DENTAL İMPLANTLARIN CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI

T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ, DİŞ VE ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANABİLİM DALI DENTAL İMPLANTLARIN CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Berinay KOCABAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. TAYFUN GÜNBAY İZMİR 2012

ÖNSÖZ Dental İmplantların Cerrahi Koplikasyonları konulu tezimin seçilmesi, yürütülmesi ve oluşturulmasının her aşamasında yol gösterici ve destekleyici yardımlarını esirgemeyen Hocam Sayın Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY a ayrıca tezimin hazırlanmasında bana destek olan aileme ve arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim. Saygılarımla, İzmir, 2012 Stj. Diş Hekimi Berinay KOCABAŞ

İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 1.GENEL BİLGİLER... 2 1.1. Dental implantın tanımı... 2 1.2. İmplantın tarihçesi... 3 2. OSSEOENTEGRASYON... 6 3. DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI... 8 3.1. Subperiostal İmplantlar... 8 3.2. Endosteal (Kemik içi) implantlar... 9 3.3. Transmandibular implantlar... 9 3.4. İntramukozal implantlar... 9 3.5. Endodontik implantlar... 9 3.6. Magnetik implantlar... 10 4. DENTAL İMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI...10 5. DENTAL İMPLANTLARIN KONTRAENDİKASYONLARI 10 5.1. Major kontraendikasyonlar... 10 5.2. Göreceli kontraendikasyonlar... 11 6. HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ... 11 6.1. Anamnez... 11 6.2. Klinik Muayene... 11 6.3. Tanı Modellerinin ve rehber protezlerin hazırlanması..12 6.4. Radyolojik Muayene... 12 6.5. Protetik Değerlendirme... 13

7. DENTAL İMPLANTLARIN BAŞARI KRİTERLERİ 14 8. İMPLANT CERRAHİSİNİ KISITLAYAN DURUMLAR... 15 9. KOMPLİKASYONLARIN ARTIŞ SEBEPLERİ...20 10. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR... 20 10.1. Operasyon sırasında... 20 10.1.1. İmplantın yanlış konumlandırılması... 20 10.1.2. Hemoraji... 22 10.1.3. Yumuşak doku yaralanmaları... 25 10.1.4. Sinir zedelenmesi... 25 10.1.5. Amfizem... 27 10.1.6. Komşu dişin zarar görmesi... 28 10.1.7. Kemik fenestrasyonları... 29 10.1.8. Kemik fraktürleri... 30 10.1.9. Primer stabilite eksikliği... 31 10.1.10. Alveol kemiğinin ısınması... 32 10.1.11. Sinüsü ilgilendiren komplikasyonlar... 32 10.1.11.1. Sinüs tabanı perforasyonu... 32 10.1.11.2. Sinüs ogmentasyon sırasındaki komplikasyonlar... 33 10.1.11.3. Sinüs içine migrasyon... 35 10.1.12. Yabancı cisim aspirasyonu... 35 10.2. Operasyon sonrasında... 36 10.2.1.Erken dönem... 36 10.2.1.1. Hematom... 36 10.2.1.2. Ödem... 37 10.2.1.3. Enfeksiyon... 38 10.2.1.4. İnsizyon alanın açılması... 39 10.2.2. Geç dönem... 40

10.2.2.1. Periimplant Mukozitis... 40 10.2.2.2. Gingival hiperplazi... 41 10.2.2.3. Kronik ağrı... 42 10.2.2.4. Kronik sinüzit... 42 10.2.2.5. Fistül/Süpürasyon... 43 10.2.2.6. Periimplantitis..44 10.2.2.7. İmplantın fraktürü... 45 ÖZET VE SONUÇ...45 KAYNAKLAR 49 ÖZGEÇMİŞ...55

1. GİRİŞ Dental implant cerrahisi yapabilmenin ilk koşulu yeterli bir anatomi bilgisidir. İmplant cerrahisi sırasında önemli anatomik oluşumlara özen göstermek gerekir. Alt çenede dental implant cerrahisi yapılırken mandibuler kanal ve içindeki nörovasküler oluşumlar, mental foramen ve mental nörovasküler oluşumlar, insisiv kanal ve içindeki nörovasküler oluşumlar, sublingual, submental, mylohiyoid arterler, mandibulanın lingual korteksi, lingual sinir, lingual arter ve ven, submandibuler fossa korunmalıdır. Aynı şekilde üst çenede dental implant cerrahisi yapılırken de insisiv foramen ve içindeki nörovasküler oluşumlar, major palatinal foramen ve içindeki nörovasküler oluşumlar, infraorbital arter, sinir ve arteriyel anastomozlar, nazal kavite ve maksiller sinüs korunmalıdır. Bu oluşumlara gerektiği kadar özen gösterilmezse, dental implant cerrahisi sırasında ve/veya sonrasında anatomik oluşumlardan kaynaklanabilecek komplikasyonlarla karşılaşılması kaçınılmazdır. Bunlar, yumuşak doku yaralanmaları, kanama, havayolu tıkanmaları, sinir yaralanmaları, fraktürler, lokalize veya yaygın enfeksiyonlar, primer stabilizasyonun sağlanamaması, osseointegrasyonun başarısız olması, implantın anatomik boşluklara migrasyonu şeklinde ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonları önleyebilmek için, preoperatif dikkatli klinik ve radyolojik değerlendirmeler ile anatomik oluşumlarla ilgili cerrahi öngörü doğru bir şekilde yapılmalı ve atravmatik çalışılmalıdır. Yapılan bu çalışmada dental implantların cerrahisi sırasında ve sonrasında çıkabilecek olası komplikasyonlardan ve çözüm önerilerinden bahsedilecektir.

1.GENEL BİLGİLER 1.1. Dental implantın tanımı Diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik, çene kemiği içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve protezlere destek veren yapılardır (Güzel, K.G. ve ark. 2006. J Med Ethics, 14:41-46) Şekil.1. 2

1.2. İmplantın tarihçesi İmplant sözcüğü, Latince in: içersine, içersinde ve plato: ekme, dikme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur. Anlam olarak ise; bir fonksiyon elde etme amacıyla uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen addır. Dental implant ise; diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik, çene kemiği içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır(1). Her alanda olduğu gibi, oral implantolojide de günümüzdeki seviyeye çok uzun bir tarih sürecinden geçildikten sonra gelinmiştir ve bu tarih sürecinin irdelenmesi, hem bugün bizim varılmış olan sonuçları daha iyi anlamamızı sağlayacak, hem de yeni araştırmalar yapma bakımından bize ışık tutacaktır. Tarih boyunca çekilmiş dişler, tahta parçaları, fil dişi, kurumuş kemik, altın, altın teller, gümüş alaşımları implant maddesi olarak kullanılmıştır(2). Diş implantlarına yönelik en eski bilgiye, Çin imparatorlarından Chin Nong un M.Ö. 2216 ve Hon-An-Tu nun M.Ö. 2637 yıllarında akapunktur, altın ve gümüş iğneler, diş transplantasyonları ve reimplantasyonları gibi o dönemin önemli tıbbi tedavilerini ifade etmelerinde rastlanmaktadır. (3). Ancak dental implantlara ait en eski kanıt ülkemizde İzmir yakınlarında Kalabak Metropolis te M.Ö. 550 yıllarına ait olan kazı çalışmalarında 3

bulunmuştur. Bazı arkeologların takıya benzettikleri bu objelerin üst kaninlere benzeyen dişler olduğu anlaşılmıştır(4). Ruy ise, Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğini vurgulamaktadır. Yine Ruy a göre, 1931 de Poponoe Honduras ta M.S. 600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanları kabuğu implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bu da, implantasyon işleminin, insan hayattayken gerçekleştirilmiş olduğunun en iyi kanıtı olarak düşünülmüştür. Bu kadar eskilere ve bu kadar uzak ülkelere gitmeksizin bazı tarihler vermek gerekirse: 12. yüzyılda Cordoba da, Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişinin transplante edilebileceğini belirtmiştir. Fransa da ise Ambrose Pare (1510-1590) tarafından bir dişi çekilen prensesin çekilen dişi yerine hizmetkarlarından birinin dişi transplante edilmiştir. 1633 te Kral 13. Lui nin dişhekimi olan Dupont, çekilen bir dişin, kısa bir süre içerisinde reimplantasyonunun önemini dile getirmiştir. Fakat bu konuda iyimser olmayan görüşler de çıkmıştır: Fransız Dionis 1714 te çekilen bir dişin hangi şartlarda olursa olsun, reimplante edildikten sonra, hiçbir zaman ilk halini almayacağını savunmuştur. 4

