A.Ü.T.F Acil Tıp Anabilim Dalı Dr.Engin ŞENAY 6.04.2010 Çeşitli ürolojik cerrahi girişimler sonrası hastalar Renal Üreteral Vazektomik Prostatikşikayetlerle AS e başvurmaktadırlar Ürolojik cihazlar Üriner kateterler(foley v.b) Nefrostomi stentleri veya sondaları Erektil disfonksiyon için kullanılanlar Genital piercing LİTOTRİPSİ Ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) GÜS teki taşları kırmak için kullanılır Ana avantaj noninvaziv bir yöntem Tıkayıcı taşların tedavisinde ESWL ye bağlı komplikasyonlar nadirdir ESWL sonrası komplikasyon olan hastalar genellikle Abdominal ve flank ağrısı Bulantı kusma Deride ekimozlar Üreteral kolik Ateş ile başvururlar Hematüri litotripsi sonrası sıkça görülür Kendiliğinden geriler Ciddi post-eswl komplikasyonları Perinefrik Renal hematom Bu tanılar düşünülmelidir Flank bölgesinde ciddi ağrı Hemoraji kanıtı (flank hematomu veya Htc düşme) Kanama sonrası Hipotansiyon Senkopla hastalar başvurabilir Tanı CT USG ile konulmaktadır Akut tedavisi Sıvı resusitasyonu Kan transfüzyonu Analjezikler Antibiyotikler Çoğu hastada konservatif yaklaşılır Hemodinamik durumun yakın monitörizasyonu Laboratuar testleri Renal fonksiyonlar Hemogram Erken üroloji konsultasyonu istenmelidir Embolizasyon Nefrektominin gerektiği durumlar Böbreğin anatomik olarak komşuluğundaki organlarda da komplikasyonlar görülmekte Yüksek enerji kullanılmasından dolayı 1
Barsak perforasyonu GİS mukozal erozyonlar ve hemorajiler Üreterik perforasyon Splenik travma(rüptür) Hemoraji Abseler Hastalar Karın ağrısı Peritonit bulguları Htc de düşme ile başvurur Tanı görüntüleme ile konur CT USG Cerrahi ve üroloji konsultasyonu hızlı tedavi için gereklidir ESWL komplikasyonlu hastaların yönetiminde destek tedavi önemli Sıvı replasmanı Antiemetikler Analjezikler Antibiyotik tedavisi Vazektomiler Bu cerrahi girişim yan etki riski ve düşük başarısızlık oranları olan güvenilir bir kontrasepsiyon metodudur Akut postoperatif komplikasyonlu hastalar Skrotal hematom Lokal doku enfeksiyonları Epididimit Ağrılı sperm granülomları Bazı hastalar kronik komplikasyonlarla gelir Geçmeyen testiküler ağrı Tekrarlayan epididimit AS te bu hastaların tedavi yaklaşımında Analjezikler Antibiyotikler(immunsüpresyon durumu varsa) Postvazektomi epididimit tedavisi (kanama/enfeksiyon bulguları yoksa) Buz kalıpları Skrotal elevasyon NSAİ/Opioidler Testiküler abse şüphesi varsa skrotal USG gerekli Üroloji konsultasyonu gerekli Skrotal hematom Testiküler abse varsa Cerrahi Prostat Girişimine Bağlı Genellikle Benign Prostat Hiperplazisi(BPH) veya prostat kanseri nedeniyle yapılmaktadır Genellikle Transüretral prostat rezeksiyonu(tur-p) Transüretral prostat insizyonu Transüretral mikrodalga prostat termoterapisi Transüretral prostat iğne ablazyon Görsel lazer yardımlı prostatektomi uygulanır Prostatın cerrahi girişimleri üriner çıkış yolunun direkt manüplasyonunu içermektedir Hematüri Üretral striktürler Üriner trakt enfeksiyonları Ciddi kanama düşük oranlarda görülür Ciddi kanamadan şüpheleniliyorsa Hemodinamik instabilite İntravenöz sıvı tedavisi Hemogram BFT TİT istenmeli 2
