21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 210 210 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 21- FÜZYON CERRAH S N N DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPL KASYONLARI VE TEDAV S 21 FÜZYON CERRAHİSİNİN DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ Evrim ancak en yüksek mükemmeliyetin ve üst mutlulu un kurulmas ile sona erebilir. Herbert Spencer Füzyon Cerrahisinin Tarihçesi Spinal cerrahide, günümüzde yayg n olarak yap lan ifllemlerden biri olan füzyon, iki omur aras nda kemiksel kaynama (birleflme) sonucu hareketin ortadan kald r lmas d r. Omurga füzyonu; yaklafl k olarak yüz y la yak n zamand r omurgan n dejeneratif hastal klar n n tedavisinde, lomber ve servikal dejeneratif disk hastal nda, spondilolisteziste, a r l faset sendromunda, spinal travmada, omurgan n deformasyonlar n n düzeltilmesinde ve skolyozda yayg n olarak kullan lmaktad r. Omurga füzyonu, ilk kez Hibbs ve Albee (1,2) taraf ndan birbirinden ba ms z olarak tan mlanm fl ve y llar içinde omurgan n dejeneratif hastal klar n n tedavisinde alt n standart olarak kabul edilmifltir. Füzyonun tarihsel geliflimine bak ld nda, omurga füzyonu Hibbs ve Albee taraf ndan omurgan n tüberkülozu olan Pott hastal - nda ilk kez kullan lmaya bafllam flt r. Daha sonralar, Chandler in (3) lumbalji ve siyataljinin tedavisinde ilk defa füzyonu kulland n ve ilerleyen y llarda ise, Barr (4) taraf ndan lomber disk herniasyonlar sonras geliflen kronik bel a r s - n n tedavisinde lomber omurgaya füzyon uyguland görülmektedir. Lomber diskektomi ile birlikte füzyonun tan n rl, 1950 li y llardan sonra giderek artm fl ve iki-üç dekad boyunca yayg n olarak uygulanm flt r. 1990 y llara gelindi inde ise, füzyonun % 50 gibi yüksek oranlarda en yayg n uygulama endikasyonunun dejeneratif disk hastal - oldu u görülmüfltür. Bu süreçte birçok füzyon tekni i geliflmifltir. Posterior, posterolateral, posterior lomber interbody füzyon (PLIF), anterior lumbar interbody füzyon (ALIF) ve transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF) yayg n olarak uygulanm flt r (fiekil 1). Sonralar, daha güçlü füzyon elde edebilmek için özellikle belirgin instabilite durumlar nda 360 derece füzyon teknikleri geliflmifl ve yukar da bahsedilen füzyon teknikleri ile bir arada uygulanm flt r. Bütün bunlara ek olarak son iki dekad içinde baflar l füzyon oranlar n artt rmak için internal fiksasyon cihazlar, allogreftler, kemik morfojenik proteinler, füzyon kafesleri gibi rijid kemik greft tafl y c lar gelifltirilmifltir. Harrington (5), kendi ad n kulland çubuklarla ilk olarak omurgada stabilizasyonu sa lamaya çal flm flt r. Bu çubuklar, 1960 l y llardan sonra iki-üç dekad boyunca, özellikle omurga k r klar gibi omurgan n instabil durumlar n n tedavisinde, skolyozda ve deformite cerrahisinde yayg n olarak kullan lm flt r. Daha sonralar Roy Camille (6), Cotrel ve Dubousset (7), transpediküler vida sistemlerini uygulam fl ve daha sonralar bu uygulama dünya üzerinde yayg n bir flekilde kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüzde, omurgada yap lan füzyonun oluflmas için omurgan n stabilize edilmesinin önemi iyi bir flekilde bilinmektedir. K sa süreli takiplerde füzyon uygulanm fl hasta gruplar aras nda enstrümantasyon yap lm fl ve yap lmam fl hastalar gözlendi inde aralar nda hiçbir fark görülmemifltir (8). Fakat ilerleyen zamanlarda enstrümantasyon yap lmayarak sadece füzyon uygulanan hastalardaki bu baflar l sonuçlar, daha düflük kaynama oran na ba l olarak bozulmufltur (9). Sonuç olarak, füzyon uygulanan omurga segmentinde enstrümantasyon yap ld nda füzyon oluflma oran artm flt r (10,11).
