İMPLANT VAKALARININ SINIFLANDIRILMASI Prof. Dr. HALDUN İPLİKÇİOĞLU İmplant vakaları neden sınıflandırılmalıdır? İmplantoloji yüksek düzeyde bilgi ve deneyim gerektiren bir alandır. Bu konuda çalışmalar yapmak isteyen dişhekimlerinin mutlaka belirli bir bilgi ve deneyim düzeyine gelmeleri gerekmektedir. Vakalar basitten, zora doğru sıralanırken, dişhekimleri de kendilerini sahip oldukları bilgi ve deneyim düzeyine göre değerlendirmelidirler. Başlarda basit vakalardan başlayarak, belli bir düzeye geldiklerinde zor vakaların tedavisine başlamalıdırlar. Bilgi ve deneyim eksiklikleri nedeniyle ortaya çıkan olumsuz sonuçlar, sadece ilgili dişhekimini değil, implant yaptırmak isteyen hastalar arasında yayılan negatif söylentilerle bütün dişhekimliği camiasını etkilemektedir. Bu yazı implant vakalarının nasıl sınıflandırılabileceğini anlatmaktadır. 1
ITI Ortak Karar Konferansı Raporu Prof. Dr. Haldun İplikçioğlu (ITI Türk Başkanı) Giriş Özellikle implantolojiye yeni başlayan dişhekimleri için, hangi vakalardan başlayıp, deneyimleri arttıkça hangi vakalara geçeceği son derece önemli bir konudur. Bu dişhekimin başarısını olumlu yönde etkilediği gibi aynı zamanda hastaların sağlıklarının korunması açısından da yararlıdır. Dünyada, hasta haklarının yasalarla çok sıkı korunduğu ülkelerde, bu durum gerçek anlamda bir yasal zemin oluşturmaktadır. ITI (International Team for Oral Implantology) son yıllarda, implant vakalarının sınıflandırılması için çok büyük çaba göstermektedir. ITI Eğitim Komitesinin Mart 2007 de gerçekleştirdiği son ortak karar toplantısında (Consensus Conference) İmplant vakaları çeşitli parametreler göz önünde bulundurularak sınıflandırılmıştır. Bu makale raporun bir özetidir. Sınıflandırma İmplant vakalarının sınıflandırılması ITI ın ortak kararı uyarınca İngilizce Terminolojide SAC Sınıflandırılması olarak adlandırılmaktadır. SAC sözcüğü Straightforward, Advanced ve Complex sözcüklerinin baş harflerinden oluşmaktadır. Buna göre sınıflandırmayı dilimizde yapacak olursak, implant vakaları 1- BASİT 2- İLERİ 3- KARMAŞIK olarak sınıflandırılır. İmplant vakaları sınıflandırılırken cerrahi ve protetik yönden ayrı ayrı değerlendirilir. Bu sınıflandırma yapılırken bazı parametreler vakanın basitten karmaşığa giderken zorluk derecesine etki etmektedir. İmplant vakalarının sınıflandırılmasına etki eden genel parametreler şunlardır: 2
Vakanın estetik bölgede olup, olmaması: Estetik parametresi vakanın cerrahi ve restoratif yönden tamamen farklı kurallar ile yapılmasına neden olur. Estetik açıdan risk taşımayan vakalar genellikle Basit Vakalar olmasına karşın, estetik risk barındıran vakaların tamamı mutlaka ya İleri, ya da Karmaşık vakalar olarak değerlendirilmesi zorunludur. İşlemin Karmaşıklığı: İmplant vakasının planlamasından başlayarak, cerrahi ve restoratif işlemlerinin karmaşıklığının düzeyi, sınıflandırmayı etkileyen genel parametrelerden birisidir. Vakanın kaç etapta