, eni hastaya göre ayarlanabilir. Dişeti marjin yüksekliği, genişliği ve yaklaşım açısı modifiye edilebilir. CAD/CAM sistemiyle teknisyene bağlı hatalar elimine edilir. Abutmantın bukkal ve lingualine açılan oluklar ile abutmantın doğru pozisyonlandırılması yapılır, aşırı simanın bu oluklardan taşması sağlanır. Yanlış abutmant seçimi önlenmiş olur. Yanlış açılanma büyük oranda azalmıştır. Kötü doku konturları ortadan kalkar. Ara yüzler arasındaki ilişkiler daha nettir. Koronal açılanma istenen formda ayarlanır.

Komşu dişler veya karşıt arkla kontak sağlamak için kullanılan desteksiz, zayıf veneerlere gerek kalmaz. Hastanın dişeti konturuna, kapanışına ve implantın arktaki konumuna göre uygun hazırlanabilir. Bireysel abutmantın dezavantajları Pahalıdır. Özel ekipman gerekir. Abutmantın şekli teknisyen ve diş hekimi tarafından kontrol edilemediğinden tekrar yapımı gerekebilir. Çok üniteli bir yapıda eğer abutmantlardan biri yanlış açılandırılırsa, tüm abutmantlar paralellik için yeniden modifiye edilmelidir. CAD/CAM programıyla hem titanyum hem de seramik abutmantlar anatomiksel farklılıklara göre kişiye özel olarak yapılmaktadır. Bu bilgisayar yazılımıyla abutmant monitörize edilebilmektedir. Bu işlemde ilk olarak dental ark içindeki implantın lokalizasyonu ve açısı belirlenir. Daha önceden hazırlanan abutmant dizaynı kişisel farklılıklara göre modifiye edilir. Daha sonra implant başından servikal sınıra kadar olan abutmant yüksekliği yumuşak dokunun kalınlığına ve bitiş sınırına göre modifiye edilir. Servikal çizgiden insizal kenara kadar olan abutmant yüksekliği yandaki dişe yapılacak restorasyona göre belirlenir. En son olarak abutmantın hem meziodistal, hem de bukkolingual genişliği abutmant dizaynına göre belirlenir. Bu dizayn üretim kolaylığı sağlamaktadır. Prefabrike abutmantlarla

karşılaştırdığımızda gerekli olan maksimum kalınlık CAD/CAM sistemiyle sağlanabilmektedir (29). 5. CAD/CAM SİSTEMLERİ CAD/CAM, bilgisayar kontrolü ile çalışan makine ile üretilecek malzemenin bilgisayar ekranında üç boyutlu tasarımı anlamında kullanılan makine teknolojisinde kullanılan bir kelimedir (30). 1971 yılında Francois Duret, endüstride kullanılan teknolojinin diş hekimliğine transfer edilebileceği fikrinden yola çıkarak CAD/CAM teknolojisini diş hekimliğine tanıtmıştır. CAD/CAM teriminin tam açılımı: CAD: Computer Aided Desıgn (Bilgisayar destekli dizayn) CAM: Computer Aided Manufacturing (Bilgisayar destekli üretim) dir. 1979 yılında Heitlinger ve Rodder adlı araştırmacıların ardından 1980 yılında Moermann ve Brandestini CAD/CAM sistemleri ile ilgili çalışmalar yapmışlardır. 1983 yılında Fransa da Garanciere konferansında ilk dental CAD/CAM prototipi tanıtılmıştır. 1985 yılında ise herhangi bir laboratuar işlemine tabi tutulmadan şekillendirilip ağız içerisine yerleştirilen ilk kuron elde edilmiştir (31). Günümüzde CAD/CAM restorasyonlar; tarayıcı uçlar kullanılarak ağızdan direkt olarak ya da alınan ölçüden elde edilen model üzerinden elde edilen ölçüler(resim 17a), bilgisayar ortamında modelasyon yapıldıktan sonra(resim 17b ve Resim 17c) bilgisayar destekli freze sistemleri ile hazır porselen bloklardan kazınarak üretilmektedir(resim

