Psikiyatride İlaç Uygulamasının Etik ve Yasal boyutları. Dr. Işık TUĞLULAR1

Psikiyatride İlaç Uygulamasının Etik ve Yasal boyutları Dr. Işık TUĞLULAR1 ÖZET PSİKİYATRİDE İLAÇ UYGULAMASININ ETİK VE YASAL BOYUTLARI Her türlü tıbbi uygulamada hekimin öncelikli görevi hastasının bedensel ve ruhsal sağlığım en üst düzeyde koruyarak yaşamını kaliteli olarak sürdürmesini sağlamaktır. Bu uygulamalarda temel ilke, hangi amaçla olursa olsun uygulanacak girişimin bilimsel temellerinin objektif verilere dayalı ve kabul edilmiş olduğunun bilinmesi gereğidir. Bununla beraber bilimsel temeli ne kadar sağlam olursa olsun günümüzdeki hekimlik uygulamasında yer alan tanı, tedavi ya da koruma yöntemlerinin büyük bir bölümünün yine de gözardı edilmemesi gereken tehlikeleri vardır. Bu nedenle tıbbi uygulamalar bilimsel yönden ehil kişiler tarafından ve uygun koşullarda yapılmalıdır. Uygulamalarda öngörülebilen riskler hastalara sağlaması beklenen yararlardan daima az olmalıdır. Söz konusu bu özellikler tıbbi uygulamalarda "etik" kuralların öncelikli olarak ele alınması ve düşünülmesi gereğini ortaya çıkarmaktadır. Tıbbi etik "Her türlü tıbbi uygulamada doğru ile yanlış, yapılması gereken ile yapılmaması gereken arasındaki ayrımın belirlenmesine yönelik uğraşlar topluluğudur. Bu konuda yol gösterici ilkeler, Dünya Hekimler Birliği tarafından hazırlanmış bildirgelerde bulunmaktadır. Bu çerçeve içinde, ilaç bir sağaltım aracı olmaktan öteye uygulanmasında bir takım yasal ve etik kısıtlamaları olan bir madde olmak durumundadır. Psikiyatride ilaç tedavisi, bilim dalının özelliği nedeni ile bu kurallar ve ilkeler çerçevesinde ayrıcalık taşımaktadır. Anahtar Sözcükler: Tıbbi etik, ilaç araştırmaları, klinik araştırmalar. Bull.Clin.Psychopharmacol. 9:2 (59-67), 1999 SUMMARY ETHICAL AND LEGISLATIVE ASPECTS OF DRUG TREATMENT IN PSYCHIATRIC PRACTICE The primary role of the medical doctor is to highly protect the health of his patientis body and mind and to maintain his quality of life. The basic principle for this is that the scientific basis of the application must be known to be supported by objective data. Moreover, most of the diagnosis, treatment and protection methods in medical practice nowadays may be potentially dangerous up to a point even though they are supported by scientific data. Because of this reason, medical applications must be made by specialized doctors under appropriate conditions. The predicted risks of the applications must be fewer than their benefits. According to these points, ethical rules must be primarily handled in medical applications. Medical ethics means "the applications to figure out the difference between the things that should and shouldn't be done". The guiding principles about this subject exists in the reports prepared by the World Medical Association. In this context, drug usage has legal and ethical limitations other than its therapeutic effects. Drug therapy in psychiatry has some privileges due to the special conditions of the subject Key W ords: medical ethic, drug research, clinical research. Bull.Clin.Psychopharmacol. 9:2 (59-67), 1999 Her türlü tıbbi uygulam ada hekim in öncelikli görevi insanın bedensel ve ruhsal sağlığını ve yaşam ını korum aktır. H ekim in yüküm lülük, sorum luluk ve görevlerini öğreten, hekim in ahlaklı, vicdanlı ve hasta haklarına saygılı, kendisini m esleğine adam ış bir insan olarak yaşam ını sürdürm esini sağlayan ve bu yönde çaba harcayan bir kişi olması için gayret gösteren bir bilim ler topluluğu olan Tıbbi Deontoloji, hekim in görevlerini bu şekilde belirlem iştir. N itekim Dünya H ekim ler Birliğinin Cenevre Bildirgesi hekim i, "B enim için hastam ın sağlığı dikkate alacağım ilk husus olacaktır " sözleri ile bağlam aktadır. Diğer taraftan U luslararası H ekim lik Etik Yasası da "hastanın bedensel ve zihinsel durum unu zayıflatıcı etkisi olabilecek tıbbi bakım ı sağlarken bile hekim, yalnızca hastanın çıkarına göre hareket edecektir" sözleri ile hekim in tem el görevinin ne olm ası gerektiğini vurgulam aktadır. Hekim in görevinin ne olacağı en güzel ifadesini Ulusal Tıbbi Deontoloji T üzüğü'nün 2. m addesinde bulm uştur: "H ekim in başta gelen görevi, insan salfarmakoloji Profesörü, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı ve Ege Üniv. İlaç Geliştirme ve Farmakokinetik Araştırma Uygulama Merkezi Müdürü Bornova-İzmir. Yazışma Adresi/Address reprint requests to: Prof. Dr. Işık Tuğlular, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı Bornova/İzmir. 59

Psikiyatride İlaç Uygulamasının Etik... / Işık Tuğlular ğlığına,hayatına ve kişiliğine özen ve saygı göstermektir. Hekim hastanın cinsiyeti, ır k ı, milliyeti /dini, m ezhebi, ahlaki düşünceleri karekter ve kişiliği, toplum sal durum u ve konum u ve siyasal düşüncesi ne olursa olsun m uayene ve tedavi konusunda en üstün düzeyde dikkat ve özeni gösterm ekle yüküm lüdür/'' Bu bağlam da, her türlü hekim lik uygulam asında temel ilke, hangi am açla olursa olsun uygulanacak girişim in bilim sel tem ellerinin objektif verilere dayalı ve kabul edilm iş olduğunun bilinm esi gereğidir. Çünkü hekim her türlü uygulam ada kişinin yaşama ve sağlık haklarına saygılı ve tıbbın am acına uygun hareket eden kişi olm ak zorundadır. K işisel m erak veya başka nedenlerle etkinliği kanıtlanmam ış sağaltım ların uygulanm ası kabul edilemez. Her ne kadar hekim, vicdani ve mesleksel