Bronfl Ast m. VI. K fl Okulu. Türk Toraks Derne i Okulu Prof. Dr. Arzu YORGANCIO LU

Transkript

1 Bronfl Ast m Prof. Dr. Arzu YORGANCIO LU Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, MAN SA arzuyo@hotmail.com TANIM Ast m, hava yollar n n kronik inflamatuvar bir hastal - d r. Bu inflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller ve T- lenfositler baflta olmak üzere de iflik hücreler rol oynamaktad r. Duyarl kiflilerde nöbetler halinde gelen h fl lt (h r lt, sl k sesi), nefes darl, gö üste s k flma hissi ve öksürük yak nmalar ortaya ç kmaktad r. Yak nmalar, özellikle gece ve/veya sabaha karfl görülür. Bu semptomlar spontan olarak veya ilaçlarla, k smi veya tam reverzibilite gösteren yayg n ve de iflken hava yolu obstrüksiyonuna ba l d r. Kronik inflamasyon, ayr ca hava yollar n n uyar lara karfl duyarl l n n artmas na, baflka bir deyiflle bronfl afl r duyarl l na neden olmaktad r. Duyarl l artm fl hava yollar da, sa l kl kiflileri etkilemeyecek kadar küçük uyar lar karfl s nda bile bronkokonstrüktör yan t vermektedir. Bronfliyal ast m üç özelli i ile tan mlan r; 1. Kronik hava yolu inflamasyonu, 2. Bronfl afl r duyarl l, 3. Difüz, reverzibl hava yolu obstrüksiyonu. EP DEM YOLOJ Hastal n dünya üzerindeki da l m, ülkeden ülkeye ve bazen bir ülke içinde bölgeden bölgeye de iflim göstermektedir. Bugün dünyada 300 milyon ast ml oldu u tahmin edilmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, baz Pasifik adalar nda s k (> %10) baz Güneydo u Asya ülkeleri, Kuzey Amerika K z lderilileri ve Eskimolarda seyrek (< %1) görülür. Hastal n Avrupa ülkelerindeki prevalans %5-10 aras nda de iflmektedir. Ülkemizde saptanan prevalans rakamlar genellikle bat ülkelerinden daha düflük düzeylerdedir. Çocukluk dönemi için son bir y ldaki ast m prevalans %5-8 aras nda iken ayn oran eriflkinlerde %5 in alt ndad r. Ast ma ba l dünyada y ll k ölüm say s dir. PATOGENEZ ve PATOLOJ Ast ml hastalar n bronfllar ndan al nan bronkoalveolar lavaj ve biyopsi örnekleri hafif olgularda dahi kronik hava yolu inflamasyonun varl n kan tlam flt r. Hastal n a rl, hava yolu inflamasyonun yo unlu u ile paralellik göstermektedir. Hava yolu inflamasyonunun oluflmas nda genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Ebeveynlerden birisinin ast ml olmas halinde do acak çocukta ast m riskinin iki-üç kat, anne baban n her ikisinin de ast ml olmas durumunda ise bu riskin alt -yedi kat artmas genetik faktörlerin önemini göstermektedir. Ast m için bilinen en önemli genetik risk faktörü atopidir. Ast m ve atopi için tek bir sorumlu gen veya gen grubundan söz etmek olanaks zd r, allerjik hastal klar poligenik kompleks hastal klar olarak ele al nmakta ve oluflumlar nda birden fazla gen ile çevresel faktör birlikte rol oynamaktad r. Allerji ile iliflkili olabilecek yaklafl k 19 kromozom belirlenmifltir. Ancak birçok araflt rma grubunun üzerinde birleflti i baz lokalizasyonlar üzerinde yo unlafl lmaktad r; 5q, 11q, 6p, 12q, 13q ve 16p. Çevresel etkenler içinde maternal-fetal etkileflim, allerjen maruziyeti, viral infeksiyonlar, sigara maruziyeti, sosyoekonomik durum, hava kirlili i ve diyetten söz edilmektedir (fiekil 1). Genetik ve çevresel risk faktörlerinin kontrolü alt nda bronfl mukozas nda lenfositlerin Th2 yönünde farkl laflt - ve Th2 kaynakl sitokinlerinde atopi ve hava yolu inflamasyonundan sorumlu oldu u kabul edilmektedir. Sonuç olarak ast ml hastalarda ortaya ç kan fizyopatolojik olaylar n ve dolay s yla semptomlar n altta yatan nedeni hava yollar n n kronik inflamasyonudur. Hava yolu inflamasyonunda lenfositler, makrofajlar, mast hücreleri ve eozinofiller rol oynar. Lenfositler kronik inflamasyonun modülasyonundan sorumludurlar ve orkestra flefi rolünü üstlenmifllerdir. Mast hücreleri ve özellikle eozinofiller ise effektör hücrelerdir. Bronfl mukozas nda oluflan epitel hasar, vazodilatasyon, ödem, b r o n k o k o n s- trüksiyon, mukus hipersekresyonu, subepitelyal fibrozis, revaskülarizasyon, submukozal salg bezi hipertrofisi gibi kal c yap sal de ifliklikler (remodeling) eozinofiller ve mast hücreleri arac l yla olmaktad r (fiekil 2) GINA YA GÖRE PATOGENEZ; Konaga ait faktörler: Genetik, Atopiye neden olan genler, BHR ye neden olan genler, Türk Toraks Derne i Okulu

2 Türk Toraks Derne i Okulu Risk faktörleri Kiflisel faktörler Genetik Atopi Bronfl hiperreaktivitesi Cinsiyet Tetikleyiciler Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirlili i G da katk maddeleri laçlar Çevresel etkenler Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonlar Sigara Hava kirlili i Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Diyet Obezite ASTIM fiekil 1. Risk faktörleri. Eozinofil Kronik eozinofilik inflamasyon IL-3, IL-5 GM-CSF IL-4 IL-5 ECP MBP NO GF ler Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel y k m IL-3 SCF Mast hücresi Histamin LTC 4 PGD 2 Akut inflamatuvar ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite art fl Ödem Mukus sekresyonu Th2 Lenfosit IL-4 IL-13 IgE B-lenfosit fiekil 2. Ast m patogenezi. 130 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

3 Obesite, Cinsiyet, Çevresel faktörler, Allerjenler, ç ortam: Ev akarlar, tüylü hayvan, hamam böce i, mantar, küf, maya, D fl ortam: Polen, mantar, küf, maya, nfeksiyon (özellikle viral), Mesleksel, Tütün (aktif/pasif), Eviçi/d fl hava kirlili i, Diyet. Ast ml hava yolundaki nflamatuvar hücreler: Mast hücreleri (Düz kas içindeki mast hücreleri BHR ile iliflkili olabilir) Eozinofiller T-lenfositler (TH2) Dendritik hücreler Makrofajlar Nötrofiller (özellikle fliddetli ast mda) Ast m patogenezinde yer alan hava yolu yap sal hücreleri Hava yolu epitel hücreleri, Hava yolu düz kas hücresi, Endotel hücresi, Fibroblast ve miyofibroblast, Hava yolu sinirleri. Ast mdaki temel mediyatörler Kemokinler (özellikle eotaksin/eozinofiller, TARC ve MDC/Th2 hücreler için) Sisteinil lökotrienler (inhibisyonu ile ast mda semptom ve fonksiyonlarda iyileflme gösterilen tek mediyatördür) Sitokinler (inflamatuvar yan t n orkestra flefidir) Histamin NO (epitel hücreleri taraf ndan sal n r, inflamasyon ve tedavi takibinde kullan l r) Prostoglandin D2 Ast ml hava yolundaki yap sal de ifliklikler Subepitelyal fibrosis Düz kas hipertrofi ve hiperplazisi ve sonuçta duvar kal nlaflmas Kan damarlar nda proliferasyon (VEGF) Goblet, hücre ve submukozal gland art fl na ba l mukus hipersekresyonu Ast mda Hava yolu daralmas ; Düz kas kontraksiyonu Ödem Remodelinge ba l duvar kal nlaflmas Mukus hipersekresyonu ve t kaç oluflumu Bronfl afl r duyarl l mekanizmalar ; Düz kas n afl r kontraksiyonu (artm fl volum ve kontraktibiliteye ba l ) Kontraksiyonun daha da artmas (maksimum plato kontraksiyonun kayb ) Hava yolu duvar n n kal nlaflmas Duyusal sinirlerde duyarl l k art fl TANI Eriflkin ve çocuklarda yap lan epidemiyolojik çal flmalar n sonuçlar ast m hastal tan s n n yeterince konamad n göstermektedir. Bunun en önemli nedeni hastal - n semptomlar n n nonspesifik ve geçici olmas, bu nedenle hastalar n tolere etmesi ve kiflisel alg lama de ifliklikleridir. Bronfl ast m nda tan, semptomlar ve klinik bulgular ile konur, di er yöntemler tan ya yard mc olarak veya ay - r c tan da kullan l r. Anamnez Tan n n temeli anamneze dayan r ve ayr nt l bir anamnez ile olgular n büyük ço unlu unda tan rahatl kla konabilir. Semptomlar hastadan hastaya de iflebilece i gibi, ayn hastada farkl zamanlarda de iflkenlik gösterebilir. Nefes darl, H fl lt l solunum (Wheezing, h r lt, sl k sesi) Her wheezing ast m de ildir görüflü s kl kla kabul edilse de daha uygun bir yaklafl m aksi kan tlan ncaya kadar her wheezing ast m olarak kabul edilmelidir fleklindedir, Gö üste s k flma ve bask hissi, Öksürük. Genellikle nonprodüktifdir. Hasta koyu k vaml, t kaç gibi, az miktarda bir balgam ç kar nca rahatlar. So uk alg nl nedeniyle ortaya ç kan öksürük üç haftadan uzun sürerse ve hasta her so uk alg nl n n gö süne indi ini söylüyorsa ast mdan flüphelenilmelidir. Ast m bazen sadece öksürük ile kendini gösterebilir (öksürük ile seyreden ast m). Öksürü ün inatç olmas ve gece uykudan uyand rmas tipiktir Türk Toraks Derne i Okulu

