TENORETĠC 100/25 mg FĠLM TABLET FORMÜLÜ : Her tablet; etken madde olarak 100 mg atenolol ve 25 mg klortalidon ve yardımcı madde olarak titanyum dioksit E 171 içerir. FARMAKOLOJĠK ÖZELLĠKLERĠ : Farmakodinamik Özellikler : Tenoretic, bir beta-bloker (atenolol) ve bir diüretik (klortalidon) olmak üzere iki ajanın antihipertansif etkisini birleştirir. Bu ajanların antihipertansif etkileri aditifdir. Atenolol, beta 1 -selektiftir (yani, kalpteki beta 1 -adrenerjik reseptörler üzerinde seçiciliği vardır). Selektivite artan dozla birlikte azalır. Atenolol ün, intrinsik sempatomimetik ve membran stabilize edici aktiviteleri yoktur ve diğer beta-blokerlerde olduğu gibi negatif inotropik etkilere sahiptir (ve bu yüzden kontrol edilmeyen kalp yetersizliğinde kontrendikedir). Klortalidon, tiyazidler gibi moleküllerinde bir serbest sülfonamid (monosülfonamil) grubu içeren, fakat benzotiadiazin halka sistemi içermeyen, farmakolojik profili ve yan tesirleri bakımından tiyazidlere benzeyen bir etken maddedir. Uzun etkili ve düşük toksisiteli bir oral diüretikdir. Klortalidon, diüretik etkisini artmış sodyum ve klor atılımı ile gösterir. Maksimal terapötik dozda, klortalidon, benzotiadiazin diüretiklerin benzer maksimal terapötik dozları ile yaklaşık olarak aynı diüretik etkiyi gösterir. Klortalidon, farmakolojik etkisini nefronun Henle kıvrımının çıkan kolunun kortikal segmenti üzerinde gösterir. Farmakokinetik Özellikler : Atenololün ağız yoluyla alınmasını takiben absorbsiyonu hızlı ve sabittir, fakat tam değildir. Oral dozun yaklaşık %50 si gastrointestinal kanaldan emilmekte, kalanı değişmeden feçes yolu ile atılmaktadır. Doruk plazma düzeylerine dozun alınmasını takiben 2-4 saat içinde erişilir. Atenololün belirgin bir hepatik metabolizması yoktur ve absorbe edilen miktarın %90 dan fazlası değişmeden sistemik dolaşıma ulaşır. Plazma yarı-ömrü 6-7 saattir fakat böbrekler eliminasyonun en önemli yolu olduğundan dolayı ciddi böbrek yetersizliğinde artabilir. Atenolol, düşük lipid çözünürlüğüne bağlı olarak dokulara az geçer ve beyin dokusundaki konsantrasyonu düşüktür. Plazma proteinlerine bağlanması düşüktür (yaklaşık olarak % 6-16). Ağız yoluyla alınan klortalidon un absorbsiyonu sabittir ama dozun alınmasından 12 saat sonra meydana gelen doruk plazma konsantrasyonlarında absorbsiyonu tam değildir (yaklaşık % 60). İlacın diüretik etkisi oral dozun alımını takiben 2 saat içinde gözlenir. Plazma yarıömrü 50 saat kadardır ve böbrek en önemli eliminasyon yoludur. Plazma proteinlerine bağlanma oranı yüksektir (yaklaşık % 75). Klortalidon ve atenolol ün birlikte uygulanması, her ikisinin farmakokinetiğinde çok az bir etkiye neden olur. Tenoretic en az 24 saat etkilidir. 1(8)
ENDĠKASYONLARI : Tenoretic 100/25 mg Film Tablet, hipertansiyonda endikedir. KONTRENDĠKASYONLARI : Tenoretic, aşağıdaki durumları olan kişilerde kullanılmamalıdır. Her iki bileşene karşı bilinen aşırı duyarlılık; bradikardi; kardiyojenik şok; hipotansiyon; metabolik asidoz; ağır periferik arteryel dolaşım bozuklukları; ikinci ve üçüncü derece kalp bloğu; hasta sinüs sendromu; tedavi edilmemiş feokromositoma; kontrol edilmeyen kalp yetersizliği. UYARILAR/ÖNLEMLER : Uyarılar Kalp Yetersizliği: Konjestif kalp yetersizliğinde dolaşım fonksiyonunu desteklemek için sempatik stimülasyon gereklidir ve bu yüzden atenolol ile oluşan beta blokaj miyokard kontraktilitesini daha fazla deprese etmek ve daha şiddetli kalp yetersizliğine yol açmak gibi potansiyel tehlike taşımaktadır. Dijital ve/veya diüretiklerle kontrol edilen konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda Tenoretic dikkatli kullanılmalıdır. Dijital ve atenolol, AV iletiyi yavaşlatırlar. Kalp yetersizliği hikayesi olmayan hastalarda, beta bloker ajanlarla miyokardın uzun süreli depresyonu, bazı vakalarda kalp yetersizliğine yol açabilir. Kalp yetersizliğinin ilk belirtisi gözlendiğinde, hastalar önerilen kılavuzlara göre uygun bir şekilde tedavi edilmelidir. Uygun tedaviye rağmen kalp yetersizliği devam ederse, Tenoretic kesilmelidir. (Bkz. Kullanım şekli ve dozu.) Böbrek ve Karaciğer Hastalıkları ve Elektrolit Bozuklukları: Atenolol böbrekler yolu ile atıldığından, Tenoretic, bozulmuş renal fonksiyonu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Renal bozukluğu olan hastalarda tiyazidler azotemiye yol açabilir. Bozulmuş renal fonksiyonların varlığında kümülatif etkiler gelişebileceğinden, ilerleyici böbrek bozukluğu belirgin olduğunda, Tenoretic kesilmelidir. Hepatik fonksiyonları bozuk veya ilerleyici karaciğer bozukluğu olan hastalarda, sıvı ve elektrolit dengesindeki ufak değişiklikler hepatik komaya yol açabilir. Tenoretic bu hastalarda dikkatli uygulanmalıdır. Ġskemik Kalp Hastalığı: Koroner arter hastalığı olan hastalarda belirli beta bloker ajanlarla tedavinin ani kesilmesini takiben angina pektorisin şiddetlenmesi ve bazı vakalarda miyokard infarktüsü bildirilmiştir. Bu yüzden, bu hastalar hekimin tavsiyesi olmadan ilacın kesilmemesi konusunda uyarılmalıdır. Belirgin angina pektoris yokluğunda bile, Tenoretic kesilmesi planlandığında, hasta dikkatli bir şekilde gözlenmeli ve fiziksel aktiviteyi minimuma sınırlayacak önerilerde bulunulmalıdır. 2(8)
Kalsiyum Kanal Blokerleri ile Birlikte Kullanım: Beta blokerler verapamil ve diltiazem ile birlikte uygulandığında, bradikardi ve kalp bloğu gelişebilir ve sol ventrikül diyastol sonu basınç artabilir. Mevcut ileti bozuklukları veya sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar özellikle duyarlıdır. Bronkospastik Hastalıklar: BRONKOSPASTĠK OLAN HASTALAR GENEL OLARAK BETA BLOKER ALMAMALIDIR. Fakat relatif beta 1 selektivitesinden dolayı, bronkospastik hastalığı olan hastalarda, diğer antihipertansiflere cevap vermeyen veya tolere edemeyen hastalarda Tenoretic dikkatli uygulanmalı. Beta 1 selektivitesi mutlak olmadığından, Tenoretic in mümkün olan en düģük dozu kullanılmalı ve beta 2 stimülan ajan (bronkodilatör) eklenmelidir. Doz artırılacaksa, daha düģük doruk kan düzeylerini elde etmek için doz bölünmesi düģünülmelidir. Anestezi ve Major Cerrahi: Cerrahi öncesi hastaların büyük çoğunluğunda beta bloker ilaçların kesilmesi tavsiye edilmemektedir. Ayrıca, miyokardı deprese edebilecek anestezik ilaçların kullanımı esnasında dikkatli olunmalıdır. Vagal dominans geliştiğinde, atropin ile düzeltilebilir. (1-2 mg i.v) Metabolik ve Endokrin Etkiler: Tenoretic, diyabetik hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Beta blokerler hipoglisemiye bağlı oluşan taşikardiyi maskeleyebilir, fakat sersemlik ve terleme gibi diğer belirtiler belirgin şekilde etkilenmez. Atenolol, önerilen dozlarda, insülin ile oluşan hipoglisemiyi uyarmaz ve selektif beta blokerlerin aksine, kan glukoz değerlerinin normal düzeylere gelmesini geciktirmez. Diyabetik hastalarda insülin ihtiyacı artabilir, azalabilir veya değişmeyebilir; latent diyabet klortalidon uygulaması esnasında belirgin hale geçebilir. Beta adrenerjik blokaj hipertiroidizmin belirli klinik belirtilerini (ör taşikardi) maskeleyebilir. Kalsiyum atılımı tiyazidlerle azaldığından, paratiroid fonksiyon testlerini yapmadan önce Tenoretic tedavisi kesilmelidir. Uzun süreli tiyazid tedavisi alan bazı hastalarda paratiroid bezlerde patolojik değişiklikler ile birlikte hiperkalsemi ve hipofosfatemi gözlenmiştir; fakat renal litiazis, kemik rezorpsiyonu ve peptik ülser gibi hiperparatiroidizmin sık gözlenen komplikasyonları gözlenmemiştir. Tiyazid tedavisi alan bazı hastalarda hiperürisemi oluşabilir veya akut gut meydana gelebilir. Tedavi EdilmemiĢ Feokromositoma: Tenoretic, tedavi edilmemiş feokromositomada verilmemelidir. Gebelik ve Fetal Hasar: Atenolol, gebe kadına uygulandığında, fetal zarara yol açabilir. Atenolol plasenta bariyerini aşar ve kord kanında bulunur. Gebeliğin 2. trimesterinden sonra atenolol uygulanması, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğumuna yol açmıştır. İlk trimesterde atenolol kullanımı ile ilgili hiçbir çalışma yapılmamıştır ve fetal hasar olasılığı ortadan kaldırılamaz. Önlemler Genel: Tenoretic periferik arteriyel dolaşım bozukluklarını şiddetlendirebilir. 3(8)