bitirilebileceği, cerrahi basamakları, implant bölgesindeki çekilen dişin çekim zamanı ve kemik onarımlarının gerekli olup olmaması, hep implant vakasında yapılacak işlemlerin karmaşıklığını belirlemektedirler. Komplikasyon Riski: Hiçbir işlemde komplikasyon riskinin olmayacağının doğal olarak garantisi yoktur. Ancak SAC sınıflandırması, dişhekimlerine risk kontrolü olarak yol göstermektedir. Ortaya çıkan bazı komplikasyonlar, tedavi sonucunu değiştirmezken, bazı komplikasyonlar sonuç üzerinde onarılmaz zararlar verirler. Komplikasyon ve sonuç arasında aşağıda belirtilen olasılıklar söz konusudur: a- Komplikasyon işlemi güçleştirebilir ama sonuç üzerinde olumsuz etkisi olmaz b- Komplikasyon işlemin ideal olarak sonuçlanmasını etkiler ama son restorasyonun yine de ağızda optimumun biraz altında hizmet etmesi söz konusu olabilir. c- Komplikasyon, kesinlikle sonuç restorasyonun başarısını olumsuz yönde etkileyebilir. İmplant vakalarında risk potansiyeli taşıyan bazı parametreler bulunmaktadır. Bu potansiyel risk faktörleri implant vakasının sınıflandırılmasını etkilemektedir. Risk Faktörleri: İmplant vakalarındaki risk faktörleri, biyolojik, teknik, estetik, hastaya bağlı ve işlem faktörleri olarak vakanın sınıflandırmasını değiştirirler. Biyolojik Faktörler - Sert ve yumuşak doku hacmi - Keratinize mukoza miktarı 3
- Enfeksiyon varlığı - Okluzal problemler (Bruksizm) Teknik Faktörler - Restorasyonun tasarımı - Laboratuar işlemleri Estetik Faktörler - Estetik risk kontrolü - Estetik bölgede kayıp yumuşak doku varlığı Hastaya Bağlı Faktörler - Hastanın estetik beklentisi - Tedavi planında hastadan beklenenlere, hastanın kayıtsız kalması - Şikayetler İşlem Faktörleri - İşlemin başlangıçtan bitime kaç basamak içerdiği - Vakanın başlangıç durumunu. Modifiye Faktörler: İmplant vakalarının sınıflandırmasını bazı durumlar değiştirmektedir. Bunlara modifiye edici faktörler denmektedir. Bunlar: - Dişhekiminin deneyimi ya da deneyimsizliği. - Hastanın medikal durumundaki değişiklikler. - İatrojenik hatalardır SAC SINIFLAMASI Cerrahi Açıdan SAC Sınıflaması Vakalar aşağıdaki kriterlere göre cerrahi yönden sınıflandırılmaktadır. Basit - Komplikasyon beklentisi çok düşük, minimal cerrahi riski olan vakalar - Anatomik risklerin minimum olması - Minimum estetik risk taşıyan vakalar İleri - Daha çok dikkat gerektiren cerrahi işlemi olan vakalar 4
- Önemli anatomik yapılara yakınlık - Cerrahi sonrası komplikasyon riskinin yüksek olması - Estetik riski olan ön bölgeler Karmaşık - Karmaşık cerrahi işlemli vakalar - Çok yüksek cerrahi özen gerektiren vakalar - Komplikasyon riskinin çok yüksek olması - Estetik riskin yüksek olduğu ön bölgelerdeki vakalar Protetik Açıdan SAC Sınıflaması Basit - Estetik olmayan bölgeler - Komplike olmayan az aşamalı vakalar - Sonuç restorasyonu başlangıçta kolay planlayabilme - Komplikasyon riskinin düşük olması İleri - Estetik riskin artması - Restorasyonun aşamalarının artması - Sonuç