Kulak, Burun, Bo az ve Bafl A r lar

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s. 91-98 Kulak, Burun, Bo az ve Bafl A r lar Doç. Dr. Do an fienocak Baş ağrısı tüm toplumun %70-80 kadarının hayatlarının herhangi bir döneminde bir sorun olabilmektedir. Tüm doktor başvurularının %3-5 kadarında da temel yakınma baş ağrısıdır. Çok sık karşılaşılan ancak nadiren doktor yardımı almayı gerektiren bu sorunun yaşam kalitesini bozan ciddi bir sağlık sorunu haline geldiği durumlarda tanı koyulabilmesi genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirmekte ve hem zaman hem de ekonomik olarak öngörülenin ötesinde bir yükü olmaktadır. Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanlık alanına giren anatomik bölgelerden kaynaklanan sağlık sorunlarının baş ağrılarının etiyopatogenezinde önemli yer tuttuğu bilinmektedir. Birçok KBB hastalığının klinik tablosunda ağrı önemli bir yer tutmaktadır. Bu klinik durumlar genellikle beraberlerinde diğer semptom ve işaretlerle beraber oldukları için tanı ve tedavi bilinen standart kalıplar içinde yapılırlar ve ağrının klinik düzelmeyle beraber geçmesi beklenir. Klinik düzelmeye rağmen geçmeyen ağrılar, klinik beklentinin ötesinde şiddet, lokalizasyon ve karakter taşıyan ağrılar, ya da bariz bir KBB sorununun eşlik etmediği ağrı tabloları tanı ve tedavi yönünden daha kapsamlı yaklaşımı gerektirirler. Kulak Burun Boğaz kaynaklı baş ağrılarını 3 temel başlık altında toplayabiliriz: KBB nin akut inflamatuar hastalıkları KBB hastalıklarının kafa içi komplikasyonları Rinopatik ağrılar KBB N N AKUT NFLAMATUAR HASTALIKLARI Bu hastalıklar akut başlangıçlı, ağrıyla beraber hastalıklı bölgeye ait bilinen klinik semptom ve işaretlerinde olduğu çoğunluğu infeksiyona bağlı tablolardır. 91

Do an fienocak Burun ve Paranazal Sinüslerin Akut nfeksiyonlar Burun ve paranazal sinüs mukozası ve mukoza altındaki kemik dokusunun akut inflamatuar hastalıklarına toplu olarak rinosinüzit adı verilmektedir. Rinosinüzitlerde klasik olarak; burun tıkanıklığı, öksürük, burun ve geniz akıntısı, boğaz ağrısı, infeksiyon hastalıklarına ait genel sistemik bulgular ve baş ağrısı bulunur. Baş ağrısı lokalizasyon veren yani kaynaklandığı sinüse ait genellikle tipik bir bölgede (Şekil 1, 2, 3, 4) ve bununla beraber tüm kranyumda yaygın olarak bulunabilir. Klinik düzelmeyle beraber ağrı yakınmasınında geçmesi beklenmelidir. Klasik öğreti kronik sinüzitlerde baş ağrısı olmadığı yönündedir ancak özellikle izole sfenoiditler ve genel olarak tüm posterior sinüs enfeksiyonlarında başka sinüzit bulgusu vermeden kronikleşme ve baş ağrısı sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Geçirilmiş bir akut sinüs enfeksiyonunun ardından özellikle posterior yerleşimli kronik ağrı arka sinüs gruplarının değerlendirilmesini gerektirir. Orta Kulak ve Mastoid nfeksiyonlar Orta kulak ve mastoid infeksiyonları da kulak ve mastoid üzerinde lokalizasyon veren ağrıyla beraber tipik muayene bulguları taşıdıkları için ağrıya yönelik özel bir yaklaşım gerektirmezler, ancak orta kulaktaki akut tablonun gerilemesine rağmen arka çukura uyan bölgede ağrının sürmesi mastoiditin sürdüğünü düşündürmelidir. Bu hastalarda genellikle başka klinik bulgu olmadoğı için tanı koyulması zor olabilir. Tanı ancak temporal kemik BT si ile koyulabilir ve cerrahi girişim gerekebilir. KBB nin Daha Nadir nflamatuar Hastal klar Farinksin değişik seviyelerindeki bazı diğer akut inflamatuar olaylardada ağrı ön planda olabilir. Nazofarinks yerleşimli Thornwald kistinin infeksiyonları lokalizasyonu tam olarak yapılamayan künt ağrıya neden olabilirler. Ret- Verteks V. sinirin oftalmik dal A r al n ve ön kafa çukuru boyunca hissedilir. Oksipital Sfenoid sinüs Posterior auriküler (mastoid) Omuz Parietal Üst servikal Temporal Etmoidal sinüs Kanin difl fiekil 1. 92