1687 de Charles Allen ilk kez dental implantların fikir ve uygulamaları hakkında yazılı çalışma yapmış ve dental implantasyonu yapacak kişinin diş hekimliği ve anatomi bilgisine sahip olması gerektiğini bildirmiştir. Yine 18. yüzyılda, dişhekimliğini önemli katkılarıyla bağımsız bir meslek haline getirmiş olan Pierre Fauchard, 1757 de yazmış olduğu Le Chirurgien Dentiste adlı kitabında, reimplantasyon tekniğiyle dişlerin çekilip kanal tedavisi yapıldıktan sonra tekrar aynı alveol boşlukları içerisine yerleştirilmesinden ve şahıstan diğer şahsa nakledilen dişlerden yani transplantasyondan söz etmektedir. Yine aynı yüzyılda, Oliver Ledain, çene kemiğin bir bölümünü desteklemek için metalik bir implant geliştirmiştir. 1778 de John Hunter Londra da, gelişimini tamamlamamış bir insan dişini horozun ibiği içerisine implante etmiş ve zamanla horozun ibiği içerisindeki kan damarlarının implante edilen dişin kök pulpasına doğru büyüdüğünü ve ibik içerisindeki dişin sıkı sıkıya bağlandığını göstermiştir(5). Bu çalışmaları takiben 19. yüzyılda Avrupa ve Amerika da transplante edilen bazı dişlerin başarısız olmasının halk tarafından öğrenilmesi ve transplantasyon ile sifiliz gibi bulaşıcı hastalıkların nakledilmesinin bilinmesi ile implantasyon ve transplantasyon çalışmalarında bir duraklama devresine girilmiştir. Örneğin 1880 de Caliornia da Harris, 1886 da Newyork ta Edmons demirden kemik içi implant yapmayı denemişlerdir. 1889 da Lewis ise, diş çekiminden sonra, 5

çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur. 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyıl içerisinde diş doktorları çeşitli maddeler kullanarak çeşitli şekilde implantlar uygulamaya başlamışlardır. Bunlar arasında 1913 yılında Gren Field, Philadelphia da Stomatoloji Akademisinde yayınladığı bir makalede, Platin-irridyum metalinden yapılmış kafes şeklindeki implantları açıklamıştır. Daha sonra ise Leger-Dorez, birkaç parçadan oluşan ve vida ile birleştirilen bir implant modeli ortaya atmışlardır. Bu yaklaşımlar, yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı yaklaşımlardan sonra, alloplastik implantlar devrini açmışlardır(6). 2. OSSEOENTEGRASYON Osseointegrasyon canlı kemik ve dental implant arasında yakın yüzeysel ilişki ile sonuçlanan biyolojik bir süreçtir. Başarılı bir şekilde osseointegrasyonunu tamamlamış ve dikkatlice yükleme yapılmış implantların yıllarca dokular tarfından barındırılabildiği gösterilmiştir. Osseointegrasyon ilk zamanlarda canlı kemik yüzeyi ile yük taşıyan implant arasında direkt yüzeysel ve fonksiyonel bağlanma olarak ifade edilmekteydi. Son yıllarda alloplastik materyallerin klinikte asemptomatik rigid fiksasyonunun sağlanması ve bu fiksasyonun fonksiyonel yüklemeler altında kemikle devamlılığının korunması olarak ifade edilmektedir. 6

Osseointegrasyon İçin Gerekli Olan Başarıyı Etkileyen Faktörler: 1. İmplant metaryali olarak biyo uyumlu malzemeler kullanılmalı 2. İmplant yüzeyi pürüzlü olmalı 3. İmplant yeterli vital kemik ile desteklenmeli 4. Cerrahi işlem sırasında primer stabilizasyon sağlanmalı 5. İmplant kemik içersine yerleştirilirken yüksek ısı oluşturulmamalı 6. 3-6 aylık iyileşme süresi boyunca implant fonksiyonel kuvvetler altında bırakılmamalı 7. İmplant yerleşimine takiben periimplant dokularda herhangi bir enflamasyon ve enfeksiyon olmamalı Yapılacak olan kron yada köprünün abutmentdeki basamak kenarı ile çok iyi bir marjinal kenar uyumu göstermelidir. Herhangibir taşkınlık olmamalıdır 8. Oklüzal yüz morfolojisinde oklüzal temaslar mümkün olduğunca implantın merkezinde olacak şekilde dizayn edilmeli 9. Dar bir oklüzal tabla oluşturulmalı 10. Alt çenenin lateral hareketlerinde herhangi bir tüberkül çatışması olmamalıdır. 11. Alt çenenin lateral hareketlerinde herhangi bir tüberkül çatışması olmamalıdır(7). 7

3. DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI 1. Subperiostal implantlar 2. Endoosseos (endosteal-kemik içi) implantlar 3. Transmandibular (transosseal) implantlar 4. İntramukozal implantlar 5. Endodontik implantlar 6. Magnetik implantlar 3.1.Subperiostal İmplantlar Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleştirilen implantlara Subperiostal implantlar adı verilir(7). Şekillerine göre: Tripodal Çevresel Unilateral olarak adlandırılırlar. Kemik dokusunun rezorbe olduğu; burun boşlukları, maksiller sinüsler ve mandibular kanalın kemik içi implant uygulamasına izin vermediği aşırı rezorbe kretli ve atrofik çene kemiği olan olgularda Subperiostal implant uygulamaları gerçekleştirilebilir. 8

3. 2. Endosteal (Kemik içi) implantlar İmplantlar çene kemiğinin içine uygulandığında endosteal veya endossöz implant adını almaktadır. Günümüzde hazır olarak bulunan endossöz implantlar Şekillerine göre; Vida implant Silindirik implant Blade implant olarak isimlendirilir. 3.3. Transmandibular İmplantlar Yalnızca alt çeneye uygulanan Transmandibular implantlar, vertikal kemik boyutunun destek için yetersiz olduğu durumlarda, bu desteği arttırmak ve her iki kortikal kemik tabakasından faydalanmak amacıyla tercih edilmektedir. 3.4. İntramukozal implantlar Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu artırmak amacıyla, bu protezlerin iç kısımlarına yerleştirilen implantlardır. 3.5. Endodontik implantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. 9

3.6. magnetik implantlar Çene kemiklerine yerleştirilen magnetik elemanlar içeren implantlardır(8). 4. DENTALİMPLANTLARIN ENDİKASYONLARI Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu durumlar Hareketli protezin stabilitesinin sağlanamayacağı durumlar Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel allışkanlıklar Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar Ortodontik ankraj amaçlı Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri Diş agenezisi Konservatif tedavi isteği (hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmemesi isteği) 5. DENTAL İMPLANTLARIN KONTRAENDİKASYONLARI 5.1. Major kontraendikasyonlar 1.major psikiyatrik bozukluk 2.kontrol edilemeyen sistemik rahatsızlık 10