4 Türk Toraks Derne i Okulu Ast mda semptomlar n özellikleri hekimi yönlendirir ve tan y büyük oranda destekler; Tekrarlay c karakterdedir. Daha çok gece ve/veya sabaha karfl ortaya ç kar. Nöbetler halinde gelir. Kendili inden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur. Yak nmalar n olmad dönemler vard r. Baz faktörlerle (allerjenler, irritanlar, egzersiz, virüs infeksiyonlar, emosyonel faktörler) provoke olur. Mevsimsel de iflkenlik gösterebilir. Solunum fonksiyonlar ndaki de iflkenlik ya da hava yolu afl r duyarl l n n saptanmas tan koydurur. Spirometri ve BHR normal olan eozinofilik bronflit olgular ndan ay - r c tan s yap lmal d r. Fizik Bak Hastan n sabah ve ilaçlar n almadan muayene edilmesi önerilir. Hastan n rahat oldu u, ataklar aras ndaki dönemde fizik bak tamamen normal olabilir. Atopinin etkileyebilece i di er sistemlerin (kulak-burun-bo az, göz, deri) muayenesi de önemlidir. Fizik bak bulgular hastal n a rl k derecesine ve hastan n muayene s ras nda atakta olup olmamas na göre de iflebilir. Oskültasyonda normal akci er bulgular olabilece i gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs duyulabilir. Atak a rlaflt kça muayene bulgular zenginleflir. A r atak s ras nda sessiz akci er, hiperinflasyon, siyanoz, taflikardi, yard mc solunum kaslar n n kullan m, interkostal çekilmeler bulunabilir. Ayr ca, a r olgularda pulsus paradoksus saptanabilir. Sessiz akci er ata n a rl nda çok önemli bir uyar c - d r, hava ak m n n hemen hemen hiç olamad derecede obstrüksiyonu gösterir ve bronkodilatör tedavi ile ronküslerin ortaya ç kmas rahatlat c d r. Fonksiyonel Tan Semptomlar ve fizik bak bulgular subjektif olmas, ayn zamanda dispne alg lamas n n kiflisel farkl l klar gösterebilmesi nedeniyle fonksiyonel testler önem tafl maktad r. Spirometri tetkiki Zirve ak m h z (PEF) ölçümü Tan da di er fonksiyonel testler Erken reversibilite Geç reversibilite PEF de iflkenli i Bronfl provokasyon testleri * Basit egzersiz testi * Nonspesifik bronfl provokasyonu Spirometri tetkiki Fonksiyonel de erlendirme spirometri ile yap lmaktad r. Ancak spirometrik testler do rudan hastan n uyumuna ba l oldu u için uyumsuz hastalarda yanl fl sonuçlar verebilece i göz ard edilmemelidir. * Zorlu vital kapasite (FVK) de, * Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümde (FEV 1 ), * FEV 1 /FVK oran nda düflüklük hava yolu obstrüksiyonunun belirleyicisidir. FEV 1 /FVK oran n n eriflkinlerde %75, çocuklarda %85 in alt nda olmas belirgin obstrüksiyonu gösterir. Bu oran normalse, ekspiratuar ak m h zlar ndaki düflüfller hafif obstrüksiyonu yans tabilir. Bu testler ile; Hastan n ilk baflvurusunda ast m n a rl k derecesi belirlenir. Tedavi ile stabil hale geldikten sonra bu hasta için en iyi de er saptan r. Daha sonraki izlemlerinde rutin olarak yap lmamal d r. Gerekti inde tekrarlanmas yeterlidir. Zirve ak m h z (PEF) ölçümü. Spirometreler pahal oldu u için sa l k ocaklar nda, dispanser ve muayenehanelerde tan ve izlem için peakflowmetreler (PEFmetreler) kullan labilir. PEFmetrelerin, hastan n cinsiyetine, yafl na, boyuna göre haz rlanm fl olan beklenen de er tablolar vard r. Fakat tan ve izlem için esas olan, her hasta için en iyi ölçüm de erinin belirlenmesidir. Bu de er afla da tan mland flekilde belirlenir; iki-üç hafta boyunca hasta her gün en az bir kere ö leden sonra PEF de erini kaydeder. E er bu süre içinde bronkodilatör kullan m ndan hemen sonra yap lan ölçümlerde tabloda gösterilen beklenen de erin %80 ne ulaflm yorsa oral bir steroid kürü (30-40 mg prednizolon eflde eri 14 gün süreyle) uygulan r. Bu tedaviden sonra veya yak nmalar n olmad dönemde yap lan PEF ölçümleri ile saptanan de er, o hasta için en iyi de erdir. Arada saptanan afl r yüksek de erler PEFmetre içine öksürmekle ortaya ç kabilir. Bu yüzden dikkatli olunmal d r. Hava yolu obstrüksiyonunun saptanmas ndan sonra ast m tan s nda önemli olan bu obstrüksiyonun geri dönüflümlü (reversibl) oldu unun gösterilmesidir. Bu amaçla reversibilite testleri yap lmal d r. Bu test iki türlü yap labilir; Erken Reversibilite Testi Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda erken reversibilite testi tan ya yard mc olabilir. Hafif 132 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

5 ast ml hastalarda hava yolu obstrüksiyonu az oldu undan, a r olgularda ise bronfl duvar ndaki yang sal de ifliklikler nedeniyle reversibilite görülmeyebilir. FEV 1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya k sa etkili β 2 -a g o- nist (200 µg: 2 puf salbutamol veya 500 µg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilir da k i k a sonra FEV 1 v e / v e- ya FVC de bazal de ere göre %15, beklenen de ere göre en az %12 lik veya mutlak de er olarak 200 ml l i k art fl, PEF te ise %15 lik art fl pozitif kabul edilir. Kronik obstrüktif akci er hastal klar nda da erken reversibilite görülebilir. %12 lik fark n bazal FEV1 de eri yerine, beklenen üzerinden hesaplanmas testin ast m için özgüllü ünü art r r. Testin Pratik uygulamas : 1. Testten 24 saat önce ast mla iliflkili tüm ilaçlar kesilir. 2. Spirometre (FEV 1 veya PEFmetre (PEF) ile bazal de- erler al n r. Üç kez yap lan ölçümün en iyi de eri kaydedilir. 3. Hastaya 100 µg Salbutamoldan 2 paf veya 250 µg terbutalinden 2 paf inhale ettirilir dakika sonra yeniden spirometre veya PEFmetre ölçümü üç kez yap l r, en iyi de er kaydedilir. 5. Dördüncü basamaktaki de er bronkodilatör sonras FEV 1 de eri olarak, ikinci basamaktaki de er ise bazal FEV 1 olarak afla daki formüle yerlefltirilir. 6. Bronkodilatatör sonras FEV 1 (L)-Bazal FEV 1 (L) x 100= FEV1 % de iflimi Testin yorumlanmas ; FEV 1 de; Bazal de ere göre %15, Beklenen de ere göre %12 veya mutlak de er olarak 200 ml bir art fl var ise veya PEF de iflimi: %15 ise reversibilite testi pozitif kabul edilir. Geç reversibilite testi: Bazal FEV 1 (L) A r kronik inflamasyonda ve ciddi bronfl obstrüksiyonunda erken reversibilite olmayabilir. Bu olgular a rl k derecesine göre iki-alt hafta süreyle uygun dozda inhale veya sistemik kortikosteroidlerle tedaviye al n r. Tedavi sonras herhangi bir günde ölçülen FEV 1 ve FVC de erleri tedavi öncesine göre %15, PEF de eri %20 düzelme gösteriyorsa geç reversibilite testi pozitif kabul edilir. Testin pratik uygulamas : Erken reversibilitenin görülmedi i olgularda; 1. Yirmidört saat önce ast mla iliflkili tüm ilaçlar kesilir. 2. Bazal spirometrik de erler elde edilir. 3. ki-alt hafta süreyle 30 mg/gün prednizolon veya eflde eri tedricen azalt larak veya azaltmadan verilir. 4. Süre sonunda ölçülen FEV 1 de erinde %15 veya PEF de erinde %20 art fl varsa geç reversibilite pozitif kabul edilir. PEF DE fikenl Hava yolu obstrüksiyonun fonksiyonel olarak saptanmad, ancak klinik olarak ast m düflünülen olgularda PEF DE fikenl ölçümü yararl olabilir. PEF de iflkenli i hava yolu afl r duyarl l n n bir göstergesidir. Hastan n kendi yapaca ölçümlere dayand için bu ifllemin gerekçeleri ve bu takipten beklenenler hastaya ayr nt l bir flekilde anlat lmal ve do ru kayd n önemi özellikle vurgulanmal d r. Ölçümün yap laca iki hafta süreyle her gün pefmetre yata n baflucunda bulundurulmal d r. Genellikle sabah , akflam aras nda yap lmas önerilmektedir. 1. Sabah bronkodilatör ilac n kullanmadan önce ayakta veya oturur pozisyonda ama her zaman ayn pozisyonda ard arda üç kez PEF ölçümü yap l r. En iyi de er çizelgeye sabah en iyi de eri olarak kaydedilir. 2. Sabah ölçümünden on iki saat sonra akflam bronkodilatör ilac kulland ktan sonra, sabah uygulanan ayn pozisyonda üç kez PEF ölçümü yap l r ve yine en iyi de- er kaydedilir. 3. Onbefl gün süre ile kaydedilen bu de erlerden PEF de iflkenli ini hasaplayabilmek için üç yöntem vard r; En s k kullan lan yöntem % amplitüd ortalamad r. Ancak Amplitüd maksimum de kullan labilir. a. % Amplitüd En yüksek PEF de eri-en düflük PEF de eri ortalama= x 100 1/2 (en yüksek PEF + en düflük PEF) b. % Amplitüd En yüksek PEF en düflük PEF maksimum= En yüksek PEF x 100 c. En son k lavuzlarda daha pratik bir yöntem olarak afla daki formül önerilmektedir: (Bir haftal k izlemdeki) en düflük sabah prebronkodilatör PEF Yak n dönemdeki en yüksek PEF x 100 De erler formüle yerlefltirildikten sonra elde edilen yüzdeler de erlendirilir. Sa l kl kiflilerde günlük PEF de iflkenli i %20 nin alt ndad r. Farkl l k yüzdesi; en az 4 gün %15, en az üç gün %20, tüm günlerin ortalamas olarak %10 un üzerinde ise ast m lehinde kabul edilir. PEF de iflkenli inin fazla olmas, ast m n a r oldu u ve hastal n kontrol alt nda olmad anlam na gelir. Türk Toraks Derne i Okulu

