PREMATÜRELERDE BÜYÜMENİN İZLENMESİ Dr.Ebru Ergenekon G.Ü.T.F. Neonatoloji Bilim Dalı
Büyüme izlemi neden gerekli? Nörolojik, Kardiyovasküler,Metabolik Büyüme tam olarak izlenebiliyor mu? Kullanılmakta olan büyüme eğrileri Büyüme izleminde kullanılabilecek diğer değişkenler G.Ü.T.F. uygulamaları
Büyüme İzlemi Neden Gerekli? 1- YDYBÜ deki ve ilk yaştaki büyümenin nörolojik ve bilişsel işlevlerin gelişiminde etkisi Lucas A 1982-1984 360 bebek BMJ 1998
Büyüme İzlemi Neden Gerekli? 2- Casey Pediatrics 2006 1984-1985 n=874 bebek 8 yaşta değerlendirilmiş İlk 36 ayda gelişme geriliği olan 110 bebekte IQ 5 puan daha düşük
Büyüme İzlemi Neden Gerekli? 3- Ehrenkranz Pediatrics 2006 1994-1995 495 preterm ( 501-1000g) YDYBÜ ağırlık artımı > 18g/kg/gün ve BÇ artışı > 0.9 cm/hafta ise 18-22 ayda CP, MDI< 70 oranı önemli oranda azalmış
Büyüme İzlemi Neden Gerekli? 4- Franz Pediatrics 2009 GY < 30 hft, DA < 1500 g 219 bebek 5.4 yaşta değerlendirme YDYBÜ de kilo alımı ve baş çevresi büyümesi daha hızlı olanlarda nörolojik değerlendirme skorları daha iyi
Büyüme İzlemi Neden Gerekli? 1- YDYBÜ de hızlı kilo alanlarda 3 yaşta hipertansiyon riski yüksek Min J Hum Hypertens 2007 2- Hızlı büyüyen pretermlerde adolesan dönemde insulin direnci yüksek Singhal Lancet 2003 3- Hızlı büyüyen pretermlerde adolesan dönemde damarların dilatasyon işlevi bozuk Lucas Circulation 2004
Bunları Biliyor muyuz 1- Büyümeyi nasıl izlemeliyiz??? Antropometrik değerlendirme Biyokimyasal değerlendirme Vücut bileşimini değerlendirme 2- İdeal büyüme nasıl olmalı???
İdeal Büyüme AAP 1985 Preterm yenidoğanların intrauterin büyüme eğrilerine uygun gelişim göstermeleri uygun büyüme olarak kabul edilebilir
İntrauterin Büyüme Eğrileri
Yazar Tarih Sayı Merkez Süre Hafta Lubchenco 1941-1961 5635 Denver/ABD 24-42 Babson- Benda 1959-1963 300 Kanada 26-78 Zhang 1989 3427000 ABD 22-44 Thomas 1996-1998 27229 ABD 22-42 Karna 1992-1997 975 ABD 23-29 Ovalı 1999-2002 2481 Türkiye 25-42 20 den fazla yayınlanmış intrauterin büyüme eğrisi var
İntrauterin büyüme eğrilerini prematürelerin büyümesini izlemek için kullanmak doğru mu?
Olmayabilir Prematüreler doğumdan sonra intrauterin büyümenin aynısını göstermiyorlar Vücut kompozisyonu farklı gelişiyor O halde ekstrauterin büyüme eğrilerini kullanalım
Yazar Tarih Sayı GA/DA İzlem süresi Dancis 1948 100 1000-2500g 50 gün Wright 1987-1991 205 501-1500g 105gün IHDP 1985 212 501-1500g 32hft-36ay Ehrenkranz (NICHD) Fenton (Modifiye Babson- Benda) 1994-1995 1660 501-1500g 120gün 1963-1996 26973-82000000 22-50 hafta DY 50 hafta
Dancis 1948
Wright 1993 DA< 1500 g n=205 (Pediatrics 1993;91:922-926). Wright,-- Dancis
Ehrenkranz NICHD 1999 Pediatrics 1999;104:280-289
Ehrenkranz NICHD 1999
Ehrenkranz NICHD 1999
IHDP ( Infant health and development program)jama 1990;263:3035-3042
IHDP ( Infant health and development program) VLBW kızlar
IHDP ( Infant health and development program)
Fenton (Modifiye Babson-Benda) BMJ 2003;3:1-10
Early human development 2007;83:643-651
Preterm bebek doğum ağırlığına ulaştıktan sonra 15-20g/kg/gün ağırlık artışı uygun olabilir
Öneriler 1- Bebek term olana kadar Fenton eğrileri, daha sonra WHO eğrileri 2- IHDP eğrileri + normal çocuk eğrileri 3- Günümüzde 1990 lardan sonra doğan bebeklerle oluşturulmuş eğrilerin kullanımı daha doğru
4- Biyokimyasal Ölçümler BUN> 5 mg/dl olmalı Prealbumin> 9mg/dl olmalı Ca,P,AF
ANCAK!!!