3.alkol ve ilaç bağımlılığı 4.hastanın yaşı (büyüme çağındaki genç hastalar) 5.2. Göreceli kontraendikasyonlar Yetersiz kemik hacmi ve/veya kötü kemik kalitesi Yetersiz interokluzal aralık Risk taşıyan hastalar (radyoterapi almış,ileri periodontalhastalığı olan, bruksizmi olan, osteopöröz şüphesi taşıyan hastalar)(9,10). 6. HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ İmplant çalışmaları klasik protetik yaklaşımlar ile tedavi edilemeyen hastalarda uygulanabilecek iyi bir alternatiftir, ancak azami derecede özen gerektirir. Hastaya implant uygulanırken ve protez planlanırken yapılan dikkatsizlikler ve hatalar oldukça sıkıntılı ve masraflı olan bu tedaviden olumlu sonuç alınmasını engelleyecektir(11). 6.1. Anamnez: Detaylı bir anemnez almak son derece önemlidir. Anamnez alınırken atlanan bir kanama problemi, diabet yada buruksizm bile tedaviyi olumsuz yönlere götürebilir(12). 6.2. Klinik Muayene: Hastanın ağız içi klinik muayenesinde ağız içi yumuşak dokularının durumu, ağız hijyeni ve periodontal dokularının sağlığı dikkatli bir biçimde 11

incelenir. Mevcut dişlerde çürük, lüksasyon ve enfeksiyon olup olmadığı kontrol edilir. Kemik rezorpsiyonu miktarı, toruslar gibi kemik büyümelerinin olup olmadığı incelenir(13). 6.3. Tanı Modellerinin ve rehber protezlerin hazırlanması: Hastadan ölçü alınarak hazırlanan modeller artikülatöre bağlanır. Hastanın mevcut oklüzyonu, çeneler arası ilişkisi değerlendirilir, protez planlaması yapılır. Bu sırada alınan modeller kullanılarak şeffaf akrilikten, implant yerleştirilmesi düşünülen noktalarına metal bilyeler yerleştirilmiş rehber protez hazırlanır. Rehber protez hem radyolojik muayene esnasında implant yerleştirilecek bölgenin net ölçümlerin yapılmasında, hem de cerrahi işlem öncesinde cerraha ve prostodontiste yol gösterici olduğundan implant tedavisinde planlamadaki kilit uygulamalardan biridir(13). 6.4. Radyolojik Muayene: Radyolojik muayene, kalan kemiğin hacmi, tipi ve konumu açısından önemlidir. Gerek implant uygulamasına karar vermeden önce gerekse rehber protezle kemik boyutlarının kontrolü sırasında radyolojik muayene asla ihmal edilmemesi gereken ve son derece özen isteyen bir aşamadır. Kemik resorpsiyon derecesi ve anatomik yapılar mutlaka değerlendirilmelidir. (14). 12

Panoramik ve periapikal radyografi ile elde edilen filmlerde belli oranlarda boyut değişimleri ve bozulmalar olmaktadır. Hazırladığımız rehber protez bu değişimlerden kaynaklanabilecek hataları ortadan kaldırmak net ölçümler yapabilmek için kullanılır (15). Rehber protez kullanılarak yapılan radyografik ölçümde, kemiğin tepe noktasının sinüs, burun tabanı, alt çenede kanal gibi anatomik oluşumlarla mesafesi metal bilyelerin gerçek çapı ve filmde görülen çapları oranlanarak bulunan büyütme oranı hesaba katılarak net biçimde ölçülür. Böylece hangi uzunlukta ve ne tür implant kullanılacağı tespit edilebilir. Rehber protezlerin bir diğer faydası da cerrahi işlemler sırasında cerraha yol gösterici olmasıdır (13). Periapikal ve panoramik radyografilerin yanısıra, bilgisayarlı tomografi 3 boyutlu ve net görüntü sağlaması açısından implant uygulamalarında son derece yararlı olmasına ve birçok araştırıcının yöntemi önermesine karşın pahalı olması nedeniyle sarkık sinüs ve atipik rezorpsiyonların olduğu durumlar gibi komplike vakalar haricinde rutinde kullanımı yaygınlaşamamıştır. 6.5. Protetik Değerlendirme: İmplant üst yapı protezinin implant uygulaması yapılmadan önce planlanması gereklidir. Bu planlamada protez; estetik, hijyenik ve biomekanik açıdan değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede: 13

Çalışma modellerinin hazırlanıp alt üst çene ilişkilerinin değerlendirilmesi Üst yapı estetiği ve biomekanik açıdan uygulanacak implantların tipinin ve yerlerinin belirlenmesi Uygun protez tipinin hastanın estetik gereksinimleri, radyolojik ve klinik muayenesi göz önüne alınarak belirlenmesi Belirlenen protez tipine göre post ve ara parçaların fonksiyonelliğinin değerlendirilmesi İmplant yerlerinin hatasız olarak modele transferi Uygun oklüzyonun belirlenmesi Hastaların estetik ve fonetik ihtiyaçlarını karşılayacak geçici protezlerin hazırlanması işlemleri yapılır. 7. DENTAL İMPLANTLARIN BAŞARI KRİTERLERİ Başarı kriterleri İmplantta hareketlilik, İmplant çevresinde radyolusensi, Ağrı, enfeksiyon, nöropati ve parestezi, İmplant çevresindeki kemikte rezorbsiyon, İlk yıl içerisinde rezorpsiyon < 0,5mm ( Albrektsson ve ark 1986 ) Başarılı Ağrı (-), Hareketlilik (-) Eksuda (-) Radyografik kemik kaybı < 2mm 14

Tatmin edici Ağrı (-), Hareketlilik (-) Eksuda (-) Radyografik kemik kaybı =2-4mm Yetersiz Fonksiyonda hassasiyet (+), Kemik kaybı > 4 mm, SD > 7 mm olması Hareketlilik (-), Kemik kaybı < ½ implant gövdesi Eksuda veya + Başarısız Fonksiyonda ağrı (+), Hareketlilik (+), Kemik kaybı > ½ implant uzunluğu Kontrol edilemeyen eksuda( ICOI Pisa Consensus Conference (2008) 8. İMPLANT CERRAHİSİNİ KISITLAYAN DURUMLAR İmplant tedavisi, yeterli kemik miktarının bulunması ve çeneler arası ilişki ile yakından ilgilidir. Kemiğin ve çeneler arası ilişkinin uygun olduğu durumlarda bile alveol kemiğinin şekli, mandibular sinirin pozisyonu, 15

maksiller ve nasal sinüsler implant cerrahisi için engel teşkil edebilmektedir (15). Alveol kemiğinin genişliği ve/veya yüksekliği implant yerleştirilmesi için yeterli olmadığı durumlarda otogen kemik greftleri, alloplastik materyaller, distraksiyon osteogenezis gibi teknikler kullanılır (16-17). Kemik kaybının miktarı ve yeri ogmentasyon tekniğinin seçiminde etkili olan faktörler arasında yer almaktadır (18). İmplantın doğru pozisyonda yerleştirilmemesi kuron çıkış profilinde istenmeyen durumların ortaya çıkmasına yol açar. Klinik değerlendirme aşamasında çeneler arası ilişki transvers, sagital ve frontal düzlemde değerlendirilmelidir (16). Alveol kemiğinin genişliği yetersiz veya konturları istendiği düzeyde olmadığı durumlarda değişik tedavi yöntemlerinden faydalanılabilir, küçük defektler kemiği ikiye ayırarak (splitting) veya yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, allogreftler yada xenogreftler ile tedavi edilirken; büyük defektler iliak, tibia, skapula, kalvarya gibi ağız dışından, yada ramus, semfiz, tüber gibi ağız içinden elde edilen inlay ve onlay greftleme teknikleriyle başarı ile tedavi edilir (16,19). Günümüzde defektlerin rekonstrüksiyonunda simfiz ve ramus bölgeleri primer verici bölgeler olarak kabul edilir (20). Mandibula gibi yüz iskeletinden elde edilen membranöz kemik greftleri iliak kemikten elde edilen endokondral kemik greftlerine göre daha az rezorbisyon gösterirler, dolayısı ile elde edilen kemik boyutu daha stabil, damarlanma daha fazla olduğu için iyileşme süreleri daha kısadır. Yüksek oranda kemik morfogenik protein ve büyüme faktörleri içerdikleri için osteoindüksiyon kapasiteleri yüksektir (17, 21). 16