Kulak, Burun, Bo az ve Bafl A r lar Oftalmik dal Anterior etmoidin nazosilier dal Septum, konkalar ve osteomeatal bileflke uyar m nda ayn duygulan m verir. Oksipital Sfenoid sinüs Posterior auriküler (mastoid) Omuz Verteks Parietal Üst servikal Temporal Etmoidal sinüs Kanin difl fiekil 2. Anterior etmoidal sinüs Maksiller sinir - Posterior etmoidal siniri - Posterior septum, üst ve orta konkalar n arka k s mlar Oftalmik dal N. Petrosus sup. major Oksipital Sfenoid sinüs Posterior auriküler (mastoid) Omuz Verteks Parietal Üst servikal Temporal Etmoidal sinüs Kanin difl fiekil 3. Posterior etmoidal ve sfenoid sinüs Maksiller sinir - Posterior etmoidal sinir - Infraorbital sinir - Anterior superior alveolar sinir Oksipital Sfenoid sinüs Posterior auriküler (mastoid) Omuz Verteks Parietal Üst servikal Temporal Etmoidal sinüs Kanin difl fiekil 4. 93

Do an fienocak rofarinks abselerinde enseye vuran ağrı olabilir. Bu tablolarda yutkunma güçlüğü, ağrılı yutkunma ve infeksiyona ait genel sistemik bulgularda olur. nfeksiyon D fl nflamatuar Hastal klar KBB anatomik bölgesi içinde yer alan bazı yapıların noninfeksiyoz inflamatuar tabloları bilinen ağrı sendromlarına neden olurlar Temporomandibuler Eklem Temporomandibuler eklemden (TME) kaynaklanan ve ağrıyla beraber denge sorunları, işitme kaybı, otonom bazı semptomlarında beraber bulunduğu Costen sendromu ilk kez 1929 yılında tarif edilmiştir. Semptomların arasındaki ilşki tam olarak anlaşılamasa da ve Costen sendromu bir semptomlar topluluğu olarak pek sık karşımıza çıkmasada TME kaynaklı sorunların sıklıkla kulak çevresi, ense ve yüze doğru yayılan ağrı nedeni olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda mandibuler kondiller ağrılı, çene hareketleri kısıtlı ve asimetrik, ön dişler sıklıkla bruksizme bağlı olarak ayrıktır; malokluzyon, diş yüzeylerinde aşınma, çene hareketlerinde duyulabilir klik mevcut olabilir. Stylohyoid Ligament Stylohyoid ligamentte akut inflamatuar değişiklikler ve hyalinizasyon sonucu ortaya çıkan Eagle sendromu Glossofaringeal sinirin innerve ettiği alanda nevralji tipi ağrılara ve beraberinde otonom bazı semptomlara neden olabilir. Bu hastalarda da yutkunmada ortaya çıkan şiddetli ağrı vardır ve enseye doğru yayılabilir. Tonsil lojunda palpasyonla sertleşmiş ligament ele gelebilir. Temporal Arter Temporal arterin olası otoimmün nedenli arteritidir. Tek taraflı temporal bölgede şiddetli ağrı yapabilir. Palpasyonla arter sert, kıvrımlı ve ağrılı olarak ele gelir. Tanı biopsiyle doğrulandıktan sonra steroid tedavisi gerekmektedir. Tedavi edilmeyen olgularda oftalmik arterite bağlı körlük ortaya çıkabilir. KBB HASTALIKLARININ KAFA Ç KOMPL KASYONLARI KBB nin akut infeksiyon hastalıkları yeterli tedavinin uygulanmadığı durumlarda kafa içi komplikasyonlara neden olabilmektedirler. Genellikle bu komplikasyonlara gidişi önceden haber veren bazı klinik bulgular bulunsada bu kesin kural olmadığı için tüm KBB infeksiyonlarında bu komplikasyonlara yönelik duyarlılık gösterilmelidir. İster burun ve paranazal sinüs kaynaklı olsun, ister otojen olsun infeksiyonun kafa içi yayılımı kafa içi basınç artışı bulguları, genel durumda beklenen klasik tablo dışında kötüleşme, beklenen süre içerisinde tedaviye yanıt vermeme ve baş ağrısı ile beraberdir. 94