17d). 1985 yılından günümüze dek Cerec, Cıcero, Procera, Celay, DC-Zirkon ve Cercon gibi çok sayıda CAD/CAM sistemleri geliştirilmiştir. CAD/CAM restorasyonlar, model üzerinde hazırlanan mum modelajın tarayıcı ile taranması sonrasında porselen bloktan kazınmasıyla (Copy Milling) (örn:celay, Mikrona) veya preparasyonun ya da ölçülerinin taranarak, bilgisayara aktarılması sonrasında porselen blokların kazınmasıyla şekillendirilebilir (CAD/CAM) (örn: Procera, Nobel Biocare) (32). Resim 17a. Dayanak preparasyonların lazer okuyucu ile dijitalize edilmesi Resim 17b. Bilgisayar yazılımı ile noktacıklardan oluşan sanal modelin oluşturulması Resim 17c. Zirkonyum alt yapının bilgisayar üzerinde tasarlanması (CAD aşaması)

Resim 17d. Tasarlanan alt yapının üretilmesi(cam aşaması) Bu çalışmamızda Cerec sistemiyle abutmant yapımını ele alacağız. 5.1. Cerec Sistemi Cerec sistemi klinikte ilk kullanılan CAD/CAM sistemidir. 1985 yılında 3 eksende aşındırma yapan Cerec 1 sistemi (Brains, Zürih, İsviçre), 1994 yılında 8 eksende aşındırma yapabilen Cerec 2 sistemi (Siemens, Bensheim, Almanya) ve 2000 yılında Cerec 2 sisteminin geliştirilmiş hali olan Cerec 3 sistemi (Sirona, Bensheim, Almanya) üretilmiştir (33). Cerec sisteminin en büyük avantajlarından biri, tek seansta restorasyonun tamamlanıp ağza simante edilebilmesidir. Sistem kısaca alınan optik ölçünün bilgisayara aktarılması, ekrandaki görüntü üzerinde restorasyonun sınırlarının çizilmesi, kullanılacak seramik yapının hacimce belirlenmesi ve üç boyutlu kuron modelinin oluşturulması şeklinde özetlenebilir(resim 18). Makine; alınan optik ölçünün aktarıldığı ve restorasyonun şeklinin düzenlendiği görüntü-ölçü algılama ünitesi (Cerec Image Unıt) ve aşındırma işleminin yapıldığı freze ünitesine (Cerec in Lab) sahiptir. CAD ve CAM ünitelerinin bağlantısı radyo dalgaları ile sağlanır. Bu sayede üniteler birbirinden bağımsız çalışabilmektedir. Bu özellik sayesinde bir ünitede bir restorasyon dizayn edilirken diğer ünitede diğer bir restorasyon freze edilebilir. İntraoral kamera (Sirocam) ve dijital radyografi (Sidexis, Sirona) eklenerek alınan optik ölçüler e-mail yoluyla transfer edilebilir. Cerec sisteminin, yüksek maliyeti, restorasyonların hazırlandığı blokların genellikle tek renkli olması nedeniyle estetik sağlanamaması ve subgingival bölgelerde dijital fotoğraf alınamaması

gibi dezavantajları mevcuttur. Cerec sistemi, inley, onley, lamina veneer restorasyonlar, kuron restorasyonlarının hazırlanmasında, üç üyeli sabit protetik restorasyonların uygulanmasında ve abutmant yapımında kullanılmaktadır (33). Resim 18. Cerec sistemi 5.2. Cerec sistemi ile abutmant yapım aşamaları Hasta koltuğu başında kullanılan CAD/CAM sistemleri, tek seansta tasarım, kazıma ve seramik restorasyonların yerleşimi imkanlarını klinisyene sunar. Bu avantajları nedeniyle, implant protezlerin yapımında restoratif çözüm olarak kullanılmaktadır. Bireysel abutmant hazırlanmasında; CEREC dijital ölçü verileri CEREC bağlantı ağı ile CEREC inlab sistemi kullanılarak bireysel abutmant ve kron üretilir(resim 19). Abutmant tekniğinde; ana implant modeli elde ederken kullanılan geleneksel fikstür seviyesinde ölçü veya ağız içindeki implant üzerine yerleştirilen scan body parçasından alınan ağız içi digital ölçü