6 Türk Toraks Derne i Okulu BRONfi PROVOKASYON TESTLER Öykü ile ast m düflünülen, ancak solunum fonksiyon testlerinde hava yolu obstrüksiyonu gösterilemeyen olgularda laboratuvar ortam nda hava yolu afl r duyarl l - n saptamak amac yla kullan lan testleridir. Akademik amaçla veya medikolegal durumlarda da kullan labilir. Testlerde kullan lan maddelere yan t kiflisel özellik gösterebilir. Örne in; metakolin testi ile bronfl afl r duyarl l saptanmayan bir kiflide egzersiz ile duyarl l k gözlenebilir. En s k kullan lan iki test egzersiz ve metakolin provokasyon testleridir. Provokasyon testlerinin kontrendike oldu u durumlar: fiiddetli hava yolu obstrüksiyonu (FEV 1 < %50 prediktif veya < 1.0 L), Son üç ayda kalp krizi veya inme, Kontrol alt nda olmayan hipertansiyon (sistolik > 200 veya diastolik > 100 mmhg, Bilinen aort anevrizmas, Unstabil kardiyak iskemi veya malign aritmiler, Ortopedik özür. Altm fl yafl üzeri hastalarda son bir y l içinde çekilmifl EKG gereklidir. EGZERS Z TEST Egzersiz s ras nda veya sonras nda nefes darl öyküsü olan kiflilerde tan amac yla uygulan r. Bu tan metakolin testiyle konamaz veya negatif bir metakolin testi egzersiz ast m n d fllatamaz. Askerlik, polislik veya itfaiyecilik gibi baz mesleklerdeki egzersiz ast m kiflinin görevini etkileyebilir, bu durumda egzersiz testi gerekli olur. Testin Pratik Uygulamas 1. Yirmidört saat önce tüm tedaviler kesilir. 2. Test günü çay, kahve ve çikolata türü g da al nmamal d r C oda s s ve %40 nem oran olan bir ortamda test yap l r. 4. Egzersizden hemen önce FEV 1 de eri elde olunur. 5. Test öncesi s nma yapt r lmaz. 6. En s k kullan lan egzersizler alt dakikal k Koflu band Bisiklet ergometrisi Basamak ç kma Serbest koflu (özellikle çocuklarda) dur. Bu egzersizlerde kiflinin kalp h z n bu sürede yaflla tahmin edilen maksimal kalp h z n n %75-80 ne veya oksijen tüketimini ml/kg a yükseltecek bir bir efor yapmas önerilmektedir. Hatta egzersiz a rl n n bu düzeyin %95 oran nda tutulmas n sa layacak a rl kta olmas önerilmektedir. Bunun için 220- yafl formülü uygulanabilir. Bafllang çta düflük h zda bafllanmas iki-üç dakika içinde bu kalp h z na ulaflt racak h za eriflilmeli ve bu h zda en az dört dakika sürdürülmelidir. 7. Egzersiz sonras iki saat içinde 1, 3, 6, 10, 15 veya 20. dakikada FEV 1 ölçümleri yap l r. 8. Egzersiz öncesi FEV 1 -egzersiz sonras FEV 1 = % de iflim Egzersiz öncesi FEV 1 PEF veya FEV 1 de %15 (baz yazarlara göre %10) azalma varsa egzersiz testi pozitiftir. 9. Test tekrar ancak dört saat sonra olmal d r. METAKOL N PROVOKASYON TEST Testin Pratik Uygulamas 1. Testten 24 saat önce iliflkili tüm ilaçlar kesilmelidir. 2. Kahve, çay, kola, çikolata ve sigara tüketilmemelidir. Bronfl hiperreaktivitesini art ran durumlar sorgulanmal - d r (antijen maruziyeti, mesleksel duyarl laflt c lar, hava kirlili i, kimyasal irritanlar). 3. Bazal FEV 1 de eri saptan r. 4. Metakolinin mg/ml lik konsantrasyonlar ya ayr ayr haz rlanarak ya da dozimetre cihaz yla afla daki protokollerden birine göre inhale ettirilir. Doz Protokollerinde iki protokol tercih edilebilir; a. Tidal volümde (normal solunumla al nan ve verilen hava volümü) iki dakika inhalasyon tekni i B. Dozimetre ile befl nefes tekni i (nebulizatörden inhalasyon s ras nda belli bir sürede aerosol veren otomatik ya da manuel çal flan elektrikli valf sistemi) 5. nhalasyondan saniye sonra FEV 1 ölçülür. En fazla üç dakikal k sürede tekrarlan r, en yükse i kaydedilir. 6. FEV 1 de %20 veya daha fazla düflme oluflturan doz Provokatif Doz 20 (PD 20 ) veya Prokovatif Konsantrasyon 20 (PC 20 ) olarak kabul edilir. Bu dozda test sonland r l r. K sa etkili bronkodilatör inhale ettirilir. 7. FEV 1 düflüflü %20 den az ise bir sonraki yüksek konsantrasyona geçilir. Bu doz normal insanlarda 10 mg/ml nin üstündedir. Ast ml lar n %95 inde 8 mg/ml alt nda bulunur. Bronfl provokasyon testleri hava yolu inflamasyonunu bir göstergesi olarak kabul edilir. nflamasyon ne kadar yo- un ise PD 20 de eri o kadar küçüktür. 134 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

7 Testin pozitifli i ast m için spesifik olmay p allerjik rinit, konjestif kalp yetmezli i, mitral darl, kronik o b s t r ü k t i f akci er hastal ve sigara içimi gibi ast m d - fl durumlarda da görülebilir. Di er ncelemeler PA akci er grafisi: Her hastan n ilk muayenesinde di er hastal klar ekarte etmek, a r ve orta ataklarda pnömoni, pnömotoraks yönünden de erlendirmek amac yla PA akci er grafisi çekilmelidir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulgular vard r. Hastan n düzenli kontrollerinde rutin grafi çekimi gerekmez. Ataktaki bir hastan n akci er grafisi Resim 1 de görülmektedir. Eozinofili Kanda eozinofili, periferik kandaki lökositlerin %10 dan fazlas n n eozinofillerden oluflmas veya 1 mm 3 kanda eozinofil mutlak say s n n 300 den fazla olmas d r. Ast m için spesifik de ildir. Balgamda ve nazal sekresyon yaymas nda eozinofil bulunmas ast m destekleyici bir bulgudur. Kanda, balgamda ve nazal sekresyonda eozinofil bak lmas tan ve izlem için rutin kullan lan bir test de ildir. Hava yolu inflamasyonunun noninvaziv belirteçleri: Ekshale NO ve CO ölçümleri önerilmektedir. Allerjik durumun de erlendirilmesi: Deri testleri ilk baflvurulacak yöntemdir. Total IgE ölçümünün de eri yoktur. Spesifik IgE ise tan y destekler. AYIRICI TANI Akut Bronflit ve Bronfliyolitler Virüsler, Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influen - za etkenlerinin neden oldu u akut bronflitler alt hava yollar n tutarak öksürük ve h r lt l solunuma yol açar. R e s i m 1. Ast m atak akci er grafisi. Kronik Sinüzit, Postnazal Ak nt, Gastroözefageal Reflü, A n j i y o t e n s i n, Konverting Enzim Blokerleri ile Oluflan Öksürükler Ast m ile beraber veya ayr olarak bulunabilen bu patolojiler tekrarlay c öksürük semptomu nedeni ile, öksürükle seyreden ast m türü ile kar flabilirler. Ayr nt l bir anamnez, spirometre, PEF takibi, erken ve geç reversibilite testleri, balgam ve nazal sürüntüde eozinofili ve bronfl provokasyon testi ile ay r c tan yap l r. Lokal Hava Yolu Obstrüksiyonlar Vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi, larenks, trakea ve ana karinada bronfl tümörleri, lenfoma, yabanc cisimler, larenks disfonksiyonu, bronkopulmoner displazi, bronfl tüberkülozu ast ma benzer semptomlara yol açar. Yak nmalar n kal c ve ilerleyici oluflu ve tedaviyle reversibilite göstermemesi nedeniyle ast mdan ayr l r. Bu hastal klardan flüphelenildi inde bilgisayarl tomografi ve bronkoskopi endikasyonu do ar. Yayg n Hava Yolu Obstrüksiyonu Kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH), bronflektazi, obliteratif bronfliyolit, kistik fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyon sendromu (RADS) özellikle yafll, sigara içen hastalarda KOAH ast mla kar flabilir. Steroid ve beta-m i m e t i k- leri içeren deneme tedavisine verilen dramatik yan t (geç reversibilite) ve pefmetre takibi ast m lehine kabul edilir. Ast m ve KOAH ayr m ndaki baz özellikler Tablo 1 de belirtilmifltir (8). Di er Hiperventilasyon sendromu ve panik atak, Difüz parankim hastal klar, Solunum d fl nedenler (Sol kalp yetmezli i). Yafll larda Ast m TANI ZORLUKLARI Ast m gençlerde oldu u gibi yafll larda da s k görülen bir hastal kt r. Uzun süreli sigara içimi ve iflerinde allerjen ve iritan maddelere maruz kalma gibi faktörler dikkate al nmal d r. Yafll larda solunum sistemi semptomuna yol açabilecek solunum sistemi hastal klar (ast m, KOAH, bronflektazi, pulmoner tromboemboli, akci er fibrozisi, pnomoni, plevral hastal klar, maligniteler) kadar, kalp ve dolafl m sistemi hastal klar (aritmiler, iskemik kalp hastal klar, valvüler hastal klar, perikard hastal klar ) ve nörolojik hastal klar (solunum kas güçsüzlü, serebrovasküler hastal klar) da göz önüne al nmal d r Di er yafl gruplar nda oldu u gibi yafll larda da anamnez önemlidir, ancak efllik eden hastal klar n olas l, yafl n ilerlemesi ile dispnenin alg lanma ve ifade edilmesindeki zorluklar laboratuvar incelemelere biraz daha önem kazand rmaktad r. Türk Toraks Derne i Okulu