Çıkım tıkanıklıkları Üretral kateter takılması İrrige edilmesi düşünülmeli Enfeksiyon varsa antibiyotik düşünülmelidir ÜRİNER KATETER I Üriner kateterler birçok endikasyonla kullanılmaktadır Kısa süreli kateterizasyon Akut üriner retansiyon Ürolojik cerrahi gereken hastalar Spinal kord hasarı olan hastalar İdrar çıkışı monitörize edilecek hastalarda gerekir Uzun süreli kateterizasyon Başka şekilde tedavi edilemeyen idrar çıkım obstrüksiyonları Terminal hastalığa sahip ciddi inkontinanslı hastalar Nörojen mesanesi olan hastalar için kullanılır Üriner kateter kullanımına bağlı sorunlar Tıkanıklık Travmatik komplikasyonlar Sızdırma Enfeksiyon bunlardan en önemlisidir Katetere bağlı üriner yol enfeksiyonları nazokomiyal enfeksiyonların en sık sebebidir Kateterizasyon işlemi enfeksiyon riskinin en yüksek olduğu faktörlerden biridir Bir diğer faktör komorbid hastalıklardır Enfeksiyon riski 24 saatten az zamanda %1-2 28-30 gündeki oran %100 Kateterin kaldığı her gün için infeksiyon insidansı %3-10 Komorbiditesi olan hastalarda da infeksiyon riski artmıştır Bayan cinsiyet Prostat büyümesine bağlı obstrüksiyonu olan erkekler Renal hastalıklar DM Yaşlı ve demansif hastalar Diğer önemli risk faktörü Kateterizasyon esnasında steril olmayan malzemenin kullanımı Mikrobiyal enfeksiyonlar genelde endojen GİS florasından kaynaklanan mikroorganizmalara bağlı Ekzojen kaynaklarda olabilmektedir Diğer hastalar Hastahane personeli Steril olmayan ekipmanlar Ekzojen kaynak kullanılan kateterin üzerinde film tabakası oluşturan mikroorganizmaların yukarı formasyonu ile olur Bakteri bu film tabakasına yapışır ve yukarı tırmanır Biyofilm tabakası 3
Bakteri biyofilm tabakasına gömülür ve antibiyotik etkilerinden korunur Kısa süreli kateterizasyonda tek organizmaya bağlı E.Coli(En sık) Klebsiella Psödomonas Enterobakter Gram pozitif koklar (Stafilokok gibi) Uzun süreli kateterizasyonda polimikrobial E.coli Proteus mirabilis Psödomonas Morgenella morgagni Bu enfeksiyonların bakterinin antibiyotik direncine bağlı olarak tedavisi zordur Bekteriüri asemptomatik olabilir Asemptomatik bakteriüri kısa süreli kateterizasyonda görülür Asemptomatik bakteriüri olan hastalarda antibiyotik tedavisi çelişkili Tedavi antibiyotik direncini arttırır ; kullanmayalım Antibiyotiklerin kısa etkilerinden dolayı ; kullanalım Ateş ve semptomatik bulguları olan bakteriüri agresif erken antibiyoterapi Ateşle birlikte olan üriner enfeksiyonlarda görülen en sık lokalizasyon Piyelonefrit (ensık) Prostatit Epididimit Testiküler abse İdrar kültürü alınmalı Kan kültürleri alınmalı(immunkompramize) Antibiyotik tedavisi 5-14 arasında Tek ajanla tedavi en iyi yöntem Polimikrobiyal enfeksiyon veya ciddi hastalık bulguları varsa geniş spektrumlu ajanlar Ampisilin+aminoglikozid Anti-psödomonal penisilin Karbapenem Florokinolon Tıkanıklık ve Sızıntı Üriner trakt birçok sebeple tıkanır Taş Kabuk Bu taşların