restorasyonu başlangıçta tam olarak görememe - Komplikasyon riskinin orta düzeyde olması Karmaşık - Çok yüksek estetik risk - Restorasyonun aşamalarının karmaşıklaşması - Sonuç restorasyonun çok zor planlanması - Komplikasyon riskinin çok yüksek olması İmplant vakalarının sınıflandırılmasındaki genel faktörlerden sonra, vakaların daha belirleyici bir ayrılabilmesi için cerrahi ve protetik risk değerlendirmelerinin de üzerinde durmak gerekir. Bunlar aşağıdaki tablolarda gösterilmiştir. 5
Tablo 1: Cerrahi Risklerin Değerlendirilmesi Zorluk ya da Risklerin Derecesi Düşük Orta Yüksek İmplantın Yerleşeceği Bölge ile İlgili Faktörler A. Kemik Hacmi Yatay Yeterli Az ama implantla aynı anda augmentasyona uygun Yetersiz, implanttan önce augmentasyon gerekli Dikey Yeterli Küçük bir kayıp, implantın daha derine yerleştirilmesi yeterli Kayıp miktarı fazla, implant öncesi augmentasyon gerekli B. Anatomik Risk Anatomik Dokulara Temas riski olmayacak Temas riski orta Yakınlık uzaklıkta derecede Temas riski çok yüksek C. Estetik Risk Estetik Bölge Değil Estetik bölgede ama Estetik Bölgede be çok çok kritik değil kritik Mukoza Kalın Normal İnce Bukkal Kemik Kalınlığı >1mm <1mm D. Zorluk İşlem Sayısı Düşük Orta Yüksek İmplant Sayısı 1-2 3-4 >4 E. Komplikasyon Riski Cerrahi Komplikasyon Riski Düşük Orta Yüksek F. Çekim Soketleri Soket Duvarları Bukkal kemik defekti >1 den fazla duvarda defekt Soket morfolojisi Tek kök soketi 1den fazla kök soketi 6
Tablo 2: Protetik Risklerin Değerlendirilmesi Zorluk ya da Risklerin Derecesi Restoratif Değerler Düşük Orta Yüksek İmplantın Yerleşeceği Bölge ile İlgili Faktörler Kret Yüksekliği İdeal limitlerde Estetik olmayan Estetik bölgedeki böldede 2-3mm kayıp herhangi bir kayıp Doku Hacmi Normal kayıp Orta kayıp Fazla kayıp Restorasyonun Bölümlü dişsiz, 3 den Tek diş kaybı Uzunluğu fazla diş kaybı Tüm ark restorasyon Restorasyon için Karşıt okluzyona 6 mm Dikey Hacim ve daha fazla uzaklık 4mm den uzaklık Estetik Faktörler Gülme Hattı Düşük Orta Yüksek Mukoza Kalın Orta İnce Diş Formları Dikdörtgen Üçgen Kemik Tepe Teams noktasından Temas Noktasından Temas noktasından Noktasının Komşu 5mm ve daha az 5.5-6.5mm 7mm ve daha fazla Dişle Seviyesi İmplantta Komşu Doğal Diş Restore edilmemiş Restore edilmiş Dişsiz Boşluğun Uzunluğu Tek Diş için Normal boyutta Tek Diş ancak biraz daha fazla boyutta 2 ya da daha fazla diş boyutunda Yumuşak Doku Sıkı olmayan yumuşak Sıkı yumuşak doku Anatomisi doku İşlem Faktörleri Restorasyon Estetik bölgede ek Ek işlemlere gerek yok Aşamalarının Sayısı işlemlere gerek var Giriş Yolu Kolay giriş yolu Bazı kısıtlamalar Çok kısıtlı Restorasyon Faktörleri İmplant Sayısı 1 ya da 2 3 ya da 4 4 den fazla Simante / Vidalı Simante Vidalı kron ya da kısa köprü Vidalı karmaşık köprü Sabit / Hareketli Sabit Orta Overdenture Restorasyon Boyuyu Tek diş ya da kısa Tek parça tüm ark Uzun köprü köprü restorasyon Yükleme Protokolü Normal yükleme Anında yükleme 7