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 211 211 fiekil 1: Elli yafl nda kad n hastan n lumbosakral grafisinde AP ve lateralde PLIF ve posterior rijid stabilizasyon ile 360 derece füzyon görülmektedir. Füzyon Cerrahisinin Dezavantajlar ve Komplikasyonlar Omurgan n a r l durumlar nda, instabilitelerde ve deformitelerin cerrahi tedavilerinde alt n standart olarak uzun zamand r kullan - lan füzyon, baz dezavantajlar da beraberinde getirmektedir. Füzyon cerrahisi, invaziv bir giriflimdir ve bu giriflimin invazivli i artt kça komplikasyon oran da artmaktad r. Buradan anlafl laca gibi basit posterolateral füzyonlar, interbody füzyonlar ile karfl laflt r ld nda; interbody füzyon uygulanan olgularda komplikasyon oran n n önemli ölçüde yüksek oldu u görülmektedir. Bununla beraber daha agresif füzyon giriflimleri, klinik sonuçlar üzerinde herhangi bir etkiye de sahip de ildir (12). Yine, yap lan klinik çal flmalarda görülmüfltür ki füzyonun baflar s ile klinik sonuçlar aras nda hiçbir iliflki bulunmamaktad r. Baflar l bir füzyon bile sagital dengeyi ( sagittal balance ) bozarak, füzyon sonras hastalarda oturma esnas nda bel a r s na neden olmaktad r. 1980 y l ndan sonra pediküler enstrümantasyonun yayg n olarak kullan lmas, yine 1990 y l ndan sonra kafes cihazlar ile füzyon uygulamalar ve 360 derece füzyonlar n yayg nlaflmas sonucunda baflar l füzyon sonuçlar % 98 oran na yaklaflm flt r (13-15). Füzyon oranlar ndaki art fllar, ne yaz k ki, klinik sonuçlara yans mam flt r. Lomber omurga füzyonlar ndan sonra klinik sonuçlar, sistematik olarak de- erlendirilmifl; sonuçlar n % 16 ile 95 oran nda de iflti i gözlenmifl ve memnun edici ortalama sonuçlar % 68 oran nda bulunmufltur (16). Sonuçta, baflar l bir füzyon uygulansa bile % 30 oran nda bel a r - s n n düzelmesinde yetersizlik ile karfl lafl lm flt r. Füzyon cerrahisi, genellikle daha uzun operasyon süresi gerektirmekte ve operasyon s ras nda oluflan kan kayb n n füzyon d fl giriflimler ile karfl laflt r ld nda daha fazla oldu u görülmektedir. Operasyon süresinin uzun olmas, özellikle füzyon uygulanan dejeneratif omurga hastal klar na sahip olan ileri yafltaki hastalarda önem kazanmaktad r, çünkü bu hasta grubu genellikle komorbiditeye yol açan hastal klara (diyabet, kalp ve damar hastal klar gibi) sahip olduklar ndan riski yüksek hasta grubudur (17,18).
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 212 212 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 21- FÜZYON CERRAH S N N DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPL KASYONLARI VE TEDAV S Bu yüzden, k sa operasyon süresi ve daha az invaziv cerrahi giriflimler, operasyonun mortalite ve morbiditesi bak m ndan da önem tafl maktad r. Füzyon uygulanan hastalarda daha fazla kan transfüzyonu gereksinimi; füzyonun, füzyonsuz ( nonfüzyon ) giriflimlere göre bir di er dezavantaj n oluflturmaktad r. Son zamanlarda yap lan baz çal flmalarda, füzyon ile posterior dinamik transpediküler sistemler karfl laflt r lm fl ve füzyon cerrahisinde hem kan kayb n n daha fazla hem de operasyon süresinin daha uzun oldu u gösterilmifltir (19,20). Bahsi geçen dezavantajlar n, daha az invaziv giriflimler olan posterior dinamik transpediküler sistemlerde olmad n ve bu nedenle özellikle komorbiditesi olan ileri yafltaki hasta gruplar nda füzyona karfl önemli bir alternatif olarak karfl m za ç kt bildirilmifltir. Özer ve arkadafllar (19), yapt klar çal flmalarda lomber dejeneratif disk hastal klar nda posterior rijid pediküler stabilizasyon ile beraber füzyon uygulanan olgular posterior dinamik pediküler vida-rijid rod sistemi uygulanm fl olgularla karfl laflt r lm fl; daha k sa operasyon süresi ve daha az kan kayb oldu unu