görüşüne göre uygulayacağı tanı ve iyileştirm e yöntem ini saptam ada özgür kabul edilse bile, uygun koşullarda ve yeterince denenm em iş, yararlı olduğu, zararlı sonuçlar doğurm ayacağı kesinlikle ve bilim sel olarak ortaya konm am ış tanı v e/v ey a iyileştirm e yöntem ini insana uygulayam az ve önerem ez (Tıbbi Deontoloji Tüzüğü M adde 10). Ancak klasik yöntem lerin, bir hastaya yarar sağlam ayacağı klinik ya da laboratuvar incelem eleri sonunda saptanm ışsa, bu durum da bile uygulanacak yöntem in, hastaya yararlı olacağının ve başarısız olunsa bile daha önceden uygulanan yöntem lerden daha kötü bir sonuç oluşturm ayacağının bilim sel tem ellerinin ortaya konm uş olm ası gerekir. Deney am acıyla insanlar üzerinde hiç bir cerrahi girişim uygulanam ayacağı gibi kim yasal, fiziksel ve biyolojik kökenli uygulam alar yapılam az(tıbbi Deontoloji Tüzüğü. M adde 11). Diğer taraftan hekim yararı olm ayacağını bildiği bir ilacı hastaya verem ez (Tıbbi Deontoloji Tüzüğü. M adde 20). H ekim bilim sel gereklere uygun olarak tanı koyar ve gereken tedaviyi uygular (Tıbbi Deontoloji Tüzüğü M adde 13). Bununla beraber bilim sel temeli ne kadar sağlam olursa olsun günüm üzdeki hekim lik uygulamasında yer alan tanı, tedavi ya da koruma yöntem lerinin büyük bir bölüm ünün yine de gözardı edilm em esi gereken tehlikeleri vardır. Bu nedenle tıbbi uygulam alar bilim sel yönden ehil kişiler tarafından ve uygun koşullarda yapılm alıdır. U ygulam alarda öngörülebilen riskler hastalara sağlam ası beklenen yararlardan daima az olmalıdır. Çoğu zam an hasta - hekim ilişkisi bağlam ında tedavi eden ile edilen, m eslek, intellektüel düzey, sosyal ve ekonom ik durum açısından tam am en farklı kesim lere aittir. Diğer taraftan hekim hastanın istediği hizm eti sağlam ak ve hastanın artan gereksinim lerini karşılam ak zorundadır. Daha da ötesi hekim, tanı tedavi veya korunm ak amacı olm aksızın hastanın arzusuna uyarak, akli ve bedensel dayanağı azaltacak her hangi bir uygulam a yapam az.(tıbbi Deontoloji Tüzüğü. M adde 13). Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ile hekim e yüklenen bu görevler son olarak çıkarılan "H asta H aklan Yönetm eliği" ile daha ayrıntılı bir biçim de ele alınm ış ve hekim yanında sağlık personeli ve sağlık hizm eti verilen kurumlara da birçok sorum luluklar yüklenmiştir. Bütün bu sözü edilen ve daha birçok özellik tıbbi uygulam alarda etik'in öncelikli olarak ele alınması ve düşünülm esi gereğini ortaya çıkarm aktadır. Tıbbi Etik "h er türlü tıbbi uygulam ada hekim in hastası ile olan ilişkisinde karşılıklı hakların m esleksel doğrultuda ve ahlaki ilkeler çerçevesinde korunm asına ilişkin temel ilkeler topluluğudur. Diğer bir deyişle "h er türlü tıbbi uygulam ada doğru ile yanlış, yapılm ası gerekenle yapılm am ası gereken arasındaki ayrım ın belirlenm esine yönelik uğraşlar topluluğu" dur. Bu nedenle tıbbın bizzat kendisi her yönüyle etik bir temele dayandırılm ak zorundadır. Böylece etik öncelikle ne yapılacağı konusunda, uygun karar verm eyi, ikinci olarak ta bu kararların doğrulanması konusunda araştırm a yapm ayı hedefler. Gerçekten de etik'e uygun davranış, kuvvetli ve yerleşm iş bir ahlak ve kişisel yargılam a gücü gerektirir. Etik içinde bir alt bilim dalı olan biyoetik veya tıbbi etik, tıpta, yaşam bilim lerinde ve sağlık bakımında etik sorunların araştırılm ası ile ilgilenen bilim dalıdır. Görece ve yeni bir araştırm a alanı olan biyoetik "tıp ta ve ilgili alanlarda akadem ik ve u- ğraşsal etkinliklerin tüm ünün yürütülm esi sırasında ortaya çıkan (ahlaki) değer sorunlarıyla bunlara getirilen çözüm önerilerinin tartışıldığı alan" olarak tanım lanabilir. Bu alandaki sorunlara çözüm olarak benim senen biyoetik ile ilgili kurallar yasa gücünde değildir. Sadece m esleksel kurum lar tarafından b e nim senen ve bizzat bunlar tarafından uygulanan kurallar topluluğudur. N ürnberg ilkeleri (1948) Helsinki Bildirgesi (19S9 H ong Kong) ve Cenevre Deklarasyonu (1948) ile Havai Bildirgesi (1977) şeklinde Dünya H ekim ler Birliği tarafından benim senen bu ilkelerin hepsinde "hekim in vicdanlı olm ası, sorum luluğunun bilincinde, m esleksel karar verm e yetisine sahip, m eslektaşlarına sadakat gösteren, sağaltımsal yansızlık ilkesine saygılı ve en önem lisi hasta haklarını benim sem iş, onun sağlığı ve esenliğini korumayı ilke edinm iş olması "istenir. Buna göre her türlü tıbbi uygulam ada hastanın bedensel ve zihinsel bütünlüğüne ve kişiliğine zarar verm esini en aza indirm ek için bütün önlem ler düşünülm eli ve alınm alıdır. Böyle olunca da her türlü tıbbi uygulam ada hasta hekim ilişkisi çerçevesinde uygulam anın esası, seçenekleri, beklenen yararları, olası tehlikeleri ve getireceği rahatsızlıklar karşılıklı tartışılm alı ve uygulam a ile ilgili olarak hasta yeterince bilgilendirilm elidir. Bedensel ya da zihinsel yeteneksizlik bu bilgilendirm eyi olanaksız 60

