Bronşial astım ve tedavisi Dr. Müsemma Karabel Sunu Planı Pediatrik astımın özellikleri Klinik Bulgular Tanı basamakları Öykü GINA önerisi anket:2008 FM LAB Pediatrik astımın tedavisi Atak tedavisi Pediatrik astım tanı ve tedavisini erişkinden ayıran bazı özellikler vardır. Astımın Tanımı Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur. Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir. Sözü edilen inflamasyon hastalarda tekrarlayan ataklar halinde özellikle gece ve/veya sabah hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkıntı hissi ve öksürük semptomlarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Astımın mekanizması patogenez Astımın kliniği Öksürük Hışıltı (wheezing) Balgam çıkarma Göğüste darlık hissi Nefes darlığı
Tekrarlayan üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu Karın ağrısı Öksürük tek yakınma olabilir Astımlı çocukların % 25-40 ında sadece öksürük yakınması vardır. Astım öksürüğü İnatçı ve yineleyen özelliktedir Nöbetler halinde gelir Sıklıkla gece, sabaha karşı uyanırken başlar Uykudan uyandırabilir Soğuğa maruz kalındığında yineleyebilir Astım tanısı-1 Ayda 1< wheezing atağı Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing Mevsimler arasında fark etmemesi 3 yaştan sonra devam etmesi Bazı tetikleyicilerle artması Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun sürmesi Astım ilaçlarıyla düzelmesi Astım tanısı-2 Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı koydurucudur Bronkodilatatöre yanıt: FEV1 de % 12 PEF % 20 Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır. Astım tanısını düşündürecek anahtar bulgular Wheezing varlığı ve
Öyküde aşağıdakilerden herhangi birisi: Öksürük (özellikle gece kötüleşen) Yineleyen wheezing Yineleyen nefes darlığı Yineleyen göğüs ağrısı Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı: Egzersize Viral enfeksiyon İnhalan allerjenler İritanlar Hava değişimi Ağlama/gülme Stres Mensturasyon Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi 3- Etkileyen Faktörler: Viral solunum yolu enfeksiyonlar Çevresel allerjenler Ev içi: Küf,akar,ev hayvanları Ev dışı: Polen, küf Evin yapısı: Evin yaşı, katı,nüfusu, ısıtma, klima,güneş alıp almaması, halı ve döşemeler,yatakların türü, evde geçen zaman v.b Sigaraya maruz kalma Egzersiz Mesleksel allerjenler Çevrenin değişimi Ev taşıma, tatil,okul değişimi
İrritanlar: Kokular, sigara,duman,gaz,aeresol Duygu durumu: korku,kızgınlık,ağlama,gülme İlaçlar Hava değişimi, soğuğa maruz kalma: Endokrin faktörler: Mensturasyon Gebelik tirod hastalıkları Ko-morbit durumlar Rinit,s,nüzit,GÖRD Ayırıcı tanı Üst hava yolu hastalığı: Allerjik rinit, sinüzit Geniş hava yolu obstruksiyonu: Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Vasküler ring veya laringeal ağ Genişlemiş lenf nodu ve tümör Küçük hava yolu obstruksiyonu: Viral bronşiolit, bronşiolitis obliterans Kistik fibrozis Bronkopulmoner displazi Kalp hastalığı Diğer nedenler: Astım dışı yineleyen öksürük Enfeksiyon
Habitüel öksürük PNAS Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR GINA Bu kılavuzun amacı fizik muayene ve anamnez ile tanıyı koymak değil, tanıyı desteklemektir Anamnez: Değerlendirme Aşağıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir. Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür. ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ1 9 soru 1- Son 12 ay içinde göğsünde ıslık veya hırıltı oldu mu? 2- Son 12 ay içinde geceleri (soğuk algınlığı veya enfeksiyon dışında) kuru öksürük oldu mu? 3- Saman nezlesi veya egzema öyküsü var mı? 4- Ailede astım öyküsü var mı? 5- Son 12 ay içinde alt-üst solunum yolu enfeksiyonları için 3 kürden fazla antibiyotik tedavisi verildi mi? ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM ANKETİ2 6- Son 12 ay içinde egzersiz sırasında veya sonrasında hırıltı oldu mu? 7- Son 12 ay içinde hırıltı ile uykudan uyandı mı? 8- Son 12 ay içinde hırıltı nedeni ile doktora başvuru oldu mu? 9- Son 12 ay içinde konuşmayı kısıtlayacak kadar şiddetli öksürük sonrasında hırıltı oldu mu? Anamnez: Değerlendirme Yukarıdaki soruların herhangi birine evet yanıtı astım olasılığını düşündürür ve tanı için daha ileri tetkik yapılması gerekir. Sorulardan 3 veya daha fazlasına evet yanıtı verilmesi ise %90 olasılıkla astım tanısını düşündürür. Astım tanısı düşünülüyorsa Çocukluk Çağı Astım Tanı Kılavuzuna başvurulur. ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU Medikal Öykü Erken yaşta başlangıç