kullanılabilir. Scan body, plastik bir copingtir, implant konumunun 3 boyutlu kaydını sağlar. Her 2 ölçü tekniği de, özellikle birden çok implant restore ederken zor ve estetik vakalarda hekime kolaylık sağlar. Ağız içi veya ana implant modeli üzerinde, diş hekimi uygun titanyum base parçasını implant üzerine yerleştirebilir. Daha sonra CEREC inlab ile model üzerinden veya CEREC AC ile ağız içinden dijital ölçü alınır(resim 20). Ağız içi tarama için, diş hekimi alınan dijital ölçü verisini, tasarım ve bireysel abutment kazıması için CEREC inlab kullanan teknisyene gönderebilir. CEREC inlab sistemi kullanarak, teknisyen ideal restorasyonu tasarlayabilir, dijital cut back tekniği uygulayabilir veya konvansiyonel diş preparasyonunu taklit eden full konturlu abutmant tasarlayabilir. Abutmant tasarımı tamamlandığında, teknisyen farklı renk seçeneklerine sahip zirkonya bloktan tasarımı kazıtır, sinterler. Bireysel abutmantı şekillendirmek için, zirkonya mezio yapı, titanyum base parçasına yapıştırılır. CEREC inlab sistemi ile ağıza yerleştirilen bireysel abutmant üzerinde tasarlanan restorasyon kazıtılır(resim 21). Resim 19. Cerec digital ölçü verileri Cerec bağlantı ağı ile Cerec inlab sistemi kullanılarak bireysel abutment yapımı

Resim 20. Digital ölçünün bilgisayara aktarılması ile bireysel abutmant tasarımı Resim 21. Scan body den alınan digital ölçü ile bireysel abutmant yapımı ve abutmanttan alınan digital ölçü ile bitirilmiş kron

6. SONUÇ Dental implant uygulamalarında başarı, doğru bir endikasyon ile doğru planlanmış ve iyi uygulanmış bir cerrahi girişimin yanı sıra yapılması düşünülen bir protezin önceden planlanması ile sağlanmaktadır. Diğer bir deyişle, bir implantı tamamlayan, onu fonksiyonel kılan ve başarıya ulaştıran, üzerine yapılan protezdir. Uygulanacak implantların tipini, sayısını ve yerini tespit etmeden once, yapılacak protez dizaynının seçimi şarttır. İmplant üstü protetik yapı farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi abutmantlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya hareketli protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. Literatüre bakıldığında abutmantlarla ilgili çok az sayıda iv-vitro ve invivo çalışmaya ulaşılabilmektedir. Yapılan kısa dönem klinik takipli in-vivo çalışmaların yerine ancak uzun dönemli klinik takipli in-vivo çalışmalar yapılırsa abutmantların güvenirliliği kanıtlanabilir. Ayrıca daha kapsamlı invitro çalışmalar ile de seramik abutmantların mekanik güvenirliliği hakkında kesin bir yargıya ulaşılabilir. Bu tür çalışmalarla estetiğin çok önemliği olduğu ön bölge eksikliklerinin implant destekli sabit restorasyonlar ile tedavisinde seramik abutmantların kullanımı arttırılabilir.

7. ÖZET İmplant destekli protetik restorasyonlar, günümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur. İmplant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli tedavilerdir. Abutmant seçimi genellikle hekimin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interokluzal mesafe vb.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveolar kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu çalışmada implant destekli protetik restorasyonlarda kullanılan abutmant çeşitleri ve yapım teknikleri hakkında bilgi verilmiştir. Hazır ve bireysel abutmantlar arasındaki farklardan bahsedilmiştir. CAD/CAM ile bireysel abutmant yapım aşamaları ele alınmıştır.

8. KAYNAKLAR 1. Peterson LJ, Inresano AT, Morciani RD, Roser SM. Principles Of Oral And Maxillo Facial Surgery. Lipincott-Raven Publishers London, 1997. 2. Türker M., Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ltd.Şti: Ankara, 1997 3. Çetiner S, Zor F. Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler G.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2007, 24 (1), 51-56. 4. Küçükler A. Ball ataşmanlı implant üstü protezler. E.Ü.D.H.F. Mezuniyet Tezi, 2006, İzmir. 5. Aras E, Çötert S, Öztürk B, Uran Y. : Subperiosteal ve Kemik İçi İmplant Uygulamaları, Oral İmplantoloji Dergisi 1992, 8(94), 4-10. 6. Jivraj S, Chee W. Rationale for dental implants. Br Dent J 2006, 24, S:661-5. 7. Szentpetery AG, John MT, Slade GD, Setz JM. Problems reported by patients before and after prosthodontic treatment. Int J Prosthodont 2005,18, S:124-31. 8. DeBoer J. Edentulous implants: overdenture versus fixed. J Prosthet Dent 1993, 69, S:386-90. 9. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. St. Louis, Mosby Inc.Missouri, 2005, S:414-452 10. Walton JN, MacEntee MI. Problems with prostheses on implants: a retrospective study. J Prosthet Dent 1994, 71, 83-8.