bildirilmifllerdir. Yine, yeni yap lan klinik bir çal flmada lomber dejeneratif spondilolistezis olgular nda posterior dinamik transpediküler sistemin klinik sonuçlar füzyon ile karfl laflt r lm fl ve benzer sonuçlar elde edilmifltir (20). Füzyon cerrahisinde, hastalar ameliyat sonras erken ve geç dönemde baz komplikasyonlar ile karfl laflabilmektedirler. Bunlar; erken dönemde kemik greftine ve uygulanan cerrahiye ba l olan komplikasyonlar, orta ve geç dönemde ise kemik greftinin donör yerine, psödoartroz ve komflu seviye dejenerasyonuna ba l komplikasyonlar içermektedir (21) (fiekil 2). Füzyonda otogreft kullan m, ameliyat sonras erken veya geç dönemde önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Belirtilen komplikasyonlar; enfeksiyon, akut ve kronik a r, pelvis fraktürü, meralgia parestetika, sakroiliak eklem yaralanmas ve inferior gluteal arterin yaralanmas n içermektedir (21,22). Omurga füzyonunda otogreft ile greftlemenin komplikasyon oran % 1 ile 25 aras nda de iflmektedir (8). Wippermann ve arkadafllar (23), yapt klar retrospektif bir çal flmada iliak kemikten greft al nan 1191 olguyu incelemifl, olgular n % 20 sinde ameliyat sonras dönemde komplikasyon geliflti ini ve bunlar n % 3 ünde revizyon cerrahisine gidildi ini belirtmifllerdir. Olgular n n % 55 üzerinde yap lan takiplerde, bir y l kadar süren kronik donör yeri a r s gözlemlemifllerdir (23). Yine, füzyon uygulanm fl olgularda % 39 oran na kadar yaklafl k olarak bir y l süren donör yeri a r s birçok çal flmada bildirilmifltir (24-26). PLIF uygulanm fl olan hastalarda, disk mesafesi (IVS) azalmakta ve disk yüksekli i kaybolmaktad r. Yeni yap lm fl bir çal flmada, posterior rijid transpediküler stabilizasyon ve füzyon uygulanan hastalar ile posterior dinamik transpediküler stabilizasyon uygulanan hastalar klinik ve radyolojik olarak karfl laflt r lm flt r (20). Bu çal flmada; posterior dinamik transpediküler stabilizasyon uygulanm fl grubun 12 ve 24. ayl k IVS ölçümlerinin sonucu, füzyon uygulanm fl grubun sonucuyla ile karfl laflt r ld nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k saptanm flt r (p < 0,05). Belirtilen çal flmada, dinamik grupta intervertebral mesafenin PLIF uygulanm fl füzyon grubu ile karfl laflt r ld nda korundu u belirlenmifltir. Bu klinik ve radyolojik çal flmada, posterior dinamik transpediküler stabilizasyon ile hem omurgan n posteriorundan yük geçiflifiekil 2: Elli üç yafl nda kad n hasta. Dört y l önce L4-L5 disk hernisi nedeniyle ameliyat edilmifl olan hastan n bu seviyesinde füzyon (küçük k rm z ok) geliflmifltir. Son üç ay içinde ortaya ç kan bel ve her iki bacak a r s yak nmas üzerine istenen lumbosakral lateral grafide L3- L4 seviyesinde komflu segment hastal n n tipik bulgusu olan dejeneratif spondilolistezis (büyük k rm z ok) görülmektedir. nin sa lanmas hem de anteriordan yük geçiflinin azalmas sonucunda disk mesafesinin korundu u ve bundan dolay disk dejenerasyonunun yavafllad bildirilmifltir (20). Esasen, lomber dejeneratif disk hastal nda nükleotomi ile birlikte posterior dinamik transpediküler stabilizasyon uygulanmas sonucu disk mesafesindeki dejenerasyonun yavafllad Putzier ve arkadafllar n n (27) yapm fl oldu u çal flmada gösterilmifltir. Yak n zamanda yap lan prospektif bir çal flmada ise; lomber dejeneratif disk hastal nda disk herniasyonlar olan hastalar, Carragee disk kalsifikasyon sistemine göre s n fland r lm fl ve Carragee II,
