ÇOCUKLARDA DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ 1 Dr Osman BAŞPINAR Çocuk Kardiyoloji BD ANAMNEZ Hamilelik ve Doğum Öyküsü İnfeksiyonlar: Maternal rubella, CMV, HSV ve coxsackievirus B enfeksiyonu erken evrede teratojenikdir, gebeliğin geç evresinde enfeksiyon olursa miyokardite neden olabilir. İlaç, alkol ve sigara: Amfetaminler, Fenitoin, Trimetadon, Progesteron ve östrojen Fetal alkol sendromu; Ventriküler septal defekt (VSD), Patent duktus arteriyozus (PDA), Atriyal septal defekt (ASD), büyük arter transpozisyonu (TGA). Pulmoner darlık (PS), Aort darlığı (AS), Aort koarktasyonu (AK), Fallot tetralojisi (TOF) ve hipoplastik sol kalp sendromu (HLHS). Postnatal Öykü Kilo alımı, gelişme ve beslenme şekli: Konjestif kalp yetmezliğinde gelişme geriliği oluşur. Kilo boydan daha çok etkilenir. Siyanoz, siyanotik spell ve skuatting: Siyanozun görülme zamanı, ağırlığı sorulmalı. Siyanotik spell genelde TOF da görülür. Yorulduğu zaman çocuğun nasıl oturduğu sorulmalı, diz-göğüs pozisyonu olması özelikle TOF u düşündürür. Takipne, dispne ve göz kapağında ödem: Konjestif kalp yetmezliği bulgusudur. Solunum yolu enfeksiyonu sıklığı: Sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalığında (KKH) pulmoner kan akımı artar ve alt solunum yolu enf sıklığı artar. Egzersiz intoleransı: Geniş solsağ şantlı hastalıklarda, siyanotik defektlerde, kapak darlığı veya yetmezliklerinde ve aritmilerde görülebilir. Obez çocuklarda kalp hast olmaksızın egzersiz toleransında azalma olabilir. Bebeklerde egzersiz intoleransı emme süresinin uzaması, emme sırasında terleme. Göğüs ağrısı: Aktivite ile ilişkisi sorulur, süresi, şekli ve yayılımı sorulur. Senkop veya çarpıntı ile beraberliği araştırılır. Kardiyak ağrı çocuklarda nadirdir. Perikardit hariç kardiyak ağrı derin soluma ile değişmez. Göğüs travması ve ailede kalp hastalığı şikayeti de soruşturulmalıdır. En sık nonkardiyak göğüs ağrısı nedeni: kostokondrit, travma veya kas spazmı, solunum sist hast. Kardiyak durumlar; AS, pulmoner vasküler obstrüktif hast, mitral kapak prolapsusu (MVP), PS, perikardit, Kawasaki hast. Çarpıntı: Hızlı kalp vurularının hissedilmesidir. Varlığında özellikle MVP ve aritmiler araştırılmalı. Eklem semptomları: Akut romatizmal ateşte büyük eklemlerde gezici tarzda artrit görülür. Nörolojik semptomlar: Siyanotik KKH de, enfektif endokarditte emboliler. Romatizmal ateşte koreik hareketler. Uzun QT sendromlarında ve MVP de aritmi ve senkoplar görülebilir. Vazovagal senkoplarda en sık senkop nedenidir. İlaç öyküsü: Soğuk algınlığı ilaçları, aminofilin taşikardiye neden olabilir. Aile Öyküsü Herediter hastalıklar: Marfan sendromu; Noonan sendromu. KKH: KKH insidansı 8 fakat bir çocukta varsa kardeşinde olma riski 3 kat artmakta. Romatizmal Ateş: Ailesel yatkınlık sözkonusu Ani ölüm: HCMP, uzun QT sendromu Hipertansiyon ve ateroskleroz: oluşumunda güçlü bir ailesel bağ var.