Gece/sabah erken semptom varlığı Günden güne semptomların değişkenliği Allerji, rinit, ve/veya egzema varlığı Aile öyküsü Fizik Muayene Ekspiratuar wheezing Ekspiryum uzaması ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIM TANI KILAVUZU-2 Spirometre İnhale bronkodilatör tedavisinden 15 dk sonra ölçülen FEV1 de en az %12 iyileşme PEF de en az % 20 iyileşme İnhaler / oral steroid tedavisi ile SFT de belirgin düzelme Egzersiz ile havayolundaki aşırı duyarlılığın gösterilmesi Günlük PEF Sabah-akşam ölçülen PEF değişkenliğinin > %20 değişkenliği Tedaviden tanıya, Deri Testi Spesifik IgE Bronkodilatör veya inhale steroid tedavisi ile iyileşme Atopinin ortaya konması Spesifik tetikleyicilerin tanınması Tanı Basamakları 1. Yakınma ve öykü 2. Fizik muayene 3. Laboratuar yöntemleri: İn Vivo Testler: Solunum Fonksiyon testleri Reverzibilite testi
Provokasyon testleri Allerjenle Metakolinle İn Vitro Testler: Allerjen Spesifik IgE Deri testleri Fizik Muayene-1 Üst ve alt solunum yollarına, göğüs ve cilde odaklanarak komple fizik muayene yapılır. Göğüs: Hiperekspansiyon, göğüs ön-arka çapının artması Ekspiryum süresinde uzama Wheezing: Normal solunumda Zorlu ekspiryumun sonunda Allerjik rinit bulguları: Allerjik parıltı ve çizgi Atopik egzema bulguları: Fleksural egzema Fizik Muayene-2 Akut atakta:wheezing, ekspiryum uzaması dışında Dispne Retraksyon Siyanoz Boyun ağrısı, cilt altı krepitasyon cilt altı anfizemini, pnömotoraks komplikasyonunun düşündürmelidir Öykü şüpheli ve FM de belirgin bulgu yok ise hasta semptomatik olduğunda yeniden değerlendirilmelidir. Fizik Muayene-3
Tek taraflı wheezing yabancı cisim aspirasyonu, pnömotoraks Ağız kokusu. sinüzit Büyüme geriliği kistik fibrozis, immün eksiklik, KKH Clubbing, siyanoz.. kronik akciğer hastalığı, kistik fibrozis, bronşiektazi Hipotoni, mikrosefali.. aspirasyon sendromları Laboratuvar Solunum fonsiyon testleri: 4-6 yaştan itibaren kullanılabilen en önemli tanı kriteridir FEV1 gn le normaldir. Hatta persistan astımda bile. Pre-post bronkodilatatör yanıt çocuklarda FVC ve FEV1 de > %10 FEF 25-75 %25 ise anlamlı kabul edilir. Akım volüm eğrisi: Bronşial provakasyon testleri: Metakolin Allerjen Adenosine5-monofosfat Soğuk hava Obstrüktif tip hastalık Laboratuvar 2 Eosinofili Total IgE,G,A,M PPD SPT Deri testleri Allerjen spesifik IgE paneli Yaşa uygun allerjenlerden seçilmelidir
Kantitatif olmalıdı Eve Gidecek Mesajlar Çocukluk çağı astımında tanı zordur. Klinik bulgular nonspesifiktir. Dikkatli öykü ve klinik takip, tanı için en önemli yöntemlerdir. Özellikle ayırıcı tanı ve etyoloji için laboratuar desteği kullanılmalıdır. Tedavinin amacı Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı; Semptomların kontrolü Kontrolün devamının sağlanması, Atakların önlenmesi, yaşam kalitesinin bozulmasının önlenmesidir. ASTIM İLAÇLARI İnhaler tedaviler tüm yaşlardaki çocuklarda astım tedavisinin temel taşıdır. Tüm çocuklara inhaler tedaviyi etkin bir şekilde uygulamaları öğretilebilir. İnhalasyon yöntemi seçilirken etkinliği, maliyeti, güvenliği, kullanım kolaylığı, uygunluğu ve hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Medikal ürünler Nebulizatör ve nebul Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) Sadece ÖDİ ÖDİ-chamber birlikteliği ÖDİ-Maskeli chamber (aracı tüp) ÖDİ-Spacer (ağızlık) Diskus/turbuhaler Astımlı çocuklarda yaşa göre önerilen inhalasyon yöntemi Yaş 1. tercih 2. Tercih 0-3 ÖDİ+maskeli chamber Nebülizer
4-6 ÖDİ+Chamber Nebülizer 6-12 ÖDİ+Chamber/KTİ Nebülizer >12 Kuru toz inhaler (KTİ) ÖDİ+Chamber Kontrol edici ilaçlar İnhaler ve sistemik steroidler, Lökotrien modifiye edici ilaçlar, Uzun etkili inhaler β2-agonistler, Teofilin ve Kromonlar Yavaş salınımlı oral β2-agonistler Rahatlatıcı ilaçlar Kısa etkili inhaler β2-agonistler Antikolinerjikler Sistemik steroidler Astımlı hastada kontrolü sağlamada önemli bileşenler 1. Hasta / Anne-baba / Bakıcı / Doktor işbirliğinin sağlanması 2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak 3. Astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi 4. Astım Ataklarının Tedavisi Ne durumdayız??? Astımlı hastada tedavi ptortokolleri Astım atağı.. Nefes darlığında artış, öksürük, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi veya bu semptomların birlikte bulunması astım atağı veya akut astım olarak adlandırılmaktadır. Astım atak tedavisi Hastalara uygun tedavi verilebilmesi için atağın ağırlığının belirlenmesi gerekir. Atak tedavisinde sık yapılan hatalar