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 213 213 III ve IV. grup hastalara posterior dinamik transpediküler stabilizasyon (dinamik pediküler vida-rijid rod ile) uygulanm flt r. Ortalama iki y l süren takip sonuçlar n içeren bu çal flmada araflt rmac lar, s n rl diskektomi uygulad klar olgular n disk mesafelerinde disk dejenerasyonunun yavafllad n göstermifllerdir (28) (fiekil 3). Bu çal flmalardan da gördü ümüz gibi, posterior dinamik transpediküler stabilizasyon uyguland segmentte disk dejenerasyonunu yavafllatmaktad r. Oysaki, lomber interbody füzyonlar da içeren 360 derece füzyon giriflimlerinde disk tamamen al nd için disk mesafesi bozulmakta ve uygulanan enstrüman ve füzyona ra men disk mesafesi çökmektedir. Bunun sonucunda füzyon geliflse bile, sagital denge bozulmakta ve kronik bel a r s geliflmektedir. Bu da, 360 derece füzyonlarda gözlenen % 30 oran nda kötü klinik sonuçlar n nedenlerinden biri olarak karfl m za ç kmaktad r. fiekil 3: Otuz sekiz yafl nda kad n hasta; beflinci lomber (L5) omur seviyesinde transizyonel vertebra ve Carragee Tip IV disk herniasyonu. Hasta fliddetli bel ve bacak a r s ndan yak nmaktad r: a) Ameliyat öncesi MR görüntülemede, orta derecede siyah disk ve diffüz bulging görülmektedir. b) Posterior dinamik transpediküler stabilizasyondan sonraki ameliyat sonras MR görüntülemede tamir edilmifl posterior anüler duvar ve diskin dejenerasyonun yavafllad görülmektedir. Füzyon cerrahisi sonucunda görülen komplikasyonlardan ve kötü klinik sonuçlar n nedenlerinden biri de, psödoartrozdur. Psödoartroz, füzyon cerrahisi sonras görülürken uygulanan füzyon d fl cerrahi tekniklerde ve dinamik stabilizasyon sistemlerinde gözlenmemektedir. Füzyon sonras görülen psödoartroz; füzyonun uyguland omurga bölgesine, füzyonun kaç omurga segmentine yap ld na, internal fiksasyon kullan l p kullan lmad na, uygulanan artrodez tekni ine ve füzyonun hangi kemik materyal (kemi in kayna ; otogreft veya allogreft) ile yap ld na göre de iflmektedir (21,29). Sigara içilmesi, osteopenik kemik yap s ve osteoporoz, antienflamatuvar ilaç kullan m, metabolik bozukluklar, immobilizasyon ve önceden uygulanm fl füzyon yetersizli i, psödoartroz riskini artt ran faktörlerdir. Turner ve arkadafllar (26), lomber omurga füzyonlar ndan sonraki hasta sonuçlar - n içeren yay mlanm fl 47 adet randomize olmayan çal flmay incelemifl ve en s k gözlenen komplikasyonun %14 oran nda psödoartroz oldu unu bildirmifllerdir. Yine, bu araflt rmac - lar, çal flmalar nda füzyon tekni i ve füzyon yap lmas na neden olan tan n n klinik sonuçlar de ifltirmedi ini fakat önceden ameliyat edilmifl hastalar n klinik sonuçlar n n daha kötü oldu unu ifade etmifllerdir. Yap lan radyolojik incelemeler, füzyon yap lmas na neden olan tan n n konulmas nda yeterince duyarl olunmad ndan dolay gerçek psödoartroz oranlar n n daha yüksek oldu unu göstermektedir (30). Psödoartrozun görülme s kl ile füzyon yap lm fl omurga segment say s aras nda do ru orant vard r (31). fiu bir gerçektir ki, füzyon yap lan omurga seviye say s artt kça psödoartroz oran da artmaktad r. Yap lan bir klinik çal flmada, tek seviyede uygulanm fl anterior servikal diskektomi ve füzyon girifliminden sonra gözlenen füzyon oran % 97 olarak belirlenirken, üç seviyeye ayn cerrahi giriflim yap lan hastalarda füzyon baflar s n n % 83 e geriledi ini görülmektedir (32). Bohlman ve arkadafllar n n (33) yapt klar bir çal flmada; tek seviye füzyonlarda psödoartroz oran % 11 olarak belirlenirken, çok seviye füzyonlarda bu oran n % 27 seviyelerine yükseldi i görülmektedir. Anterior ve posterior kombine füzyonlarda ise, psödoartroz oranlar n n % 10 ve daha az oldu u görülmektedir (21). Uygulanan füzyon sonras hastan n bel a r s n n devam etmesi ve bir süre sonra fliddetlenmesi psödoartrozu akla getirmelidir. Füzyon oluflumu, direkt röntgen grafileri (ön, arka ve yan grafiler) ile BT de net bir flekilde görülebilmektedir. Özellikle yan direkt grafilerde ve tomografide füzyon daha iyi gösterilebilmektedir (34).