kılıyorsa, bu gereklilik yasal vasi ile paylaşılm alıdır. Reşit olm ayan çocukta bile, gerçekte bilgilendirm e yi anlayabilecek durum da ise, bu ilkeler yerine getirilm elidir. İlaç tedavisi konusunda ilgili kişi v e /v ey a kurum lar arasında etik sorunlardan kaynaklanan karm aşalar yaşanabilir. İlgili kişi ve kurum lar şunlardır; hasta, doktor, yardım cı sağlık personeli, hastane, bilim sel kurum lar, devlet, sağlık sigorta kurum lan, ilaç sanayii vb. Bu karm aşalara en basit bir örnek olarak, hastanın en iyi tedaviyi alm ak isteğine karşılık hekim in rutin uygulam a dışında tıbbi bilgisini arttırm a isteği verilebilir. H asta doğal olarak en iyi hizm eti alm ak arzusundadır. Bunun için belki rutin uygulam a yeterli olacaktır. Fakat hekim in tıbbi bilgisini ve deneyim ini arttırm a doğal dürtüsü hastada rutin dışında başka uygulam aların yapılması hakkını hekim e verir mi? Hayır. Tıbbi etik tem elinde dört ilke tanım lanm ıştır ve klinik uygulam alar açısından bunların gözden geçirilm esinde yarar görülm ektedir. 1. H astanın karar verm e yetisine saygı ilkesi (özerklik) 2. Esenlik ilkesi(yarar) 3. Zararsızlık ilkesi (zarar vermem e) 4. Adalet ilkesi(dürüstlük) Ö rneğin hasta kendi yararına olan bir tedaviyi reddettiğinde ona bu tedavi için ısrar edilmeli m i dir? Burada açıkça görüldüğü gibi hastanın karar verm e yetisine saygı ilkesi ile hastanın esenlik ilkesi çatışm aktadır. Y ukarıdaki sorunun çözülm esinde genellikle başvurulan yol yeterlilik kavram ının belirlenm esidir. Çünkü eğer hasta yeterli ise ve tedaviyi reddediyorsa bu tedaviyi alm ası için zorlanm am alıdır. Buna karşılık olarak eğer hasta yeterli değilse, bu tedaviyi reddetm esi önem taşım az ve tedavi hastanın en yararına olacak şekilde yapılm alıdır. Bu durum da ilkelerin uygulanm asında hiyerarşik yöntem olarak bilinir. Bununla birlikte, bu yeterlilik kavram ında iki kısıtlam a gözönünde bulundurulm alıdır: 1. Yeterlilik, bir bütün olarak değil sadece alacağı tedaviyi reddetm esi açısından değerlendirilm elidir. Ö rneğin tedaviyi kabul etm esi ya da etm em esi konusundaki yeterliliği araba kullanm a konusundaki yeterliliğinden ayrı tutulm alıdır. 2. Yeterlilik, dereceleri olan bir kavram dır. Eğer yeterlilik intellektüel beceriye ve bilinç düzeyine bağlı ise- ki bunlar derecelendirilm iş özelliklerdir-bu durum da yeterlilik dereceli bir kavram olarak görülm elidir. Böylece yukarıdaki hiyerarşik uygulam aya bir seçenek olarak yeterlilik ve sonuç dengesi ortaya çıkar. N itekim, tedavi etm em enin sonucunda hasta önem li bir zarara uğrayacaksa hastanın yeterliliği bu konum da değerlendirilm elidir. Buna karşılık, tedaviyi reddetm e isteği sonuç açısından önem li bir kayıp getirm eyecekse yeterlilik daha farklı bir konumda ele alınmalıdır. Kendi kendine karar verm e ilkesi ve zarar görebilm e kavram ının ikisini birden taşıyan tedavi hakkında onay kavram ı yeterlilik kavram ı içinde gözden geçirilmektedir. Bu kavram içinde onay sürecinin başlangıcını, tedaviyi yapacak hekim in bilim sel ve m esleksel yeterlilik özelliğini taşım ası, buna bağlı olarak hastanın yeterince bilgilendirilebilm esi sonucunda hastanın yapılm ak isteneni iyice anlam ası oluştururken, bunu hiçbir zorlam a olm adan gönüllü olarak kabul etm esi yani onay verm esi, bu sürecin son aşam asını oluşturur. Tedavi için onay kavram ı bilgilendirilmiş onay veya vekaleten onay şeklinde ikiye ayrılır. Ö rneğin, şizofreni gibi m ental bir hastalığı olan hastada yasal bir korum aya; yani bu hastanın her türlü hakkını (dini, kültürü, sosyal hakları da dahil olm ak üzere) koruyabilecek bir vasiye ihtiyaç vardır. Özet olarak, etiksel davranış için rehberlik m utlak değildir. Fakat etik karar verm ek için aşağıdaki basam akların göz önünde bulundurulm ası faydal: olabilir: 1. Konu ile ilgili ilişkisi olan gerçeklerin toplanması, 2. Birbiri ile çatışm ayan ve bir rol oynayan tüm değerlerin tanım lanm ası, 3. Çatışm ayı çözüm leyecek olası çözüm lerin araştırılm ası (Ne yapabiliriz? sorusuna yanıt), 4. Özel bir durum için daha iyi çözüm lerin seçilm esi, doğrulanm ası ve olası yorum lara yanıt bulunm ası (Ne yapm alıyız? N iye yapm alıyız sorusuna yanıt). Etik ile ilgili genel kavram lar ele alındıktan sonra ilaç kullanım ına gelince, ilaç bir sağaltım aracı olm aktan öteye yaşam da kullanım a sunulm uş diğer m addelerden farklı olarak uygulanm asında bir takım yasal ve etik kısıtlam aları da olan m addedir. İlaç ancak birçok deneysel ve klinik araştırm ada zararsızlığı ve etkinliği kanıtlandıktan sonra elde edilen ruhsat ile piyasaya verilebilir. Piyasada bulunan ruhsat alm ış ilaçlar da sürekli bir denetim altındadır. İlacın devlet tarafından sağlık sigortaları vasıtası ile hastaya parasız olarak verilm esi ilaç uygulam asının sosyal yönü ile ilgilidir. İlacın özellikleri ile ilgili prom osyonu, belli kurallara bağlıdır. İlaç ancak hekim tarafından yazılan ve im zala 61

Psikiyatride İlaç Uygulamasının Etik... / Işık Tuğlular nan bir reçete ile sadece eczaneden temin edilir. Kırm ızı, yeşil veya norm al reçete ile tem in edilen ilacın uygulanm asında da etik kurallar ve iyi hekim uygulam aları geçerlidir. Reçete yazılm asının kuralları belli olmakla beraber burada da etik kurallar gözardı edilem ez. Ö ngörülen tedavi reçetelenm eden önce olası riskler ve yararlar hasta ile tartışılm alıdır. Hekim uygulayacağı tedavinin yan etkilere ve bilinm eyen advers ilaç reaksiyonlarına neden olabileceğinin ve uzam ış farm akoterapinin kom plikasyonlarının ve bunların m edikolegal sonuçlarının nereye kadar uzanabileceğinin bilincinde olm ak zorundadır. Ayrıca bunları hastasına anlatıp onun onayını alm ası gerekir. İlaçlar ile ilgili bilgiler konusunda konfüzyon yaratam am asına dikkat edilmelidir. H ekim reçetesini yazarken, uygulayacağı pozoloji konusunda belli sınırlar içinde özgürdür. Ancak hastasının gereksinim ini belirlerken etik kurallara da uym ak zorundadır. Bilindiği