ÜROLOJİDE MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ GİRİŞİMLER Yrd. Doç. Dr. Haluk SÖYLEMEZ Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD. GİRİŞ: Üriner sistem hastalıkları ve bazı tedavi uygulamaları antik çağlara kadar dayanmaktadır. Özellikle taş hastalığı için üretral girişimler Milattan önceki dönemlerde de denenmiştir. Böbrek cerrahisi ise 1880 lere dayanmaktadır. Son 40 yıla kadar açık cerrahiler giderek artmış ve zenginleşmiş, bu tarihten sonra ise bunun yerini minimal invaziv girişimler almaya başlamıştır. 1970 li yıllarda böbreğe perkütan cerrahi girişimler tanımlanmış, 1990 ların ortalarında da laparoskopik ameliyatlar üroloji pratiğinde hızlı bir şekilde yer bulmaya başlamıştır. Her ne kadar bu değişiklikler video teknolojisindeki ve alet dizaynındaki ilerlemeler ile mümkün olsa da esas yönlendirici kuvvet daha az ağrı ve kısa sürede iyileşme arayan hasta sayısının artması olmuştur. Bugün üroloji pratiğinde penoskrotal cerrahiler dışında kalan hemen bütün operasyonlar Endoürolojik veya Laparoskopik yöntemlerle yapılabilmektedir. Her iki yönteminde uygulanamadığı hastalarda ancak açık cerrahiye gereksinim duyulmaktadır. Dolayısıyla minimal invaziv girişimler olarak adlandırdığımız bu yöntemler üroloji pratiğinin %80 den fazlasını oluşturmaktadır diyebiliriz. ENDOÜROLOJİ: Endo: İç, Skopi:Bakmak anlamlarına gelir ve Endoskopi (Lümenli ve kaviteli organların optik aletlerle incelenmesi) kelimesini oluştururlar. İncelenen organa göre spesifik olarak isimlendirilirler; Üretra; üretroskopi Mesane; sistoskopi Üreter; üreteroskopi Böbrek; nefroskopi, renoskopi, piyeloskopi Böbrek+üreter; üreterorenoskopi Üretra+mesane; sistoüretroskopi gibi. SİSTOÜRETROSKOPİ Sistoüretroskopinin temel endikasyonu alt üriner sistem hastalıklarıdır. Aynı zamanda tanı ve tedavi amacıyla üst üriner sisteme ulaşmak, sistoskopik olarak mümkündür. Anterior ve posterior üretranın, mesane boynunun ve mesanenin direkt görüntülenmesi bu yöntemle yapılır. Üretroskopi, tanı, tedavi veya her ikisinin bir arada yapılabildiği bir işlemdir. En sık endikasyonlarından birisi makroskopik veya mikroskopik hematüridir. Diğer endikasyonları şu şekilde sıralanabilir;
Tanı amacıyla; İnfravezikal obstrüksiyon bulguları (Post. uretral valv, uretra darlığı vb.) Tekrarlayan üriner enfeksiyon Uretra, mesane, üreter ve renal pelvis tümörü Uretra, mesane, üreter ve böbrek taşları, yabancı cisimler Anomaliler (üreterosel, ektopi vb.) Assandan piyelografi Separe bakteriyolojik, sitolojik ve fonksiyonel tetkikin gerektiği durumlarda Biyopsi alınması TUR yapılan mesane tümörlerinin periyodik kontrollerinde Tedavi amacıyla; Uretrotomi intern PUV ablasyonu Mesane boynu enjeksiyonu Hipertrofik prostat ve mesane tümörü rezeksiyonu Kanayan lezyonların koterizasyonu Litotripsi (Mekanik, pnömatik, EHLT, lazer) Üreteral kateter yerleştirme çıkartma Yabancı cisim çıkartma Üreterosel