2 İNSPEKSİYON Genel görünüm, beslenme durumu, sendromik veya kromozomal anomali bulguları, renk (siyanoz, solukluk, ikter), çomak parmak, solunum hızı, dispne, çekilmeler, başta terleme, göğüs inspeksiyonu Genel görünüm ve beslenme durumu. Kromozomal sendromlar: Down sendromu, Trisomi 18, Holt- Oram sendromu, vb. Renk: Siyanoz varlığında derecesi ve dağılımına dikkat edilmeli. Hafif siyanozun tespiti zor olabilir. Genelde normal Hb seviyesinde SaO 2 %85 ise siyanoz saptanabilir. Doğal ışık tespitte daha kolaylık sağlar. Dudaklar yanıltıcı olabilir, özellikle dil, tırnak yatağı ve konjuktivaya bakılmalı. Nabız oksimetrisi ile ölçülmeli. Arteriyal desatürasyon varsa santral siyanoz denilir. Arteriyal satürasyon normalse periferik siyanozdur. Akrosiyanoz yenidoğanlarda önemli olmayabilir. Polisitemik infantlar siyanotik görülebilir. Solukluk konjestif kalp yetmezliğinde, dolaşım şokunda, ağır anemik infantta görülebilir. Çomak parmak: Ayrıca akciğer hast, siroz, enfektif endokarditte olabilir. Normal insanlarda da olabilir, buna ailesel çomak parmak denilir, bu durumda aile üyelerinde bakılmalı. Solunum hızı, dispne ve retraksiyonlar: Solunum hızı en uygun uyku sırasında sayılır. Dispne ve retraksiyon varsa sol kalp yetmezliği belirtisi. Alında terleme: Konjestif kalp yetmezliğinde soğuk terleme olabilir. Göğsün inspeksiyonu: Apeks vuruları görülebilir. Prekordiyal kabarıklık kronik kardiyak genişlemeyi gösterir. Pektus karinatum, Pektus ekskavatum, Harrison oluğu PALPASYON Periferal nabızların varlığı, hızı, hacmi ve prekordiyumda trill varlığı, maksimal vurunun yeri, prekordiyal hiperaktivite palpe edilir. Periferik nabızlar: hız, volüm kontrol edilir. Sol-sağ kol ve kol-ayak nabzı karşılaştırılır. Her hastanın ayak nabızlarına bakılmalı. Apikal vuru: Apikal vuru 7 yaş sonrası midklavikular hatta 5. interkostal aralıktadır. Bu yaştan önce 4. interkostal aralıkta midklavikular hattın solundadır. Sol ventrikül hipertrofisinde laterale ve aşağıya doğru kayar. Apikal vuru parmak uçları ile alınır. Maksimal aktivite: RV baskın ise maksimal aktivite sol sternal kenarın alt bölgesi veya ksifoid üzerinde, LV baskın ise maksimal aktivite apekste palpe edilir. Maksimal aktivite proksimal avuç içi ile alınır. Trill: Palpabl üfürüm. Trill distal avuç içi ile alınır. Kan Basıncı Ölçümü KALP SESLERİ Kalp seslerinin dinlemesi, dolaşım sistemi muayenesinin en önemli kısmıdır. Oskültasyon sırasında hastanın belden yukarısı tamamen çıplak olmalı. Sesleri doğru değerlendirmek için başlangıçta bir bilenle beraber yapmak gerekli. Daha önce zor duyulan veya hiç duyulamayan sesler tecrübe arttıkça daha kolay duyulur. İyi oskültasyon için bir tarafı diyafram, bir tarafı çan şeklinde olan, lastik borunun uzunluğu 30 cm i geçmeyen steteskoplar kullanılmalıdır. Diyaframla yüksek frekanslı, çan tarafı ile de S 3, S 4 ve diyastolik üfürümler gibi düşük frekanslı sesler daha iyi duyulur. Diyafram deriye iyi bastırılmalı fakat çan kısmı
