.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s. 37-46 ÇOCUKLUK ÇA I ASTIM TEDAV S N N PRENS PLER Prof. Dr. Necla Akçakaya ÇOCUKLUK ÇA I ASTIMININ TEDAV S Semptomlar n oluflumunu sa layan faktörlerden korunma Ast m ataklar n n önlenmesi (Koruyucu tedavi) Ataklardan en k sa zamanda ç kmay sa layacak yaklafl m (Akut ast m tedavisi) laçlar n yan etkilerinden hastay korumak Çocu un tam aktivite normal büyüme ve geliflme ile yaflam n sürdürmesini sa lamak Psikolojik yaklafl m olarak özetlenebilir. Ast m tedavisi 1. Akut ast m tedavisi 2. Kronik ast m tedavisi a- Korunma b- Medikal tedavi c- mmunoterapi Akut ast m tedavisi atak s ras nda uygulanan tedavidir. Akut astma ata s ras nda çocukta oksijen verilimi için arteryel kan n oksijen saturasyonu oksimetri ile ölçülerek izlenmelidir. Çocukta arteryel kan n oksijen saturasyonu %95 üzerinde tutulmal d r. Oksijen çocu a nemli (30-40) oksijen fleklinde maske veya kanül ile verilmelidir. A r atakta ventilasyon-perfüzyon bozuktur. PCO2 çocukta vantilasyonun en iyi ölçüm yoludur. PCO2 35 mmhg den Hg den yüksek ise 6 saatte bir ölçüm yap lmal d r. PCO2 saatte 5-10 mm Hg yükseliyorsa mekanik vantilatöre ba lamak gerekir. 37
AKÇAKAYA, N fiiddetli Akut Astma Ata 38
ÇOCUKLUK ÇA I ASTIM TEDAV S N N PRENS PLER Hidrasyon a r ast m ata nda önemlidir. Çocuklar öksürükle kustuklar, yetersiz s v ald klar ve hipervantilasyon nedeniyle atak s ras nda afl r s v kaybederler. Bu nedenle yeterli günlük s v + kay p kadar s v almas gerekir. Ancak afl r s v verilmesi de akci er ödemi hipervolemi ve su zehirlenmesine yol açabilece i için dikkatli olunmal d r. ÇOCUKTA SOLUNUM YETMEZL BULGULARI 0 1 2 PaO2 (torr) 70-100 70 (Oda havas nda) 70 (%40 O2 alt nda) Siyanoz yok Oda havas nda var % 40 O2 alt nda var PaCO2 (torr) <40 40-65 >65 Pulsus paradoksus (torr) <10 10-40 >40 Yard mc Sol. kas kullan m yok hafif belirgin Hava de iflimi iyi orta kötü Mental durum normal depresyon ajitasyon koma 0-4 Ani tehlike yok 5-6 Solunum yetmezli ine meyil 7 veya Solunum yetmezli i dir. AKUT ASTIM TEDAV S NDE D ER LAÇLAR Antikolinerjikler: Post ganglionik eferent vagol yollar bloke eder. Atropin sulfate ve metilnitrate çocukta kullan lmamaktad r. pratropium bromid birincil ilaç de ildir. β2 uyarana etki sa lar. β2 uyarana cevap iyi de ilse veya yan etki varsa eklenir. Potasyum kanal aktivitörleri (nifedipine) etkisi belli de ildir muhtemelen Ca un hücreye giriflini önler. Furesemid in de bronkodilatatör rol oynad san lmaktad r. Acetilsistein, potasyum iodid ve di er mukolitikler akut atakta etkisiz ve öksürü ü artt r rlar. Ancak balgam n sökülme faz nda kullan labilirler. Küçük çocuklarda akut ata bafllatan en önemli nedenlerden biri viral infeksiyonlard r. O nedenle antibiyotik gerekmez. Ancak sinüzit varsa pürülan balgam söz konusu ise ve infeksiyon kriterleri pozitif ise antibiyotik verilebilir. 39