insizyonu Botulinum toxin enjeksiyonu Perkütanöz endoskopik trigonoplasti Hasta Hazırlanması; Sistoskopi öncesi hastanın aktif üriner enfeksiyonu olmadığını bilmek önemlidir. Çünkü enstrumantasyon mevcut olan enfeksiyonu arttırma ve yayma riskini taşır. Tanı amaçlı yapılan sistoüretroskopiler erişkin hastalarda lokal anestezi altında yapılabilir. Tedavi amaçlı yapılan işlemlerde veya pediatrik hasta grubunda ise bölgesel veya genel anestezi gereksinimi doğar. İşlem hakkında hasta bilgilendirildikten sonra, erkek hastaların hazırlanması üretral katater takılması ile yapılan hazırlıkların aynısıdır. Kadınlarda ise sistoskopi öncesi üretraya 5-10 ml anestetikli kayganlaştırıcı sürülmesi önerilir. Tanısal sistoskopi için sterilitenin ve yeterli üretral anestezinin oluştuğundan emin olunması gerekir. Tanısal işlemler için mümkün olan en ince enstrumanın kullanılması önerilir. Endoskopik Araçlar; Endoürolojik girişimlerde kullanılan temel araçlar; optik, ışık kaynağı, ışık kablosu, videokamera ve monitörden oluşur. Yapılacak işleme göre gerekli ekipman da (forseps, loop, soğuk bıçak, litotriptor probları vs) işlemden önce masada steril olarak hazır bulundurulmalıdır. Kullanılacak optik yapılacak işleme göre varyasyonlar gösterir.
Sistoüretroskopi için üretilen endoskoplar rijit ve fleksibl olorak ikiye ayrılır. Her ikisinin de avantajları ve dezavantajlarını saymak mümkündür (Tablo 1). Rijit Daha iyi görüş Geniş çalışma kanalı İrrigasyon akımı Kolay manüplasyon Fleksibl Hasta rahatlığı Pozisyon Geçiş kolaylığı Görüş alanı Tablo 1: Rijid ve Fleksibl sistorüretroskopların özellikleri Komplikasyonlar; Erken ve geç olarak ikiye ayrılır; Erken; Enfeksiyon, kanama, ekstravazasyon, perforasyon Geç; Darlık, fistül ÜRETERORENOSKOPİ (URS) Üreterorenoskopi supravezikal üriner traktusta yer alan hastalıkların tanısı ve tedavisi için yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (Tablo 2). Tanıya yönelik Üst üriner sistemde dolum defekti Üst üriner sistem kaynaklı hematüri Tek taraflı pozitif sitoloji Endoskopik olarak tedavi edilen üst üriner sistem tümörlerinde izlem Tedaviye Yönelik Üreter taşlarının kırılması ve alınması Üreteropelvik veya üreteral darlıkların insizyonu Tümör rezeksiyonu Yabancı cisim çıkartılması Üreteral lezyon eksizyonu Tablo 2: Üreterorenoskopi endikasyonları Üreteri ilk olarak Hung H. Young 1912 de posterior üretral valvi olan bir hastanın dilate olan üreterine rijid sistoskopla girerek görüntülemiştir. Daha sonraki deneyim ince bir fiberoskopla 1964 de denenmiş ancak taş görülmesine rağmen mevcut aletlerin bunu