bileşimleri Amonyum magnezyum sülfat Kalsiyum fosfat İnfeksiyon riski artar Kateter tıkanıklığı Kateter etrafından idrar kaçağına Akut üriner retansiyona bağlıdır Tedavi Kateter irrigasyonu Methenamin tedavisi Kateterin yeniden takılması(eğer diğer ted. başarısızsa) Enfeksiyonlar için antibiyotik başlanmalı Mekanik obstrüksiyon ürolojik girişimle veya sistoskopiyle giderilebilir Kateter etrafı sızıntı Mesane spazmına Kateter tıkanıklığına bağlı olabilir İrrigasyon denenmeli İrrigasyon esnasında sıvı verilemiyorsa kateter tıkanıklığı düşün Tedavi Antispazmatik Kateter irrigasyonu ve/veya Kateter değişimi Travmatik Komplikasyonlar Kateter takımında Lubrikanlı jel kullanımı Uygun boyutta kateter kullanımı üretral travma riskini belirgin azaltır Üretral hasar kateter balonunun üretrada şişirilmesi ile olur Kateter takılırken fazla güç uygulanması Üretrada ödem ve epitel hasarına yol açar Girişim esnasında yanlış lümen oluşur Üretral striktür veya Büyük prostat varlığında 4
Bu tür hastalarda Kan pıhıtısına bağlı tıkanıklık görülür Çok sık olmamasına rağmen Piyüri Hematüri Azalmış idrar çıkışı olan hastalarda mesane rüptür düşün Mesane rüptür varsa Sistogram Acil üroloji konsultasyonu gerekmekte Katetere alternatif yöntemler de düşünülmelidir Komplikasyon oranları uzun süreli kateterlere göre daha az Bu yöntemler Mesane boşalma disfonksiyonu olan hastalarda Nörojen mesanesi olan pediyatrik hastalarda daha kullanışlı Erkek hastalarda prezervatif sonda bir seçenek İnkontinanslı hastalarda infeksiyon oranı üretral katetere oranla daha az Penil cilt erozyonları Penil strangülasyon Suprapubik kateterizasyon bir diğer yöntemdir Venöz kateter yerleştirilmesine benzer Üreteral kateterizasyondan daha az infeksiyon oranına sahip Üretral alandaki bakteri konsantrasyonunun daha fazla olması Selülit Hematom Tekrarlayan sızıntı Perkütan Nefrostomi Komplikasyonları Perkütan nefrostomi supravezikal üriner drenaj yöntemidir ESWL ve üreteral stentlerle kombine olarak da kullanılmaktadır Hastalar AS e genelde işlem sonrası komplikasyonlarla gelir Komplikasyon oranı düşük olmasına rağmen Katetere bağlı mekanik komplikasyonlar Komşu organlara istenmeyen girişim KC Dalak Barsaklar (perforasyon) Akciğer (pnömotoraks) Koagulopatisi olan hastalarda daha sık olarak Hematom görülür Koagulopatiden şüpheleniliyorsa işlem öncesi Hemogram PT,PTT Grup spesifik kan Cross-match çalışılmalıdır Ciddi kanama varsa Nefrostomi tüpü irrige edilmeli Kompresyon uygulanmalı Ciddi hemorajiler Vasküler hasarlanmaya bağlıdır Arteryal yaralanma AV fistül Psödoanevrizma hasarı Retroperitoneal veya Perirenal alana kanama Tedavide Sıvı resüsitasyonu Kan replasmanı Embolizasyon İnfeksiyöz komplikasyonlar Bakteriüri Piyelonefrit Renal abseler Bakteriyemi Ürosepsis Hastalar Ateş Üşüme-titreme Nefrostomiden pürülan drenaj ile başvururlar İdrar-kan kültürleri alınmalı Üroloji konsultasyonu Antibiyoterapi başlanmalı 5