AKÇAKAYA, N KRON K ASTIM TEDAV S Ast m akut ataklar gösteren kronik bir hastal kt r. Uluslararas konsensus raporuna göre ast m hafif intermitant, hafif remittan, orta remitant ve a r astma olarak s n fland r lmaktad r. Hafif ntermitant (Aral kl ) Tedavi Haftada 1-2 k sa nöbet nhale β2 agonist Epizodlar aras asemptomatik (küçüklerde oral) Ekzersizle oluflan semptomlar Ayda 2 den az k sa gece gelen nöbetler Eksersizden önce Normalin %80 ninden yüksek FEV1 β2 agonist veya kromalin PEF de iflgenli i %20 nin alt ndad r veya ikisi beraber Hafif Remittant (Tekrarlayan) Tedavi Haftada 2 den fazla atak Antiinflamatuar tedavi Ayda 2 den fazla atak a- nhale kortikosteroid Tekrarlayan ataklar aktiviteyi etkiler b- nhale kromolin Normalin %80 ni veya yüksek FEV1 c- nhale nedokromil PEF de iflgenli i %20-30 β2 agonistler Teofilin Lokotrien antagonistleri Orta Remittant (Tekrarlayan) Tedavi Haftada 2 den fazla atak Antiinflamatuar tedavi Saatler veya gün boyu süren epizod nhale kortikosteroid Ayda 2 den fazla gece gelen nöbetler Önce düflük sonra yüksek Bazen acil tedavi gereksinimi Na Cromaglycate Normalin %60-80 nin FEV1 Nedokromil PEF de iflgenli i %30 alt nda + Teofilin yavafl sal n ml Uzun etkili β2 agonist (inhaler veya oral) A r Asthma Tedavi Sürekli az veya çok semptom Yüksek doz inhaler S k astma eksaserbasyonu kortikosteroid S k gece semptomlar Sürekli Na Caromaglycate Aktivitede k s tlama veya nedokromil Periyodik acil tedavi (Steroid kullan m n azalt c ) Hayat tehdit eden epizodlar Uzun etkili β2 agonist Normalin %60 n alt nda FEV1 Uzun etkili teofilin PEF de iflgenli i %30 un üzerinde Tedaviler yetmiyorsa düflük dozda oral kortikosteroid 40
ÇOCUKLUK ÇA I ASTIM TEDAV S N N PRENS PLER Kronik Astmada Klini imizde Uygulanan Tedavi fiemas Oral veya inhale β2 agonist gerekirse inhale steroid gerekirse ketotifen Antiinflamatuar tedavi inhale steroid inhale kromolin veya nedokromil veya ketotifen + Uzun etkili β2 agonist Uzun etkili teofilin gerekirse immunoterapi nhale steroid (önce düflük sonra yüksek doz) nhaler kromalin, nedokromil β2 agonist uzun etkili teofilin Gerekirse immunoterapi Yüksek doz inhale steroid Nonsteroidal antiinflamatuarlar (Kromolin, nedokromil) nhale β2 uzun etkili teofilin Gerekirse oral steroid 41
AKÇAKAYA, N ASTIM TEDAV S NDE KULLANILAN LAÇLAR 1. Bronkodilatatör laçlar A. Sempatikomimetik ilaçlar-beta adrenerjik uyaranlar: Düz kaslar gevfletir, mukosilier aktiviteyi artt r r, vasküler permeabiliteyi azalt r. Etki: Beta agonist etki Epinefrin Terbutalin Bricanyl inhaler 20 mg 3x2 s k m flurup 3 mg 2x3 Salbutomal Ventolin inhaler 100 mcg 3x2 flurup 2 mg 3x1 Ampul 0.5 mg/ml SC ve IM Nebul 2.5 mg/ml 4x1 Tablet 4-8 mg 2x1 (volmax) Salmeterol (inhaler, diskhaler) 25-50 mcg 2x2 Yan etki: Kas titremesi, taflikardi B. Metilksantinler-Bronkodilatatör-Antiinflamatuvar (Kronik astmada birinci ilaç de il) Teofilin (k sa ve uzun etkili) Aminokardol (IV) Uzun etkililer Theodur 100, 200, 300 mg 2x1 Talotren 200, 350 2x1 Teo.kap 100, 200, 300 2x1 Xantium 200 tek doz Doz: Oral 6 mg/kg/doz 6 saatte bir IV 2-4 mg/kg/doz 8 saatte bir Optimal doz ile toksik doza çok yak n Yan etki: Konvülsiyon, ensefalopati, bulant, kusma, kar n a r s, G.. kanama, kardiyak aritmi 42