8 Türk Toraks Derne i Okulu Tablo 1. Ast m-koah ayr m. Ö z e l l i k l e r K O A H A s t m Genç yaflta bafllama - ++ Ani bafllang ç - ++ Sigara öyküsü Atopi + ++ Eozinofili (total IgE art fl ) + ++ Tekrarlayan nefes darl ve h fl lt l solunum + ++ Nazal semptomlar - ++ Hava yolu hiperreaktivitesi Reversibilite (erken ve/veya geç) + ++ Parankim hasar ++ - Difüzyon kapasitesinde azalma ++ - R SK FAKTÖRLER TANISI Ast m geliflmesinde rol oynayan risk faktörleri predispozan, nedensel, yard mc ve tetikleyici faktörler bafll klar alt nda incelenecektir. Atopi ve Alerjenler Atopi, çevresel alerjenlere karfl (ev tozu akarlar, polen, küf mantarlar gibi) afl r miktarda IgE üretilmesine kal tsal yatk nl k olarak tan mlan r. Atopik kiflilerde ast m, atopik olmayanlara göre daha s k görülür. Afla dakilerin anamnezde bulunmas atopiyi düflündürmelidir. Semptomlar n çocukluk döneminde bafllamas. Allerjik rinit (burunda akma ve/veya t kanma, postnazal ak nt, genizde, kulakta ve burunda kafl nma hissi, hapfl r k nöbetleri), konjunktivit, ürtiker, egzema, besin ve ilaç allerjisi belirtilerinden iri veya birkaç n n bulunmas. Aile anamnezi: Birinci kuflak akrabalarda ast m veya di er atopik hastal klar n olmas. Prick testleri Sadece amaca yönelik yap lmal d r. Bu testler her ast ml hastaya rutin olarak uygulanacak bir tan yöntemi de ildir. Sadece belli mevsimlerde ortaya ç kan ve ön planda rinokonjunktivitle seyreden polen allerjisinin tan s nda genellikle anamnez yeterlidir. Etkene anamnezle ulafl lam - yorsa, alerjenlerden korunma ve tedavi içi önlemler al nmas mümkünse Prick testleri uygulanabilir. Bu testler ast m ay r c tan s nda da bazen yard mc olarak kullan l r. Di er yöntemler RAST ve ELISA yöntemleriyle serumda total, spesifik IgE ölçümü pahal bir inceleme olup, duyarl l prick testlerine göre daha düflüktür. Spesifik bronfl provokasyon testi ise, içerdi i a r riskler nedeniyle sadece bilimsel araflt rma amaçl olarak geliflmifl kliniklerde uygulan r. Mesleksel Etkenler Mesleksel ast m, iflyeri koflullar ndaki bir etkene maruz kalma sonucu oluflur. Bu durum daha önce var olan ast mda a rlaflma veya ast m n ifle girdikten sonra ortaya ç kmas fleklinde görülür. Mesleksel ast m için ikiyüzü aflan etken tan mlanm flt r. Mesleksel ast m tan s nda anamnez önemlidir. Öyküde semptomlar n ifle girdikten sonra bafllamas veya a rlaflmas, tatil günlerinde yak nmalar n hafiflemesi veya kaybolmas, ayn iflyerinde çal flan birden fazla bireyde benzer bulgular n görülmesi mesleksel ast m öncelikle düflündürür. Tan da afla daki incelemeler yard mc olabilir. 1. flyerinde FEV 1 ölçümleri: ifle bafllamadan önce ölçülen de ere göre ifl s ras nda ve sonras nda ölçülen FEV 1 de %20 den fazla azalma görülmesi. 2. Uzun süreli PEF takibi: Sabah-ö le-akflam ölçülen PEF de erleri ifl zaman süresince ve tatillerde iki haftal k süre ile kaydedilir. PEF teki de iflmelerin ifl ortam ile olan iliflkisi araflt r l r. Hafif olgularda ifl günü ve tatil günlerinde iki saatte bir yap lan PEF ölçümlerinin karfl laflt r lmas daha hassas bir test olarak kullan l r. 3. Büyük molekül a rl kl etkenlerin neden oldu u ve patogenezde IgE nin rol ald mesleksel ast mda prick deri testleri ve serumda spesifik IgE tayini yap labilir. 136 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

9 4. Nonspesifik bronflprovakasyon testi (NSBP): NSBP de saptanan bronfl hiperreaktivitesinin ifl zamanlar nda ortaya ç kmas ve artmas, tatil zamanlar nda normale dönmesi. 5. Spesifik bronfl provakasyon testi: fiüphenilen madde giderek artan konsantrasyonda verilerek FEV 1 deki düflme izlenir. laçlara Ba l Ast m Ast m artt ran veya fliddetini artt ran ilaçlar flunlard r: Aspirin ve di er NSA ilaçlar: Bu ilaçlara tolerans, eriflkin ast ml lar n yaklafl k %10 da görülür. Çocuklarda nadirdir. Beta-blokerler Parasempatomimetik ilaçlar ACE inhibitörleri Analjezik intolerans ast ml lar için çok önemlidir. ntolerans öyküsü olan ast ml larda güvenilir analjezik seçimi için gerekli testler gö üs ve allerji kliniklerinde yap l r. Analjezik kullan m na bafllad ktan sonra geçen süre içinde de intolerans geliflebilece i ve testlerin tekrarlanmas gerekebilece i unutulmamal d r. Ast ml lar Taraf ndan Genelde Tolere Edilebilen laçlar Afla daki ilaçlar yukar daki gruba göre daha iyi tolere edilebilmelerine karfl n tam güvenli de ildir. mkan oldu u takdirde bu ilaçlar bir gö üs ve allerji klini inde test edildikten sonra önerilmelidir. Sodyum salisilatlar, Kolin salisilat, Kolin magnezyum trisalisilat, Salisilamid, Dekstroproksefen, Azopropazon, Benzidamin, Klorokin, Parasetamol, Nimesulid, Meloksikam. Narkotik analjezikler (kodein, morfin ve türevleri). TEDAV Ast m tedavisinin amaçlar : Kronik ve s k nt veren tüm semptomlar önlemek, normal veya normale yak n akci er fonksiyonlar n sa lamak Egzersiz ve bedensel aktiviteler dahil normal günlük yaflant s n sa lamak. Tekrar eden ast m ataklar n önlemek ve hastaneye yat r lma ya da acil servise baflvuru s kl n en aza indirmek. Tedavide yan etkisi en az ya da hiç olmayan ilaçlar seçmek. Ast m tedavisi ile hastalar n ve ailelerin beklentilerini karfl lamak ve hastalar ve aileleri tam anlam yla tatmin etmektir. Ast mda kullan lan ilaçlar iki grupta incelenir. Kontrol edici ilaçlar Uzun süreli kontrol sa larlar. nhale ve sistemik steroidler Kromolin Sodyum (sodyum kromoglikat) Nedokromil sodyum Lökotrien antagonistleri Uzun etkili β 2 -agonistler Uzun etkili teofilin Semptom giderici ilaçlar Bu ilaçlar bronkospazm çözmeye, bronfl obstrüksiyonunu ortadan kald rmaya yöneliktir. K sa etkili β 2 -agonistler Teofilinler (IV formlar ) Antikolinerjikler Kortikosteroidler Steroidler ast m n en etkili ilaçlar d r. Oral veya intravenöz kullan lan steroidler ast m krizinde hayat kurtar - c d r. Fakat yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullan lamazlar. Bu yüzden inhalasyon yolu ile verilen steroidler gelifltirilmifltir. Ast mda hava yolunda inflamatuvar hücrelerin toplanmas n önler, dolay s yla inflamasyonu bask lar. Epitel hücrelerinin restorasyonunu sa lar. Küçük damarlardan s v s z nt s n önleyerek, hava yolunda ödem geliflmesinin engeller. β 2 -reseptörlerin, β 2 -agonistlere karfl tolerans gelifltirmesini önler, dolay s yla β 2 -agonistlerin etkinli ini artt r r. Mukus salg lanmas n azaltarak hava yollar nda mukus birikimini önler. nhalasyonla verilen steroidler oral steroidlerin yan etkilerine sahip de ildirler. Direkt bronfl mukozas nda etki gösterirler. Kana geçiflleri çok düflüfl miktarlardad r. Kronik tedavide semptomlar ortadan kald rarak ve önleyerek ast m n uzun süreli kontrol alt na al nmas n sa lar. Atak geliflimini, ataklar nedeniyle acile ve hastaneye yatma gereksinimini önler. A rl k derecelerine Türk Toraks Derne i Okulu

10 Türk Toraks Derne i Okulu göre giderek artan dozlarda kullan l rlar. Hastada ast - m n a rl k derecesini belirleyen kriterlerden biri dahi varsa ast m yüksek derecede s n flanmal ve bu basama- a göre yüksek doz inhale steroid bafllanmal d r. Yeterli kontrol sa land ktan sonra her bir-üç ayda bir %25 azalt larak etkili en düflük doza ulafl l r. Hafif ast mda erken dönemde sürekli kullan lmalar hava yollar nda kal c de ifliklikleri önleyebilir. Krizde etkisizdirler. Yan Etkiler ve Önlenmesi Ses k s kl : Vokal kordlarda miyopati sonucu parezi geliflmesine ba l d r. Geriye dönüfllüdür. lac kesince geçer. Oral kandidiyazis. rritasyona ba l öksürük. Her kullan mdan sonra gargara yap larak, yutulmadan tükürülmesi, a z n çalkalanmas, difllerin f rçalanmas, hazne kullan m bu yan etkileri ve sistemik absorbsiyonu azaltmaktad r. Beklometozonun 1500 µg ve eflde eri dozlar n üstünde hazne kullan m önerilir. Kuru toz inhalasyonu için yeni gelifltirilen turbuhaler, diskhaler, diskus sistemleri daha fazla dozun akci erlere ulaflmas n sa lad ndan, doz ayarlamas n n bu tür sistemlerde ölçülü doz inhalere görü düflük tutulmal d r. Sadece yüksek dozlardan itibaren kortikosteroidlerin yan etkileri görülebilir. Sistemik etkilerin ortaya ç kabilece i doz, eriflkinde 1500, çocuklarda 400 µg beklometazon eflde- erinin üstüdür. Çocuklarda 400 µg beklometazon eflde- eri alt nda büyümede gecikme olmamaktad r µg aras nda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir. Postmenopozdaki osteoporoz riski nedeniyle gerekli önlemler al nmal d r. Steroidlere yan t n bireysel de ifliklik gösterebilece i ve sigara içenlerde dah yüksek dozlar n gerekece i unutulmamal d r. nhale steroid dozlar Tablo 2 de görülmektedir. Sistemik Steroidler Endikasyonlar: Kronik ast m tedavisinde e er yüksek doz inhale steroidler ve uzun etkili bronkodilatatör ilaçlar n kombine kullan m yla yeterli kontrol sa lanamad ysa sistemik steroidler tedaviye eklenir. K sa süreli veya gerekliyse daha uzun süreli kullan l rlar. A rl k derecesine göre günlük mg prednizolon eflde eri dozlar, tercihan sabah tek dozda uygulanmal d r. Semptomlarda tam düzelme sa lan nca (PEF de erleri %80 nin üstüne ç k nca) günde 4 veya 8 mg azalt larak kesilebilir. Oral steroid kullan ld dönemlerde inhale steroidler kesilmemelidir. ki haftadan k sa süreli oral steroid kullan mlar nda azaltmadan kesilme yap labilir. Atak tedavisinde oral veya intravenöz yolla kullan l rlar gün süreyle günde mg l k doz tek ve ya iki defada verilir Yan etkiler ve ön l e n m e s i: K sa süreli tedavide geçici geçici yan etkiler görülebilir. Bunlar glikoz metabolizmas ndaki de ifliklikler, ifltah art fl, su tutulmas, kilo alma, psikolojik de ifliklikler, hipertansiyon, peptik ülser ve nadiren femur bafl aseptik nekrozudur. Dört haftadan uzun süreli kullan mda sürrenal aks nda bask lanma, deride incelme, tansiyonda art fl, DM, Cushing sendromu, katarakt, kas zaafiyeti, immünosüpresyon görülebilir. Kromolin Sodyum ve Nedokromil Sodyum Kronik tedavide hafif ast mda kullan l rlar. Özellikle çocuklarda ast m n uzun süreli kontrolünde ilk basamakta hafif formlar için tercih edilen ilaçlard r. Tedavi sonucunun ortaya ç kmas için en az iki haftal k süre gereklidir. Maksimum etkiyi görmek için dört-alt hafta beklenir. Bu sürede düzelme sa lanamazsa inhale steroidlere geçilmelidir. Etki mekanizmas : Mast hücre duvar n stabilize eder, eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu engeller. Erken ve geç allerjik reaksiyonlar önler. Endikasyonlar : Uzun süreli kullan mda semptomlar önler. K sa süreli olarak egzersizden veya bilinen alerjenden önce kullan rsa ast m ata n önler. So uk, kuru hava ve sülfür dioksit inhalasyonu sonucu geliflen bronkospazm önler. Tablo 2. nhale steroidler ve dozlar. l a ç Düflük doz Orta doz Yüksek doz Beklometazon > 1000 Budesonid > 800 Flutikazon > 500 Siklesonid > Mometazon furoate > Türk Toraks Derne i Okulu 2007