Kulak, Burun, Bo az ve Bafl A r lar Otojen Komplikasyonlar Orta kulak infeksiyonlarına bağlı kafa içi komplikasyonlar infeksiyonun değişik kafa içi kompartmanlara yayılmasıyla olur. Bunlar çoğunlukla kronik infeksiyonların seyri esnasında: ekstradural, subdural, serebral, serebellar abseler, büyük ven sinüslerinin tromboflebitleri şeklinde ya da akut infeksiyonların seyri sırasında menenjit olarak ortaya çıkarlar. Menenjit sıklıkla akut infeksiyonlar sırasında ve hematojen yayılım sonucunda ortaya çıkar ve daha çok çocuk hastalarda görülür. Kronik seyir sonucu ortaya çıkan diğer komplikasyonlar ise infeksiyonun doğrudan ya da retrograt venöz yayılımı sonucunda ortaya çıkarlar. Serebral ve serebellar abseler daha sessiz bir seyir izlerler ve ön planda lokalizasyon veren baş ağrısı vardır. Venöz sinüs tromboflebitlerinde ise ağrıyla beraber infeksiyona ait genel durum bozukluğu ve bacaklı ateş görülür. Otojen komplikasyona gidiş genellikle zar perforasyonunun yeri -posterosuperior-, kolesteatom varlığı, kötü kokulu akıntı ve denge sorunları -labirentit?- varlığında önceden bilinebilir. Ancak abselerde tek bulgunun baş ağrısı olabilmesi nedeniyle sadece ağrı komplikasyon olasılığını ekarte etmek için yeterli olabilir. Burun ve Paranazal Sinüs Komplikasyonlar Paranazal sinüs infeksiyonları yerleşimleri gereği kafa içine kolaylıkla yayılabilecek infeksiyonlardır. Lamina cribrosa aracılığıyla doğrudan kafa içine ya da lamina papyracea üzerinden orbitaya oradanda kafa içine yayılabilirler. Kafa içi komplikasyon riski en yüksek sinüs grubu frontal sinüs hücreleridir ve sıklıkla frontal lob abselerine neden olabilirler. Sfenoid sinüs invazif fungal infeksiyonların en sık görüldüğü sinüs olup bu tip infeksiyonlar kemik harabiyeti yaparak doğrudan orta kafa çukuruna yayılabilirler. Kural olarak sinüs enfeksiyonları medikal tedaviye en geç 10 gün içerisinde yanıt vermelidirler. Bu sürede düzelme sağlanamayan sinüs infeksiyonları, ya da orbital veya frontal sellülit benzeri komplikasyon habercisi seyir gösteren sinüzitlerde,baş ağrısının diğer semptomları bastıracak şiddette olduğu olgularda, retrograt venöz yayılım düşündüren şiddetli bacaklı ateş ve genel durum bozukluğu durumlarında paranazal sinüslerin ve kranyumun radyolojik değerlendirilmesi yararlı olur. Frontal sinüzitlere bağlı abseler en sık frontal lobda olmakla beraber temporal ve parietal lob abseleride görülmüştür. R NOPAT K A RILAR Kulak Burun Boğaz anatomik alanından kaynaklanan ağrılı uyaranların, kaynaklandıkları alan dışındaki anatomik bölgelerde ağrıya neden oldukları uzun süreden beri bilinmektedir. Bu ağrılı uyaranların değişik bölgelerde ağrıya hangi mekanizma ile neden oldukları, ortaya çıkan ağrılı tabloların klinik özellikleri ve primer baş ağrısı sendromları üzerinde oynamaları olası roller 1800 lü yılların sonlarından beri araştırılmaktadır. Klinik olarak belirgin bir KBB semptomu olmaksızın, ancak KBB alanındaki olası bir patolojinin tetikle- 95

Do an fienocak diği ya da neden olduğu ağrılı tablolara, bunların çoğunun burun ve paranazal sinüs kaynaklı olması nedeniyle "Rinopatik Ağrılar"adı yakıştırılmıştır. Rinopatinin gerçekte daima ağrı nedeni olup olmadığı, migren ve benzeri primer ağrılarda tetikleyici olabilmesinin hangi koşullarda gerçekleştiği nesnel olarak karar verilmesi güç ve karmaşık bir konudur. Ancak tedaviye refrakter, inatçı ve altta yatan rinopati öneren kriterleri içeren hastalarda bu sorunun giderilmesiyle hastaların bir kısmında ağrı sıklığı, şiddeti ve süresinde azalma sağlandığı gösterilebilmiştir. Bu gruba giren hastaların belirleyici özelliklerinin daha da net olarak tarif edilebilmesiyle girişimden yarar görecek hasta grubu daha iyi seçilebilir. Yans yan A r Ağrılı uyaranın kaynaklandığı alan dışında ağrı duygusu uyandırması yansıyan ağrı olarak adlandırılır ve 2 olası mekanizmayla açıklanır. 