çıkarmaya yeterli olmadığı bildirilmiştir. İlk planlı URS 1979 da yapılmış ve bu tarihten sonra teknolojinin yardımıyla üst sistem endoskopisi giderek gelişmiştir. Fleksibl URS ise yaygın olarak 1990 lardan sonra kullanılmaya başlanmıştır. Gerekli Ekipman; Üst üriner sistemin görüntülenmesi üretra ve mesaneninkinden biraz daha zor ve daha fazla ekipman gerektirir. Bu noktada üroloğun elinde yeterli donanım ve enstruman olması gerekir. Ameliyathanede bulunması gereken donanım; Litotomi pozisyonuna getirilebilen, radyolüsen bir ameliyat masası Endoürolojik işlemlerde kullanılan rutin endovizyon sistemi (Kamera, monitör, ışık kaynağı, ışık kablosu) Floroskopi ünitesi Litotriptörler (pnömatik, lazer, ultrasonik) Gerekli Enstrumanlar; Rijid, semirijid veya fleksibl URS Kılavuz teller Kılavuz tel Üreteral kateter ve stentler (DJ) Balon dilatatör Steril irrigasyon sıvısı Radyolojik kontrast madde Kayganlaştırıcı jel Basket kateter Biyopsi forsepsleri Komplikasyonlar Peroperatif Majör: Avülsiyon :Kopma İntussepsiyon : İç içe girme, invajinasyon Perforasyon : Delinme, yırtılma Minör: Kanama Mukoza yırtıkları Ekstravazasyon: Lümen içeriğinin dışarı sızması Termal yaralanma: Enerji kaynaklarına (lazer) bağlı yanma Taş migrasyonu: Taşların proksimale kaçması Postoperatif Erken dönem:
Renal kolik: Pıhtı, ödem veya rezidüel taş parçalarına bağlı obstruksiyon nedeniyle Enfeksiyon: yetersiz sterilizasyon veya mevcut enfeksiyonun başka alanlara ulaşması sonucu Geç dönem: Üreter darlığı Orifis darlığı Vezikoüreteral reflü RENAL PERKÜTAN CERRAHİ İlk olarak 1955 yılında Goodwin ve arkadaşları hidronefrotik böbreğe perkütan trokar (iğne) nefrostomi deneyimlerini sunmuşlardır. Bundan sonra böbreğe perkütan yaklaşım benimsenmiş ve giderek geliştirilmiştir. Başta perkütan nefrostomi sadece üriner diversiyon için kullanılırken, şimdilerde taş şıkarılması, antegrad endopiyelotomi, üst üriner sistem değişici hücreli tümörlerinin rezeksiyonu gibi komplex yöntemlerde de kullanılır hale gelmiştir. Perkütan yöntemler açık cerrahiye göre daha az morbidite ve rahatsızlık verirler. Minimal invaziv yöntemler çağında gelişen endoskopik üroloji sahasında ön saftaki yerini korumak için tüm ürologların perkütan renal girişte uzmanlaşması gerekir. Böbreğe perkütan giriş, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılabilse de en yaygın kullanımı floroskopik yöntemdir. Radyasyon Tehlikeleri; Radyasyona her gün maruz kalan bir endoüroloğun şahsi korunması için gerekli emniyet tedbirlerini iyi bilmesi ve uygulaması gerekir. Bunlar; Floroskopi süresinin minimal kullanımı, radyasyon alanının daraltılması, koruyucu giysiler (kurşun önlük, kurşun eldiven, tiroid koruyucu ve gözlük) ve dozimetre kullanımı olarak sayılabilir. Yapılan çalışmalar tıp öğrencilerinin, doktorların, radyologların ve ürologların radyasyon tehlikelerine karşı istenen düzeyde bilinçli olmadığını göstermektedir. Perkütan Nefrolitotomi (PNL) Perkütan Nefrolitotomi operasyonu aşağıdaki aşamalardan oluşur; Retrograd üreteral kateterizasyon Böbreğe perkütan giriş - iğneyle giriş - kılavuz tel yerleştirilmesi - trakt dilatasyonu (Amplazt, Balon Dilat.) - kılıf (sheath) yerleştirilmesi - nefroskopi Taşların bütün veya kırılarak çıkarılması - intrakorporeal litotripsi, forsepsler Nefrostomi yerleştirilmesi