ÇOCUKLUK ÇA I ASTIM TEDAV S N N PRENS PLER 2. Antiinflamatuar laçlar A. Kortikosteroidler: Lökotrien ve prostaglandin sentezini önler, antiinflamatuvar etki, β2 reseptörleri uyarma Oral IV Metilprednizolon 1-2 ml/kg mak. 60 mg/gün Hidrokortizon IV 4-6 mg/kg/doz Beclamethazon dipropionate Beclamethazon Becotide inhaler 50 mcg s k m Beclafort inhaler 250 mcg s k m mak. 800µg Budesonide Pulmicort inhaler 200 mcg s k m Pulmicort turboinhaler 200 mcg s k m Fluticasone dipropionate Flixotide inhaler 50-125 Flixotide diskus 100 µg Ventide Beclamethazon 50 mcg 3x2 + Salbutomal 100 mcg Yan etki: Orofarengeal kandidiazis, disfoni, irritasyon, öksürük, adrenal yetmezlik. B. Kromolin Na (DSCG): Nonsteroid Antiinflamatuvar Mast hücre stabilizatörü, iltihabi hücre say s n azalt r, erken ve geç reaksiyonu önler. Kapsül 20 mg (kromolin, K.kompaze, lomudal) 4x1 Sol. %1-2 (intal) Spray 1-5 mg (intal, kromolin) Nazal spray %1-2 (rynocrom, kromolin, vividrin) Göz damlas %1-2 (vividrin, opticron) C. Nedokromil Na: Antiinflamatuar EIA da etkili, bronkolilatatör kullan m n azalt r. Tilade 4 mg 2-4 s k m (6 yafl n üzerindekiler) Yan etki: Bronkospazm, farenjit, bafl a r s, tad bozuklu u, öksürük. 43
AKÇAKAYA, N MMÜNOTERAP Allerjenin gittikçe artan dozlarda hastaya enjeksiyonu sonucu duyarl l n azalt lmas esas na dayan r. mmunoterapi uygulamas sadece allerji uzmanlar nda yap lmal d r. Etki: IgG tipi blokan antikor oluflturarak allerjenin IgE ye ba lanmas Artan IgG yap m back a IgE yap m n azaltmas Spesifik supressor T yap m n n sa lanmas d r. Yan etki: Sistemik anafilaksi, lokal endürasyon, döküntü, ast m ata d r. Klini imizde immunoterapi uygulama endikasyonlar 5 yafl n üzerindeki allerjik rinit, ast m + A. Riniti hastalara, Medikal teadviye iyi cevap vermeyen hafif ve orta ast m grubunda olan hastalara yap lmaktad r. mmunoterapiye 6 ayda cevap yoksa devam edilmez. Tedaviye cevap varsa 4-5 y l tedaviye devam edilmelidir. KORUYUCU TEDAV Ast m ataklar n n önlenmesi veya azalt lmas çevre kontrolüne ba l d r. Çocukluk ça ast m nda en önemli allerjen ev tozu akarc klar d r. Ev tozu akarlar mikroskopik insan derisi ile beslenen ve yaflamas için s ve neme ihtiyac olan hayvanc klard r. En önemli ev tozu proteini akar n d flk parçac klar d r. Büyüklü ü 10-35 mikron kadard r. Bunlar insan yatak çarflaflar nda %65 nem ve 65 F (19 C) da yaflarlar. Yatak çarflaf d fl nda hal, döflemelik, eflya, yast k giysi ve tüylü oyuncaklarda yaflar. Kullan lan eflya eskidikçe allerjen yükü artar, canl akarlar eradike edilse bile allerjen eflyalarda aylarca canl kal r. Deniz seviyesinden yükseldikçe nem azalaca ndan 1500 m üzerinde yaflamazlar. Ev tozu akarlar ndan korunma Hasta odas nda mümkün oldu u kadar az ve y kanabilir eflya bulundurulmal, evdeki nem azalt lmal d r. Nem %45 nin alt nda tutulmal d r. Bu amaçla pencereler s k aç lmal, mutfak ve banyo gibi afl r nemli ortamlarda hava de iflimi yapacak sistemler kurulmal d r. 44