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 214 214 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 21- FÜZYON CERRAH S N N DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPL KASYONLARI VE TEDAV S Direkt grafilerde greft kitlesi ve devaml l, trabeküler köprüleflmeler ve anormal hareketin bulunup bulunmad, füzyonun oluflup oluflmad hakk nda bilgi vermektedir (35). Psödoartrozda belli bir süre sonra implant yetersizli i de beraberinde görülece inden, dinamik hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon grafilerinde hareket olmas aç k bir flekilde füzyonun geliflmedi ini gösterecektir. Ayr ca, psödoartrozda fonksiyonel direkt grafilerde anormal aç lanma izlenmekte, lomberde sagital planda translasyon 3-4 mm ve aç lanma 10 dereceden fazla ise psödoartrozun var oldu unun düflünülmesi gerekmektedir (36). Yine, geç dönemde pediküler vida k r lmas ve gevflemesi füzyonun geliflmedi inin, psödoartrozun ve buna ba l oluflan implant yetersizli inin de bir göstergesidir. Tabii ki, bu de erlendirmede erken dönemde yanl fl implant uygulamalar na ba l olarak görülen implant yetersizliklerini de erlendirme d fl nda tutmak gerekmektedir. Füzyon gelifltikten sonra vida k r lmas ise, genellikle asemptomatiktir ve genellikle cerrahi giriflim gerektirmemektedir. Bazen de psödoartroz geliflen hastada radyolojik olarak tan konulamamaktad r. Böyle durumlarda, klinik de erlendirme ön planda tutulmal - d r (37). Psödoartroz geliflen baz hastalarda a r gibi klinik belirtiler görülmedi i gibi, füzyon oluflan hastalarda baflar l klinik sonuçlar ortalama % 70 düzeyinde olmaktad r (16,38). Bu nedenle, baflar l bir füzyonun tam klinik iyileflme ile birlikte gerçekleflti i gösterilememifltir. Füzyon sonras görülen di er bir sorun da, komflu segment dejenerasyonudur. Yap lan çal flmalar, füzyonun komflu seviyelerde disk dejenerasyonunu h zland rabilece ini göstermifltir. Lehmann ve arkadafllar (39), uzun süreli takipleri içeren çal flmalar nda posterior füzyon girifliminden sonra komflu üst segmentlerde % 50 oran nda instabilite ve % 30 oran nda spinal stenoz geliflti ini ifade etmifllerdir. Bu sonuçlara ra men, radyolojik bulgular klinik bulgular ile iliflki göstermemifltir. Penta ve arkadafllar (40), anterior lomber interbody füzyon girifliminden sonraki on y ll k takip sonucunda yap lan MR incelemelerinde hastalar n % 32 sinde komflu segment dejenerasyonu görmüfllerdir. Rahm ve Hall (41), enstrümantasyon ile birlikte lomber füzyon uygulad klar hastalar n retrospektif olarak incelemifl ve hastalar n n % 35 inde komflu segment dejenerasyonu görüldü ünü ifade etmifllerdir. Bu durumun, hastan n yafl n n ileri olmas ve interbody füzyon kullan m ile iliflkili oldu unu bildirmifllerdir. Hilibrand ve arkadafllar (42), anterior servikal diskektomi ve füzyon uygulad klar hastalar nda % 26 oran nda on y lda semptomatik komflu segment dejenerasyonunun geliflti ini belirtmifllerdir. Yine, ayn araflt rmac lar, füzyon ve rijid stabilizasyon sonras komflu segment hastal n n her y l için % 2-3 oran nda artt n bildirmifllerdir. Bütün bu çal flmalardan da, baflar l füzyon giriflimlerinden sonra komflu segment dejenerasyonun yüksek oranlarda oldu u görülmektedir. Komflu segment dejenerasyonu kavram, literatürde kabul gördü ü ve kullan ld üzere hem klinik hem de radyolojik olarak komflu seviyedeki bozulman n oluflmas d r. Normal yafllanma sürecine ba l oluflan asemptomatik komflu segment dejenerasyonu nda ise; radyolojik olarak dejenerasyon gözlenirken, klinik olarak bu komflu segmentteki bozulma desteklenmemektedir (43). Füzyon Cerrahisi Sonras Geliflen Komplikasyonlar n Cerrahi Tedavisi Füzyon cerrahisi, oldukça invaziv bir giriflimdir. Füzyon giriflimi ile faset eklemlerin, laminalar n ve diskin yap s bozulmaktad r. Özellikle kemik yap s zay flam fl, osteopenisi olan daha ileri yafl grubundaki hastalarda füzyon oluflumu güçtür. Bu yüzden enstrümantasyon ile birlikte füzyon uygulanan bu hastalarda, vida gevflemesi ve psödoartroz görülme s kl fazlad r. Ayr ca, komflu segment dejenerasyonunun da ileri yafl grubunda artt yap lan çal flmalarda gösterilmifltir (40,41). Füzyon sonras geç dönemde a r n n nedeni olarak psödoartrozu göstermek, tan koydurucu radyolojik tetkiklerin duyarl l n n yeterli olmamas ndan dolay her zaman mümkün de ildir (30). Psödoartroz düflünülen hastalarda uygulanacak yeni cerrahilerde, komplikasyon riski her zaman yüksek ve yeni füzyon oluflma oran düflüktür. Psödoartrozun revizyon cerrahisinde skar oluflumu nedeniyle normal anatomik yap bozulmufl oldu u için cerrahi komplikasyon ve morbidite oran yüksektir. Ameliyat öncesi revizyon yap lacak olgunun radyolojik tetkiklerinin detayl incelenmesi, cerrahi