Hasta pozisyonu; Retrograd kataterizasyon sırasında litotomi pozisyonuna alınan hasta, böbreğe giriş ve ameliyatın diğer bölümlerinde prone pozisyonda bulundurulur. Ancak yeni yapılan yayınlarda açılı supin pozisyonu kullanılarak bütün amelitayın yapıldığını bildiren çalışmalar da vardır. İrrigasyon sıvısı; Endoürolojik işlemlerde kullanılan irrigasyon sıvıları genellikle aynı mantığa dayanır. Eğer taş kırılması ve çıkarılması yapılıyorsa izotonik sıvılar, fulgurasyon veya rezeksiyon gerekiyorsa hipotonik (TUR) solusyonlar kullanılır. Burada en önemli nokta kullanılan sıvının vücut sıcaklığına yakın olması gerektiğidir. Aksi takdirde rutin kullanılan soğuk sıvıların kullanılması hastada hipotermiye ve buna bağlı metabolik problemlere yol açacaktır. Komplikasyonar; Hemoraji Ateş, sepsis Pnömotoraks-Hidrotoraks Pelvis renalis laserasyonu UP bölge striktürü Pseudoanevr., AV malform. veya fistül Kolon yaralanması LAPAROSKOPİK CERRAHİ Modern laparoskopinin temelleri, Bozzini nin 1805 de kendi başına çalışan ilk endoskopi geliştirmesi ile atılmıştır. Laparoskopiye doğru yolu ilk açan, Nitze nin sistoskopunu kullanıp bir trokar vasıtasıyla, canlı bir köpeğin kapalı boşluğunu (karnı) endoskopik yolla muayene eden Kelling olmuştur (1901). Bu yönde yapılan benzer çalışmaların en büyük sorunları net, açık bir görüntü elde edilemeyişiydi. Bu konuda geliştirilmesi gereken güçlü ve parlak bir ışık kaynağı ve kaliteli optik malzemelerdi. Laparoskopinin ilk uygulamaları, geniş ölçüde tanısal amaçlar ile sınırlıydı ve genel olarak bu teknik, dahiliyeciler tarafından uygulanmaktaydı. Laparoskopiyi cerrahi alana taşıyan ise jinekologlar olmuştur. Daha sonra bunu genel cerrahlar izlemiş ve teknolojinin sağladığı imkanlarla birlikte 1980 lerin başlarında appendektomi, kolesistektomi ameliyatları bu yöntemle yapılmaya başlanmıştır. Ürolojik laparoskopi ise 1990 a kadar pediatrik hastalarda inmemiş testis aranması dışında çok fazla endikasyon bulamamaktaydı. Ancak 1989-1990 yıllarında hızlı bir değişim yaşandı ve böbrek cerrahisi ile ilgili yayınlar ardı ardına çıkmaya başladı. Bu tarihten günümüze doğru gelindiğinde penoskrotal cerrahiler dışında üroloji ameliyatlarının hemen tamamı laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Laparoskopik yöntemlerin açık yöntemler ile karşılaştırıldığında etkinliğinin eşdeğer olduğu, komplikasyon oranının birçoğunda az olduğu, kozmetik avantajları, iyileşme süresi ve hastanede kalış süresinin kısalığı laparoskopiyi giderek popüler hale getirmiştir. Ancak