11 Bilinen önemli bir yan etkisi yoktur. GINA 2006: Eriflkinde monoterapi olarak düflük doz inhale sterod için alternatif olamaz Lökotrien Antagonistleri Etki mekanizmas : Lökotrienler (LT) bronfl mukozas nda inflamatuvar hücrelerde sentez edilen ve ast m patogenezinde rolleri olan mediyatörleridir. Bunlardan LTC4 ve E4 (sisteinil lökotrienler) Cys LT1 reseptörüne ba lanarak bronkospazm, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda art fla neden olur. Ülkemizde piyasaya giren lökotrien antagonistleri bu reseptörü bloke ederek etki göstermektedir. Akut ve kronik tedavide zorlu vital kapasitede birinci saniyede (FEV 1 ) %5-15 aras nda bir art fl sa lad klar saptanm flt r. Endikasyonlar: Hafif ve orta ast mda inhale steroidleri yan etkileri nedeniyle kullanamayan hastalar, nhaler tekni e uyum sa layamayan hafif-orta ast ml hastalar, Orta derecedeki ast mda inhale steroidlere ek olarak, Aspirin-duyarl ast ml lar. nhaler steroidlerin yerini alamaz ama ek tedavi olarak steroid dozunun azalt lmas için kullan labilir. Yan etkiler: Karaci er yetersizli inde kullan ld nda serumda transaminazlar yükselebilir. Varfarin, terfenadin ve teofilin metabolizmas n etkileyebilir. Yüksek doz sistemik steroidle kontrol alt nda tutulan a r ast ml hastalarda lökotrien antagonistleri bafllanarak steroid dozu azalt ld nda az say da Churg Strauss sendromunun ortaya ç kt bildirilmifltir. β 2 -Agonistler Adenilsiklaz aktive ederek siklik AMP yi artt r rlar ve bronkodilatasyon sa larlar. β 2 -agonistlerin yan etkileri: Taflikardi, skelet kas tremoru, Hipopotasemi, Laktik asitte art fl, kramp, Bafla r s, Hiperglisemi. Taflikardi ve hipopotasemi etkileri nedeniyle kalp hastalar nda dikkatle kullan lmal d rlar. Aritmilere neden olabilirler. K sa Etkili nhale β 2 -Agonistler nhale k sa etkili β 2 -agonistlerin etkisi birkaç dakika içinde bafllar, dakika sonra maksimuma ç kar, dört-alt saat sürer. Uzun süreli ve tek bafl na k sa etkili β 2 -agonist kullan m n n antiinflamatuvar tedavi bafllamas nda gecikmelere neden oldu u ve ast m n güçlefltirdi i gösterilmifltir. Bu nedenle k sa süreli inhale β 2 - agonistlerin ihtiyaca göre sadece semptom s ras nda kullan lmas önerilmektedir. Haftada iki kezden fazla k sa etkili β 2 -agonist ihtiyac oldu unda tedavinin yeniden düzenlenmesi ve antiinflamatuvar ilaç eklenmesi veya dozunun artt r lmas gerekir. Akut ataklarda ya da semptomatik hastalarda semptomlar n çok k sa süre içinde giderilmesi amac yla kullan l rlar. Ayr ca, egzersizden önce eforla geliflen bronkospazm kontrol amac yla da kullan l rlar. Egzersizden befl dakika önce veya semptomlar n bafllamas halinde, nhaler (ÖD ) Diskus, diskhaler veya turbohaler Nebülizör solüsyon 2 puf (eriflkin) 1-2 (eriflkin) Eriflkinde 2.5 mg salbutamol 2.5 ml içinde (5 mg a kadar bir defada verilebilir.) Uzun Etkili β 2 -Agonistler Formoterol ve salmeterolün hava yolu inflamasyonunu etkiledi i gösterilmedi i için ast mda monoterapi olarak kullan lmamal d r. Sadece ast m n uzun süreli tedavisinde antiinflamatuvar ilaçlara (inhale veya oral streoid) ek olarak daha iyi semptom kontrolü sa lamak amac yla kullan l rlar. Orta doz inhale steroidlerle semptomlar kontrol edilemeyen hastalarda inhale steroid dozunu art rmak yerine, tedaviye uzun etkili β 2 -agonistlerin eklenmesiyle daha iyi ast m kontrolü sa land bildirilmektedir. Etkileri 12 saat süreyle devam eder. Bu nedenle özellikle gece boyunca bronkodilatasyon sa lamak amac yla kullan l rlar. nhalasyon ve oral formlar vard r. nhalasyon formlar yan etkilerinin azl nedeniyle tercih edilirler. GINA 2006 Bu preparatlarla son y llarda bildirilen ast ma ba l ölüm riskinde artma nedeniyle FDA uzun etkili beta-agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayaca- ve tek bafl na kullan lamayaca, sadece kombine olarak kullan lmas gereklili i vurgusunu yapm flt r. Kombine Preparatlar Inhaler steroid tedavisine uzun etkili beta-agonist eklenmesinin düflünüldü ü durumlarda hasta uyumu aç s ndan kullan labilir. Formoterol ve budesonid içeren Türk Toraks Derne i Okulu

12 Türk Toraks Derne i Okulu ckmbine preparatlar kurtar c ilaç ve idame tedavi olarak kullan labilir. Metilksantinler (Teofilin) Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizmi ile bronfl dilatasyonu yapar. Eozinofillerin ve T-lenfositlerin say s n azaltarak immünomodülatör etkilerinin oldu u son çal flmalarda belirtilmektedir. Diyafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi art r r. Maliyet-etkinlik aç s ndan düflünüldü ünde ucuzluk nedeniyle tercih edilebilir. Baz a r formlarda ise uzun etkili β 2 -agonistlerle kombine olarak kullan labilir. K sa etkili IV formlar akut ataklarda β 2 -agonist inhalasyonu ve steroidlerle semptomlar düzelmezse tedaviye eklenir. Nokturnal semptomlar önlemede günde tek doz kullan labilir. Yan etkiler doza ba l d r. Taflikardi Bulant, kusma, kar n a r s, diyare Tremor Ülser veya reflünün alevlenmesi Hiperglisemi Hipopotasemi Yafll erkeklerde idrar etme zorlu u (prostatizm) Ciddi yan etkiler: Tafliaritmi (supraventriküler tafliaritmiler) Santral sinir sistemi uyar lmas, uykusuzluk, bafl a r - s, epileptik nöbetler Teofilin tedavisinde bafllang çta ve kontrollerde serum düzeyi ölçülmelidir. Kronik ast mda: Oral 10 mg/kg/gün bafllanmal, serum düzeyine göre doz art r m na gidilmelidir. Maksimum doz 800 mg/gün. Akut atak tedavisinde Daha önceden teofilin kullan m yoksa 6 mg/kg, varsa 3 mg/kg (IV en az 20 dakikada verilmelidir.) ve 0.5 mg/kg/saat idame dozuyla devam edilir. Antikolinerjikler (ipraptropium bromur) Bronfl mukozas nda muskarinik reseptörleri (M2 ve M3)bloke ederek etkili olurlar. Beta-blokerler, SO 2 gaz ve di er irritanlar, gastroözefageal reflü nedeniyle oluflan bronkospazm bloke ederler. Mukus bezleri sekresyonunu inhibe ederek salg miktar n azalt r, fakat mukusun yap flkanl n art rmazlar. Ciddi bronkospazmda ve a r kronik ast m tedavisinde beta-agonistlere ek olarak veya β 2 -agonistlerin yan etkiler nedeniyle kullan lamad hasta grubunda alternatif olarak kullan l r. Beta-blokerlerin neden oldu u ast m ata nda ilk tercih edilen ilaçt r. Taflikardi ve aritmi yap c etkileri beta-mimetiklere göre daha azd r. GINA 2006 Anti-IgE Omalizumab (anti-ige) serum IgE düzeyleri yüksek hastalarla s n rl bir tedavi modalitesidir. Inhale kortikosteroidlerle kontrol alt na al namayan fliddetli ast ml larda endikedir. fiu ana kadar yap lan çal flmalarda güvenli bulunmufltur. BASAMAK TEDAV S Ast m, a rl hastadan hastaya ve zaman zaman ayn hastada de ifliklikler gösterebilen kronik bir hastal kt r. Bu nedenle tedavide temel kural hastal n a rl na göre ilaç doz ve çeflidini ayarlamakt r. Hasta semptomlar ve PEF ölçümleri ile izlenir, bunlarda oluflacak de- iflikliklere göre tedavi yeniden düzenlenir. Bu flekilde ast m n a rl na göre tedavinin ayarlanmas yöntemine basamak tedavisi denir. Burada amaç en az ilaç kullan larak en etkin tedaviyi sa lamakt r. lk kez hekime baflvuran hastada tedaviye hastan n bulgular na en uygun olan basamaktan bafllan r. Bunun için flu yol izlenir: Hastaya bafllang çta o basamak için geçerli olan inhale veya oral ilaçlar içeren maksimum bir tedavi bafllan p hastal k en k sa zamanda kontrol alt na al n r, bir-üç ay stabil seyreden flikayetlerin olmad bir dönemden sonra ilaç dozu azalt larak bir basamak afla- inilir. Herhangi bir basamakta, ilaç dozlar yetersiz kald nda veya herhangi bir tetikleyici faktörün etkisi alt nda flikayetler olufltu unda bir üst basama a ç k l r. Daha k sa sürede daha yüksek bir etkinlik elde etmek için herhangi bir basamakta üç-befl günlük oral steroid kürü uygulanabilir. Bu kürden sonra tekrar ayn basamakta devam edilir. fiekil 3 te hastalar n a rl k derecelerine göre nas l grupland ve nas l tedavi edildi i görülmektedir. Birinci basamak: Hafif ntermittan Ast m Gündüz semptomlar haftada ikiden daha seyrektir. Gece yak nmalar ayda ikiden daha seyrektir. Hasta ve solunum fonksiyonlar semptomlar oldu u dönemler d fl nda tamamen normaldir. Günlük PEF de iflkenli i %20 den azd r. Çok seyrek semptomlar olan bu grup hastada sadece semptomu oldu u zaman k sa etkili β 2 -agonist almas önerilir. E er semptomlar haftada ikiden daha s ksa persistan ast m kabul edilerek sürekli antiinflamatuvar tedavi bafllan r. 140 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