ÇOCUKLUK ÇA I ASTIM TEDAV S N N PRENS PLER Filtreli elektrik süpürgesi ile tozlar n emilmesi sa lanmal, odalar haftada bir slak bezle silinmeli, yatak yast k perde ve döflemelikler yenilenmeli, yatak yast k ve perdeler sentetik olmal, yatak çarflaflar ve yast klar s k y kanmal d r. Akarlar 19-26 C da ürerler bu nedenle çarflaf ve yast k k l flar en az haftada bir 50 C y kanmal d r. Akarasidler akar miktar n azalt rlar ancak ölü akar ve d flk parçac klar üzerine olan etkileri bilinmemektedir. Tannik asit proteinleri denature eder ve akarlar n allerjik özelli ini azalt r. Kuru temizleme, otaklav akarlar ve allerjenleri parçalar. Küfler Y l boyu hem ev içinde hem de ev d fl nda bulunurlar. Mantarlar yeterli nemde organik yiyeceklerle beslenirler. Evlerin zemin ve bodrum kat ile kap ve pencere kenarlar nda bulunurlar. Ev içinde buzdolab, saks bitkileri, dufl ve klima en çok yerlefltikleri yerdir. Hal ve duvar ka d kaplamas küf mantar n n ço almas na yol açar. Su geçirmez döfleme kaplamalar, ka tlar ve bitkisel materyeller, yakacak odun, eski kitaplar nem al c olarak evde bulundurulabilir. Yüzeylerdeki üreme için fungusit etkili çamafl r suyu ile s k temizlik küflerin geliflmesine mani olur. D flar daki küfler polenlerin aksine y l boyu de iflik iklimlerde yaflarlar. Camlar kapamak yararl olabilir. Ev içi kirlili inden korunmadan en önemli etken bacalar n temizli idir, bacalar ev içi hava sirkülasyonuna sa lar. Ev s t lmas nda en koruyucu sistem koloriferle s t lmad r. Odun sobas, kömür sobas ve katalitik soba CO, CO2, SO2, NO2 ç kar r, bu nedenle ast ml lar n evlerinde bu tip sobalar mevcutsa bacalar n s k temizlenmesi gerekir. Katalitik sobalar kullan lmamal d r. Kedi, köpek, kufl gibi tüylü hayvanlar n tüylerine allerji varsa hayvan evden uzaklaflt r lmal d r. Hayvan psikololojik nedenlerden dolay uzaklaflt r lm yorsa çocu un yaflad odaya sokulmamal d r. Tüysüz hayvan bal k veya kaplumba a beslemesi önerilmelidir. Hayvan haftada en az bir kere y kanmal, evin hal s z parkeli olmas na özen göstermeli, evdeki kapitone eflyalar (k vr ml eflya) azalt lmal, duvarlar düzenli olarak slak bezle silinmeli filtreli elektrik süpürgeleri kullanmal. Filtreli hava temizleyicileri HEPA (High energy particulate air) 33 µm parçac klar tutar. Pasif sigara içimi çocukluk ça ast m nda önemli bir etkendir. Hava yolu reaktivitesini artt rd ve pulmoner fonksiyonlarda bozulmaya yol açt gösterilmifltir. Hasta yan nda içilmedi i söylenirse de vantilasyonun iyi olmad yap larda ev içindeki her yer ayn atmosferde oldu u için pasif sigara içimi söz konusudur. Ev içinde oldu u gibi otomobil ve iflyerlerinde de sigara 45