11. Cardaropoli G, Lekholm U, Wennström JL. Tissue alterations at implantsupported single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2006, 17, 165-171. 12. Magne P, Magne M, Jovanovic SA. An esthetic solution for single-implant restorations - type III porcelain veneer bonded to a screw-retained custom abutmant: a clinical report. J Prosthet Dent 2008, 99, 2-7. 13. Jorgensen KD. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odonto/Scand 1955,13, 35-40. 14. Kaufman EG, Coelho AB, Colin L. Factors influencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961,11, S:487-502 15. Felton DA, Kanoy E, White J. The effect of surface roughness of crown preparations on retention of cemented castings, J Prosthet Dent1987, 58, S:292-6 16. Mithridade Davarpanah Oral implantoloji klinik el kitabı Quintessence Yayıncılık 2004, S:55-60. 17. Kallus T, gessing C. Loose gold screws frequently occur in fullarch fixed prostheses supported by osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofacial Implants 1994, 9, S:169-78. 18. Chee W, Jivraj S. Screw versus cemented implant supported restorations Br Dent J. 2006 Oct 21, 201(8), 501-7. 19. Jorneus L, Jemt T, Carlsson L. Loads and designs of screw ioints for singlecrowns supported by osseointegrated implants, int J Oral Maxillofacial implants 1992, 7, S:353-9.

20. Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Schibli M, Scharer P. Experimental zirconia abutmants for implant-supported single-tooth restorations in esthetically demanding regions: 4-year results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont 2004, 17, 285-290. 21. Yıldırım M, Fischer H, Marx R, Edelhoff D. In vivo fracture resistance of implant supported allceramic restorations. J Prosthet Dent 2003, 90, S:325-330. 22. Blue DS, Griggs JA, Woody RD, Miller BH. Effects of bur abrasive particle size and abutmant composition on preparation of ceramic implant abutmants. J Prosthet Dent 2003, 90, S:247-254. 23. Butz F, Heydecke G, Okutan M, Strub JR. Survival rate, fracture strength and failure mode of ceramic implant abutmants after chewing simulation. J Oral Rehabil 2005, 32, S:838-843. 24. Tan PL, Dunne JT Jr. An esthetic comparison of a metal ceramic crown and cast metal abutmant with an all-ceramic crown and zirconia abutmant: a clinical report. J Prosthet Dent 2004, 91, S:215-218. 25. Henriksson K, Jemt T. Evaluation of custommade procera ceramic abutmants for single implant tooth replacement: a prospective 1-year followup study. Int J Prosthodont 2003, 16, 626-630. 26. Boudrias P, Shoghikian E, Morin E, Hutnik P. Esthetic option for the implant supported singletooth restoration - treatment sequence with a ceramic abutmant. J Can Dent Assoc 2001, 67, 508-514. 27. Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, Wichmann M, Eitner S. Prosthodontic considerations for predictable single-implant esthetics in the anterior maxilla. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63, 89-96.

28. Henriksson K, Jemt T. Evaluation of custom-made procera ceramic abutmants for single-implant tooth replacement: A prospective 1-year followup study. Int J Prosthodont 2003, 16, 626-30. 29. Heydecke G, Sierraalta M, Razzoog ME. Evolution and use of aluminum oxide single-tooth implant abutmants: a short review and presentation of two cases. Int J Prosthodont 2002, 15, 488-493. 30. Tinschert J, Natt G, Hassenpflug S, Spiekermann H. Status of current CAD CAM techonology in dental medicine. Int J Comput Dent 2004. 31. Duret F, Blouin JL, Duret B. CAD CAM in dentistry. J Am Dent Assoc 1988, 117, S:115-20. 32. Sim C, Ibbetson RJ. Comparison of fit of porcelain veneers fabricated using different techniques. Int J Prosthodont 1993, 6, 36-42. 33. Mörmann WH, Bindl A. All ceramic, chairsidecomputer aided design computer aided machining restorations. Dent Clin N Am 2002, 46, 405-26.

9. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Antalya da doğdum. İlköğrenimimi Akdamlar Köyü İlköğretim Okulu nda, ortaöğrenimimi Çakırlar Köyü İlköğretim Okulu nda okudum. Liseyi Konyaaltı Lisesi nde tamamladıktan sonra 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım.