Alt Ekstremite Derin Ven Trombozu Tanısında Renkli Doppler Ultrasonografi

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Alt Ekstremite Derin Ven Trombozu Tanısında Renkli Doppler Ultrasonografi Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis of the Lovver Bctremities Şaban TİRYAKİ *, Hulusi EĞİLMEZ **, A.Oktay IŞIK ***, İbrahim ÖZTOPRAK **, Mübeccel ARSLAN **** ÖZET Bu çalışmada, renkli Doppler ultrasonografinin, alt ekstremite derin ven trombozlannın tanısmdaki etkinliği araştırılmıştır. Klinik olarak derin ven trombozu düşünülen 34 olgunun 38 ekstremitesi, renkli Doppler ultrasonografi ve venografi ile incelendi. Renkli Doppler ultrasonografi bulguları, venografi bulguları ile karşılaştırıldı. Renkli Doppler ultrasonografi ile 38 ekstremitenin 21'inde, venografik inceleme ile, aynı 38 ekstremitenin 28'inde derin ven trombozu tespit edildi. Renkli Doppler ultrasonografik incelemeler, venografik incelemeler ile karşılaştırıldığında; proksimal venlere ait derin ven trombozunda sensitivitesinin %92, spesifitesinin %100, distal derin venlerde ise, sensitivitesinin %42, spesifitesinin %100, hem proksimal hem de distal derin ven trombozunda sensitivitesinin %77.8, spesifitesinin %100 olduğu bulundu. Alt ekstremitelerdeki derin ven trombozu tanısında, renkli Doppler ultrasonografinin, tanı değeri yüksek bir yöntem olduğu görüldü. Renkli Doppler ultrasonografi incelemesi normal olan, fakat klinik olarak derin ven trombozu şüphesi bulunan olgularda ise, venografik incelemenin gerekli olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Derin ven trombozu, renkli Doppler ultrasonografi. SUMMARY it had been aimed to investigate the diagnostic value of color Doppler Ultrasonography in the diagnosis of deep venous thrombosis of the lovver extremities. Thirty eight lovver extremities of 34 patients who had suspected deep venous thrombosis of the lovver extremities were studied by color Doppler Ultrasonography and venography. The results obtained by color Doppler Ultrasonography and venography were compared. Tvventy öne of the lovver extremities studied by color Doppler Ultrasonography and 28 of those studied by venography has shovvn the presence of deep venous thrombosis. Diagnostic sensitivity of Doppler Ultrasonography was 92 % and specifity was 100 %. Diagnostic sensitivity was lovver (42.9 %) for distal venous thrombosis and higher (77.8 %) for proximal venous thrombosis. Color Doppler Ultrasonography has a high diagnostic value for deep venous thrombosis of the lovver extremities. Venography hovvever is essential in patients vvhose clinical findings suggest the presence of deep venous thrombosis and Doppler Ultrasonography is negative. Key Words: Deep venous thrombosis, color Doppler Ultrasonography. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (3): 131-136, 2000 GİRİŞ Derin ven trombozu (DVT), bir venin kısmen veya tamamen trombüs ile oklüzyonu sonucunda oluşan bir tablodur. DVT'li olguların ancak %1-2'si hospitalize olmaktadır. Tedavi edilmeyen bazı olgularda ani ölümlere sebep olan pulmoner emboli gelişebilmektedir (1-3). DVT, fatal pulmoner emboliye ve postfıebitik sendroma neden olduğundan, erken tanı ve tedavisi önemlidir. Pulmoner emboli olgularının çoğunda kaynak, Uzman Dr. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi,Tıp Fakültesi,Radyoloji Anabilim Dalı,Sivas. Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas. 131

Alt Ekstremite Derin Ven Trombozu Tanısında Renkli Doppler Ultrasonografi alt ekstremite proksimal yenlerinin ve pelvik venlerin trombozudur. Bununla birlikte, pulmoner emboli etiyolojisinde, %12 oranında üst ekstremite venlerinin trombozu da söz konusu olmaktadır (4). DVT'de pulmoner embolinin insidansı kesin olarak bilinmemektedir (2,5,6). DVT'yi düşündüren ağrı, şişlik ve kızarıklık gibi non-spesifik bulgular, Baker kisti, kalp yetmezliği, sellülit ve postflebitik sendromda da görülebilir. Bunun yanısıra non-oklüziv venöz trombüsler, klinik bulgu vermeyebilir. Pulmoner emboliden ölümün en sık nedeni de asemptomatik DVT'dir (7,8). DVT tanısında altın standart olarak kabul edilen venografinin yerine son yıllarda teknolojik gelişmeye paralel olarak doğruluk değeri yüksek, non-invaziv, ucuz, kolay uygulanabilen, görüntüleme yöntemlerinden renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) yönteminden yararlanılmaktadır. Bu yöntem diğer vasküler yapılarda olduğu gibi, derin venöz sistemin incelenmesinde de yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (3,9-13). Bu çalışmamızda klinik olarak DVT düşünülen olgular, renkli Doppler ultrasonografi ve venografi ile değerlendirildi. İki yöntemin bulguları karşılaştırıldı. GEREÇ VE YÖNTEM Bölümümüze klinik olarak DVT ön tanısı ile gönderilen 34 olgunun 38 ekstremitesi ilk olarak RDUS ile incelendi. Olguların 24'ü erkek, 10'u kadın, yaş dağılımı 21-77 olup yaş ortalaması 46.7 idi. İncelemede kalf yenlerine kadar olan venler proksimal venler, kalf venleri distal venler olarak gruplandırıldı. İncelemeler, Hitachi marka EUB 515A model ultrasonografi cihazı ile, 5 ve 7.5 MHz lineer problar kullanılarak yapıldı. DVT'nin ultrasonografik tanı kriterlerinden olan akım yokluğu, intralüminal eko varlığı, valsalva manevrasına cevap yokluğu, kompresyon kaybı ve venöz ektazi değerlendirildi. Daha sonra venografik incelemeler, Siemens marka Multiskop model dijital subtraksiyon anjiografi cihazı ile yapıldı. İncelemelerde subtraksiyon işlemi uygulanmadı. Venografik incelemede 80-100 mi noniyonik kontrast madde kullanıldı. Floroskopi ile kontrast maddenin damar lümenine doluşu izlenerek konvansiyonel rutin grafiler alındı. En az iki pozisyonda intralüminal dolum defekti varlığı DVT lehine yorumlandı. BULGULAR Venografi ile incelenen toplam 38 ekstrem itenin 28'inde DVT tespit edildi, 10 ekstremitede ise derin venler normal bulundu. DVT tespit edilen 25 olgunun 3'ünde DVT bilateral idi. DVT'li olguların 12'sinde (%43) proksimal venler, 7'sinde (%25) distal venler, 9'unda da (%32) hem proksimal hem distal venler tromboze idi. RDUS ile yapılan incelemelerde 38 ekstremitenin 21'inde DVT tespit edildi. 21 DVT'nin, 11'inde (%52)j.proksimal venlerde, 3'ünde (%14) distal yenlerde, 7'sinde (%33) ise hem proksimal hem distal venlerde tromboz mevcuttu. Geri kalan 17 ekstremitenin derin venleri, normal olarak değerlendirildi. RDUS ile DVT tespit edilemeyen 17 ekstremitenin 10'unda venografik yöntem ile de DVT saptanmadı. Geri kalan 7 ekstremitede ise venografik inceleme ile DVT, tespit edildi. RDUS'nin yanlış negatif sonuç verdiği bu DVT'lerin, lokalizasyonlarma bakıldığında; 2 ekstremitede, hem proksimal hem distal venlerde tutulumun birlikte olduğu, l ekstremitede proksimal venlerde, 4 ekstremitede de distal venlerde trombozun olduğu görüldü. Olguların venografi ve RDUS sonuçları Tablo l'de özetlenmiştir. Venografi ile DVT tespit edilen 28 ekstremitenin RDUS ile incelenmesinde, akım yokluğu (Resim 1) ve kompresyon kaybı 20 ekstremitede, intralüminal eko ve valsalvaya cevabın yokluğu (Resim 2) 18 ekstremitede, venöz ektazi (Resim 3,4) ise 19 ekstremitede izlendi. Venografik olarak derin venleri normal olan 10 ekstremitenin sadece birinde venöz ektazi izlendi. RDUS bulguları, venografik bulgular ile karşılaştırıldığında, akım yokluğu ve kompresyon kaybının sensitivitesi %71, spesifitesi %100, intralüminal eko ve valsalva manevrasına cevap yokluğunun sensitivitesi %64, spesifitesi %100, venöz ektazinin sensitivitesi %69, spesifitesi %90 olarak bulunmuştur. Venografi ile DVT tespit edilen hem proksimal hern distal tutulumun birlikte görüldüğü 9 olgudan 7'sinde RDUS pozitif, 2'sinde RDUS negatif idi. Venografileri normal olan 10 ekstremite ise RDUS'de de normal olarak değerlendirildi. RDUS'nin hem proksimal hem de distal DVT'deki sensitivitesi %77.8, spesifitesi %100, negatif prediktif değeri %83, pozitif prediktif değeri %100 olarak bulundu. Venografi ile DVT tespit edilen 12 proksimal DVT'nin 11'inde RDUS pozitif, l'inde negatif idi. Proksimal DVT'de RDUS'nin sensitivitesi %92, spesifitesi %100, negatif prediktif değeri %90,9 pozitif prediktif değeri %100 olarak bulundu. 132

Tiryaki ve Ark. Resim-1: a: Ana femoral vende (CFV) ekojen trombüs mevcut olup akım izlenmemektedir. b: Venografik incelemede de ana femoral ve popliteal venlerde trombüs görülmektedir. Tablo I: Toplam 38 alt ekstremitenin proksimal ve distal bölümlerinin RDUS ve venografi ile incelenmelerinde DVT (+) ve DVT (-) olan olguların dağılımı. DVT LOKALİZASYONLARI VENOGRAFİ RDUS DVT(+) DVT(-) DVT(+) DVTYalancı(-) DVT Gerçek (-) Proksimal ve distal ekstremitede 9 7 2 Proksimal ekstremitede 12 11 1 Distal ekstremitede 7 3 4 Toplam ^3 10 21 7 10 DVT: Derin ven trombozu RDUS: Renkli Doppler Ultrasonografi Resim-2: Süperfisiyal femorai vende (SFV) intralüminal eko, a: Transvers düzlemde, b: Sagittal düzlemde görülmektedir. RDUS, venografi ile tespit edilen 7 distal DVT'nin 3'ünde pozitif, 4'ünde negatif idi. Distal DVT'de RDUS'nin sensitivitesi %42,9 spesifitesi %100, negatif prediktif değeri %71,4 pozitif prediktif değeri %100 olarak bulundu. Genel toplamda 38 ekstremitenin 28'inde venogafi ile DVT tespit edilirken, RDUS ile 21'inde DVT saptanmıştır. 10 ekstremite hem venografi hem de RDUS ile normal olarak değerlendirilmiştir. RDUS'nin sensitivitesi %75, spesifitesi %100, negatif prediktif değeri %59, pozitif prediktif değeri %100 olarak bulundu. RDUS'nin tanı değeri J=(38-7)/38=0,815 olup hatalı karar verme oranı isel-0,815=0,185 olarak bulunmuştur. Değerler yüzde olarak alındığında RDUS'nin doğru tanı değeri %81,5 hatalı karar verme oranı ise %18,5'dir. 13 3

Alt Ekstremite Derin Ven Trombozu Tanısında Renkli Doppler Ultrasonografi Resîm-3 a: Renkli Doppler incelemede ana femoral vende (CFV) ektazi ve içerisinde akım yokluğu ile birlikte hipoekoik trombüse; görünüm izlenmektedir, b: Aynı olgunun venografik incelenmesinde, süperfisiyal femoral vende (SFV) oklüzyon izleı mektedir. BW. '* Resim 4 a: Popliteal vende ektazi ve ekojen trombüs görünümü mevcut olup intralüminal akım izlenmemektedir. b: Venografik incelemede de derin venler dolmamaktadır. TARTIŞMA DVT pulmoner emboli ve postflebitik sendroma yol açabilen sık görülen bir hastalıktır. DVT tanısında klinik bulguların doğruluk değeri düşük olup literatürde %30-78 arasındadır (9,10). Bizim çalışmamızda, klinik olarak DVT ön tanısı ile gönderilen 35 olgunun semptomatik 38 ekstrem ites in in 28'inde DVT tespit edilmiştir. Klinik olarak doğruluk oranı %74 olarak bulunmuştur. DVT tanısında altın standart yöntem olan asendan venografik incelemenin; invaziv ve ağrılı olması, bazen uygulamanın zor olması, iyonizan radyasyon kullanılması, tekrarının kolay olmaması gibi dezavantajları vardır. Ayrıca kullanılan kontrasta bağlı %l-2 oranında flebüiromboz ve kimyasal flebit geliştiği bildirilmiştir (11). 134

