Kitap Bölümü DERMAN Behçet Hastalığında Kardiyovasküler Tutulum İlknur Balta Giriş Behçet hastalığı (BH), kronik, rekürren sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalık ilk tanımlandığı gibi bir trisemptom kompleksi değil, bireyde çok sayıda belirti ile seyredebilen multisistemik bir hastalıktır. BH de kardiyovasküler tutulum az görülmekle birlikte, hastalığın prognozunu etkilemesi ve mortalite riskini artırması nedeni ile önemlidir [1-4]. Kardiyovasküler tutulum, kardiyak yapı ve vasküler elemanların birlikte etkilendiği yaygın bir süreç olup vakaların %7-45 inde görülebilir [5]. Diğer taraftan yalnızca kalp yapısının etkilendiği kardiyak tutulum daha nadir olup vakaların %6 sında görülmektedir [6]. Behçet hastalığında vasküler tutulum oranı %1-38 arasında değişmektedir [7]. Hastalıkta, her boyuttaki ven ve arterleri etkileyebilen vaskülitik lezyonlar söz konusudur. Venöz tutulum, arteriyel tutuluma göre daha sıktır [8]. Venöz tutulum sıklığı %6.3-23 oranında bildirilmektedir. Erkeklerde daha sıktır ve arteriyel lezyonlara göre daha genç yaşlarda görülür [9]. Venöz tutulum Venöz tutulum daha çok alt ekstremitede süperfisiyal DOI: 10.4328/DERMAN.3604 Received: 15.05.2015 Accepted: 20.05.2015 Published Online: 21.05.2015 Corresponding Author: İlknur Balta, Dermatoloji Kliniği, Eskişehir Devlet Hastanesi, Odunpazarı, Eskişehir, Türkiye. GSM: +905072541896 E-Mail: drilknurderm@yahoo.com Behçet Hastalığı Derman Tanı Tıbbi ve Tedavisi Yayıncılık 491
trombofilebit veya derin ven trombozu (DVT) şeklinde görülür [10]. En sık tromboz gelişen bölgeler alt ekstremite venlerinden yüzeyel femoral ven ve popliteal ven bölgeleridir [9].Yüzeyel trombofilebitin hastaların yaklaşık yarısında görüldüğü ve DVT nin habercisi olabileceği belirtilmektedir [10]. Behçet hastalığında ven duvarındaki özellikle adventitisyal inflamasyon, tromboz ile sonuçlanır. Damarlardaki trombüs yapışıktır ve tromboemboli riski düşüktür [9, 10]. Akut ven trombozlarında tek taraflı bacak şişmesi gelişir ve tanısı kolay konulur. Bilateral trombozlarda ise hem ekstremitelerin hem de karın içi venlerinin değerlendirilmesi gerekir. Alt ekstremite ven tutulumlarında geç dönemde kronik venöz yetmezlik bulguları saptanır. Bu bulgular arasında venöz ektaziler, telanjiektaziler, ödem, hiperpigmentasyon, lipodermatoskleroz ve staz ülseri sayılabilir [9]. Arteriyel tutulum Behçet hastalığında arteryel lezyonlar, arterlerde tıkanıklık ve anevrizma oluşumuna yol açabilir. Arteriyel tutulum sıklığı %1-3.2 olarak rapor edilmiştir ve venöz tromboz varlığı ile ilişkilidir. Arter tutulum, trombozdan çok anevrizma oluşumuna yol açar [10]. Anevrizmalar gerçek ya da yalancı anevrizmalar şeklinde olabilir [8]. Damarın tüm katlarını içermeyen tipteki yalancı anevrizmalar BH de daha sık görülür. Anevrizma en sık abdominal aorta, pulmoner arterler, femoral, popliteal ve karotid arterlerde saptanır. Ancak atipik yerlerde de saptanabilir [9]. Gerek oklüzyon gerekse anevrizma sonrası yapılan cerrahiyi takiben yeniden anevrizma gelişimi sıktır ve bu durum paterji fenomeni ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle hem venöz hem de arteriyel tutulumu olan kişilerde tanı veya tedavi amaçlı invaziv işlemlerden kaçınılması önemlidir [9]. Pulmoner arter tutulumu Behçet hastalığında pulmoner damar sisteminde anev- 50 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2