Alveol kemiğinin transvers ve sagital yönde yetersizliği: Tek diş implantlarında bukkal kemiği ikiye ayırarak, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu yada otojen greftlerden faydalanılır; ilk iki teknikte implant aynı aşamada yerleştirilebilirken; otojen kemik grefti kullanıldığında çift cerrahi teknik önerilmektedir (16). Yeterli yüksekliğe sahip fakat genişlik yönünden yetersiz olan dişsiz bir maksillanın ya da mandibulanın ogmentasyonu yapılmak istendiğinde simfiz bölgesinden alınan bukkal onlay greft tercih edilirken; daha geniş alanların ogmentasyonu için iliak kemik greftleri tercih edilmektedir (16, 20). Distraksiyon osteogenezis tekniği ile de alveol kemiği her yönde genişletilebilir (22). Bu teknik kemiği ikiye ayırma tekniğine benzer ancak bu teknikte greft kullanılmaz. Teknik 4 safha içerir: 1. Kemik kesisi (osteotomi safhası) 2. Latent safha 3. Distraksiyon safhası 4. Konsolidasyon safhası Kemik kesisi yapıldıktan sonra segment hareketlendirilerek distraktör yerleştirilir. Distraksiyon işlemine 1 hafta sonra başlanır. Distraksiyon safhası günde 1mm boşluk oluşturacak şekilde kemik parçalarının birbirinden uzaklaştırma safhasıdır. İstenilen genişliği elde ettikten sonra distraksiyon sonlandırılır ve konsolidasyon için 8-12 hafta beklenerek 17

distraktör çıkarılır (21, 23). Bu tekniğin; kısa tedavi süresi, daha düşük nüks oranı, ikinci operasyon sahası gerektirmemesi, enfeksiyon riskinin daha düşük olması ve bu teknikte yumuşak doku sert doku ile birlikte hareket ettiği için, yumuşak doku ile ilgili ekstra bir işlem yapmaya ihtiyaç duyulmaması gibi avantajları vardır. Ayrıca distrakte edilen kemiğin kırılması ve distraksiyonun yanlış yönde gerçekleşmesi gibi dezavantajları vardır (22, 24, 25). Maksillada veya mandibulada bıçak sırtı şeklindeki kretler çok sınırlı bir şekilde düzeltilmelidir. Aşırı düzeltme spongiöz kemiğin açığa çıkmasına; implantların primer stabilitesinin tehlikeye girmesine ve rezorbisyonun hızlanmasına yol açmaktadır (16). Zigoma kemiği; posterior maxilladan daha geniş ve daha kalın bir trabeküler yapıya sahip olduğu için; implantlar için mükemmel bir ankraj oluşturur. Yapılan son çalışmalar; zigoma implantlarının sinüs lift operasyonlarına uygun bir alternatif olabileceğini göstermektedir (26). Alveol kemiğinin dikey yönde yetersizliği: Ogmentasyon işlemi; tek aşamalı yada çift aşamalı olarak iliak kemik grefti kullanarak yapılabilir. Ayrıca LeFort 1 kemik kesisi ile bir miktar aşağı alınan maksillanın Sandwich Tekniği ile ogmentasyonu alveol kemiğinin vertikal yönde yetersizliğinde kullanılır (16). Maksillada arka bölgede dikey yetersizliğin giderilebilmesi için sinüs lift operasyonu yapılır. Sinüs lift, lateral antrostomi ve krestal yaklaşım olarak iki yöntemle yapılabilir. Lateral antrostomi tekniğinde; sinüsün lateral duvarında kemik penceresi açılarak, 18

sinüs mukozası dikkatlice yukarıya kaldırdıktan sonra kemik penceresi iç tarafa döndürülerek sinüs tabanı oluşturulur. Yeni oluşturulan tabanın altındaki kemik kavitesi kemik grefti ile doldurularak dikey yetersizlik giderilir (16, 27). Krestal yaklaşım ise; kemik yüksekliğinin 5-6 mm den daha fazla olduğunda endikedir. Bu yöntemin en büyük avantaji konservatif olmasıdır. Artan boyutlarda osteotomlar kullanarak kemik lateral ve apikal yönde sıkıştırılır (28). Sinüs tabanı ile kret tepesi arasındaki mesafe 4mm den daha az olduğu durumlarda implantalar ogmentasyondan 6-12 ay sonra yerleştirilirken, bu mesafe 4-6 mm arasında olduğunda ogmentasyonun ile implant aynı safhada yerleştirilebilir (16). Mandibula arka bölgedeki dikey yetersizliğin giderilmesi için inferior alveoler sinirin lateralizasyonu yada repozisyonu yapılabilir. Lateralizasyon işleminde sinirin insisiv dallarına dokunulmadan implant yerleştirilecek bölgelerde sinir lateral yönde uzaklaştırılır. Repozisyon işleminde ise, foramen mentalenin yeri posteriora kaydırılır (29). Dikey yetersizliğin giderilmesinde blok greft kullanıldığında; postoperatif dönemde greftin boyutsal değişiklik gösterebileceği hatta greftin tamamı rezorbe olabileceği unutulmamalıdır. Bu durumla karşılaşmamak için; özellikle posterior mandibulada ogmentasyon yapılacaksa Sandwich tekniği uygulanabilir. Bu teknikte kemik kesisi, alveolar sinirin üstünde en az 4 mm kemik bırakarak yapılır. Kesi sonrası yukarıya hareket ettirilen segment miniplakla fikse edilir ve araya komşu bölgeden alınan otojen greft konur. Konulan greft yeterli stabiliteyi sağladığı durumlarda; miniplak kullanılmasına gerek yoktur (30). İmplant yerleştirmeden önce veya 19

yerleştirme sırasında lokalize alveol kemiğinin ogmentasyonunda titanyum meş kullanarak başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Bu meşle otogen kemik grefti birlikte kullanıldığında kemik yüksekliğinde 4-7 mm artış sağlanmıştır. Tekniğin rehabilitasyon süresinin daha kısa olması, vital yapılara zarar vermemesi ve dikey yetersizlik ile birlikte horizontal yetersizliğin olduğu vakalarda da kullanılabilmesi gibi avantajları vardır(31) 9. KOMPLİKASYONLARIN ARTIŞ SEBEPLERİ İmplant sayılarında artış Cerrahi tecrübe yetersizliği Komplikasyonlara karşı yetersiz eğitim Riskli durumlarda implant yerleştirilmesi Literatürlerdeki yüksek implant başarısı (32) 10. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR 10.1 Operasyon sırasında 10.1.1. İmplantın yanlış konumlandırılması Cerrahi süresince yanlış karar yetersiz planlama ya da oryantasyonun kaybedilmesi sonucunda implantlar ideal olandan daha kötü bir konuma ya da angulasyona yerleştirilebilir. Bazen de bu (belki de işlem öncesinde yeterli inceleme yapılmadığından) kemiğin hacim olarak bölgesel zayıfllığı ya da kemik yoğunluğunun uygunsuzluğu sonucudur. Sonuç olarak implantlar bukkal ya da labial olara uzaklara yerleştirilebilirler ve dudak ya 20