gibi ilaçların genel olarak önerilen bir standart pozolojisi vardır. Bununla beraber, standart dozun her hasta için optim al doz olam ayabileceği de bilinm eli ve doz, alm an yanıta ve ortaya çıkan yan etkilere göre her hasta için ayrıca belirlenm elidir. Son yıllarda tıbbi tedavi alanındaki yenilik ve gelişm elere bağlı olarak, hasta için en yararlı ilacı uygulam anın ve günlük yaşam ı etkilem eden hastayı tedavi etm enin önemi gittikçe artm aktadır. U y gun tedavi bir çok etken gözönünde tutularak seçilm elidir. A kılcı farm akoterapi, tedavinin gerekli olup olm adığının ve zam an ve süresinin kararını verirken iyi düşünülm esini gerektirir. Tedavinin rasyonel olm am ası, yararlı olm aktan öteye ilaca bağlı birçok yan ve advers etkinin ortaya çıkm asına neden olabilecektir. İlacın en iyi şekilde uygulanm asında am aç, güvenilirlik ve etkinlik artırılırken tedavide kaliteyi etkilem eden m aliyeti en düşük düzeyde tutmaktır. Etik kurallar ve bunun temel öğesi olan hasta haklarına saygı ilkesi içinde ilaçta güvenilirlik ve etkinlik yanında bunun m aliyeti de önem taşır. Bu amacı gerçekleştirm ede "doğru tanı" ve "iyi reçete" temel basam aklardır. H astanın ayrıntılı tıbbi ve psikiyatrik özgeçm işi kadar o andaki tedavi yaklaşım ı konusundaki düşüncesi de önemlidir. Birçok nedene bağlı olarak, gerekli olan tedavinin yetersiz kalm ası hastanın hastalığının ve ızdırabım n uzam asına neden olabilecektir. H astaya verilen reçeteler üzerinde yapılan bir araştırm ada her iki reçeteden birinin "hastaya zarar verecek şekilde hatalı veya gerekliliği şüpheli" ilaçlar içerdiği saptanm ıştır. Gerçekten de hekim lerin sıklıkla yaptığı hataların başında aynı reçete içinde çok fazla sayıda ilacın yazılm ası yani "p olifarm asi" yapılm asıdır. Bu durum hastanın tedavisinden öteye aynı anda kullanılan çok sayıda etken m addeye bağlı olarak ilaca bağlı hastalıkların ortaya çıkm asına neden olm aktadır. Bu da Etik Kurallar içinde hastaya zarar verm em e ilkesine ters düşm ektedir. Reçete yazm adaki hataların değişik nedenleri olduğu bilinir, ancak bu konu burada ele alınm ayacaktır. H astaya verilen ilaçların kullanım kurallarına uygun olarak kullanılm am ası değişik şekillerde karşım ıza çıkm aktadır. Bunlar arasında ilaçlan seçerek kullanm am a, gerektiği şekilde ve gerektiği kadar kullanm am a en önem lileridir. Bunun en önemli nedenlerinden birisi hasta-hekim ilişkisinin gereğince kurulam am ış olm asıdır.h albuki Etik K u ralların tem el ilkelerinin altında yatan en önem li öneri bu ilişkinin sağlam olm asıdır H asta-hekim ilişkisinde hastanın kendisi ile ilgili her konuda bilgilendirilm esi Etik Kuralların en başta gelenlerinden biridir. Bazı riskli gruplarda (ham ileler, yaşlılar, çocuklar, bebekler ve uyuncu (com pliance) ndan şüphelenilenler vb.) bu bilgilendirm e daha da önem lidir. Geleneksel hekim lik uygulam aları içinde sağaltımı yapan kişinin gizli bir güce sahip olduğuna inanılm ası hekim e büyük bir davranış özgürlüğü sağlam aktadır. Bu da hastanın, hiç bir hakkı olm aksızın hekim in dediğini harfiyen ve bilinçsizce uygulaması anlam ına gelm ektedir. Yani hekim in "om nip otensi" kabul ettirilm ek istenm ektedir. Bunun yanlışlığı bugün için bilinm ekte ve her geçen gün daha iyi anlaşılm aktadır. Gerçekten de hasta hakları açısından, bilgilendirildikten sonra hastadan o uygulam a için alınacak onay, hekim ile hasta arasında eşitsizliğe neden olabilecek bilgi eksikliğini giderm ek ve hekim -hasta ilişkisini statüden kurtararak kontrata dönüştürm ek anlam ına gelm ektedir. Böylece om nipotent (m utlak hakim ) hekim anlayışını ortadan kaldırmak, hastaya kendi hakkında karar verebilm e yetkisini verm ek; bu uygulam a ile ilgili gerekli bilgilerin tam am ının verilm esini zorunlu kılm ak, hekim in verilecek bilgi düzey ve m iktarını belirlem e yetkisini kullandırm am ak, m üm kün olm aktadır. Bu bilincin gelişm esinde etik kuralların, hasta haklarının ve bunun uygulanm asını öneren deklarasyon ve bildirgeler önem li rol oynam ıştır. PSİKİYATRİDE İLAÇ UYGULAMASI İLE İLGİLİ KURALLAR Psikiyatrik hastalıkların diğer tıp dallarına göre öğrenim sırasında daha az görülm esi, daha az öğretilm esi, m ental bozuklukların etiyopatogenezinin birçok yönleriyle henüz anlaşılam am ış olm ası, çoğu fakültede sadece çok kısa süreli staj dışında ele alınm am ası bu konunun öğrenciler arasında sadece diplom a için öğrenilm esi ve geçilm esi gereken bir dal olarak düşünülm esine neden olm aktadır. H al 62

buki ruhsal yapının fizik yapı ile bir bütün olduğu, ayrı ayrı düşünülem eyeceği bugün için kabul edilmelidir. Ruhsal yapının anlaşılm ası zor, işleyişi birçok gizlerle dolu olm asına karşılık son kırk yılda bunun hastalıklarında çok yararlanılan birçok ilacın bulunduğu ve farm asötik endüstrinin bu alanda yeni buluşlar için yoğun çabalar harcadığı düşünülecek olursa bu konuya gereken önem in verilm esi uygun olacaktır. 