rizma veya tıkanma şeklinde inflamasyon görülebilir. Anevrizmalar büyük veya orta çaplı pulmoner arterlerde izlenirken; tıkanmalar distalde parankim içinde daha sıktır [9]. Hemoptizi en önemli belirtidir. Damarın bronşa açılma derecesine göre az miktarda ya da abondan olabilir. Anevrizmalar genellikle çoklu sayıda ve bilateraldir. Pulmoner anevrizma rüptürü BH de en önemli mortalite nedenlerindendir. İmmünsüpresif tedavi ile bir yıllık mortalite oranları %15 e kadar düşürülmüştür. Medikal tedaviye dirençli olgularda endovasküler embolizasyon denenebilir [9]. Kardiyak tutulum, Behçet hastalığında kalp tutulumu; endokardit, miyokardit, perikardit, intrakardiyak trombüs, endomiyokardiyal fibrozis, koroner arterit, miyokart enfarktüsü ve kapak hastalıkları şeklinde olabilir. İnteratriyal septum anevrizması, mitral kapak prolapsusu, mitral yetersizliği, sinüs valsalva dilatasyonları nadir gözlenen lezyonlardır [11]. BH de ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüm sıklığı da normal popülasyona göre daha yüksek bulunmuştur [12, 13]. BH de ani kardiyak ölüm nedeni ve mekanizması muhtemelen asemptomatik kardiyak tutulum ile ilişkilidir. Hastalar subklinik arteroskleroz açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Yüksek sensitiviteli C- reaktif protein gibi birtakım laboratuar belirteçleri kardiyovasküler olay riski ile ilişkilendirilmiştir. Son zamanlarda yeni tanımlanan bir belirteç olan serum endokan düzeylerinin de kardiyovasküler olay riskine işaret edeceğine dair yayınlar mevcuttur [2,3]. BH li olgularda QT dispersiyonu artabilmekte, kalp hızı değişkenliği (HRV: heart rate variability) bozulabilmektedir [14-15]. Pulmoner emboli, disekan aort anevrizma rüptürü, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği, kardiyomiyopatiler ve sol ventrikül hipertrofisi gibi durumlar da ani ölüm nedenleri arasında yer alabilmektedir [16-17]. Behçet Hastalığı Derman Tanı Tıbbi ve Tedavisi Yayıncılık 513
Tedavi Remisyon sağlayıcı ve idame tedavide standart bir protokol bulunmamaktadır. Medikal tedavi öncelikli tedavi olup, cerrahi tedavinin kullanım alanı oldukça sınırlıdır. Büyük damar tutulumunda uygulanan yöntem metilprednizolon 1 g/gün, üç gün intravenöz (IV) pulse tedavi sonrasında uygulanan 1 mg/kg/gün oral prednizolon idame tedavisidir. Kortikosteroidlerin klinik duruma göre tedricen azaltılması ve bir yıl içinde kesilmesi planlanır. Siklofosfamid 1 g/ay IV infüzyon şeklinde başlanır ve birinci yıldan sonra ilaç dozu azaltılarak tedavi iki yıla tamamlanır. Klinik duruma göre sonrasında azatioprin ve mikofenolat mofetille idame tedavi yapılabilir. Daha küçük damar tutulumlarda kortikosteroidlerle birlikte azatiyoprin ile remisyon indüksiyonu sağlanabilir [9]. Son yıllarda BH tedavisinde anti-tnf-α grubu ajanların, özellikle infliksimabın etkili olduğu ileri sürülmektedir. Ancak bu ajanların etkinlik verileri yetersiz, konvansiyonel ajanlara üstün olup olmadıkları belli değildir. Maliyet ve fırsatçı infeksiyonlara yatkınlık gibi dezavantajları da göz önüne alarak seçilmiş hastalarda kullanılabilecekleri ileri sürülmektedir [18]. Sonuç Behçet hastalığındaki kardiyovasküler tutulumun patogenezi ve tedavisi konusunda ortak bir görüş halen mevcut değildir ve kardiyovasküler tutulumun hala hastalığın önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bu nedenle BH li olgular kardiyovasküler tutulum açısından çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir Kaynaklar 1. Balta I, Akbay G, Kalkan G, Eksioglu M. Demographic and clinical features of 521 Turkish patients with Behçet s disease. Int J Dermatol. 