1. Birleflim kuram (Convergence theory): Bu kurama göre viseral ve periferik nosiseptif afferent lifler ayni çekirdekte birleştikten sonra thalamusa ve oradan da korteks ulaşırlar. Bazı durumlarda korteks bu iki değişik nokta arasında ayırım yapamamakta ve ağrılı uyaran başka odaktan kaynaklanıyor duygusu uyandırmaktadır. 2. Akson refleksi kuram : İntraepitelyal sensoryel nöronların hem affektör hem de effektör rol oynadıkları kuramına dayanır. Bu nöronların uyarımıyla hem intraepitelyal hem de aynı sinirin tüm periferik ve mekezi sonlanma noktalarında bazı nöropeptidler salınabilmektedir. Bunun sonucunda ortaya "nörojen inflamasyon" adı verebileceğimiz vazodilatasyon, damar geçirgenliğinde artış, mast hücrelerinden histamin salınımı ile sonlanan bir tablo ortaya çıkar. Bunun sonucunda ortaya çıkan ağrı tablosu ağrının ilk kaynaklandığı bölgedekinden daha şiddetli olduğu için kortikal algılama esas kaynağı tespit edemeyebilir. Yansıyan ağrı olası mekanizmaları incelendiğinde ve söz konusu anatominin nörofizyolojisi değerlendirildiğinde rinopatik ağrı temelinde akson refleksi kuramının yatıyor olması daha uygun görülmektedir. Nörofizyoloji Baş ve yüz derisi, oral kavite, dura, dural vasküler yapılar ve paranazal sinüsleri döşeyen mukoza duysal innervasyonunu trigeminal sinir dallarıyla almaktadır. Trigeminal sinirin burun içi epitelindeki sonlanmalarının inflamatuar değişikliklere uğraması buradaki serbest sinir uçlarında aşırı duyarlılık ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu aşırı duyarlılık aşırı güneş yanığı derideki duyarlılık artışına benzetilebilir. Bu duyarlılık sonucunda burun içi serbest sinir sonlanmalarından salınan bazı nöropeptidler tüm sinir sonlanmalarında ayni nöropeptid salınımına neden olarak bazı primer baş ağrılarında gözlemlenen ağrıyla beraber gözlerde sulanma, burun tıkanıklığı, pulsatil baş ağrıla- 96

Kulak, Burun, Bo az ve Bafl A r lar rına neden olabilirler. P maddesinin 1970 lerde tanımlanması ve burun içi C- fibril afferentlerden salındığının gösterilmesi bu kuramı desteklemektedir. Yaygın kanı buruniçindeki mukozal kontakt noktalarının C-fibril uçlarından SP salınımına neden olarak bu tip bir akson refleksi ile nörojenik inflamasyona neden olduğu ve aşırı duyarlılık ortaya çıkarttığı yönündedir. Capsaisin uygulamasıyla burun içindeki C-fibriller seçici olarak ortadan kaldırıldığında demet tipi ağrılarda azalma olduğu gösterilmiştir. Baş ağrılarıyla beraber burun içi değişikliklerin varlığı, ya da burun ve çevresindeki yapılara bağlı olarak baş ağrılarının ortaya çıktığı uzun senelerden beri gözlemlenmiştir. Horton sefaljisi bugün demet tipi baş ağrısı adıyla bilinen ve 1800 lerin sonunda Horton tarafından tarif edilmiş, tek taraflı, göz çevresinde ağrı ve sulanma, burun tıkanıklığı ve akıntı ile seyreden bir tablodur. Sluder 1900 lerin başında sfenopalatin nevraljiyi, Vail vidian nevraljisini klinik olgularla tarif etmişlerdir. 