1950'li yıllarda m ental hastalıkların önemli bir bölüm ünde etkili ilaçların bulunm asıyla birlikte, psikiyatrik hastalıkların genetik, biyokim yasal kökenlerinin varlığına inanılm aya başlanm ıştır. Bu şekilde gündem e gelen biyolojik psikiyatri, yeni ilaçların da bulunm asıyla birçok psikiyatrik hastalığın biyokim yasal tem eline ışık tutm uştur. Günüm üzde bu hastalıkların birçoğu için geçerli hipotezler ortaya atılm ış ve bunların test edilm e olanağı bulunm uştur. Bu ilaçların bazıları hastalıkları tam olarak iyileştirm ese de gidişini olum lu yönde etkilerken bazıları da bu hastalıkların yinelenm esini önleyecek koruyucu özellik taşırlar. Böylece bir taraftan elde bulunan ilaçlar ile hastalıkların etiyopatogenezi aydınlatılm aya çalışılırken diğer taraftan elde olunan bu verilere dayanarak da çok yeni ve özgül ilaçların bulunm ası söz konusu olabilm ektedir. Bu potansiyel yeni m oleküller, bir taraftan ruhsal hastalıklara karşı kullanılırken diğer taraftan da bu hastalıkların işlevsel bütünlüğünün anlaşılm asına ışık tutm aktadır. Böylece önüm üzdeki yıllarda pisikiyatrik bozuklukların ilaç tedavisinde kullanılacak ilaçların çok daha kaliteli ve özgül etkili ilaçlar olacağı um u du artm aktadır. G erçek olan şudur ki, bu ilaçların çoğu sem ptom atik olarak kullanılm akla beraber bulundukları ilk yıllardan itibaren psikiyatri kliniklerinin boşalm asına neden olm uşlardır. Birçok hasta bu ilaçlar sayesinde hospitalize edilm eye gerek kalm adan ayaktan tedavi edilebilm ektedir. İlaç kullanım larının tüm ü için gerekli olan doğru tanı koym a ve uygun ilacı seçm e bu grup ilaçlar için de geçerlidir. Tanıya göre kullanılacak ilacın seçim inde kapsam lı bir anam nezin alınm ası ile belirlenebilecek hasta özellikleri önemli olabilir. Bunun için her gruptan bütün ilaçların tüm özellikleri ile bilinm esinin güçlüğü karşısında her gruptan bütün özellikleri iyice bilinen birkaç ilaç arasından bu seçimi yapm ak etik açıdan daha uygun olacaktır. Ö zellikle psikiyatride diğer tıbbi endikasyonlarda olduğu gibi bazı ağır hastalıklar (örn: depresyon, psikoz vb.) genellikle ilaç sağaltım ını gerektirir. Bunları başka yöntem lerle tedavi etm eye çalışm ak, hastayı bu olanaktan yoksun bırakm ak, hasta için önemli bir hak kaybıdır. İlacın uygunsuz kullanım ı sonucu ortaya çıkacak klinik yanıt ve yan etki farkları, ilaçlararası farklardan daha fazladır. D oz açısından psikotrop ilaçlar geniş bir yelpazeye sahiptir. Bunun nedeni kişiler arası farm akokinetik farklılıkların yanı sıra, her hastanın klinik ve yan etkilere gösterdiği toleransın farklı oluşudur. Bu nedenle psikotrop ilaçlar başlangıçta bölünm üş dozlar şeklinde ve düşük dozdan başlayarak uygulanm alıdır. Böylece o hasta için optimal dozu bulm ak daha kolay olacaktır. Yaşlılarda doz ayarlam ası daha dikkatli yapılm alıdır. Sürdürm e tedavisinde genelde, yeni kuşak psikotrop ilaçlar dışında kalanların günde tek doz halinde uygulanm ası olasıdır. Lityum un geleneksel farm asötik şekli yüksek kan düzeylerini ve gastrointestinal yakınm aları önlem e açısından bu genellem e dışında tutulm alıdır. Birden fazla psikotrop ilacın birlikte aynı endikasyonda kullanılm ası ile oluşan klinik etkinin, bir ilaçla elde edilenden daha iyi olacağına dair kanıt yoktur. Buna karşılık yan etki olasılığı daha belirginleşm ektedir. Bu arada bazı durum larda ilaç kom binasyonunun gerekli olduğu kabul edilm elidir. Ö rneğin psikotik sem ptom lu depresyonlarda nöroleptik-tim oleptik kom binasyonu, şizofrenide nöröleptik-anksiyolitik bileşim i gibi. N öroleptik kullanım ına bağlı parkinsonoid sendrom tedavisinde uygulanan santral antikolinerjik ilaçların sistem li bir şekilde birarada verilm esi gerekm ez. A ncak ilk uygulam a parenteral ise veya ağız yolu ile yüksek doz uygulanıyorsa bu durum da önceden bu ilaçların nöroleptiklerle birlikte uygulanm ası doğru olabilir. İlke olarak çocukta psikotrop ilaç kullanım ı öngörülem eyen yan etkiler nedeniyle uygun görülmez. Psikotrop ilaçlar çocuğun gelişm esini, öğrenmesini ve davranışlarını etkileyebilir. Bunlar sem p tomları m askeleyebilir ve kişisel sorunlarını çözüm lem ede, gittikçe gelişen problem çözm e stratejileri ile çözüm aram ak yerine, çocuğu ilaç kullanm a alışkanlığına itebilir. Hele anne babaların norm al çocuk yaram azlıklarına taham m ülsüzlük istekleri üzerine nöroleptikleri kullanm ak kadar yanlış ve deontoloji kurallarına aykırı bir durum olam az. Bazı prepiiberte psikozları ve infantil otizm dışında çocuklarda psikotik durum ların nöroleptiklerle tedavisini d o ğrulayacak durum lar yoktur. Ö zellikle hiperkinetik çocuklara am fetam inleri verm ek veya onlarda okul randım anlarını artırm ak üzere tim eretikleri kulanm ak doğru olmasa gerektir. Bununla beraber, bu hastalıkta iyi seçilm iş olgularda daha ılımlı nöroleptiklerin psikoterapi ile birlikte olum lu sonuçlar verebileceği de bilinm elidir. Ciddi obsessif durum larda trisiklikler, vokal tipteki tiklerde ve G illes de la Tourette bozukluğunda haloperidol psikoterapiye eklenebilir. Ailesi yanında veya bir bakım evinde tutulan oligofrenlere veya ansefalopatisi olanlara çevrelerini rahatsız etm em eleri için psikotrop kullanımı uygun görülebilir. A ncak bunun bir tedavi olamayacağı bilinm elidir. Eniirezis nokturna'da idrar kesesi düz kasma parezi yapıcı etkisi ve belki de uy 63