Mekanik komplikasyonlar Kateterin yerleştirilememesi Nefrostomi tüpünün tıkanıklığı Kateter yanlış yerleştirilmesi işlem esnasında yanlış trakt oluşumuna sebep olur Floroskopik yardımla takılması bu komplikasyonu önleyebilir Nefrostomi tüpünün tıkanıklığı Krutlanmaya Kateterin king yapmasına bağlıdır YAPAY ÜRİNER SFİNKTER I Yapay Üriner Sfinkter(YÜS) Sfinkter yetmezliğine bağlı idrar inkontinans Postop inkontinans Nörojen mesane ve inkontinans Üretraya travma Mesane disfonksiyonu olan konjenital durumlar Meningomyelosel Epispadiyas YÜS te temel prensip Üretra etrafındaki basıncı azaltmak İdrar çıkışını sağlamak YÜS e bağlı postop komplikasyonlar Fonksiyon bozukluğu Hematom Hematom ensık skrotum ve labiumlarda Sıklıkla kendiliğinden geriler Enfeksiyonlar en ciddi komplikasyonlardır En sık periprostatik enfeksiyonlar erken veya geç dönemde görülebilir Erken görülen enfeksiyonlar genelde cilt florası kaynaklı Geç görülen enfeksiyonlar genelde üriner yolak kaynaklı gram negatif organizmalar Semptom ve bulgular Bulantı kusma Endurasyon (cerrahi alan yerinde) Şişlik Ciddi enfeksiyon olan hastalar Ateş Abse formasyonu Cerrahi kesi yerinden pürülan akıntı ile başvurur Periprostatik enfeksiyonların tedavisi Antibiyoterapi YÜS nin yeniden yerleştirilmesi Mekanik komplikasyonlar Hava kabarcığı kalması Sıvı kaçağı Tüpün king yapması Hava kabarcıkları Pompada yetmezliğe ve İdrar inkontinansına yol açar Sıvı kaçağı ani başlayan idrar inkontinansı ile görülmektedir Tüpün king yapması İdrar akışında tıkanıklığa İdrar retansiyonuna neden olur Mekanik komplikasyonların tanısında grafi ve diğer görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır YÜS sonrası rekürren inkontinans Cuff erozyonu Cerrahi hasara bağlı fistül Mekanik yetmezlik en sık nedenler arasındadır Akut üriner retansiyon olan hastalarda Mesane boyun kontraktürleri Üretral striktür Cuff erozyonu görülmektedir AS te YÜS e bağlı komplikasyon düşünülen hastaları yönetimi Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene İdrar analizi Görüntüleme yöntemleri Üroloji konsultasyonu ÜRETERAL STENTLERE BAĞLI Üreteral stentler üreteral obstrüksiyonu açmak için kullanılan cihazlardır Üreter obstrüksiyonu Taş Travma Striktür Malignite Retroperitoneal fibrozise bağlı olabilir Stentler Genital yol cerrahilerinde Nefrolithiazis yönetiminde litotripsiyle birlikte kullanılmaktadırlar Erken komplikasyonlar lar İrritatif mesane semptomları Hematüri 6
Üriner stent kullanımına bağlı enfeksiyonda bir çok faktör rol oynar Stente bağlı yabancı cisim reaksiyonu enfeksiyon riskini arttırır Ciddi enfeksiyonlar görülmektedir Piyelonefrit Ürosepsis Minör enfeksiyonların yönetimi Ayaktan antibiyotik tedavisi Stentin yeniden takılması veya çıkarılması Eğer sistemik enfeksiyon düşünülüyorsa i.v antibiyotik Stentin yerini tespit etmek amacıyla görüntüleme yöntemleri Üroloji konsultasyonu gerekir Geç görülen komplikasyonlar Stentin yer değiştirmesi Stentin parçalanması Stent genelde üreteropelvik bileşkesin üstüne doğru olur EREKTİL DİSFONKSİYON İÇİN KULLANILAN CİHAZLARIN I Amerikada yaklaşık 20 milyon