da yumuşak dokuyu etkileyebilir ve ya belki de lingual taraftan çok uzağa yerleştirilebilir ve ağız tabanın ince,hareketli ve savunmasız mukozasında irritasyona yol açabilir. Prostodontik amaçlar için angulasyon uygunsuz olabilir. Yerleştirme mental sinire ya da insiziv kanala zarar verebilir. İmplantlar birbirine çok yakın olduğunda yeterli hijyen sağlanamayabilir ve aradaki mukoza zarar görür. Tüm bu sorunlar ve komplikasyonlar, detaylı radyolojik araştırma ve prostodontisle ortak görüşme dahil dikkatlice yapılmış işlem öncesi planlamayla en aza indirgenebilr veya önlenebilir. Drill rehberi olarak şablon kullanımı bazı olgularda kaçınılmazken bir çok kolaylık sağlar. Hatalı yerleştirme yivlerin expoze olmasıyla da sonuçlanabilir. Bu sorun da implant yivlerine kansellöz kemik grefti yerleştirerek ya da becker ve arkadaşlarının tarif ettiği gibi membran tekniğiyle veya görünen yerin üzerine hiç dokunulmamış bir periosteum tabakası yerleştirilerek halledilebilir. Amaç, dikkatlice yapılan planlama, danışma ve gerekli hallerde şablon kullanımıyla, bu gibi sorunları en aza indirgemek veya önlemektir. 21

10.1.2. HEMORAJİ: Şekil.2. Kanamaya sebep olan arterler: A.Alveolaris inferior A.Facialis A.Lingualis İnterforaminal bölgeye yerleştirilen implantlardan sonra; aksesuar vasküler kanalların bulunmasına bağlı olarak ciddi ve hayatı tehdit eden kanamaların meydana geldiği değişik çalışmalar tarafından gösterilmiştir (33). İmplant cerrahisi sırasında lingual kortikal kemiğin perforasyonu sonucu arterlerin zarar görmesi ciddi anlamda kanamalar meydana getirebilir. Üst çenede ise, palatinal arter veya dallarının zedelenmesi kanamalara yol açmaktadır. Operasyon öncesi alınan üç boyutlu grafiler; implant yapılacak bölgede kemik yapısının incelenmesi, vasküler yapıların alt çeneye giriş ve foramenlerden çıkış yerlerinin belirlenmesi ve lingual 22

fossanın konumunu tespit etmek açısından son derece önemlidir(35). Hemorajisi olan hastalarda parmakla kompresyon yapılmalı ve gerekirse submental; fasiyal yada lingual arter bağlanmalıdır. Aspirasyon hemorajiyi arttırdığından yapılmamalıdır (35). Tedavi yöntemleri: Basınç uygulanma Ligatür Elektrokoter Bone wax İmplant yerleştirme Resim.3:Ağız tabanın arterial anatomisinin şematik sunumu (Kalpidis& Setayesh, 2004) 23

Şekil.4:A flow diagram of airway management and control of massive hemorrhage in thefloor of mouth associated with implant placement in the anterior mandibular region(kalpidis & Setayesh, 2004 İMPLANT OSTEOTOMİSİ SIRASINDA KANAMA ALANI ARTERLER TEDAVİ Posterior mandibula Mylohyoid Kanayan alana parmak basısı 24

Mandibula lingual bölümünün orta kısmı Submental Arterin ligasyonu Mandibula lingual bölümünün anterior kısmı Sublingual ya da submental arterin terminal dalı Koterizasyon Ligasyon Kompresyon Tablo.1:Treatment of a hemorrhage at an implant osteotomy site (Park & Wang, 2005) 10.1.3. Yumuşak Doku Yaralanmaları Yumuşak dokuda el aletinin ısınmasından kaynaklı dudakta yanık lezyonu, aşırı traksiyon kuvvetine, hastanın ani hareketine ve ya cerrahın yanlış alet kullanımına bağlı olarak bir çok lezyon görülebilir. Bu lezyonların çoğu hastanın sedasyonu ile cerrahın ve hastanın stres faktörünün elimine edilmesiyle, cerrahinin titizlikle yapılmasıyla önlenebilir(ozcelik et al., 2005). 10.1.4. Sinir Zedelenmesi N.Alveolaris inferior N.Lingualis N.Mentalis 25

Dudakta, dilde veya yanakta tam uyuşma şeklinde olabildiği gibi, batma, yanma veya karıncalanma şeklinde de olabilir. Bu durum flap kaldırırken, implant yuvası hazırlarken veya implant yerleştirirken mandibular sinir veya dallarından biri olan lingual, inferior alveolar veya mental sinirlerin zedelenmelerine bağlı olabilir (34). Duyu gecikmesinin inflamasyona da bağlı olabileceği unutulmamalı; bu yüzden hastaya 3-6 haftalık süre ile yüksek doz antiinflamatuar ilaçlar verilmelidir. Total anestezi, ağrıya aşırı duyarlılık yada spontan ağrı geliştiğinde ise, hasta bir mikronörocerraha yönlendirilmelidir (36). Operasyon öncesi dikkatli bir radyolojik değerlendirme, aşırı rezorbisyon gösteren vakalarda insizyonu kret tepesinin hafifçe lingualine kaydırmak, implantın ucu ile inferior alveolar kanal arasında 2 mm emniyet payı bırakmak gibi önlemlerle sinir yaralanmalarından kaçınabilir. İmplant yerleştirdikten hemen sonra yapılan 3 boyutlu radyografik değerlendirme olası implantın yanlış yerleştirme durumlarında erken müdahale imkanı vermektedir (34). 26

Şekil.5. 10.1.5. Amfizem Operasyon esnasında hava ile çalışan tribünlerin kullanılması bu duruma yol açar. Osteotomi sırasında kompressörden gelen hava başınç altındaki ilik boşluklarını doldurup venöz sistemden kalbe geçebilir. Hekimlerden bu durumdan sakınmak için implant yerleştirme prosedürlerine, eğitimlerde verildiği şekilde uygulamaları ve kendi insiyatiflerinde değişiklikler yapmamaları beklenmektedir. Tedavisinde antibiyotik ve analjezik kullanılırken ılık kompres, salin solüsyonları ve ışın tedavisinden de yararlanılabilir. Hasta durum hakkında yeterli bilgilendirilmeli ve sakinleştirilmelidir. 3-10 gün sonrasında durum normale dönecekir(mª Angeles Sánchez Garcés, Jaume Escoda Francolí and Cosme Gay- Escoda University of Barcelona, Faculty of Dentistry, Spain). 27

Şekil.6. 10.1.6. Komşu Dişin Zarar Görmesi gerçekleşir. Yeterli güven aralığı bırakılmaması ve hatalı açılandırma sonucu Şekil.7. 28

Şekil.8. Radyografik değerlendirmenin yetersiz yapılması ve implantın komşu dişlere çok yakın yerleştirilmesi sonucu komşu dişler hasar görebilir. Hasarın derecesine göre kanal tedavisi, apikal rezeksiyon yada diş çekimi gerekebilir (37). 10.1.7. Kemik Fenestrasyonları Şekil.9. 29