Psikiyatride İlaç Uygulamasının Etik... / Işık Tuğlular kuyu değiştirm esi ile trisiklik antidepressifler olum lu etkileri ile kullanılabilirler. Genç erişkinde erişkinlerin bütün dozları kullanılabilir. A ncak ebeveynlerin tem belliğe, kirliliğe, kötü ilişkilere, ilaç alışkanlıklarına karşı kullanılabileceğini varsaydığı bu ilaçlar, onların önerileri ile kullanılm am alıdır. Bu arada m ajor depressif hastalıklar trisiklikler ve bipolar olgular doğaldır ki, lityum ile tedavi edilebilir. Psikotrop ilaçların tam am en zararsız olmadığı özellikle çocukta ve genç erişkinde gelişm e kusurlarına neden olabileceği ve en son çare olarak ele alınması gereği unutulm am alıdır. İlaçlara hiçbir zam an bir sosyal kontrol aracı veya sosyal koşullan iyileştiren sihirli değnek gibi bakılm am alıdır. Gebelik durum unda gerekiyorsa daha çok eskiden beri bilinen ilaçlar kullanılm alıdır. Yaşlıların psikotrop ilaçlara daha duyarlı oldukları bilinm elidir. Yaşlılarda genellikle oluşan reaktif depresyonlar 2. jenerasyon tiır.oleptiklere veya 3. kuşak timeretiklere iyi yanıt verm ektedir. Bunlarda 1. kuşak tim oleptikler olası yan etkileri nedeniyle ve etik nedenlerle kullanılm am alıdır. Bütün tıbbi girişim lerin psikolojik bir sonucu olduğu bilinm elidir. İlaç uygulam ası da bunun dışında değildir. H ekim in, hekim -ilaç-hasta ilişkisinin önem li olduğunu kabul etmesi ve neyin verildiği değil, nasıl verildiğinin Önemli olabileceğini kabul etm esi gerekir. Psikiyatrik hastalarda bu daha da önem kazanır. Bu hastalar, hekim den kişiliklerini, çatışm alarını, sorunlarını bu ilaçlarla çözüm lem esi gerektiği gibi im kansızı gerçekleştirm esini isteyebilir. Bunun olam ayacağı bilinm eli ve hastaya anlatılmalıdır. U zm an olm ayan hekim lerin psikotrop ilaçları kullanırken daha dikkatli olmaları gerekir. Ö zellikle tanı hataları burada önem li rol oynayabilir. Depresyonun anksiyete gibi tedavi edilm esinin yanlışlığı, tim oleptiklerin altta yatan şizofrenik deliri, nöroleptiklerin depresyonu ortaya çıkarabileceği bilinm elidir. D iğer taraftan psikiyatristler tarafından biçim lendirilm iş uzun süreli bir tedavide pratisyenlerin girişim lerinde dikkatli olm aları, bu ilaçları iyi tanımaları, beraberinde bulunan diğer patolojileri gözönünde bulundurm aları hatta bir girişim den önce uzm an hekim le görüşm eleri uygun olacaktır. Kuşkusuz birçok psikiyatrik hastalık ayaktan sağaltılabilir. A ncak ayaktan sağaltım da bazı durum lara özel özen gösterilm elidir. Örneğin öz kıyım girişim i olasılığı bunların en başta gelenidir. Böyle bir durum da hastanın hospitalize edilmesi daha uygun olacaktır. D iğer taraftan depressif bir hastada psikotonik özelliğin tim oanaleptik etkiden önce oluşabileceği bilinm eli ve dikkatli olunmalıdır. Ayrıca hasta yakınlarına fazla ilaç alma yöntem i ile özkıyım olasılığı anlatılm alıdır. Psikotrop ilaçların birçoğunun, etkilerinin başlangıcında vijilansı azalttıkları ve reaksiyon zam a nını uzattıkları bilinm eli ve hastaya anlatılm alıdır. A yaktan sağaltım da pozoloji yavaş yavaş artırılan dozlar şeklinde uygulanm alı, hatta kullanılan ilacın som nolans, yorgunluk, halsizlik oluşturm a olasılığı karşısında tedaviye hafta sonu başlanm ası önerisi yabana atılm am alıdır. Ö zellikle ilk kez psikotrop kullanacak hastalarda bu öneri dikkate alınm alıdır. Bu arada 1. kuşak tim oleptiklerin ve parkinsonoid sendrom düzelticilerinin akom odasyon kusurları oluşturdukları hastalara anlatılm alıdır. Bilindiği gibi kullanılan ilacın prospektüsünün hasta tarafından okunm am ış olm ası hekim i sorum luluktan kurtarmaz. Psikotrop ilaçların arzu edilm eyen etkileri oldukça fazladır. Bunların erken belirlenm esi konusunda alınacak önlem ler açısından hekim in uyanık olması gerekir. Yan etkiler erken belirlenm ez ve gerektiği gibi tedavi edilm ezlerse hekim için olası yasal sorunlar oluşturm ası yanında hastada da ciddi kom plikasyonlara yol açabilir. Yan etkiler optimal kullanım koşullarına ve hatta düşük dozda kullanım a rağm en oluşabilir. M evcut nöroleptiklerin uzun süreli veya kısa süreli yüksek doz kullanım ı tardif diskinezi riski oluştururlar. Kesin tanı olm adan nöroleptik kullanım ı pek önerilm em elidir. Klinisyen, hasta ile hastalığın doğasına bağlı olarak uzun süre kullanılacak olan nöroleptiklerin olası tardif diskinezi riskini konuşm alı ve hastayı bilgilendirm elidir. Takip açısından bunları kullanan hastalar sık ve periyodik olarak görülm elidir. Lityum uygulam asının sürekli kan düzeyi izlemesi olm adan yapılam ayacağı bilinm elidir. Psikiyatrik hastaların önerilen ilaçları gereği gibi uygulam adıkları veya içlerinden bazı ilaçları seçtikleri çok iyi bilinir. Bunun takibi kontrollarda m utlaka yapılm alıdır. Hatta bazı ilaçların örneğin benzodiazepinlerin ve santral antikolinerjiklerin öforik etkileri nedeniyle psikiyatrik hastalar tarafından diğer ilaçlara oranla yeğlendiği ve bunların zam an içinde bağım lılık yapma potansiyeli taşıdığı dikkate alınm alıdır. Hastane sağaltım ı bazı durum larda m utlaka yapılm alıdır. Ö rneğin özkıyım riski veya sağaltım ın gereği gibi sürdürülem eyeceği şüphesinde hastane sağaltım ı gerekli olabilir. Psikotrop ilaçların yan etkileri önemli olm ayabileceği gibi çoğu zam an ciddi yan etkiler ve bazen seyrek de olsa çok ciddi kom p likasyonlar şeklinde oluşabilir. Bu konuda hasta ve yakınları uyarılm alı ve hekim e bilgi verm ekten kaçınm am aları m utlaka-söylenm elidir. N öroleptiklerin Parkinson'da, benzodiazepinlerin m iyasteniada kullanılam ayacağı gibi, önem li kontrendikasyonlar mutlaka bilinm elidir. Diğer taraftan akatizi (oturur durum da kalam am a ve yoğun anksiyete) gibi bir yan etkiyi ajitasyon gibi ele alıp 64