3 sadece temas ettirilmelidir. Her kalp odağı her iki kısımla da dinlenmelidir, kulak bilyaları kulağa sıkıca oturtularak dışardan gelen ses azaltılmalıdır. Kalp kapakları birbirine yakın olmasına rağmen seslerin en iyi duyuldukları odaklar birbirinden uzaktır. Dinlerken odaktan odağa atlamak yerine steteskopu santim santim kaydırmak daha doğrudur. Bu sırada bir odaktan diğerine normal ve patolojik seslerin uğradığı değişiklikler fark edilebilir. Atriyoventriküler kapaklar mitral ve triküspit, semilüner kapaklar aort ve pulmonerdir. Kalbin apeks noktası mitral odak, ksifoid hizasında sternum sağında dördüncü interkostal aralık triküspit odak, sternum solunda ikinci interkostal aralık pulmoner odak, sternum sağında ikinci interkostal aralık aort odağıdır. Odaklar dinlendikten sonra prekordiyumun geri kalan kısmı, aksilla, boyun ve sırt oskültasyonu yapılır. Üfürümün en iyi işitildiği yer, yayılımı, şiddeti ve niteliği belirtilmelidir. Oskültasyon sırasında sadece kalp sesleri ve ilave sesler değil ritm bozuklukları da fark edilir. KALP SESLERİ Normal koşullarda S 1, S 2, S 3 olmak üzere üç kalp sesi işitilir. Yenidoğan dönemi dışında S 4 ün işitilmesi her zaman patolojiktir. S 1 ve S 2 arası kısadır, sistole uyar, S 2 sonrası aralık uzundur, diyastole uyar. Birinci kalp sesi (S 1 ) : Sistolün başında atriyoventriküler kapakların kapanma zamanına uyar. En iyi apekste duyulur. Mitral kapak triküspit kapaktan önce kapanır fakat kulakla bu ayırt edilemez, tek ses gibi işitilir. S 1 in çift olarak işitilmesi mitral ve triküspitin asenkron olarak kapandığını gösterir. Örneğin komplet sağ dal bloğunda triküspitin geç kapanması ile. Frekansı düşüktür ve daha uzun sürelidir. Kulakta bıraktığı izlenim lab sesi ile tarif edilebilir. İkinci ses daha kısa süren ve daha yüksek frekanslı bir sestir. Apekste dap sesi gibi duyulur. Apekste S 1 ve S 2 lap-dap gibi duyulur. İkinci kalp sesi (S 2 ) : Semilüner kapakların kapanma sesidir. En iyi aort ve pulmoner odaklarda duyulur. Sistolün sonuna uyar. Fizyolojik koşullarda inspiryum sırasında sağ ventrikül ejeksiyonu daha uzun olduğundan pulmoner kapak aorttan daha geç kapanır. Buna ikinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi denir, darap sesini verir. Ekspiryumda ise iki kapak eş zamanlı kapandığından S 2 tek işitilir. İnspiryumda çift sesi duymaya başlıyorsanız, kalp seslerini dinlemede ilk aşamayı aşmış demeksiniz. İkinci kalp sesinin hem inspiryumda hem ekspiryumda çift işitildiği en sık klinik ASD dir. Burada pulmoner kapağın kapanması daha da gecikmiştir. Ağır AS de ise sol ventrikülün sistol süresi uzamış, aort kapanması gecikmiştir. Buna paradoksal çiftleşme denilir. Pulmoner hipertansiyonda S 2 sertleşirken, aort ve pulmoner darlıklarında şiddeti azalır.
4 Üçüncü kalp sesi (S 3 ) : İkinci sesten sonra işitilen düşük frekanslı ve patolojik önemi olmayan bir kalp sesi. Diyastol başlangıcında korda tendiniaların fibröz halkasının gerilip yukarı itilmesi ile oluşur. En iyi apekste duyulur. Ancak ileri derecede mitral yetersizliğinde, atriyum ve ventriküle normalden fazla kanın geldiği durumlarda patolojik S 3 duyulur. Bunun fizyolojik S 3 ten ayırt edilmesi gerekir. Kalp yetersizliğinde S 3 ile birlikte taşikardi bulunduğu zaman galo ritmi (ventriküler galo, protodiyastolik galo) duyulur. Dört nala koşan atın sesi ne benzer, tanımak kolay. Ventriküler galo, S 2 çiftleşmesi ile karışmaz, S 2 çiftleşmesi aort ve pulmoner odaklarda duyulur, galo ise apeks bölgesindedir, uzaklara yayılmaz. Dördüncü kalp sesi (S 4 ) : Diyastol sonunda