13 A r persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermittant Gündüz semptom < haftada 2 egzersiz sonras > haftada 2 Her gün Sürekli Gece semptom < ayda 2 > ayda 2 > haftada 2 Çok s k PEF, FEV 1 Δ PEF > %80 < %20 > %80 %20-30 %60-80 > %30 < %60 > %30 nhale steroid (beklometazon) Düflük doz < 500 µg Orta doz Yüksek doz > 1000 µg Uzun etkili β 2 Uzun etkili teofilin Alternatif olabilir ki ilaçtan biri 12 saate bir veya sadece gece ki ilaçtan biri veya her ikisi birden eklenir Oral kortikosteroid Gere inde ilave olarak 0.5 mg/kg 3-10 gün fiekil 3. Kronik ast mda basamak tedavisi. kinci basamak: Hafif Persistan Ast m Semptomlar haftada iki kezden fazlad r (haftada üçalt kez). Fakat her gün de ildir. Gece semptomlar ayda ikiden s kt r. PEF ve FEV 1 normalin %80 ine eflit veya daha yüksektir. Günlük PEF de iflkenli i %20-30 aras ndad r. Ataklar aras nda solunum fonksiyonlar normaldir. Tedavi: Düflük doz inhale steroid Alternatifler: Kromolin veya nedokromil sodyum, uzun etkili teofilin, lökotrien antagonistleri Düzenli her gün antiinflamatuvar tedavi verilir. Gerekti inde k sa etkili β 2 -agonist kullan l r. Üçüncü Basamak: Orta Persistan Ast m Her gün semptom vard r. Gece semptomlar haftada iki kezden fazlad r (ayda befl kez ve daha fazla) Semptomlar günlük aktiviteyi ve uykuyu engellemektedir. PEF veya FEV 1 normalin %60-80 i aras ndad r. PEF de iflkenli i %30 n n üzerindedir. Tedavi: Düflük veya orta dozda inhale steroidler. Gerekti inde k sa etkili β 2 -agonist E er kontrol sa lanamazsa; nhale steroidler yüksek doza ç kar l r. Özellikle gece semptomlar için uzun etkili teofilin veya uzun etkili β 2 -agonist (inhale veya oral) tedaviye eklenir µg beklometazon eflde erinde yeterli etki elde edilemezde uzun etkili bronkodilatör endikasyonu vard r. Kombine tedavi verilebilir. Alternatif: nhale steroidlere ek olarak, özellikle aspirin duyarl l olan hastalarda ve egzersiz ast m nda lökotrien antagonistleri tedaviye eklenebilir. Türk Toraks Derne i Okulu

14 Türk Toraks Derne i Okulu Dört basamak: A r Persistan Ast m Sürekli semptom vard r. S k s k gece semptomlar bulunur. Semptomlar günlük fiziksel aktiviteyi ve gece uykusunu k s tlam flt r. PEF ve FEV 1 normalin %60 n n alt ndad r. PEF de iflkenli i %30 un üstündedir. Tedavi: Yüksek doz inhale steroidler. Uzun etkili bronkodilatörler (uzun etkili inhale ve/veya oral β 2 -agonist ve/veya uzun etkili teofilin) Sistemik steroidler (5-10 günlük ek kür olarak mg/kg/gün prednizolon veya eflde eri verilir) Kontrol alt na al namayan hastalarda antikolinerjikler tedaviye eklenebilir. htiyaç halinde inhale k sa etkili beta-mimetik verilir. Basamak tedavisinin uygulanmas : Basamak tedavisi uygulamas fiekil 4 te görülmektedir. Verilen dozlarda ast m n kontrolü sa land ktan bir-üç ay sonra bir alt basama a inilir. Kontrol sa lanamamas durumunda flu faktörler ele al nmal d r. (Ç T faktörleri) 1. Çevre faktörü: hastan n tetikleyici faktörlerden uzaklaflm fl olmas. 2. laç uyumu: Hastan n ilaçlar önerilen kombinasyonlarda ve dozlarda almas 3. Teknik uyum: nhalasyon tekni inin do ru uygulanmas. BÖLGE S STEM Bölge sisteminde amaç; hastaya hastal n tan tarak tedavide hekimle iflbirli i yapmas n sa lamakt r. Hastaya ast m n de iflken bir hastal k oldu u, semptomlar ve PEF de erleri ile ilgili bu de iflkenli in izlenece i, klinik bulgulardaki kötüleflmenin erken saptan p, uygun tedavinin k sa sürede bafllanmas ve hastan n ne zaman hekime ya da hastaneye baflvurmas gerekti i konular ö retilir. Bölge sistemi hastal n derecesini (hafif, orta, a r) göstermeyip, o andaki hastan n klinik a rl n belirtir. Öneri- Semptom haftada birden çok, günde birden az Gece ayda ikiden çok Ataklar aktiviteleri etkiliyor FEV 1 veya PEF > %80 PEF de iflkenli i %20-30 Semptom haftada birden az Gece ayda ikiden az Ataklar hafif FEV 1 veya PEF > %80 PEF de iflkenli i < %20 BASAMAK 4: A IR PERS STAN BASAMAK 3: ORTA PERS STAN BASAMAK 2: HAF F PERS STAN BASAMAK 1: HAF F NTERM TTAN TEDAV LK SEÇENEK hale steroid (> 1000 µg BDP eflit) ve uzun etkili β 2 -agonist Gerekirse oral steroid veya teofilin veya lökotrien antagonisti LK SEÇENEK nhale steroid (< 500 µg BDP ye eflit doz) Tetikleyicilerin eliminasyonu LK SEÇENEK nhale steroid ( µg BDP ye eflit doz) + uzun etkili β 2 - a g o n i s t Tetikleyicilerin eliminasyonu Tetikleyicilerin eliminasyonu KONTROL ED C : Yok Gerekti inde h zl etkili β 2 - a g o n i s t Tetikleyicilerin eliminasyonu D ER SEÇENEKLER nhale steroid ( µg) + teofilin veya oral uzun etkili β 2 veya lökotrien ant. > 1000 µg inhaler steroid D ER SEÇENEKLER Teofilin Kromon Lökotrien antagonistleri Gerekti inde K sa etkili β 2 - a g o n i s t fiekil 4. Basamak tedavisi uygulamas. 142 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

15 len bölge sistemi trafik fl klar ndan esinlenerek yap lm flt r. Buna göre yeflil, sar ve k rm z bölgeler vard r. Yeflil bölge: Yeflil her fley yolunda demektir. Ast m kontrol alt ndad r. Hastan n hemen hiç semptomu yoktur. Uyku kesintileri ve aktivite k s tlanmas olmaz. PEF beklenenin % ü aras ndad r. Günlük PEF de iflkenli i %20 den azd r. Yeflil bölgede hastal kontrol alt nda tutmak için verilecek tedavi hastal n a rl na göre de iflir. Hafif persistan, orta persistan ya da a r persistan ast m olan hastay yeflil bölgede tutmak için verilen ilaç doz ve çeflidi farkl d r. E er hasta bir-üç ay boyunca yeflil bölgede kal rsa bir basamak afla ya inilerek tedavi tekrar düzenlenir. Sar bölge: Sar dikkatli olun uyar s d r. Hastada ökürük, h r lt l solunum, gö üste t kanma gibi semtomlar ortaya ç km fl, nokturnal semptomlar ve aktivite k s tlamas bafllam flt r. Semptomlara paralel olarak düflüfl vard r (%60-80). Günlük PEF de iflkenli inde art fllar %20-30) oluflmufltur. Yeflil bölgede giden bir hastada bu bulgular n görülmesi akut bir ekzaserbasyonu ya da hastal n kötüleflti ini gösterir. Bu durumda inhale steroid ve k sa etkili β 2 - agonist dozunu art r r, oral steroid bafllar ve daha önce yaz l p eline verilen akut atak tedavi plan n uygular. Klinik bulgulardaki bozulmalar profilaktik tedavinin yetersiz oldu unun ve hastal n kötüleflti inin de göstergesi olabilir. PEF ölçümleri yeflil zon de erlerine ulafl ncaya kadar: K sa bir süre günde mg oral steroid verilir, yeflil bölge de erine ulafl nca steroid azalt larak kesilir. ki haftadan k sa süreli oral steroid kullan mlar nda doz azaltmaya gerek olmadan verilebilir. Daha önce inhale steroid alan hastalarda ise inhale steroid dozunun art r lmas di er bir seçenektir. Yeflilden sar ya geçifller s k oluyor ise ast m kontrol alt nda de il demektir. Hastay yeflil bölgede tutmak için verilen tedavi yetersiz kal yordur., bu nedenle hastan n tekrar de erlendirilmesi ve tedavi dolar n n art r lmas veya ilaç kombinasyonlar n n ayarlanmas uygun olacakt r (çevre, ilaç, teknik uyumun de erlendirilmesi). K rm z bölge: K rm z renk alarm demektir. Hastan n istirahatte de yak nmalar vard r, semptomlar nedeniyle aktivite k s tlanm flt r. PEF %60 n alt ndad r. A r semptomlar olan hastan n PEF teki afl r düflüflleri saptan r saptamaz akut atak tedavi plan n uygulamas gerekir. Hasta hemen 2-4 puf k sa etkili inhaler β 2 -agonist al r. Bronkodilatöre ra men PEF %60 n alt nda kal yor ise zaman kaybetmeden doktora ya da acil servise baflvurur. K rm z bölgede k sa etkili inhaler β 2 -agonist dozunun art r lmas ve sistemik steroidlerin mümkün oldu u kadar erken tedaviye eklenmesi tedavinin temelini oluflturur. lk bronkodilatör tedaviye iyi yan t al n rsa hasta sar bölge tedavi plan n uygular. Hastan n k rm z bölgeye girmesi yeflil bölgede kulland tedavinin yetersiz oldu unun göstergesidir. Hasta uyumu ve tedavi plan tekrar gözden geçirilir. Hastay yeflil bölgede tutabilmek için ilaç dozlar art r l r. GINA 2006 GINA 2006 da tüm rehberde ast m kontrolü üzerine vurgu yap lm flt r. GINA 2006 da fliddet s n flamas de iflmifltir. Yukar da önerilen ve kullan lagelen s n flama kan ta dayal de ildir ve uzman görüflüne dayanmaktad r, çal flma için hasta seçiminde kullan labilir. Bunun yerine Kan t A düzeyinde verilere sahip oldu umuz ASTIM KONTROLÜ kavram göndeme gelmifltir. Ast mda hastal n fliddetini de erlendirirken tedaviye yan t n da göz önüne al nmas gereklidir.fiiddetli ast m olan bir hasta tedaviyle orta fliddete gelebilir yani fliddet kavram çok de iflkendir.fiiddetli ast m olan bir hasta iyi bir tedavi ile tam kontrol alt nda olabilir ayn flekilde hafif fliddette bir hasta kontol alt nda olmayabilir. Bu nedenle ast m n düzenli aral klarla kontrolü önem kazanmaktad r. Afla daki flekilde KONTROL kavram n n ifade etti i klinik bulgular özetlenmifltir (fiekil 5). Klinik kontrol için validasyonu yap lm fl anketlerin kullan m önerilmektedir. Bunlardan baz lar Ast m Kontrol testi (AKT), Ast m Kontrol Anketi (AKA), Ast m tedavi de erlendirme anketi (ATDA) dir. TEDAV PLANI Ast m için tedavi plan afla daki maddelerden oluflmal d r; 1. Hasta/doktor iflbirli ini gelifltirilmesi, 2. Risk faktörlerinin tan mlanmas ve maruziyetin azalt lmas, 3. De erlendirme, tedavi etme ve izleme, 4. Ast m ataklar n n tedavisi, 5. Özel durumlar. Burada 3. madde tedavi yaklafl m nda önem kazanmaktad r: a. Kontrolün De erlendirilmesi (fiekil 5 te tan mland flekilde de erlendirilir). b. Kontrolun sa lanmas için tedavi edilmesi. Türk Toraks Derne i Okulu