dozun yükseltilm esi ile düzeleceğini düşünm ek de büyük bir yanlışlık olacaktır. Trisiklik antidepressif tim oleptiklerin güçlü antikolinerjik etkileri nedeniyle glokom, prostat adenom u, m iyokard iletim bozukluğu varlığı veya olasılığında uygulanm am ası ve epilepsi ve kardiyak rahatsızlıklarda dikkatli olunm ası gerektiği bilinm elidir. A nksiyolitik ilaçlar, hiçbir zam an ne nöroleptikler ne de tim oleptikler yerine kullanılm am alıdır. Ö zellikle anksiyolitiklerin depresyonu tedavi edem eyeceği, sadece bu hastalığa genellikle eşlik eden veya tim oleptik kullanım ı ile oluşan anksiyeteye yararlı olabileceği kabul edilm elidir. D epressif hastalarda bunlarla oluşan sübjektif düzelm enin gerçek tim oanaleptik etkiden farklı ve ancak basit bir öforiden ibaret olduğu bilinm eli ve bu sübjektif iyileşm enin zem inde varolan depressif haslalığı gizleyerek daha da şiddetlendirebileceği unutulm am a lıdır. Lityum un ham ileliğin ilk trim estrinde, böbrek ve kalp yetm ezliğinde kullanılm am ası uygun olacaktır. Psikotrop ilaçla tedavi süresi hastalığın seyrine bağlıdır. Kronik şizofrenik hastalar, bipolar bozukluğu olanlar, yineleyici depresyonlar sürekli bir tedaviye gereksinim gösterebilirler. Bazı durum larda ilacın erken kesilm esinin bir alevlenm e veya yinelenme oluşturabileceği bilinm eli ve hastaya anlatılm alıdır. Yeni uygulam aların bilinm eyen yönlerinin bulunm ası, bu uygulam aların yapılacağı hastaların daha fazla aydınlatıcı bilgi ile bilgilendirilm elerini gerektirir. Eğer yeterli, etkili ve güvenli tedaviler m evcutsa yenilere gereksinim olm ayabilir. Yeni tedaviler daha fazla kontrolü ve laboratuvar tetkiklerini gerektirir. Yeni tedavileri uygulayacak hekim bunun sonuçlarını değerlendirebilecek düzeyde bilgili ve deneyim li (laboratuvar tetkiklerini yorum lam a gibi) olm alıdır. Klinik sorunlarda yeni yöntem ler klasik bir tedavi gibi hem en rutin olarak kullanılabilecek tedaviler şeklinde benim senm em elidir. Yeni tedavilerde uygulanacak dozlar alışılm ışların altında olmalıdır. Ö rneğin SSR I'leri önerilen dozların çok altındaki dozlarda da etkili olm aktadır. D oktor uygulanan tedavi rejim ini tıbbi kayıtlarda belgelem elidir. Değişiklikler mutlaka kayıt edilmelidir. Potansiyel yan etkiler açısından bilgilendirmeler de not edilm elidir. K ayıtlar hastanın onayını da içerm elidir. Buraya tedavi sırasında oluşan sorunlar (kom plians) da kayıt edilm elidir. iyi bir bakım da, hasta hekim ilişkisi, iyi bir diya- 1 S' iyi belgelenm iş tıbbi kayıtlar, psikofarm akolojinin risk yönetim inde vazgeçilm ez unsurlardır. ilaç etkileşm eleri konusunda da dikkatli olunmalıdır. Sonuç olarak psikotrop ilaçların birçok psikiyatrik bozuklukta olum lu etkileri bilinm ekle beraber, bunların kullanım ında söz konusu noktalara dikkat edilmesi, etik açıdan bir yüküm lülük olması ve hastaların yaşam kalitesini yükseltm esi yanında olum suz iyatrojenik kom plikasyonlar oluşm asını da engelleyecektir. Etik kurallar ve psikiyatrik hastaya yaklaşım söz konusu olduğunda biz hekim lere bir çok konuda yol gösterici olabilecek ve konuya özel durum ların ele alındığı Havai Bildirgesi hekim lerce m utlaka bilinm elidir. Bu nedenle bu bildirge m etninin tümü yazım ız sonuna eklenm iştir. H A V A İ B İL D İR G E S İ (D Ü N YA P SİK İY A T R İ D E R N E Ğ İN İN A LTIN C I D Ü N YA K O N G R E SİN D E Y A Y IN L A D IĞ I B İL D İR İ) H O N O LU LU 1977 Etik, uygarlık tarihi boyunca iyileştirm e (hekim lik) sanatının temel bir parçası olm uştur. H ekim lerin çelişik inançları(bağlılıkları), terapist-hasta ilişkisinin hassas doğası ve psikiyatrik kavram ların, bilginin ve teknolojinin insancıl kurallara aykırı eylem lerle kötüye kullanılm a olasılığı, günüm üz toplum unda psikiyatri bilim ve sanatını sürdürenler için yüksek etik standartları eskisinden daha da gerekli kılmaktadır. Bir tıp adam ı ve bir toplum üyesi olarak psikiyatrist, psikiyatriye özgü etik kurallar yanısıra, tüm hekim lerin uyması gereken etik kurallar ve her erkeğin ve kadının taşıdığı toplum sal sorum lulukları da göz önüne almak zorundadır. Etiğe uygun davranış, kuvvetli bir ahlak ve kişisel yargılam a gücü gerektirir. Bununla birlikte, m eslekle ilgili etik sorunlara açıklık getirm ek ve psikiyatriste yol gösterm ek, onun vicdanını yapılandırm asına yardım cı olm ak için yazılı kurallar ortaya konulmalıdır. Bu nedenle Dünya Psikiyatri Derneği Genel Kurulu, dünyanın her yerindeki psikiyatristler için aşağıda sıralanm ış olan etik ilkeleri belirlem iştir. 1. Psikiyatrinin am acı, sağlığı, kişisel özerklik ve gelişimi ilerletm ektir. Psikiyatrist, yürürlükte olan bilim sel ve etik ilkelere uyarak hastanın çıkarları açısından en iyi olanı elinden geleni en iyi şekilde yapm alı ve aynı zam anda toplum un genel sağlığı ile ve sağlık kaynaklarının adil şekilde dağıtılm ası ile de ilgilenm elidir. 2. H er hastaya varolan en iyi tedavi olanağı sunulm alı; insan onuruna ve bireyin kendi yaşamı ve sağlığı konusundaki özerkliğine gösterilm esi gereken saygı ve özen içinde sağaltılm alıdır. Psikiyatrist, sağlık personeli tarafından verilen sağaltım hizm etinden de sorum ludur ve personeline nitelikli bir süpervizyon (gözetim ) ve eğitim verm esi gerekir. 65