maliyetin açık cerrahiye göre yüksek olması, deneyim gerekliliği ve eğitim süresinin uzun olması, donanım ve enstrüman zenginliği gerekliliği halihazırdaki dezavantajlarıdır. Yakın gelecekte tekrar kullanılabilen aletlerin artması, tüm dünyada yaygın olarak uygulanabilmesi (eğitim kolaylığı ve malzeme temini) laparoskopinin dezavantajlarını ortadan kaldıracaktır. Günümüzde aşağıdaki ürolojik ameliyatlar laparoskopik olarak uygulanabilmektedir; İnmemiş testis aranması (orşiektomi/orşiopeksi) Pelvik lenfadenektomi Varikoselektomi Basit-Radikal-Parsiyel Nefrektomi Böbrek Kisti Dekortikasyonu Piyeloplasti Nefroüreterektomi Adrenalektomi Adrenal kitle eksizyonu Böbrek ve üreter taşı cerrahisi (Piyelolitotomi, Üreterolitotomi vs) Üreteroneosistostomi Üriner sistem fistüllerinin onarımı (vezikovajinal, üreterovajinal fistül vs) Radikal Prostatektomi Radikal Sistektomi ve Üriner Diversiyon Hasta seçimi ve Kontraendikasyonlar; Uygun hasta seçimi ve açık ameliyatlardaki hazırlıkların tümü bu yöntem için de yapılmalıdır. Bunun dışında ileri derecede Kronik Obstrüktif akciğer Hastalığı olan hastalarda daha fazla hazırlık (arteriyel kan gazı, pulmoner fonksiyon testleri) gerekmektedir. Kesin Kontraendikasyonlar; 1- Düzelmeyen koagülopati 2- İntestinal obstrüksiyon 3- Karın duvar enfeksiyonu 4- Ağır hematoperitoneum 5- Yaygın peritonit 6- Şüpheli malign asitler Rölatif Kontraendikasyonlar; Bu durumlar çok dikkatli risk-yarar analizi ve kapsamlı bir araştırmayı gerektirmektedir. Aşağıdaki durumlar dikkatle incelenmeli olası zor durumlar kousunda uyanık olunmalıdır. 1- Morbid obezite (Lap alet uzunluğu, daha yüksek basınçlı pnömoperitoneum, çalışma alanı darlığı) 2- Geçirilmiş kapsamlı Karın veya Pelvik Cerrahi 3- Pelvik Fibrozis
4- Organomegali 5- Asitler 6- Hamilelik 7- Fıtık 8- İliak veya Aortik anevrizma Laparoskopi ameliyatları zengin bir donanım ve tecrübe gerektirir. Ameliyata başlamadan önce aletlerin sterilizasyonu ve varlığı kontrol edilmelidir. Gerekli Ekipman; Kamera Sistemi: Kamera, monitör ve kayıt cihazlarından oluşur. Laparoskoplar: Laparoskopi için çeşitli kalınlıkta (5 ve 10 mm) ve açılarda (0,30,45 ) üretilmiş optikler kullanılabilir İnsüfilasyon sistemi: İnsüfilatör (giden gaz miktarını ve basıncı gösteren), CO 2 tüpü, (Gaz olarak argon ve helyum da kullanılabilir ancak her ikisinin de kanda absorbsiyonu daha düşüktür ve embolizasyon riski daha yüksektir) Giriş iğnesi: 14 gauge Veres iğnesi en sık olarak kullanılanıdır. (Şekil 1a) Trokarlar: Farklı kalınlıklarda ve seçeneklerde bulunur ve laparoskopik aletlerin içinden çalışacağı yolu oluştururlar. Bıçaklı, bıçaksız, direk görüşe izin veren, tekrar kullanılabilen seçenekleri vardır. (Şekil1b) Koter cihazı: Monopolar ve bipolar koter cihazları kullanılablir. Bunun yanı sıra ultrasonik, argon beam koagülatörlerde kullanılabilir. Hemostatik aletler: koter cihazlarının yanı sıra metal klipsler, plastik ligasyon klipleri, stepler cihazları ve hemostatik ajanlar (surgicell;cellulose) kullanılabilir. Sütür: Açık cerrahidekine benzer sütürlerin iğne boyları, iğne açıları ve sütür uzunlakları modifiye edilerek kullanılabilir. Ayrıca laparoskopi ameliyatları için üretilmiş sütürler ve sütür atıcılar kullanılabilir.