Mukozada sekonder enfeksiyon gelişmesine Destek kaybına İmplant kayıp riskinin artmasına neden olur. Tedavisine implantın açığa çıkıp çıkmamasına göre karar verilir. İmplant yüzeyinde bulunan az miktarda kemik bile iyileşmeyi yönlendirebilir. Biomateryal ve greft uygulanarak yönlendirilmiş doku rejenerasyonu yapılabilir. 10.1.8. Kemik Fraktürleri Aşırı rezorbisyon gösteren mandibulalarda en çok korkulan komplikasyon çenenin kırılmasıdır. Atrofik mandibulada kemiğin yüksekliği en az 7mm ve genişliği en az 6mm olmalı, daha az olduğu durumlarda kemik greftleri kullanılmalıdır. Mandibulanın kırılması implant yerleştirirken olabildiği gibi post operatif dönemde de meydana gelebilir. Kemik yetersiz olduğunda implant öncesi greft konulması, osteoentegrasyon döneminde çenenin okluzal kuvvetlerden korunması ve implant sonrası hastanın takibi ile mandibulanın kırılma riski minimuma indirilebilir(34). Kırık tedavisi çene kırıklarının tedavi prensiplerine dayanmaktadır (38). Kemik kırılganlığı, artan kortikal kemik yoğunluğuna ve kanlanmanın azalmasına bağlı olarak artar. 30

Kırık hattında bulunan implantlar, enfeksiyon ve mobilite yoksa çıkarılmayabilir. Diğer durumlarda kırık hattında bulunan implantlar çıkarılmalıdır. Şekil.10. 10.1.9. Primer Stabilite Eksikliği Primer stabilitenin sağlanması osseoentegrasyonun sağlanması ve bağ dokusunun periimplanter alandan uzak tutulması ile mümkün olur. Eksikliği ise implant yuvasının yanlış hazırlanmasına bağlı olabildiği gibi, immediat implantasyonda olduğu gibi çekim boşluğunun çapı ile implant çapı arasındaki uyumsuzluğa yada aşırı kısa implant kullanılmasına bağlı da olabilir. Daha geniş ve daha uzun bir implant seçilebilir yada opersayon 2 ay gibi bir süre ertelenebilir (39). 31

Nedenleri: İmplant yuvasının yanlış hazırlanması İmmediat implantasyonda çekim boşluğunun çapı ile implant çapı arasındaki uyumsuz olması Uygulama bölgesindeki kemik densitesi ve miktarı Kullanılan implantın yüzey özellikleri Çözüm: Daha geniş ve daha uzun bir implant uygulanması İmplant uygulanamasının ertelenmesi 10.1.10. Alveol Kemiğinin Isınması: İmplant yuvasını hazırlarken frezin kemiğe sürtünmesi sonucu kemikte ısınma meydana gelir. Bu ısınmanın sonucunda kemikte nekroz, fibroz ve osteolitik dejenerasyon oluşabilir. Keskin frez kullanılması, hızı ayarlamak ve yeterli eksternal yada internal soğutma ile kemik ısınması minimuma indirilebilir (40). 10.1.11. Sinüsü İlgilendiran Komplikasyonlar 10.1.11.1. Sinüs tabani perforasyonu Atrofik ve rezorbe çenelerde rezorpsiyona ve sinüs sarkmasına bağlı olarak sinüs tabanı ile kretin tepe noktası birbirine yaklaşır. Bu durum 32

özellikle kanin dişlerin distali ile 7 nolu dişler arasında kalan bölgeyi ilgilendirir. Dişsiz bir maksillanın arka bölgesindeki kemiğin yetersiz olması durumunda implantların yerleştirilmesi zorlaşır. Hastadan BT alınması istenmeyen sürprizlerin ortaya çıkıp hastanın ve hekimin zor durumda kalmaması açısından önemlidir. Mesafe yeterli değilse, sinüs ogmentasyon tekniklerine başvurulmalıdır. Yapılan araştırmalar; implantların sinüs içine yerleştirilmeleri, implantların geleceğini etkilemediğini göstermiştir. Küçük çaptaki sinüs perforasyonları spontan olarak iyileşir. İmplantların sinüs membranı penetrasyonu 4 mm yi geçtiğinde; implant etrafında mukoza kalınlaşması gözlemlenmiştir (39). 10.1.11.2. Sinüs ogmentasyonu sırasındaki komplikasyonlar: Sinüs membranı perforasyonu Rezidüel alveolar kretin fraktürü Maksiler ostiumun obstrüksiyonu Hemoraji Mevcut dentisyondaki yaralanmalar Erken dönem komplikasyonlar yara iyileşmesindeki bozukluklar akut enfeksiyon greft kaybı 33

bariyer membranın perforasyonu Uzun dönem komplikasyonlar greft kaybı implant kaybı implantın migrasyonu oroantral fistül kronik ağrı kronik sinüs hastalıkları kronik enfeksiyon olarak sınıflandırılabilir(41). Şekil.11. 34

10.1.11.3. Sinüs içine migrasyon Nedenleri: Sinüs içi basıncın artması Enfeksiyona bağlı kemik rezorbsiyonu Primer stabilite eksikliği İmplantın yanlış konumlandırılmasına bağlı olarak görülür. Çözüm: Ameliyat öncesi dikkatli klinik ve radyolojik muayene ile bu komplikasyondan kaçınılabilir (34,42). 10.1.12. Yabancı cisim aspirasyonu Aspirasyon riskini arttıran faktörler arasında intravenöz sedasyon, lokal anestezi, supine pozisyonu, hastanın aşırı ve beklenmedik hareketleri, yetersiz aydınlatmayı sayabiliriz. Buna ek olarak beyin felci, beyin tümörleri, Parkinson hastalığı ve psikiyatrik rahatsızlıklarda yutma refleksi yetersizliğinden aspirasyon olaylarına daha sık rastlanılmaktadır. Yutulan cisimlerin % 92.5 u özofagusa; %7.5 u trakea ya geçmektedir. Yutulan yada aspire edilen cisimleri değerlendirmek için okluzal filmler, akciğer ve abdominal radyografiler, boyun omur grafileri ve bilgisayarli tomografilerden faydalanılmaktadır. Aspire edilen cisimlerin çıkarılmasında rijit ve esnek bronkoskopi kullanılmaktadır (43). 35

Şekil.12. 10.2. Operasyon Sonrasında 10.2.1.Erken dönem 10.2.1.1. Hematom Damar dışına çıkan kanın doku boşluklarını doldurmasıdır. Önlemek için: Operasyon esnasında kanama kontrolünün başarısının sağlanması Mukozal flebin yerine oturtulması Dikkatli postoperatif kompresyon ve soğuk uygulaması gerekmektedir. Hematom oluşan bir hastada enfeksiyonu önlemek için mutlaka antibiyoterapi uygulanmalıdır. 36