Psikiyatride İlaç Uygulamasının Etik... / Işık Tuğlular G erekli ise ya da hastasından akla uygun bir istek gelirse, daha deneyim li bir m eslektaşının yardım ını ya da görüşünü istemelidir. 3. H asta ile psikiyatrist arasındaki sağaltım sal ilişki karşılıklı bir anlaşm aya dayanır. Bu ilişki güven, gizlilik, açıklık, dayanışm a ve karşılıklı sorum luluk gerektirir. Böyle bir ilişki çok ağır bazı hastalarla kurulam ayabilir. Bu d urum da,örneğin çocukların sağaltım ında hastaya yakın ve onun da kabul ettiği bir kişi ile bağlantı ku ru lm alıd ır. Sağaltım sal am açlı olm ayan nedenlerle ilişki kurulduğu zam an, örneğin, adli psikiyatride olduğu gibi, bu ilişkinin doğası ilgili kişiye tüm açıklığı ile anlatılm alıdır. 4. Psikiyatrist hastaya durum un doğasına ilişkin bilgi verm eli, düşündüğü tanıyı, olası seçenekleri de kapsayacak şekilde sağaltım sal süreci ve prognoza ilişkin bilgileri anlatm alıdır. Bu bilgiler saygılı bir şekilde sunulm alı ve hastaya uygun ve olası seçenekler arasından seçim yapm a şansı verilm elidir. 5. H asta kendi isteklerini ifade etm e yetisinden yoksun olm adığı, ya da psikiyatrik hastalığı yüzünden kendisi için doğru olanı görem e yecek durum da olm adığı, ya da aynı nedenle başkaları için ağır bir tehdit (tehlike) varolm adığı sürece hiçbir uygulam a ya da sağaltım hastanın isteği dışında gerçekleştirilm e- m elidir. Böyle durum lar varsa zorlam alı (gönülsüz-onaysız) sağaltım yapılabilir ya da yapılm alıdır. Belirli bir süre geçtikten sonra y en id en b ilg ilen d irilm iş onay alınabilir. O nay ilk fırsatta hastanın bir yakınından alınm alıdır. 6. Zorlam alı sağaltım için yukarıda belirtilen koşullar geçersizleştiğinde hasta, sağaltım ın sürdürülm esine gönüllü olarak onay verm i yorsa serbest bırakılm alıdır. Zorlam alı sağaltım ve hastaneye kapatılm a durum larında düzenli bir soruşturm a yürütecek bağım sız ve tarafsız bir denetim kurum u olm alıdır. H er hasta bu kurum un varlığından haberdar edilm eli ve hastane personelinin ya da bir başkasının etkisi olm aksızın kişisel olarak ya da bir tem silci aracılığıyla bu kuruma başvurm asına izin verilm elidir. 7. Psikiyatrist, m esleğinin olanaklarını asla birey ya da grupların yanlış (uygunsuz) tedavisi için kullanm am alı ve uygunsuzluk kişisel isteklerinin/duygularm m ya da önyargılarının asla sağaltım ı etkilem em esine özen göstermelidir. Psikiyatrik hastalık olm ayan durumlarda psikiyatrist zorlam alı sağaltım a katılm amalıdır. H asta ya da bazı üçüncü kişiler, bilim sel ya da etik ilkelere ters düşen eylem ler önerirlerse, psikiyatrist işbirliği yapm ayı reddetm elidir. H erhangi bir nedenle hastanın istekleri ya da çıkarları yerine getirilem iyorsa durum hakkında bilgilendirilm e lidir. 8. Psikiyatriste hasta tarafından söylenen ya da muayene ve sağaltım sırasında kaydedilen herşey, hasta p sik iy atriste m eslek sırrını açıklam a izni verm edikçe ya da yaşam sal önemi olm adığı veya hastanın çıkarı açıklam ayı zorunlu kılm adığı sürece sır olarak saklanmalıdır. Bu tür durum larda da, hasta, gizliliğin bozulduğundan hem en haberdar edilmelidir. 9. Psikiyatrik bilgi ve becerilerin artm ası ve yaygınlaşm ası hastaların katılım ını gerektirir. Bir hastanın bir sınıfa sunulm ası ya da bir olgu öyküsünün yayınlanm ası gerektiğinde hastadan bilgilendirilm iş onay alınm alı ve hastanın adının açıklanm am ası, anonim liğin korunm ası için gerekli tüm önlem ler alınm a lıdır. 10. Klinik araştırm alarda da sağaltım sürecinde olduğu gibi hastaya varolan en iyi sağaltım olanakları sunulm alıdır. Katılım ı gönüllü olm alı, projenin am açları, yöntem i sakıncaları ve rahatsız edici yanlarına ilişkin tüm bilgiler aktarılm ış olm alıdır. A yrıca çalışm anın yararları ile hesaplanan sakınca ve rahatsızlık verici yanlan arasındaki ilişki her zam an akla yatkın olm alıdır. Çocuklarda ve bilgilendirilm iş-onay verem eyecek durum da olan hastalarda onay bir yakınından alınm alıdır. Her hasta ya da araştırm a deneği, katıldığı gönüllü bir sağaltım dan, bir öğrenim ya da araştırma program ından istediği zam an herhangi bir nedenle ayrılm a hakkına sahiptir. Bu ayrılma ya da katılm ayı reddetm e durum u hekim in hastayı ya da deneği iyileştirm e çabasını asla etkilem em elidir. Psikiyatrist, bu bildirgede belirtilen ilkelere aykırı yönde gidebilecek tüm sağaltım, öğrenim ya d? araştırm a program larını durdurm alıdır. K A YN A K LA R 1. Tuğlular I. (1985): Psikofarmakoloji. Klinik Uygulama! Farmakoloji. MAS Ambalaj Sanayii A.Ş. İzmir. 2. Tuğlular I. (1991): Psikiyatride ilaç Kullanımı. E.Ü. Tı Fakültesi Yayını. Bornova. 3. Hollister L.E. (1987): Psychiatric disorders. In Avery 66

drug treatment. Principles and practice of clinical pharmacology and therapeutics. Ed. T.M.Speight. Third edition. Churchill Livingston. ADIS. London. «4. Ginestet D. Peron-magnan P. (19S4): ChimiothErapie psychiatrique. Masson Paris. 5. Bourin M. (1989): Les benzodiazepines. De la pharmacocinetique â la dependance. Edition Marketing. Paris 6. Cottereau M.J., Manus A. Martin A. (1990): Manuel de therapeutique psychiatrique. Masson Paris. 7. Hollister L.E. and Csernansky ]. (1990): Clinical pharmacology of psypchotherapeutic drugs. Third edition. Churchill Livingstone. New York. 8. Wingard LB, Brody TM, Larner J, Schwartz A (1991) Eds. Human Pharmacology Publishing Limited, London, England. 9. Polat O. Tıbbi etik ve sınırları. Sendrom Ocak 1994, s.79-81 10. Örs Y. Tıbbi etik. Bilim ve Teknik Ekim 1986,s.1-5 11. Wolf R. General medical and ethical problems of drug treatment in the elderly. Therapie 1996;51 ;424-428 12. Bernstein J.G.(1995 ). Drug therapy in psychiatry. Mosby, New York 13. 3 Ocak 1990 tarihli ve 4/12578 karar sayılı Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi 14. "Hasta hakları", 1 Ağustos 1998 tarih ve 23420 sayılı resmi gazete 67