16 Türk Toraks Derne i Okulu yi Kontrol K smi Kontrol Kontrol Alt nda De il Gündüz semptomlar Yok (haftada ikiden az) Haftada ikiden fazla Gece semptomlar Yok Var ise Aktivite k s tlamas Semptom giderici gereksinimi Yok Yok (haftada ikiden az) Var ise Haftada ikiden fazla K smi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlas olursa PEF veya FEV 1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yok Y lda bir ve daha fazla Haftada bir fiekil 5. Ast mda kontrol düzeyleri. Burada temel yaklafl m, hastan n halihaz rda ald tedavi rejimiyle kontrol alt nda de ilse bir basamak yukar ç k p ilaçlar art rmak, en az üç ayl k dönemde kontrol sa lanm flsa basamak inmek ve kontrolün sa lanaca en düflük basamakta kalmakt r (fiekil 6,7). lk tan alan hastalar için basamak ikiden bafllanmas önerilir. lk vizitte ast m n kontrol alt nda olmad fliddetli bir klinik varsa üçüncü basamaktan bafllan r (fiekil 7). c. Sa lanan kontrolün izlenmesi. Hastalar n ilk vizitten sonra bir-üç ay aral kla izlenmesi daha sonra her üç ayda bir kontrole ça r lmas, ataklardan sonra ise iki hafta-bir ay aras nda görülmesi önerilmektedir. ATAK TEDAV S Tamamen kontrol alt nda olan hastalar atak geçirmezler. Yeterli tedavi almayan ve/veya herhangi bir tetik çekici etkene maruz kalan hastalarda ast m semptomla- KONTROL DÜZEY TEDAV PLANI yi kontrol Kontrolün devam n sa la K smi kontrol Kontrole ulaflmak için basamak ç k Kontrol alt nda de il Kontrol elde edinceye kadar basamak ç k Atak Atak tedavisi fiekil 6. Kontrole dayal tedavi yaklafl m. 144 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

17 AZALT Tedavi Basamaklar ARTTIR Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta e itimi ve Çevre kontrolü PRN β 2 Gerekti inde β 2 -agonist Tedavi Basamaklar Birini seç Birini seç Ekle Ekle Düflük doz ICS Düflük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid Kontrol edici ilaç seçenekleri LTRA Orta doz ICS LTRA Anti-IgE Düflük doz ICS + LTRA Teofilin Düflük doz ICS + teofilin fiekil 7. Kontrole dayal tedavi yaklafl m nda ilaç tedavileri. r n n k sa süre içinde ortaya ç kmas na atak diyoruz. Buradaki tedavi ata n a rl k derecesine ba l d r. Ata n a rl k derecesine göre k sa etkili inhale β 2 -agonist, sistemik steroid ve oksijen, ataklarda kullan l r. Atak derecelendirilmesi ve tedavisi fiekil 8 de görülmektedir. 1. K sa Etkili β 2 -Agonist Solunum fonksiyonlar nda herhangibir de ifliklik yaratmayan hafif ataklarda β 2 -agonist kullan m yla hasta tamamen düzelirse ek tedaviye gerek kalmayabilir. Hazne ile birlikte kullan lan ölçülü doz inhalerle verilir. Yirmi dakikada bir 2-4 puf, sonra hastan n durumuna göre bir ile dört saatte bir 2-4 puf, nebulizatör cihaz yla 2.5 mg salbutamol solüsyonu da ayn aral klarla veya a r olgularda devaml inhalasyon fleklinde uygulanabilir. 2. Oral veya ntravenöz Steroid A r ve orta ataklarda k sa etkili β 2 -agoniste hemen yan t al namazsa ve PEF %80 in alt na indi inde oral veya intravenöz steroidler tedaviye eklenir. Hastan n a rl k derecesine göre mg/kg prednizolon veya metil prednizolon oral veya intravenöz tedaviye verilir. Günde 2-4 doz olarak uygulanan steroid hastan n durumu ve solunum fonksiyonlar normale döndükten sonra azalt larak 7-10 günde kesilir. E er hastaya uzun süreli tedavide kortikosteroid inhalasyonu eklenmiflse sistemik kortikosteroid dozunun azalt lmas na gerek kalmayabilir. GINA 2006: nhale kortikosteroidler ataklarda tedavinin bir parças olarak salbutamolle kombine verilebilir (Kan t B). Relapslar önlemede oral steroidler kadar etkili olabilir (Kan t B). 3. Oksijen Arteryel kandaki oksijen satürasyonu eriflkinde %91, çocukta %95 in üstüne ç kar l r. Oksijenin, gelen hastada hemen di er tedavilerden önce ve di er tedavilere paralel uygulanmas gerekir. Ataklarda Risk Alt nda Olan Hastalar Hekimin afla daki hastalarda mortalite riski nedeniyle özellikle dikkatli olmas gereklidir. 1. Daha önce hayat tehdit edici a r akut atak geçirme 2. Geçen y l iki kezden fazla hastaneye yatma ve acile baflvurma 3. Son ay içinde hastaneye yatma ve acile baflvurma 4. Ayda bir kutudan fazla k sa etkili β 2 -agonisti tüketmifl olma 5. Halen oral steroid kullanma veya oral steroidi yeni kesmifl olma 6. Ek kardiyovasküler hastal klar veya kronik obstrüktif akci er hastal n n olmas 7. Psikiyatrik hastal k, depresyon ve psikososyal problemlerin efllik etmesi 8. Çeflitli nedenlerle tan ve tedavi hizmetlerine ulaflmayan hastalar A r ataklarda dikkat edilecek noktalar: Acil poliklinikte pefmetre ve oksijen satürasyonu ölçümü için pulse oksimetre bulundurulmas Pulse oksimetre ile ölçülen satürasyonun %90 n üzerinde tutulmas (bebekler, hamileler ve ek kardiyo- Türk Toraks Derne i Okulu

18 Türk Toraks Derne i Okulu Ast m Ata nda Tedavi Plan Hafif atak Orta atak A r atak Wheeze Nab z Ekspiryim sonunda < 100/dakika Ekspiryim boyunca > 120/dakika nspiryum Ekspiryum > 120/dakika PEF SaO 2 > %80 > %95 %50-80 %95-91 < %50 < %91 K sa etkili β 2 -agonist 2-4 puf ilk saat 20 dakikada bir sonra 4-6 saatte 2-4 puf veya neb ile ilk hafif gibi; sonra 1-4 saatte Neb ile 20 dakikada 2.5 veya mg/kg sürekli Prednizolon veya eflde eri 0.5 mg/kg/gün oral veya IV 1-2 mg/kg/gün IV Oral kortikosteroid Eriflkin SaO2 %90, çocuk %95 üzerine ç k l r fiekil 8. Atak tedavisi. vasküler hastal olanlarda satürasyonun %95 in üstünde tutulmas ). Nab z oksimetresi ile ölçülen O 2 satürasyonu %92 nin alt nda kalan hastalarda arter kan gazlar n n ölçülmesi. Pnömotoraks d fllamak için akci er filmi çekilmesi gerekir. Akut atakta yap lmamas gerekenler: 1. Sedatifler solunum yetmezli ini derinlefltirebilece inden verilmemelidir. 2. Mukolitik ilaçlar öksürü ü artt r r. 3. Eriflkinler ve büyük çocuklar için yüksek miktarda hidrasyon ve serum yüklemesi gerekli de ildir. Daha küçük bebeklere gerekli olabilir. 4. Sinüzit, pnömoni gibi bakteriyel infeksiyonu olan hastalar d fl nda antibiyotik gerekli de ildir. Hastaneye Yat rma Kriterleri Tedaviye ra men düzelme olmay fl Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda wheezing veya sessiz toraks Yard mc solunum kas kullan m Nab z > 100/dakika, solunum say s > 30/dakika PEF < %30 SaO 2 < 91, PaO 2 < 60 mmhg, PaCO 2 > 42 mmhg Yo un Bak ma Sevk ve ntübasyon çin Kriterler Uygun ve yeterli tedaviye ra men; Solunum say s n n eriflkinlerde 30/dakika, bebeklerde 60/dakikan n üzerinde olmas, Sessiz akci er, paradoksal solunum, gittikçe artan siyanoz, terleme, bilinç bulan kl gibi solunum yetersizli i belirtileri görülmesi, Parsiyel karbondioksit bas nc n n tedaviye ra men artmas ve ph da düflme e ilimi, PEF te ciddi düflme e ilimi. Bu olgularda noninvaziv mekanik ventilasyon veya intübasyon ile mekanik ventilasyon gerekli olabilir. SEVK Z NC R Bronfl ast m olgular n n tan s anamnez ve fizik muayene ile pratisyen hekimler, iflyeri hekimleri, aile hekimleri, dahiliye, pediatri, allerji veya gö üs hastal klar uzmanlar taraf ndan konulur. Hafif ve orta fliddetteki olgular yukar da belirtilen hekimler taraf ndan tedavi edilir. Afla daki hastalar uzmana sevk edilirler. Tan güçlü ü çekilen hastalar. Tedaviye tam yan t vermeyen hastalar. 146 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