birinci sesten önce duyulan patolojik bir kalp sesidir. Atriyum kontraksiyonuna bağlı oluştuğu için atriyal ses denir. İşitilmesi ventrikül esnekliğinin kaybolduğunu gösterir. S 1 ve S 2 ile birlikte üçlü bir ritm oluşturduğundan buna atriyal ve presistolik galo denilir. Ventriküler galodan daha güç duyulur, kulakta dört nal izlenimi bırakmaz. Düşük frekanslı hafif bir sestir, dikkatli aranmazsa kolayca gözden kaçabilir. AS, hipertansiyon, PS, AMI da duyulabilir. Kalp seslerinin şiddetlenmesi Zayıf kimseler ve çocuklarda sesler daha kuvvetlidir. Efor sırasında, taşikardi, hipertiroidide sesler kuvvetlenir. Mitral stenozunda apekste S 1 kuvvetlidir. Arteryel hipertansiyonda aort odağında, pulmoner hipertansiyonda pulmoner odakta S 2 kuvvetlidir. Kalp seslerinin zayıflaması Şişmanlarda, hipertrofik göğüs kasları olanlarda, amfizemlide, plörezilide, perikarditte kalp sesleri zayıf veya derinden duyulur. MY de S 1 apekste, AS de aort odağında, PS de pulmoner odakta S 2 zayıflamıştır. Seslerin çift duyulması Normalde önce mitral sonra tiküspit kapanır. Ancak kulağımız bunu tek ses olarak algılar. Sağ dal bloğunda ise S 1 çift duyulur. Yine normal koşullarda önce aort sonra pulmoner kapak kapanır. Çocuklarda bu inspiryumda çift olarak olarak alınabilir (fizyolojik çiftleşme). Patolojik çiftleşmeler (sabit çiftleşme) hem inspiryum hemde ekspiryumda duyulur, inspiryumda daha belirgindir, sağ dal bloğunda, PS, pulmoner hipertansiyon gibi RV boşalmasının geciktiği durumlarda. MY, ASD de S 2 çift duyulur. Paradoks çiftleşmede inspiryumda tek ses, ekspiryumda çift ses duyulur, AS de de görülür. PATOLOJİK EK SESLER Açılma sesi (opening snap) : Atriyoventriküler kapakların açılma sesidir. Kapakların açılmasından doğan titreşimler normalde işitilmez. Ancak mitral, triküspit darlığı gibi kapak yapısını bozan hastalık durumunda kapakların açılma sesi duyulabilir. Erken diyastolde S 2 ile S 3 arasında işitilir. Ejeksiyon kliği : S 1 den sonra erken ventrikül sistolü sırasında ve en iyi kalbin apeksinde duyulur. Genişlemiş asendan aorta veya pulmoner arterde gelişen titreşimlerden kaynaklanır.
5 AS de, aortik ejeksiyon klik en iyi sternum sol alt kenarında ve/veya apekste duyulur. Solunumla değişmez. PS de işitilen pulmoner ejeksiyon klik en iyi sternum solunda ve ikinci interkostal aralıkta işitilir. Ekspiryum sırasında belirgindir. MVP de tipik klik işitilir. Perikart frotmanı : Akut fibrinöz perikarditte, üremik perikarditte mezokardiyak bölgede yüzeysel bir sürtünme sesi alınır. Hasta oturur durumda ve hafifçe öne eğildiğinde daha rahat işitilir. Perikardiyal vuru (perikardiyal knock) : Konstriktif perikardit durumlarında perikardın yapışıklığı nedeni ile ventriküllerin diyastolü çok sınırlanmıştır ve diyastol sırasında metalik bir ses duyulur. ÜFÜRÜMLER (SUFL, MÜRMÜR) Kan akımının türbülansından kaynaklanır, pek çoğunun tam mekanizması bilinmez. Üfürüm değerlendirilmesinde 1) şiddet, 2) frekans, 3) nitelik, 4) kalp siklusu içinde işitme zamanı, 5) prekordiyumda işitildiği yer, 6) yayılımı dikkate alınır. Şiddetleri I/VI dan VI/VI ya kadar derecelendirilir. Sistolik S 1 ile veya ondan sonra başlar, S 2 ile veya ondan önce biter. Birkaç tipi vardır. Pansistolik (holosistolik üfürüm) : Üfürüm tüm sistol boyunca