AKÇAKAYA, N içilmemelidir. Sigara için hava filtresi yetersizdir. HEPA filtreleri sigara ürünlerini temizler ancak yan c gazlara etkisi yoktur. Yiyeceklerde çocukluk ça astmas nda önemlidir. Zararl yiyecekler tespit edildiyse diyetten ç kar lmal d r. Baz inhalen allerjenlerin g dalarla çapraz reaksiyon verdi i hat rda tutulmal d r. Kay n polenleri, kar fl k polenler, yabani karanfil polenleri, kerevizle, tah l polenleri ve kay n a ac polenleri, domates, elma ve f nd kla çapraz reaksiyon verir. Çocukluk ça ast m nda viral infeksiyonlar önemildir. 2 yafl n alt ndaki çocuklar n %10-70 nin de RSW wheezing e neden olur. Daha büyük çocuklarda nfluenza A, Caronovirus, Parainfluenza, Mycoplasma küçük hava yolu inflamasyonuna yol aç l r. Bakteriyel infeksiyon sinüzit ve adenoidit d fl nda ast mda etkili de ildir. Viral infeksiyonlardan korunma içine s k el y kama, eli göze, buruna de dirmeme gibi hijyenik flartlara uyma etkili olabilir. nfluenza afl s 6 aydan büyük modere ve a r astmas olan çocuklara her y l uygulanmal d r. Afl n n a r astmada eksaserbasyona yol açabilece i unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Pearlman DS, Lemanske RF, Bronchial Asthma Principles of Diagnosis in Bierman CW, Pearlman DS, Shapira GG, Busse WW. Allergy, Asthma and Immunology From Infancy to Adulthood W. Saunders Company, 484, 1996. 2. National Asthma Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (NIH pub no 91-3042). Bethesda, MD, U.S. Department of Health and Human Services, 1992. 3. Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameters: The office management of acute exacerbations of asthma in children. Pediatrics 93: 119, 1994. 4. Ratto D, Alfaro C, Sipsey j. et al. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus. JAMA 260-257, 1988. 5. Scarfone RJ, Fusch SM, Nager AL, et al: Controlled trial of oral prednisone in the emergency Department treatment of children with acute asthma. Pediatrics 92: 513, 1993. 6. Schuh S, Parkin P, Rajan A, et al. High-versus low dose, frequently administered nebulized albuterol in children with severe, acute asthma. Pediatrics 83: 513, 1989. 7. Shapiro GG, Furukawa CT, Pierson WE, et al. Double-blind evaluation of nebulized cromolyn, terbutaline, and the combination asthma. J Allergy Clin Immunol 81: 449, 1988. 8. Strauss RE, Wertheim DL, Bonagura VR, et al. Aminiophylline therapy does not improve outcome and increases adverse effects in children hospitalized with acute asthmatic exacerbations. Pediatrics 93: 205, 1994. 9. Volovitz B, Amir J, Malik H et al. Growth and pituitary-adrenal function in children with severe asthma treated with inhaled budesonide. N Engl J Med 329: 1703, 1993. 10. Weinberger M. Theophylline: When should it be used. J Pediatr 122: 403, 1993. 46