Şekil.13. 10.2.1.2. Ödem Şekil.15. şekil.16. Ödem daha farkedilebilr biçimde cerrahiden 24 saat sonra görülmesine rağmen hemen sonrasında da görülebilir. Bu durum trismusa ve hijyen eksikliğine neden olurken hastanın konforunu da bozar. Zamanla azalır ve birkaç gün içinde kolaylıkla kaybolur. Geniş flep, kemik rejenerasyonu teknikleri ve cerrahi aşama ödemin meydana gelmesinde rol oynayan faktörlerdendir. Bununla birlikte cerrahinin titizlikle yapılması, aşırı 37

gerilim kuvvetlerinden kaçınılması, operasyon sonrası soğuk kompres uygulanması ve nonstreoidantienflamatuar kullanımı bu riski minimuma indirir. Kompleks implant rehabilitasyonlarından sonra kısa bir süre kortikosteroid kullanımı yardımcı olur Ödem sonrası gelişebilicek komplikasyonları(ödemin sinire baskı yapması gibi) da risk olmaktan kurtarır. (Misch & Resnik, 2010). 10.2.1.3. Enfeksiyon Operasyonlar sırasında cerrahi protokulün titizlikle uygulanmaması, preoperatif dönemde kullanılan antibiyotiğe güvenilerek cerrahi protokolden sapılması ve operasyonu yapacak kişinin baş boyun bölgesinde gelişen apseleri tedavi edebilecek beceriye sahip olmaması implant cerrahisi sonrası ciddi enfeksiyonların oluşmasına sebep olacaktır(8). Şekil.17. Şekil.18. Nedenleri: Kötü oral hijyen Bölgede önceden var olan enfeksiyon 38

Yetersiz sterilizasyon Yabancı cisim reaksiyonu Belirtileri: Ağrı Şişlik Renk değişimi Süpüratif eksuda Tedavi; Atılan süturların birinin alınmasıyla eksuda akışının düzenlenmesi ve günlük pansuman uygulaması gereklidir. Sistemik ateş tabloya eşlik etmekte ise antibiyotik tedavisi zorunlu hale gelmektedir. 10.2.1.4. İnsizyon alanın açılması Flebin gergin bir şekilde süturlenmesi Mekanik travma/örtücü başlığın gevşemesine bağlı oluşan iritasyon Osteotomi sırasında oluşan kemik debrisinin sökestrizasyonu Eksternal heksin subkrestale yerleştirilmesi Aşırı ödem Sigara kullanımı, postoperatif dikkatsizlik nedenler arasında sıralanmaktadır. 39

Şekil.19. 10.2.2. Geç Dönem 10.2.2.1. Periimplant Mukozitis İmplant çevresi mukozadaki geri dönüşümlü enflamatuar reaksiyon olmakla birlikte osseoentegrasyon kaybına yol açabilen olaylar zincirinin başlangıcıdır. Nedenleri: Dental plak Hatalı yerleştirilmiş ya da açılandırılmış implant uygulamaları Şekil.20. Şekil.21. 40

Dişeti ve implant çevresi mukozanın erken plak oluşumuna benzer şekilde cevap verdiği ancak dental plak birikiminin implant çevresi dokularda daha ciddi yıkımlara neden olduğu gösterilmiştir(lindhe ve ark.clinical oral implant research 1992;3:9-16). Tedavi Etyolojik faktörün ortamdan uzaklaştırılır. Bu amaçla diş taşı ve bakteriyel plağın mekanik temizliği yanında antiseptik tedavi(%0.12 klorheksidin ile irigasyon ve topikal uygulama, antiseptik gargaralar ve tetrasiklin fiberler) uygulanır. yapılır. Okluzyon tekrar değerlendirilerek gerekli ise okluzal uyumlama Oral hijyen motivasyonu 10.2.2.2. Gingival hiperplazi Şekil.22. 41

Nedenleri: Hatalı yerleştirilmiş implantlar Yetersiz oral hijyen Overdenture tipi protezlerin diş eti ile uygun olmayan ilişkisi Tedavi: Etyolojik faktörün ortamdan uzaklaştırılması Bu amaçla diş taşı ve bakteriyel plağın mekanik temizliği yanında antiseptik tedavi(%0.12 klorheksidin ile irigasyon ve topikal uygulama, antiseptik gargaralar ve tetrasiklin fiberler) yapılır. Okluzyon tekrar değerlendirilerek gerekli ise okluzal uyumlama Oral hijyen motivasyonu 10.2.2.3. Kronik ağrı Nedenleri: Mandibuler kanal ile implant arasında bulunması gereken 1 mm lik güvenlik aralığının göz önünde bulundurulmaması Yüklemeden sonra ortaya çıkan ağrı(karakteristik) 10.2.2.4. Kronik sinüzit Maksiller implant uygulamalarından kaynaklı Sıklıkla blade implantlarda ortaya çıkar. 42

Semptomlar : Maksiller sinüs bölgesinden başlayıp başa yayılan ağrılar Orta yüz bölgesinde dolgunluk hissi Radyolojik olarak sinüslerin radyoopak görüntü 10.2.2.5. Fistül/Süpürasyon Abutment kenarında bir fistül oluştuğunda fistül ağzının basitçe dairesel eksizyonuyla gingival enflamasyon yok edilebilr(adell ve ark. 1981; Branemark, 1977). Ayrıca yetersiz plak kontrolü ve gingival enflamasyon fistül oluşumunun muhtemel sebeplerinden olabilir. Hasta bu yönde motive edilmelidir. Şekil.23. Şekil.24. 43

10.2.2.6. Periimplantitis Dişeti ve implant çevresi mukozanın erken plak oluşumuna benzer şekilde cevap verdiği ancak dental plak birikiminin implant çevresi dokularda daha ciddi yıkımlara neden olduğu gösterilmiştir(lindhe ve ark.clinical oral implant research 1992;3:9-16). Tedavi: Etyolojik faktörün ortamdan uzaklaştırılır. Bu amaçla diş taşı ve bakteriyel plağın mekanik temizliği yanında antiseptik tedavi(%0.12 klorheksidin ile irigasyon ve topikal uygulama, antiseptik gargaralar ve tetrasiklin fiberler) yapılır. Okluzyon tekrar değerlendirilerek gerekli ise okluzal uyumlama Oral hijyen motivasyonu Şekil.25. 44

10.2.2.7. İmplantın fraktürü Yanlış cerrahi teknik uygulanması sonucu implant gövdesinde kırıklar oluşabilir(8). 45

ÖZET VE SONUÇ Günümüzde ogmentasyon tekniklerinin gelişmesiyle birlikte sert doku yetersizlikleri geçici kontrendikasyonlar sınıfına girmiş bulunmakta, küçük çaplı defektler splitting veya yönlendirilmiş doku rejenerasyonu teknikleriyle tedavi edilirken; büyük çaplı defektlerin tedavisi için inley ve onlay greftler başarı ile uygulanılmaktadır. İmplant cerrahisinde başarılı sonuç almak için, yeterli preoperatif analiz yapılarak ve anatomik oluşumlara dikkat edilerek olası komplikasyonlardan kaçınmak gerekir. Ciddi komplikasyonlar nadir olmakla birlikte dental implantların cerrahi aşamasının herhangi bir safhasında komplikasyon gerçekleşebileceği unutulmamalı ve bunun önüne geçmek için olguya göre gerekli görüntüleme teknikleriyle beraber hassas bir cerrahi teknik kullanılmalı bölgenin anatomisi hakkında yeterli bilgiye sahip olunmalı. bütün bunların cerrahi alan komplikasyonlarının önlenmesi açısından cok önemli olduğu unutulmamakla birlikte hasta faktörü, doğru endikasyon, doğru planlama ve cerrahın tecrübesi de implantın cerrahi aşamasının başarılı olarak tanımlanmasında göz ardı edilemeyecek derecede büyük bir rol oynadığı unutulmamalıdır. Tüm bu önlemler alındıktan sonra operasyon sırasında ve sonrasında çıkabilecek tüm komplikasyonlar hakkında hastaya yeterli bilgilendirme yapılmalı. Gerekli tüm şartlar titizlikle sağlandıktan sonra çıkabilcek her türlü komplikasyona karşı panik olunmamalı ve tüm bu komplikasyonlara doğru müdahale edebilecek bilgiye ve manüplasyona sahip olunmalıdır. 46