Tiryaki ve Ark. Ultrasonografinin tekrarının kolay olması, iyonizan radyasyon kullanılmaması, noninvaziv ve ucuz bir yöntem olması, DVT tanısında venografi istemini önemli ölçüde azaltmıştır (9-11). Mussurakis ve arkadaşlan(lz), DVT tanısında intralüminal ekonun sensitivitesini %50, spesifıtesini %100 olarak bulduklarını belirtmektedirler. Sinde! ve arkadaşları(13), kompresyon kaybının sensitivitesini %94, spesifitesini %98, valsalva manevrasına cevabın sensitivitesini %90, spesifitesini %100 olarak bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda ise, intralüminal eko varlığının sensitivitesi %64, spesifitesi %100, kompresyon kaybının sensitivitesi %71, spesifitesi %100, valsalva manevrasına cevabın sensitivitesi %64, spesifitesi %100 olarak bulunmuştur. Ultrasonografik incelemelerde yapılan kompresyon testi sırasında, pıhtının yerinden oynatılarak pulmoner emboliye neden olduğunu bildirilen, literatürde birkaç olgu vardır. Ultrasonografi ile %10-26 oranında serbest uçlu trombüs ortaya konabilmektedir. Bu yüzden intralüminal eko tespit edildiğinde kompresyonda dikkatli olunmalı ve mümkün ise kompresyon yapılmadan RDUS incelemesine geçilmelidir (3,6,15). Caprini ve arkadaşları(16) iki hafta içinde trombüsün stabil hale gelip damar duvarına yapıştığını tespit etmişlerdir. İntralüminal eko varlığında, kompresyon yapılmadan RDUS ile intralüminal akım varlığı araştırılmalıdır. Ayrıca kompresyon testinin sonuç vermediği, bazı teknik faktörlerin etkili olduğu durumlarda, örneğin çok şişman hastalarda, önceden DVT geçirmiş olan hastalarda, kompresyonun ağrılı olduğu durumlarda RDUS ile akım görüntülenmesi yapılmalıdır^). Levvis ve arkadaşları (14) kompresyon yapmadan RDUS ile akım yokluğunun sensitivitesini %95, spesifitesini %99 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda venografık olarak DVT tespit edilen 28 ekstremitenin 20'sinde akımın olmadığı saptandı. Venografileri normal olan 10 ekstremitenin hepsinde akım varlığ: tespit edildi. RDUS ile intralüminal akım yokluğunun sensitivitesini %71, spesifitesini %100 olarak bulduk. Markel ve arkadaşlarının (17) 796 semptomatik hasta serisinde 204 DVT teşhis edilmiş olup bilateral tromboz oranını %17 olarak bildirmişlerdir. Keogan ve arkadaşları (18) 86 semptomatik hastada %7 bilateral DVT bildirdiler. Bizim çalışmamızda 25 olgunun 3'ünde (%12) bilateral DVT tespit edildi. Bu nedenle klinik olarak DVT şüphesi ile gelen hastaların ultrasonografik incelemesi her iki ekstremiteyi kapsamalıdır. Venöz sistemin en önemli anomalileri ana venlerin duplikasyonlarıdır. Duplike venlerden birinin açık diğerinin tıkalı olması yalancı negatif sonuca neden olabilir (10). Bizim serimizde l proksimal DVT'yi RDUS tanıyamadı. Yapılan venografık incelemede bu olguda biri tromboze diğeri açık duplike popliteal ven olduğu görüldü. Bu ven anomalisi RDUS'nin yalancı negatif sonucuna neden olmuştur. Kalf (cîistal) DVT'lerinin klinik önemi tartışmalıdır. Klinisyenlerin çoğu izole kalf venlerinin tedaviye gerek olmadığını savunmaktadır. Bazı yazarlar bu olgularda %20 proksimal yayılım riski olduğu için tedavi edilmesi gerektiğini savunmaktadırlar (19). Yücel ve arkadaşları (20) femoral ve popliteal venleri normal olan 17 semptomatik hastanın 15'inde Ultrasonografi ile distal DVT saptadılar. Distal DVT' de Ultrasonografinin sensitivitesini %88, venografıleri normal olan 27 hastanın 26'sında Ultrasonografi gerçek negatif bulunmuş, spesifiteyi %96 olarak bildirmişlerdir. Mussurakis (21) semptomatik 13 hastadan ll'inde DVT tespit etmiş olup sensitivitesi %85'dir. Jongboets ve arkadaşları (22) venografi ile DVT tanısı konan 16 hastanın 8'inde Ultrasonografi ile trombozu tespit ettiler. Ultrasonografinin distal DVT' deki sensitivitesini %50, spesifitesini %73 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda venografi ile tespit edilen 7 distal DVT'nin 3'ünü (%43) RDUS tanımış, 4'ünü (%57) tanıyamamıştır. RDUS'nin sensitivitesi % 43, spesifitesi %100, negatif prediktif değeri %71,4 pozitif prediktif değer %100 olarak bulundu. Çalışmamızda RDUS'nin sensitivitesi proksimal DVT'de yüksek iken (%92), distal DVT'de belirgin olarak düşmektedir (%43). Literatürde de distal DVT'de sensitivite proksimal DVT'ye göre düşüktür (9,10,18,20). Venografik olarak DVT saptanan toplam 38 ekstremitenin 21'inde RDUS DVT'yi tanırken, 7'sinde DVT'yi tanı/amadı. Venografileri normal olan 10 ekstremitenin RDUS incelemesi normal bulundu. RDUS'nin DVT teşhisindeki sensitivitesi %75, spesifitesi %100, doğru tanı değeri %81,5, hatalı karar verme oranı ise % 18,5 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak DVT düşünülen olgularda tanı değeri yüksek olan RDUS ilk başvurulacak yöntemdir. RDUS ile DVT tespit edilemeyen, klinik olarak ise DVT şüphesi bulunan olgularda venografik inceleme gereklidir. 135