1948 de Harold Wolff burun içi uyaranlarla ağrının yansıdığı bölgeleri ve değişik bölgelerin ağrıya duyarlılıklarını araştırmıştır. Günümüzdeki endoskopik olanaklarla bile ulaşılması güç bu bölgelere 1940 larda nasıl uyaran verildiği şüpheli olmakla beraber bu bilgiler genellikle standart olarak kabul görmektedirler. Esas sorunun baş ağrısı olduğu ve görünür KBB sorunlarının olmadığı hastaların etiyolojisinde rinopatinin yatıp yatmadığı günümüz teknik olanaklarıyla çok daha kolay anlaşılabilmektedir, ancak tüm baş ağrılı hastaları nazal endoskopi (NE) ve paranazal sinüs tomografisiyle (PNSBT) değerlendirmenin çok gerçekçi bir yaklaşım olmadığıda barizdir. Detaylı bir anamnez çoğunlukla rinopati etiyolojisini düşündürecek bilgiler vermektedir. Bu bilgileri veren hastalarda KBB konsültasyonu, gerekirse NE ve endoskopik bulgular tedaviye yanıt vermiyor ya da anatomik kaynaklı ise PNSBT gerekecektir. Rinopati Düflündürecek Anamnez Bilgileri 1. Burun tıkanıklığı 2. Ağrıyla beraber ya da öncesinde burun tıkanıklığı, burun akıntısı 3. Ağrının sinüs lokalizasyonu ile başlayarak yayılması 4. Barometrik değişikliklere bağlı olarak ağrının ortaya çıkması 5. Sinüzit düşündüren; geniz akıntısı, öksürük ve boğaz temizleme, nezlelerde uzama benzeri yakınmalar 6. Yüz ve gözler çevresinde basınç hissi Rinopati Düflündürecek Muayene Bulgular 1. Septal deviasyon, septal mahmuzlar 2. Konka bulloza 3. Septumla orta ya da üst konkanın teması 97

Kulak, Burun, Bo az ve Bafl A r lar 4. Sinüzit düşündürecek bulgular; burun içi ya da nazofarinkste pürülan akıntı, osteomeatal komplekste (OMK) obstruksiyon Yukarıda sayılan bulguların kronik baş ağrısı çekmeyen birçok hastada bulunuyor olması rinopatik ağrı kuramının en önemli açmazlarından biridir. Gerçekte de bu muayene bulgularıyla hiç ağrı sıkıntısı olamayan hasta sayısı oldukça çoktur. Septal mahmuzlar, deviasyon toplumda %60 sıklıkta görülmektedir. Konka bulloza normallerde %15 sıklıkta görüldüğü için, normalin varyasyonu olarak kabul edilir. Kronik sinüzit ABD de en sık rastlanılan 5. kronik hastalıktır. Toplumun ortalama %20 si o yıl içerisinde en az 1 kere sinüzit atağı geçirmektedir. Pediyatrik toplum rinsinüzitin çok daha sık, ancak primer ağrıların çok nadir görüldüğü bir yaş grubudur. Masif nazal polipozisli hastalarda genellikle hiç ağrı sorunu olmamaktadır. Bu bilgiler değerlendirildiğinde rinopatiyi düşündüren olgularda, rinopatik bulguların ağrı nedeni değil, mevcut primer ağrıyı tetikleyen birçok olası etkenden biri olduğunu kabul etmek gerekmektedir. Rinopatinin ağrıyı tetiklediğinin gösterilebildiği olgularda tetik noktalarından birinin ortadan kaldırılması ağrı sıklığı, şiddeti ve süresini azaltarak hasta hayat kalitesini arttıracaktır. Rinopatinin olası bir tetik olduğunu düşündürecek en nesnel bulgular endoskopik olarak ağrının ortaya çıkartılabilmesi ya da ağrı esnasında burun içi anesteziyle ağrının kontrol edilebilmesidir. Rinopati olasılığının düşünüldüğü ve medikal tedavi ile düzelebilecek sorunlar varlığında medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa ya da patoloji cerrahi gerektiriyorsa hastalar girişimin beklenen yararları ve olası komplikasyonları hakkında detaylı olarak bilgilendirilmelidirler. Anamnezde rinopati düşündürecek bulgu olmadan NE ya da PNSBT bulgularına dayanılarak cerrahi girişim önerilmesi başka hiçbir uygulamanın yarar sağlamadığı hastalarda detaylı bilgilendirme sonucu kabul edilebilir. KAYNAKLAR 1. Seiden MA. Otolaryngologic evaluation and management of headache. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 1996; 4:205-211. 2. Chow MJ. Rhinologic Headaches. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111:211-8. 3. Clerico MD. Rhinopathic Headaches From: Diseases of the Sinuse. ME Gershwin and GA Incuado eds, Human Press Inc, Totowa, NJ, pp 404-423, 1996. 4. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Supp. 97: 3-23, 1988. 5. Clerico MD. Sinus headaches reconsidered: referred cephalgia of rhinologic origin mascarading as refractory primary headaches. Headache 1995; 35:185-193. 98