planlama yap lmas ve cerrahi esnas nda normal anatomik yap öncelikle belirlenerek skar dokusu ile kapl patolojik dokuya do ru çal fl lmas cerrahi baflar y artt racakt r (44,45). Psödoartrozun cerrahi tedavisinde, olguya göre yaklafl m önemlidir. Sonuç olarak, uygulanan cerrahi giriflim revizyon cerrahisi olaca- ndan her zaman için ilk yap lan cerrahiye göre bir k s m güçlükler içerecektir. Psödoartrozda bel a r s ile birlikte radiküler a r da varsa, o zaman uygulanacak cerrahide dekompresyon ile birlikte posterior stabilizasyon ve füzyon yap lmal d r. Daha önce dekompresyon yap lm fl olgularda epidural fibrosise ba l yap fl kl klar olaca için sinir kökü tekrar dekomprese edilirken, beklenmeyen dura y rt klar oluflabilmektedir (46). Revizyon cerrahisinde füzyon için kullan lacak kemik, otojen kökenli olmal d r. Posterior füzyon giriflimi sonucu psödoartroz geliflmiflse, tekrar posterior dekortikasyon ve posterior transpediküler enstrümantasyon ve otogreft ile füzyon giriflimi yap lmal d r. Anterior füzyon giriflimi sonucu psödoartroz oluflmufl ise, posterolateral füzyon otojen kökenli kemik ile yap lmal d r. kiden daha fazla disk mesafesinde psödoartroz görülen hastalarda, interbody füzyon önerilmekte, anterior yaklafl mla femoral allogreftlerin orta k s mlar n n otojen kemik grefti ile doldurulmas güçlü stabilizasyon sa lamakta ve füzyonu h zland rmaktad r (45). Psödoartrozda revizyon cerrahisi ile uygulanan füzyon oluflumunu artt rmak için baz ek uygulamalar gerçeklefltirilmektedir: Osteoporozun Tedavisi Osteoporozun medikal tedavisinin her ne kadar füzyonun baflar s üzerinde etkili oldu u gösterilememifl olsa da, osteoporotik kompresyon k r klar n n insidans n n azalmas üzerine, füzyon oran na ve sa laml na muhtemelen pozitif etkileri bulunmaktad r. Bu yüzden, osteoporotik hastalar n füzyon giriflimlerinde osteoporozun medikal tedavisinin göz önüne al nmas gerekmektedir (47). Elektrik Stimülasyonu Direkt elektrik stimülasyonunun kemik iyileflmesi üzerine pozitif etkileri 1950 li y llarda gösterilmifl ve geçen süre içerisinde klinikte
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 215 215 kullan m gelifltirilmifltir. Direkt elektrik stimülasyonu, hem ventral hem de dorsal füzyonlarda kemik füzyonu oran n artt rmaktad r (47). Elektrik stimülasyonunun endikasyonlar na bak ld nda ise, daha önceki baflar s z füzyon girifliminde ve psödoartrozda kullan m n n önerildi- i görülmektedir (35). Kemik Morfojenik Protein (Bone Morphogenetic Protein/BMP) Klinikte rutin kullan m henüz bafllang ç aflamas ndad r (46). Osteointegration Kemik ile ba lan p yükleri da tan, daha büyük yap sal yo unluk sa layan hareketsiz maddelerdir. Bu tür maddeler üzerine yap lan çal flmalar hâlâ devam etmektedir (47). Füzyon sonras gözlenen di er bir problem ise, füzyonun üst segmentinde ortaya ç kan komflu segment dejenerasyonu dur. Komflu segmentte dejenerasyon, instabilite ve spinal stenoz klinik ve radyolojik olarak belirlenmektedir. Lomber füzyon uygulanan bölgenin üst seviyesinde komflu segment hastal geliflti inde, revizyon cerrahisinde yap lacaklar flu flekilde s ralanabilmektedir: 1- Komflu segmentte dekompresyon yap larak füzyon bu bölgeye uzat lmakta ve füzyon ile birlikte bu segment posterior pediküler rijid enstrümantasyon ile stabilize edilmektedir. Bu birinci yaklafl mda, yine invaziv bir giriflim olan füzyon uygulanmaktad r. Daha sonraki y llarda, bu segmentin de bir üst segmentinde yine komflu segment hastal geliflebilmekte ve füzyonun dezavantajlar - n (psödoartroz, donör yeri a r s ve komflu segment hastal ) hasta burada yaflayabilmektedir. 2-360 derece füzyon uygulam fl (PLIF ve posterolateral füzyon) hastalarda geliflen komflu segment hastal n n revizyon cerrahisinde, posterior rijid pediküler enstrümantasyon ç kar lmakta ve a r l komflu segmentte dekompresyon yap ld ktan sonra 7 mm revizyon dinamik pediküler vidalar kullan larak ve sistem bir üstteki a r l segmente uzat larak posterior dinamik pediküler stabilizasyon-rijid rod sistemi ile posterior dinamik stabilizasyon yap labilmektedir (48). 3- Lomber total disk protezlerinin geniflletilmifl endikasyonlar içinde füzyon sonras komflu segment instabiliteleri (komflu segment hastal ) yer almaktad r. Fakat, sözü edilen noktada henüz küçük hasta gruplar bu yöntemle tedavi edildi inden, uzun süreli takiplere ve daha büyük hasta gruplar ile yap lm fl klinik çal flmalara gereksinim oldu u vurgulanmaktad r (49). Sonuç olarak, semptomatik komflu segment hastal nda daha az invaziv giriflim olan ve füzyonun dezavantajlar n içermeyen posterior dinamik transpediküler stabilizasyon sistemleri, füzyona önemli bir alternatif olarak tercih edilebilmektedir.