İntrauterin fetal büyüme ekstrauterin preterm büyümesinden çok farklı!
Yalnızca yaşa göre gelişim ölçüleri büyümenin doğru değerlendirilmesini sağlayamayabilir YDYBÜ deki büyüme sırasında yağ birikimi fetustan farklı İntrauterin büyüme eğrileri gerçeği yansıtmayabilir Ekstrauterin büyüme eğrileri ideal büyümeyi değil olanı yansıtmaktadır
Ponderal İndeks-Vücut Orantı İndeksi?? Olsen J Pediatrics 2009;154:486-91 GY:26-29 hft, 1214 YD, Lubchenco grafikleri ve PI Doğum-Taburculuk arası SGA bebek % 12 %21 Doğum-Taburculuk arası boya göre büyük bebek % 5 %17 Taburculuk sırasında SGA kabul edilen bebeklerin % 92 si boya göre normal yada büyük
Ponderal İndeks Ağırlık (g)/boy(cm)³ X 100 Lubchenco grafikleri
Büyümenin Değerlendirilmesinde Diğer Yöntemler Ciltaltı yağ dokusu ölçümleri Gövde, alt ve üst ekstremitelerde cilt altı yağ dokusunun ölçülerek tüm vücut yağ hacminin hesaplanması Aralıklı ölçümlerle yağ birikimindeki artış izlenebilir
Tüm Vücut Yağ Hacmi Ölçüm Yöntemleri Dexa ( Dual energy x-ray absorptiometry) (Am J Clin Nutr 2002;76:1096-1100) PEA POD (air displacement pletismography) ( Am J Clin Nutr 2007;85:90-95,ADC Fetal,Neonatal Ed 2009, May)
DXA İle Vücut Kompozisyonu Tayini
Air Displacement Pletismography
Pretermlerde Vücut Kompozisyonu Acta Ped 2009 Cooke R GY < 34 h, DA< 1750g 149 preterm Standard preterm beslenmesi DY 37 haftada DEXA ile yağ oranı
Pretermlerde Vücut Kompozisyonu Early Human Dev 2009 Roggero R 2005-2006; 110 preterm GY:29,DA:1118g, 87 term bebek Pretermler preterm tarzı beslenme, termler anne sütü 39. Haftada yağ oranı air displacement pletismography Yağ oranı pretermlerde % 14.8±4.4 termlerde % 8.59±3.71 p < 0.0001
O Halde! Yalnızca gelişim ölçülerine bakmak büyümeyi izlemek için yeterli mi?
G.Ü.T.F. Yenidoğan Ünitesinde Büyüme İzlemi 1- Doğumda Lubchenco eğrileri 2- Ağırlık izleminde Dancis 3- Uzun süreli izlemde Fenton (Modifiye Babson-Benta) eğrileri,15-20g/kg/gün ağırlık artımı,1cm/hafta baş çevresi ve boy uzaması
G.Ü.T.F. Yenidoğan Ünitesinde Büyüme İzlemi 4- Tüm enteral beslenmeye geçtikten sonra 2 hafta aralarla BUN, prealbumin,ca,p,af 5- Taburcu olduktan sonra IHDP eğrileri
G.Ü.T.F Proteinden Zengin Beslenme GY 32 hft preterm bebekler (n=54),tam enteral prematüre beslenmesi ( prematüre maması/güçlendirilmiş anne sütü) BUN < 5mg/dl yada prealbumin < 9mg/dl ise ilave protein takviyesi 1g/kg/gün (n=35) BUN 5mg/dl ve prealbumin 9mg/dl ise standard prematüre beslenmesi ile devam
Taburculuk sırasında GY (hafta) DA(g) Ağırlık artımı (g/kg/gün) Boy uzaması (cm/hafta) Baş Çevresi Büyümesi (cm/hafta) Proteinden zengin n=54 Standard preterm beslenmesi n=32 29.6±2.2 1210±328 18.5±5.6 0.9±0.2 0.8±0.2 31±1.1 1781±309 10.2±5.6 0.8±0.3 0.6±0.3 p 0.004 0.004 0.001 >0.05 0.019
Taburculuk Sırasında Standard Preterm Beslenme Grubu n=32 Proteinden Zengin Beslenme Grubu n=54 PI Artış % Kaybı % 37 % 83 % 40 % 53 Yorum. p > 0.05 < 0.05
Sonuç ve Öneriler 1- İntrauterin büyüme eğrilerinden daha güncel olanıyla ilk değerlendirme 2- Ağırlık izleminde Wright yada Ehrenkranz 3-Doğum ağırlığına ulaştıktan sonra 15-20g/kg/gün ağırlık artımı sağlanması
Sonuç ve Öneriler 3- Uzun süreli izlemde Fenton/Ehrenkranz 4- Biyokimyasal izlemler 5- Tüm vucut yağ hacmi değerlendirmesi 6- Taburculuk sonrası izlemde IHDP/Terme ulaştıktan sonra standard gelişim eğrileri?
Teşekkürler