PROBLEM NEDEN TEDAVİ İmplantın çıkarılması Sinir hasarı Mekanik yaralanma Bir süre beklenir Rivatril tegretol vit.b6 Hemoraji Arterin hasarı Kompresyon Arterin ligasyonu Greftleme İmplant yerleştirilmesi Mandibula fraktürü Atrofik mandibula İmplantın yeniden düzenlenmesi Monokortikal mini plak Kemik grefti 47

Sinüs tabanı perforasyonu Tip 4 kemik Primer kapama Antibitotik Oral dekonjestan Klorheksidin Primer stabilite eksikliği Sinüs tabanı perforasyonu Kanama Komşu dişin devitalizasyonu Tip 4 kemik Greftlenmiş kemik keskin olmayan preperasyon Aşırı countersinking Önceden mevcut olan durum veya cerrahi işlem Subklinik kanama diyatezi Cerrahi işlem Komşu dişle implant arasında yeterli mesafe olmaması İmplantın çıkarılması Daha uzun.daha geniş çaplı implantla değiştirlmesi Primer kapama Kemik grefti Antibiyotik Oral dekonjestan Klorheksidin Atravmatik cerrahi teknik Min. 10 dk kompresyon Kanal tedavisi Tablo.2. Olası komplikasyonlar, nedenleri ve çözümleri (Park & Wang, 2005). 48

KAYNAKLAR 1. Granat J. : Was There İmplantology 7000 Years Ago?, İnf Dent, 1990, 72, 59-61. 2. Linkow Lı. : Abutments For Full Mouth Splinting, Prosthetic Dent, 1961, 11, 4-920 3. Springfield L.I, Thomas C.C : Oral İmplantology, 1970, 2, 9-13 4. Atilla G.,:A Rare Find İn Anatolia, J Oral İmplant, 1993, 19, 54-59 5. Linkow L.I. : The Blade-Vent: The Most Promising Thooth Abutments, Oral İmplantology, 1971, 1, 175-98 6. Derome J.: A Bit Of History And Dental Histology Today, Promot Dent, 1973, 20, 12-8. 7.Davies S.J, Gray R.J.M, Young M.P.J: Good Occlusal Practise İn The Provision Of İmplant Borne Protheses, British Dental Journal. 2002, 192: 79-87 8.prof. Dr.Bülent ZEYTİNOĞLU E.Ü. diş hekimliği fakültesi 5. Sınıf ders notları 2012) 9.(Lazzara RJ, Celletti R, Etienne D,Jansen C, Donath K. Clinical manual of implant dentstry. Oxford University Press New York, 2004.) 49

10. Tosun T, Karabuda C, Çuhadaroğlu C, Evaluation of sleep bruxizm by polysomnographic analysis in patients with dental implants Int J Oral Maxillofac Implants 2003,18,286-292) 11. Çalıkocaoğlu S.: Total Protezler. Protez Akademisi Ve Gnatoloji Derneği Yayınları, 1998. 12. Zeytinoğlu B. : İmplantoloji Ders Notları, 2001 13. Türker M., Yücetaş, Ş.: Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi, 1999 14. Branemark P.I.: Tissue İntegrated Prothesis. Quintessence Publishing Co., 1985 15. Hobo S., Ichida, E., Garcia, L.T.: Osseointegration And Occlusal Rehabilitation Quintessence Publishing Co., 1990 16. Van den Bergh JPA, Ten Bruggenkate CM, Tuinzing DB. Preimplant surgery of the bony tissues. Journal of Prosthetic Dentistry, 1998, 80, 175-83. 17.Eratalay K, Demiralp B, Akincibay H, Tozum TF: Localized edentulous ridge augmentation with upside down osteotomy prior to implant placement. Dent Traumatol 2004, 20, 300. 18. Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL: Vertical bone augmentation: where are we now? Implant Dent 2006, 15, 219. 19. Petrungaro PS, Amar S: Localized ridge augmentation with allogenic block grafts prior to implant placement: case reports and histologic evaluations. Implant Dent 2005, 14, 139. 50

20. Reinert S, Konig S, Bremerich A, Eufinger H, Krimmel M: Stability of bone grafting and placement of implants in the severely atrophic maxilla. Br J Oral Maxillofac Surg 2003, 41, 249. 21. Sina Uckan, Firdevs Veziroglu, Emre Dayangac. Alveolar distraction osteogenesis versus autogenous onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation: Technique, complications, and implant survival rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008, 106, 511-5. 22. Chiapasco M, Consolo U, Bianchi A, Ronchi P: Alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a multicenter prospective study on humans. Int J Oral Maxillofac Implants 2004,19, 399. 23. Amir LR, Becking AG, Jovanovic A, Perdijk FB, Everts V, Bronckers AL: Vertical distraction osteogenesis in the human mandible: A prospective morphometric study. Clin Oral Implants Res 2006, 17, 417. 24. Laster Z, Rachmiel A, Jensen OT. Alveolar width distraction osteogenesis for early implant placement. Journal of Oral and MaxillofacialSurgery, 2005, 63, 1724-30. 25. Oda T ve ark. Horizontal alveolar distraction of the narrow maxillary ridge for implant placement. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, 62, 1530-34. 51

26. Davo R, Malevez C, Rojas J Immediate function in the atrophic maxilla using zygoma implants: A preliminary study. Journal of Prosthetic Dentistry, 2007, 97, 44-51 27. Woo I, Le BT: Maxillary sinus floor elevation: Review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004, 13, 28. 28. Morrison A, Chiarot M, Kirby S. Mental nerve function after inferior alveolar nerve transposition for placement of dental implants. Journal of Canadian Dental Association, 2002, 68, 46-50. 29. Jensen OT. Alveolar segmental sandwich osteotomies for posterior edentulous mandibular sites for dental implants. Journal of Oral and MaxillofacialSurgery, 2006, 64, 471-75. 30. Proussaefs P, Lozada J. Use of titanium mesh for staged localized alveolar ridge augmentation: Clinical and histologic- histomorphometric evaluation. J Oral Implantol 1999, 32, 237. 31. Liang H, Fredriksen NL, Benson BW. Lingual vascular canals of the interforaminal region of the mandible: evaluation with conventional tomography. Dento Maxillo Facial Radiology, 2004, 33, 340-41. 32. Lamas-Pelayo J, Peñarrocha-Diago M, Martí-Bowen E, Peñarrocha- Diago M. Intraoperative complications during oral implantology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Aprl, 13 (4), E239-43. 33. Isaacson TJ. Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants. Journal of the American Dental Association, 2004, 135, 168-72. 52

34. Lamas-Pelayo J, Peñarrocha-Diago M, Martí-Bowen E, Peñarrocha- Diago M. Intraoperative complications during oral implantology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Aprl, 13 (4), E239-43. 35. Isaacson TJ. Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants. Journal of the American Dental Association, 2004, 135, 168-72. 36. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with trigeminal nevre injuries after mandibular implant placement. Journal of the American Dental Association, 2002, 133, 1351-54. 37. Kim SG. Implant-related damage to an adjacent tooth: a case report. Implant Dent. 2000, 9 (3), 278-80. 38. Raghoebar GM ve ark. Etiology and management of mandibular fractures associated with endosteal implants in the atrophic mandible. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, 2000, 89, 533-39 39. Jung JH ve ark. A retrospective study of the effects on sinus complications of exposing dental implants to the maxillary sinus cavity. Büyükakyüz N., Darwish A. 6 Oral Surgery, Oral Medicine Oral Pathology, Oral Radiology and Endontics 2007, 103, 623-25. 53