19 Eriflkin hastalarda dördüncü basamak tedavisi gerektiren, üç yafl n alt ndaki hastalarda ikinci veya üçüncü basamak tedavisi gerektiren olgular. Hayat tehdit edici ataklar geçiren hastalar. Hamilelik ASTIMDA ÖZEL DURUMLAR Yap lan retrospektif araflt rmalarda ast mda tedavi görmeyen hamilelerin %50 sinde de ifliklik olmazken, %25 inde iyileflme, %25 inde ise olumsuz etkilenme saptanm flt r. Ast m semptomlar n n hamilelerde tedavi edilmemesi fötal hipoksi, düflük, erken do um, perinatal mortalite ve düflük do um a rl na yol açabilir. Bu nedenle hamilelerde de genel ilkelere uyularak ast m n tam olarak tedavisi çok büyük önem tafl r. Hamilelikte kullan labilecek B grubu ilaçlar flunlard r: Beklometazon, Budesonide, Lökotrien modifiye edici ajanlar (montelukast), Sodyum kromoglikat, Nedokromil sodyum, β 2 -agonistler. Yenido anda taflikardi, hipoglisemi ve tremora yol açabilirler. Fakat bu yan etkiler reversibldir ve herhangi bir kontrendikasyon oluflturmamaktad r. Teofilin Serum düzeyi 12 µg/l yi geçmemelidir. Prednizolon Bronkodilatörler ve yüksek doz inhale steroidlerle kontrol alt na al nmayan ast mda ve akut ataklarda endikedir. 40 mg günde iki veya tek doz olarak verilebilir. Üçyedi gün bu dozda al nd ktan sonra azalt larak kesilir. Hamilelikte verilmemesi gereken ilaçlar: Bromfeniramin, epinefrin, adrenalin, alfaadrenerjik ilaçlar, dekonjestanlar, tetrasiklin, sulfonamid ve siprofloksasin türü antibiyotikler, canl virüs afl lar, immünoterapi bafllanmas veya doz art r m, iyot tedavisi. Cerrahi ve Ast m Ast ml hastalar cerrahi uygulamalardan iki-dört hafta önce de erlendirilerek tedavi dozlar nda ayarlama yap lmal d r. FEV 1 de erleri beklenenin %80 inin alt nda olan hastalarda ve önceden a r atak öyküsü varsa cerrahi öncesinde k sa süreli üç-alt gün oral prednizolon verilebilir. Bu kür cerrahi sonras birinci günde sonland r - l r. Son alt ayda a r ast m nedeniyle sistemik steroid kullanan hastalar ve cerrahinin hemen öncesinde FEV 1 de eri %80 in alt nda bulunan hastalarda cerrahinin uyguland gün üç kez 40 mg IV prednizolon verilir ve cerrahiden 24 saat sonra kesilir. Cerrahi sonras nda uzun süre sürdürülen yüksek doz steroid tedavisinin genel immünsüpresyon yarataca ve yara iyileflmesinde gecikmeye yol açaca unutulmamal d r. Egzersiz Ast m Egzersiz s ras nda bafllar ve en fliddetli düzeyine egzersiz bitiminden 5-10 dakika sonra ulafl r. Semptomlar 60 dakikada kendili inden kaybolur veya hafifler. Egzersiz s ras nda ve egzersiz sonras nda nefes darl, gö üste t kan kl k ve a r, h r lt yak nmalar vard r. Tan egzersizle provokasyon testi yap l r. Egzersiz öncesinde ve egzersizden sonra befl dakikal k aral klarla FEV 1 ölçümü yap l r, %15 lik düflme tan için yeterlidir. Egzersiz semptomlar uygun ve yeterli antiinflamatuvar tedavi almayan ast ml hastalarda ortaya ç kar. Bu nedenle basamak tedavi ilkelerinde al nan antiinflamatuvar tedavinin dozlar art r larak ve gerekli ilaçlar eklenerek önlenebilir. Hastan n egzersizde semptomu olmamal d r. Sadece egzersizde semptomu olan hastalar: 1. Egzersizden 5-60 dakika önce, 2-4 puf k sa etkili β 2 - agonist al r. Etkisi iki-üç saat sürer. Di er iki alternatif Egzersizden en az 30 dakika önce uzun etkili β 2 -agonist al r. Etkisi saat sürer. Egzersiz öncesi kromolin veya nedokromil alabilir. Etkisi bir-iki saat sürer. 2. Egzersiz öncesinde 6-10 dakika s nma hareketleri uygulan r. Ö retmenlere, çocu un egzersiz ast m oldu u mutlaka haber verilmelidir. Çocuk tolere edebildi i egzersizlere kat lmal, öncesinde ilac n almal d r. mmünoterapi ( T) Günümüzde ast m tedavisinin temelini korunma ve ilaç tedavisi oluflturmaktad r. Ancak etkinli i tart flmal bir tedavi yöntemi olan immünoterapi uygulamas düflünüldü ünde: 1. Ast m semptomlar na primer bir alerjenin yol açt anamnez, deri testi ve/veya in vitro test ile kan tlanm fl olmal d r. 2. FEV 1 tedavi alt nda %70 in alt nda olan hastalar immünoterapiye al nmamal d r. mmünoterapi uygulama koflullar ; Befl yafl ndan küçük hastalarda uygulanmamal, anafilaksi ve floka karfl önlemlerin al nm fl oldu u merkezlerde ve allerji uzman n n denetiminde uygulanmal. Standart solüsyonlar kullan lmal Türk Toraks Derne i Okulu

20 Türk Toraks Derne i Okulu Ekstrelerin ad, konsantrasyonu ve ait oldu u hastan n ad soyad flifle üzerine yaz l olmal. Hastaya anafilaksi riski aç klanmal ve yaz l onay al nmal. Oniki ay sonra olumlu etkisi saptanmazsa immünoterapi kesilmeli. Gebelikte immünoterapi bafllanmamal, bafllanm flsa doz art r m na gidilmemeli. Otoimmün hastal klar, hipertansiyon, psikolojik sorunu olan ve uyumsuz hastalarda immünoterapi kontrendikedir. ASTIMLI HASTANIN E T M ve TAK B Ast ml hastada tedavide amaç; Kronik semptomlar önlemek, normal akci er fonksiyonlar sa lamak. Normal günlük yaflant y sa lamak. Ast m ataklar n önlemek. Tedavide en az yan etkili ilaçlar seçmek. Hasta ve ailelerinin beklentilerini karfl lamak. Bu amaçla tedavi program ; Hasta e itimi, Teti i çeken etkenlerin uzaklaflt r lmas, Hastal n a rl n n belirlenmesi, Uzun süreli tedavi için plan yap lmas, Atak için tedavi plan yap lmas, Hastan n düzenli takibini içermelidir. Ast ml hasta, sa l k personelinin rehberli inde kendi kendini idare etmeyi ö renmelidir. Verilecek olan e itim bu idareyi oluflturabilmelidir. Hastal n kabul etmeli, risklerini bilmeli, ancak tamamen kontrol alt nda olabilece i ö retilmelidir. E itim hastan n anlay fl n, becerisini, tatminin ve güvenini art rarak davran fl ve hayat tarz n de ifltirebilmelidir. Hasta e itimi afla daki bafll klarda özetlenebilir; 1. Ast m hastal hakk nda aç klama Hava yollar n tutan uzun süreli iltihap Belli uyaranlar karfl s nda düz kas spazm Hava yollar n n afl r duyarl l 2. laçlar n türleri ve etkileri ltihap giderici ilaçlar K sa etkili hava yolu geniflletici ilaçlar Uzun etkili hava yolu geniflleticiler 3. nhalasyon tekni i Beceri skorlamas yap lmal d r. 4. Çevrede al nacak önlemler 5. Semptomlar artarsa ne yapmas gerekti i (atak e itimi) Hastaya bu konuda kitap ve broflürleri okumas ve gerekli etkinliklere kat lmas yönünde öneride bulunulmal d r. Hastadan al nmas gerekli geri bildirim; Hastal n süregelen karakterini kavrayabilmifl mi? Yaflam kalitesi için beklentileri nedir? Tedaviyle iyi düzeyde yaflam kalitesi sa lan yor mu? Tedavide kullan lan ilaçlar hakk nda kuflkular var m? laçlar n düzenli kullan yor mu? nhalasyon tekni ini uyguluyor mu? Çevre kontrolünü sa layabilmifl mi? Ayr ca, seyahat, gebelik, cinsel yaflam, cerrahi müdahale gibi özel konularda da bilgilendirilmelidir. Takipte anamnez, semptom sorgulamas, Ç T (çevre, ilaç, teknik uyum) sorgulamas ve fizik bak rutin olarak yap lmal d r. Spirometre ilk baflvuruda ve bir-iki y lda bir, PEFmetre rutin kontrollerde ve orta-a r ast mda ayda bir yap lmal d r. Son y llarda semptomatik, fonksiyonel ve inflamasyon belirteçleri ile takip kadar, kiflinin fiziksel, sosyal ve psikolojik özelliklerini gösteren yaflam kalitesi ölçümleriyle takibi önerilmekte, hatta bunlar n zaman zaman fonksiyonel de erlendirmelerden daha önemli olabilece- i vurgulanmaktad r. Ast ml hastan n takibinde kilit nokta, kapsaml bir e itim ve sa l k çal flanlar -hasta aras nda oluflturulup sürdürülecek iyi bir iflbirli idir. KAYNAKLAR 1. National Heart Lung and Blood Institute/WHO Workshop Re - port Global Initiative for Asthma (GINA) Revised 2002 Publi - cation Number National Heart Lung and Blood Institute/WHO Workshop Re - port Global Initiative for Asthma (GINA) Revised 2004 Publi - cation Number Toraks Derne i Bronfl Ast m Çal flma Grubu Ulusal Ast m Ta - n ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2001; 1: Türktafl H, Türktafl, Astma Bozk r Matbaac l k Ankara 1998: Toraks Derne i Bronfl Ast m Çal flma Grubu Ast mda Tan ya Yönelik Pratik Uygulama K lavuzu Toraks Dergisi 2003; 4: BTS Guidelines Thorax 2003; 58 (Supp 1): ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Toraks Derne i KOAH Çal flma Grubu Ulusal KOAH Tan ve Te - davi Rehberi Toraks Dergisi 2000; 1: Anlar Y. Çocuklarda astma. Kalyoncu AF (editör). Bronfl Ast - mas. Ankara: Atlas Kitapç l k, 2001: , 148 Türk Toraks Derne i Okulu 2007