duyulur, S 1 ile başlar, tüm sistol boyunca sürerek S 2 ile biter. Yüksek basınçlı bir kalp boşluğundan daha alçak basınçlı bir odacığa anormal kan akımından kaynaklanır. VSD ve MY de Sistolik ejeksiyon üfürümü : Kanın ventrikülden aort veya pulmoner artere ejeksiyonu sonucu oluşur. S 1 den bir süre sonra başlar, S 2 den önce biter. Önce şiddetlenip sonra hafifleyen (crescendodecrescendo) niteliktedir. PS, AS ve ASD de Masum üfürüm : Sağlıklı çocuklarda duyulan kısa süreli, düşük frekanslı ve genellikle midsistolik üfürümlerdir. En iyi sol alt sternal kenarda ve apekste, yayılımı çok sınırlı. Çoğu zaman vızıltı veya müzikal karakterdedir. 4-17 yaşta duyulur. Egzersizle, yatarken şiddeti artar, ayağa kalkmak ve Valsalva ile şiddeti azalır. Şiddeti I-III/VI arasındadır. Okul çocuğunda %75-90 oranında masum üfürüm var halbuki konjenital kalp hastalığı sıklığı ise 8
Diyastolik Üfürüm 6 S 2 den sonra başlar. Diyastolün başında erken diastolik (protodiyastolik), ortasında (middiyastolik) veya sonunda (geç diyastolik veya presistolik) bulunur. Taşikardi varlığında diyastolik üfürümü fark etmek güçleşir. Erken diyastolik üfürüm: Semilüner kapaklardaki yetersizlik nedeni ile ortaya çıkar. S 2 ye bitişik olup diyastol başlangıcına uyar. Yüksek frekanslı ve dekreçento karakterindedir. Aort ve pulmoner kapak yetersizliklerinde duyulur. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak gelişen pulmoner yetersizlik üfürümüne Graham-Steel üfürümü denir. Mid-diyastolik üfürüm: Atriyoventriküler kapaklardan fazla kan geçmesi nedeni ile oluşur. S 2 ile üfürüm arasında kısa bir zaman aralığı vardır. Alçak frekanslı kaba üfürümlerdir. Mitral ve triküspit kapak darlığında. Bir şey yuvarlanıyor izlenim verdiği için rulman adı verilir. Ayrıca VSD, ASD ve PDA da işitilir. Akut romatizmal ateşin aktif döneminde apekste kısa mid-diyastolik üfürüm duyulabilir (Carey-Coombs üfürümü). Geç diyastolik üfürüm : Kısa süreli ve gürültülü bir üfürümdür. Daha sıklıkla mitral darlıkta, sol atriyal miksomada. AY de apekste duyulana Austin-Flint üfürümü denir. Sürekli üfürüm S 1 ile veya hemen sonra başlar, şiddeti azalarak S 2 yi örter ve diyastol ortalarında şiddeti azalarak kaybolur. Venöz hum dışındakiler patolojiktir. PDA devamlı üfürümün en sık duyulduğu durum. Sternumun sol kenarında ikinci ve üçüncü interkostal aralıkta işitilir, boyuna doğru yayılır. Arteriyovenöz fistül ve şantlarda da devamlı üfürüm duyulur. Venöz hum (venöz uğultu) : Sternumun sağ üst kenarında ve boyunda juğuler ven üzerinde duyulan inspiryumda şiddetlenen sürekli üfürüm. Uğultu sesine benzer. Hasta otururken duyulur, yatınca kaybolur. Boynu sağa-sola çevirmekle üfürümün şiddeti değişir. Patolojik önemi yok.
7 Üfürümlerin niteliği ve şiddeti Üfürümler yumuşak, sert, kaba, müzikal, üfleyici karakterde olabilir. Düşük frekanslı olanlar yumuşak, yüksek frekanslı olanlar kaba, sert üfürümlerdir. I/VI şiddette bir üfürüm çok hafiftir, sessiz bir odada ve iyi bir steteskopla güçlükle duyulur, bir süre dinlendikten sonra fark edilir. II/VI üfürüm hafiftir, fakat kolay duyulur. III/VI üfürüm kuvvetlidir. IV/VI da üfürüm şiddeti artmış, trill vardır. V/VI kulağı rahatsız edecek kadar kuvvetli. VI/VI da ise daha steteskop cilde tam değdirilmeden üfürüm duyulur.