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 216 216 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 21- FÜZYON CERRAH S N N DEZAVANTAJLARI, OLASI KOMPL KASYONLARI VE TEDAV S KAYNAKLAR 1- Hibbs RA: An operation for progressive spinal deformity. NY Med J 21:1013-1016, 1911. 2- Albee FH: Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott s disease. J Am Med Assoc 57:855-858, 1911. 3- Chandler FA: Spinal fusion operations in the treatment of low back and sciatic pain. JAMA 93:1447, 1929. 4- Barr JS: Ruptured intervertebral disc and sciatic pain. J Bone Joint Surg 29:429-437, 1947. 5- Harrington PR: Treatment of scoliosis: Correction and ainternal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg 44:591-610, 1962. 6- Roy-Camille M, Demeulenaere C: Osteosynthesis of dorsal, lumbar and lumbosacral spine with metallic plates screwed into vertebral pedicles and articular apophyses. Presse Med 78:1447-1448, 1970. 7- Cotrel Y, Dubousset J: Nouvelle technique d ostéosynthésé rachidienne segmentaire par vole postérieure. Rev Chir Orthop 70:489-494, 1984. 8- Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, Brower R, Montgomery DM, Kurz LT: 1997 Volvo Award winner in clinical studies. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976) 15;22(24):2807-2812, 1997. 9- Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective long-term study comparing fusion and pseudarthrosis. Spine (Phila Pa 1976). 29(7):726-733; (discussion 733-734), 2004. 10- Bridwell KH, Sedgewick TA, O Brien MF, et al: The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J Spinal Disorders 6:461-472, 1993. 11- Mardjetko SM, Connolly PJ, Shott S: Degenerative lumbar spondylolisthesis: A meta analysis of literature 1970-1993. Spine 19:2256S-2265S, 1994. 12- Fritzell P, Hägg O, Nordwall A: Complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: Comparison of three surgical techniques used in a prospective randomized study. A report from the Swedish Lumbar Spine Study Group. J Euro Spine 12(2):178-189, 2003. 13- Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilizasyon. Eur Spine Jour 11(2):198-205, 2002. 14- Gibson JN, Grant IC,Waddell G: The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24:1820-1832, 1999. 15- Boos N, Webb JK: Pedicle screw fixation in spinal disorders. A European view. Euro Spine J 6:2-18, 1997. 16- Turner JA, Ersek M, Herron L, et al: Surgery for lumbar spinal stenosis: Attempted meta-analysis of the literature. Spine 17:1-8, 1992. 17- Schnake KJ, Scharen S,Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 31(4):442-449, 2006. 18- Katz JN, Lipson SJ, Lew RA, et al: Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis: Patient selection, costs, and surgical outcomes. Spine 22:1123-1131, 1997. 19- Ozer AF, Crawford NR, Sasani M, Oktenoglu T, Bozkus H, Kaner T, Aydin S: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: Two-year follow-up and comparison with fusion. J Open Orthop 4:137-141, March 2010. 20- Kaner T, Dalbayrak S, Oktenoglu T, Sasani M, Aydin AL, Ozer AF: Comparison of posterior dynamic transpedicular stabilization and posterior rigid transpedicular stabilization with fusion after decompression in the treatment of degenerative spondylolisthesis: A minimum two-year follow-up. Orthopedics. 33(5), May 2010. 21- Huang RC, Girardi FP, Lim MR, Cammisa FP: Advantage and disadvantages of nonfusion technology in spine surgery. Ort Clin North Am 36(3):263-269, 2005. 22- Brown CA, Eismont FJ: Complications in spinal fusion. Orthop Clin North Am 29:679-699, 1998. 23- Wippermann BW, Schratt HE, Steeg S, et al: Complications of spongiosa harvesting of the iliac crest: A retrospective analysis of 1191 cases. Chirurg 68:1286-1291, 1997. 24- Banwart JS, Asher MA, Hassanein RS: Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity. A statistical evaluation. Spine 20:1055-1060, 1995. 