Şekil 1: Laparoskopik enstrumanlar (Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed. Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY) Disektörler: atravmatik ve dişli grasper (tutucu), Maryland, alice, makas, hook vs. (Şekil 1d) Retraktörler: Karaciğer ve barsak gibi geniş yer kaplayan organları uzaklaştırmak için dokuya zarar vermeyecek şekilde dizayn edilmiş laparoskopik ekartörlerdir. Organ torbaları: Eksizyon yapılan organın çevre organları kirletmeden insizyondan çıkarılmasını sağlar. (Şekil 1c) Hasta Pozisyonu: Yapılacak operasyona ve giriş tekniğine (transperitoneal, retroperitoneal) göre hastanın pozisyonu ayarlanır. Transperitoneal olarak böbreğe yönelik operasyonlarda ilk olarak hasta genel anestezi ve entübasyon için supin pozisyona alınır. Daha sonra hastanın göbeği masanın kırılma hızasına gelecek şekilde yerleştirilir ve hasta modifiye lateral dekübitis pozisyonuna getirilir. Masa gerektiği kadar fleksiyona getirilir. Aksiler rulo yerleştirilir ve kalça ve böğürü desteklemek için ped kullanılır. Barsak retraksiyonuna yardımcı olmak için masa cerraha doğru çevrilirken güvenli bir şekilde kalsın diye hasta masaya çok sayıda ve geniş bantlar ile sabitlenir. Transperitoneal girişte takip edilecek sıra; 1- Pnömoperitoneum Açık teknikler ve ya veres iğnesi ile giriş sağlanır CO2 ile insufilasyon 2- Trokarlar yerleştirilir 3- Görüntü sağlanması 4- Ameliyat 5- Organ çıkarılması 6- Kanama kontrolü 7- Port çıkarılması ve dren yerleştirilmesi 8- Gazın boşaltılması ve yara kapatılması Transperitoneal giriş dışında Retroperitoneoskopik ve Ekstraperitoneoskopik Laparoskopi teknikleri de tanımlanmış ve uygulanmaya devam etmektedir.
Komplikasyonlar; İğneyle girişe bağlı Preperitoneal yerleştirme Vasküler yaralanma Visseral yaralanma İnsüfilasyona bağlı Barsak insüfilasyonu Baro travma Subkütan amfizem Pnömomediastinum ve Pnömoperikardiyum Pnömotoraks Trokar yerleştirilmesi sırasında olaşanlar Karın duvarı damarlarının yaralanması GİS yaralanması Karın içi damarların yaralanması Üriner trakt yaralanması Cerrahi prosedür ile ilgili komplikasyonlar Barsak yaralanmaları (elektro-koter yanığı, mekanik yaralanma) Vasküler yaralanma Üriner Sistem yaralanması Sinirlerin zedelenmesi Karından çıkış ile ilintili Komplikasyonlar Barsak sıkışması Kılıf bölgesinde kanama Akut hidrosel Skrotal ve abdominal ekimoz Ameliyat Sonrası ile ilgili komplikasyonlar Ağrı İnsizyonel fıtık Derialtı amfizemi Derin venöz tromboz Yara enfeksiyonları Tablo 3: Transperitoneal laparoskopik cerrahiye bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOPİK CERRAHİ Robot yardımlı laparoskopik cerrahi ürolojide özellikle radikal prostatektomi ameliyatları ile kendini kabul ettirmeye başlamıştır. Bu 2000 yılının başında başlamış olup giderek kullanım alanı genişlemiştir. Günümüzde çok yaygın olmamakla birlikte radikal prostatektomi için ciddi kabul görmüş ve canlı donör nefrektomisi dahil olmak üzere böbrek cerrahilerinde, radikal sistektomi ve üriner diversiyonlarda da kullanımı giderek artmaktadır. Öğrenme eğrisinin laparoskopiye göre daha kısa olmasına ek olarak, özellikle laparoskopi yapan cerrahların ikinci aşamada robot yardımlı cerrahiye geçmeleri bu süreyi daha da kısaltmaktadır. Ancak robot yardımlı laparoskopik cerrahinin en büyük handikapı yüksek maliyettir. Bu konuda alternatif aletlerin üretilmesi maliyeti düşürecektir.