erkek erektil disfonksiyondan muzdarip En sık sebepleri Diabet Kullandığı medikasyonlar Prostat cerrahisi sonrası Spinal kord yaralanması Psikojenik Erektil disfonksiyon için oral tedavi var Fakat bu durum hala cihaz veya cerrahi girişimlerle düzeltilmekte Vakum terapisi Penil enjeksiyonlar Eksternal penil splintler İmplante edilebilir penil protezler Vakum cihazı negatif basıç kullanarak çalışmaktadır En sık şikayet Cihazın kullanım sırasında ağrı olması Ejakülasyon sırasında ağrı olması yüksek negatif basınca bağlı Şikayetler uygun cihaz kullanımıyla çözülmektedir Negatif basınca bağlı penil kan akım azalır Penil ciltte siyanoz görülür Ciddi komplikasyonlar Penil ciltte nekroz Üretral kanama İskemi Ekimozla birlikte subkütan hemoraji Peyronie hastalığı veya fournier gangreni de görülebilmektedir Erektil disfonksiyon için iki ayrı enjeksiyon tedavi formu var İntrakavernozal İntraüretral İntrakavernozal enjeksiyon sonucu Arter ve venlerde vazodilatasyon Korporal düz kas hücrelerinde gevşeme Penil ereksiyon gerçekleşir Kullanılan ilaçlar Papaverin Fentolamin Prostoglandin E analogları(tekli veya kombine) Penil protezler Rigid Semi-rigid Şişirilebilir olarak çeşitleri bulunmaktadır Penil protezlere bağlı enfeksiyonlar geç dönemde ortaya çıkmaktadır Penil protez enfeksiyonlarından sorumlu organizmalar Stafilococcus epidermidis Stafilococcus aureus Gram negatif basiller Enfeksiyonlar Üretradan pürülan akıntı Erozyon şeklinde görülür Protez erozyonu ve yer değiştirmesi enfeksiyona bağlıdır Yer değiştirme proksimale veya distale doğrudur Penil iskemi ve nekroz komorbidite varlığında görülür ama PENİL YABANCI CİSİM&GENİTAL PİERCİNG I Genital piercing özellikle son yıllarda yaygınlaşmıştır İzni olmayan kişiler tarafından steril olmayan malzemeler kullanılması Travma Diğer komplikasyonlarla sonuçlanır Parafimozis Üretral hasarlanma 7
Sistemik reaksiyonlar kullanılan materyale bağlıdır Kontakt dermatit Metal allerjisine bağlı anaflaksi Arjiri (gümüş maruziyetine bağlı) Sistemik gümüş zehirlenmesi Enfeksiyon Şilik Kızarıklık Kullanılan materyal kenarından olan pürülan akıntı varlığında düşünülmeli Enfeksiyon riski artmıştır DM HIV olan hastalar gibi Enfeksiyon etkenleri Staf. Aureus HBV HCV HDV Penil piercing sonrası Üretral rüptür Üretral yırtık Parafimozis görülmüştür Penil strangülasyon kullanılan cihazlara bağlıdır Ülserasyon Nekroz Penisin gangreni ile sonuçlanır 5 grade altında incelenir Grade 1 Distal penis ödemi Ülserasyon ve üretral hasar yok Grade 2 Azalmış duyu ve distal penil ödem Ciltte hasar Corpus spongiozumda büzülme Grade 3 Distal penis duyusu yok Cilt ve üretrada hasar Üretral fistül yok Grade 4 Grade 3 bulgularına üretral fistül eşlik eder Grade 5 Nekroz Gangren Total penil amputasyon Yönetimde Penil sıcaklık artışı Penil deri rengi Penil ciltteki his değerlendirilmelidir Üroloji konsultasyonu Penil iskemi Potasiyel üretral hasar bulguları varsa istenmeli Kaynaklar: Tintinalli 6th edition Chapter 98 Elaine B. Josephson Jatinder Singh 8