25- Younger EM, Chapman MW: Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma 3:192-195, 1989. 26- Turner JA, Ersek M, Herron L, et al: Patient outcomes after lumbar spinal fusions. JAMA 268:907-911, 1992. 27- Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW: The surgical treatment of the lumbar disc prolapse: Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine 30(5):E109-114, 2005. 28- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Ozer AF, Cosar M: Clinical outcomes after posterior dynamic transpedicular stabilization with limited lumbar discectomy: Carragee system classification of lumbar disc herniations. SAS Journal 4:92-97, 2010. 29- Kostuik JP: Failures after spinal fusion. In Frymoyer JW, et al (eds): The adult spine. Principles and practice, (2nd edition), Lippincott-Raven Publishers, Philidelphia, 1997, pp 2277-2328. 30- Santos ER, Goss DG, Morcom RK, et al: Radiologic assessment of interbody fusion using carbon fiber cages. Spine 28:S167-S175, 2003.
21bolum.qxp 4/9/11 7:22 PM Page 217 217 31- Sasso RC, Smucker JD, Hacker RJ, Heller JG: Artificial disc versus fusion: A prospective, randomized study with 2-year follow-up on 99 patients. Spine 32:2933-2940, 2007. 32- Brodke DS, Zdeblick TA: Modified Smith-Robinson procedure for anterior cervical discectomy and fusion. Spine 17:427-430, 1992. 33- Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, et al: Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy: Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg Am 75:1298-1307, 1993. 34- Fidler MW: Spinal fusion: A combined anterior and supplementary interspinous technigue. J Eur Spine 6:214-218, 1997. 35- Zileli M: Dejeneratif disk hastal. Özer AF, Naderi S (ed): Lomber dejeneratif disk hastal nda füzyonun önemi. TND Spinal Cerrahi Grubu Yay nlar, Meta Bas m, zmir, 2004, ss 135-154. 36- White AA, Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. JB Lippincott, Philadelphia, 1977, pp 1-125. 37- Coric D, Branc CL Jr, Jenkins JD: Revisions of anterior cervical pseudoarthrosis with anterior allograft fusion and plating. J Neurosurg 86:969-974, 1997. 38- Heggeness MH, Esses SI: Lassification of pseudoarthrosis of the lumbar spine. Spine 16:1016-1020, 1991. 39- Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al: Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine 12(2):97-104, 1987. 40- Penta M, Sandhu A, Fraser RD: Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976) 15:20(6):743-747, 1995. 41- Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: A retrospective study. J Spinal Disord 9:392-400, 1996. 42- Hilibrand AS, Carlson GB, Palumbo MA, et al: Radioculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 81:519-528, 1999. 43- Harrop JS, Youssef JA, Maltenfort M, et al: Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty. Spine 33(15):1701-1707, 2008. 44- Vaccaro AR, Mirkovic S, Bauer RD, Garfin SR: Revision lumbar and cervical degenerative spine surgery-indications and techniques. In Bridwell KH, DeWald RL (eds): The textbook of spinal surgery. (2nd edition), Vol 2, 1997, pp 1457-1493. 45- Kaptanoglu E: Dejeneratif disk hastal : Özer AF, Naderi S (ed): Spinal enstrümantasyonda revizyon cerrahisi TND Spinal Cerrahi Grubu Yay nlar, Meta Bas m, zmir, 2004, ss 437-447. 46- Cammisa FP Jr, Girardi FP, Sangani PK: Incidental durotomy in spine surgery. Spine 25:2663-2667, 2000. 47- Benzel EC: Spinal fusion. In Biomechanics of spine stabilization. New York, Thime, Copyright by AANS 2001, pp 121-133. 48- Strempel AV: Nonfusion stabilization of the degenerated lumbar spine with cosmic. In Kim DH, Cammisa Jr FP, Fessler RG (eds): Dynamic reconstruction of the spine New York, Thime, 2006, pp 330-339. 49- Bertagnoli R: Indications for total lumbar disk replecement. In Kim DH, Cammisa Jr FP, Fessler RG (eds): Dynamic reconstruction of the spine. New York, Thime, 2006, pp 154-159.