2014;53(5):564-9. 2. Balta I, Balta S, Koryurek OM, Demirkol S, Celik T, Akbay G, et al. Mean platelet volume is associated with aortic arterial stiffness in patients with Behçet s disease without significant cardiovascular involvement. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(10):1388-93. 3. Balta I, Balta S, Koryurek OM, Demirkol S, Mikhailidis DP, Celik T, et al. Serum endocan levels as a marker of disease activity in patients with Behçet di- 52 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4
sease. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):291-6. 4. Kabukçu M, Aksöyek S,Özcebe O, Kabakçı G, Aytemir K, Övünç K, ve ark. Behçet hastalığımnda semptomsuz kalp tutulumunun ekokardiyografi ile değerlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arş. 1997;25:14-8. 5. James DG, Thomson A. Recognition of the diverse cardiovascular manifestation in Behcet s disease. Am Heart J. 1982 Mar;103(3):457 8. 6. Akar H, Konuralp C, Akpolat T. Cardiovascular involvement in Behçet s disease. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3 (3): 261-5. 7. Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behçet s disease. Semin Arthritis Rheum 1998;27(4):197-217. 8. Akcı Ö, Avşar A. Behçet hastalığında kardiyovasküler tutulum. Kocatepe Medical Journal 2014;15(2):218-25. 9. Dinç A. Behçet hastalığında vasküler tutulum ve tedavisi. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2011;4(4):66-72. 10. Özbalkan Z, Bilgen ŞA. Behçet hastalığı. Hacettepe Tıp Derg 2006; 37:14-20. 11. Gurgun C, Ercan E, Ceyhan C, Yavuzgil O, Zoghi M, Aksu K, et al. Cardiovascular involvement in Behcet s disease. Jpn Heart J 2002;43(4):389-98. 12. Rolland JM, Bical O, Laradi A, Robinault J, Benzidia R, Vanetti A, et al. False aneurysm of the left ventricle and coronary aneurysms in Behcet disease. Arch Mal Coeur Vaiss 1993;86(9):1383-5. 13. Aktürk E, Yağmur J, Kurtoğlu E, Ermis N, Acikgoz N, Sener S, et al. Left atrial volume and function in patients with Behcet s disease assessed by realtime three-dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13(8):650-5. 14. Aksoyek S, Aytemir K, Ozer N, Ozcebe O, Oto A. Assessment of autonomic nervous system function in patients with Behcet s disease by spectral analysis of heart rate variability. J Auton Nerv Syst 1999;77(2-3):190-4. 15. Aytemir K, Ozer N, Aksoyek S, Ozcebe O, Kabakcı G, Oto A. Increased QT dispersion in the absence of QT prolongation in patients with Behçet s disease and ventricular arrhythmias. Int J Cardiol 1998;67(2):171-5. 16. Morshedi-Meibodi A, Larson MG, Levy D, O Donnell CJ, Vasan RS. Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events (The Framingham Heart Study). Am J Cardiol 2002;90(8):848-52. 17. Marshall SE. Behcet s disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18(3):291-311. 18. Sfikakis PP. Behcet s disease: a new target for anti-tumour necrosis factor treatment. Ann Rheum Dis 2002; 61 (Suppl 2): ii51 ii53. Behçet Hastalığı Derman Tanı Tıbbi ve Tedavisi Yayıncılık 535