Alt Ekstremite Derin Ven Trombozu Tanısında Renkli Doppler Ultrasonografi KAYNAKLAR 1. Anderson FA, VVheeler H.S. Physician practices in management of venous thromboembolism: A Community- Wide Survey. J Vasc Surg 16:707-714, 1992. 2. Thomas JB, Bergus GR, Sebold JE. Diagnostic imaging of lower limb DVT. A Fam Physician 1(56-3): 791-801,1997. 3. Cronan Jj. Venous thromboembolic disease: The role of US. Radiology 186: 619-630, 1993. 4. Horattas Mc, Wright DS, Fenton AH. Changing concepts of DVT of the upper extremity: report of a series and revievv of the literatüre. Surgery 104:561-567, 1988. 5. Lusianni L, Visona A, Bonanome A. The characteristics of the thrombi of the lovver limbs, as detected by ultrasonic scanning, do not predict pulmonary embolism. Chest 110:996-1000, 1996. 6. Perlin SJ. Pulmonary embolism during compression US of the lovver extremity. Radiology 184:165-166, 1992. 7. Haeger K. Problems of acute DVT: The interpretation of signs and symptoms. Angiology 20:219-223, 1969. 8. Sandler A, Mitchell JRA. How do we know who has had DVT? Postgrad Med J 65:16-19, 1989. 9. Carpenter JP, Holland GA, Baum RA. Magnetic resonance venography for the detection of DVT: Comparison with contrast venography and duplex Doppler US. J Vasc Surg 18:734-741, 1993. 10. Polak JF, Culter SS, O'Leary DH. Deep veins of the calf: Assessment with colour Doppler flow imaging. Radiology 171:481-485, 1989. 11. Bettmann MA, Salzman EW, Rosenthal D.Reduction of venous thrombosis complicating phlebography. AJR 134:1169-1172, 1980. 12. Mussurakis S, Papaioannou S, Varoş D. Compression U as a reliable imaging monitör in DVT. L Obstet 171:133, 1990. Surg Gynecı 13. Sindel T, Apaydın A, Böke B, Lüleci E. DVT tanısmt E\ ultrasonografinin değeri. Radyoloji ve Tıbbi Görüntüler» Dergisi 2:95-99, 1992. <- 14. Lewis BD, James EM, VVelch TJ. Diagnosis of acute DVTn fa the lovver extremities: prospective evaluation of colo» Doppler flow imaging versus venography. Radiofaf" 192:651-655, 1994. 15. Dauzat M, Laroche JP, Deklunder G. Diagnosis of acuti lovver limb DVT With US: Trends and controversies. J Cİ! ^ Ultrasound 25:343-358, 1997. 16. Caprini JA, Arcelus JI, Haffman KN. Venous dupleb imaging follow-up of acute symptomatic DVT Of Thf 4g Leg. J Vasc Surg 21:472, 1995. 17. Markel A, Manzo RA, Bergelin R. Acute DVT. J Vasc Ma! QK and Biology 3:433, 1991. 18. Keogan MT, Paulson EK, Paince SS. Bilateral lovvs extremity evaluation of DVT with colour flow ant art compression US. J Ultrasound Med 13:115, 1994. 19. Söver ER, Brammer HM, Povvedder AM. Thrombosis of the ste proximal greater saphenous vein: US diagnosis and arc clinical significance. J Ultrasound Med 16: 113-116, 1997, 20. Yücel EK, Fisher JS, Egglin TK, Geller SC. Isolated caff venous thrombosis: Diagnosis with compression US, Radiology 179:443-446, 1991. 21. Mussurakis S. Compression US in isolated calf venous thrombosis. Radiology 181: 351-354, 1991. u\ t[ 22. Jongbloets LMN, Lesing AW. Limitations of compression US for the detection of symptomless postoperative DVT, ' Lancet 343:1142-1144, 1994. Iı gö: bili lan Do tar

Yazışma adresi Doç. Dr. Mübeccel Arslan Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı SİVAS