Elektrolit ve Sıvı Dengesi: Olası elektrolit dengesizliğini bulmak için periyodik olarak serum elektrolitleri bakılmalıdır. Hastalar sıvı veya elektrolit dengesizliğinin klinik belirtileri için incelenmelidir; bunlar, hiponatremi, hipokloremik alkaloz ve hipokalemi. Hasta aşırı biçimde kusuyorsa veya parenteral sıvılar alıyorsa, serum ve idrar elektrolit incelemeleri özellikle önemlidir. Sıvı ve elektrolit dengesizliğinin semptomları ağız kuruluğu, susama, yorgunluk, letarji, huzursuzluk, kas ağrısı veya krampları, kas yorgunluğu, hipotansiyon, oliguri, taşikardi, ve bulantı, kusma gibi gastrointestinal bozukluklardır. Ciddi siroz varlığında veya kortikosteroid veya ACTH ın birlikte kullanımında hipokalemi gelişebilir. Tiyazid tedavisi sırasında herhangi bir klor açığı genellikle hafiftir ve bazı özel durumlar dışında (karaciğer veya böbrek hastalığı) genellikle spesifik bir tedaviye gerek yoktur. Pediyatride Kullanım: Pediyatrik hastalarda güvenilirlik ve etkinlik gösterilmemiştir. Gebelik ve Laktasyonda Kullanım: Gebelik kategorisi D sınıfında yer alır. Tenoretic gebelik boyunca verilmemelidir. Plazma konsantrasyonu ile karşılaştırıldığında, atenolol anne sütüne 1.5-6.8 oranında geçer. Atenolol, emziren kadınlara verildiğinde, dikkatli olunmalıdır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde klinik olarak önemli bradikardi bildirilmiştir. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler Araç veya makine kullanma yetisi üzerinde herhangi bir etkisi olması muhtemel değildir. Bununla birlikte, bazen sersemlik veya yorgunluğun meydana gelebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. YAN ETKĠLER / ADVERS ETKĠLER : Tenoretic Film Kaplı Tabletler iyi tolere edilmektedir. Klinik çalışmalarda, bildirilen istenmeyen etkiler genellikle ilacın bileşenlerinin farmakolojik etkilerine atfedilebilir. Vücut sistemine göre aşağıda listelenen istenmeyen etkiler şu sıklıklarında bildirilmiştir: Çok yaygın ( %10); yaygın (% 1-9.9); yaygın olmayan (% 0.1-0.9); seyrek (% 0.01-0.09); çok seyrek (<0.01), bilinmiyor (mevcut veriler ile hesaplanamamaktadır): Kan ve lenf sistemi bozuklukları: Seyrek: Purpura, trombositopeni, lökopeni (klortalidon ile ilgili). Psikiyatrik bozukluklar: Yaygın olmayan: Diğer beta blokerler ile belirtilen tipte uyku bozuklukları Seyrek: Duygu-durum değişimleri, kabuslar, konfüzyon, psikozlar ve halüsinasyonlar. Sinir sistemi bozuklukları: Seyrek: Sersemlik, baş ağrısı, parestezi. 4(8)
Göz bozuklukları: Seyrek: Gözlerde kuruma, görme bozuklukları Kardiyak bozukluklar: Yaygın: Bradikardi Seyrek: Kalp yetmezliğinin ağırlaşması, kalp bloğu presipitasyonu. Vasküler bozukluklar: Yaygın: Ekstremitelerde soğukluk. Seyrek: Senkop ile ilişkili olabilecek postural hipotansiyon, duyarlı hastalarda Raynaud fenomeni görülebilir, kesik topallama artabilir. Solunum, torasik ve mediastinal bozukluklar: Seyrek: Bronşiyal astımı veya astım şikayeti öyküsü olan hastalarda bronkospazm Gastrointestinal bozukluklar: Yaygın: Gastrointestinal rahatsızlıklar (klortalidona bağlı bulantı dahil). Seyrek: Ağız kuruluğu. Hepato-bilier bozukluklar: Seyrek: İntrahepatik kolestazı içeren hepatik toksisite, pankreatit (klortalidon ile ilgili). Deri ve deri altı doku bozuklukları: Seyrek: Alopesi, psöriyazis şeklinde deri reaksiyonu, psöriyazis alevlenmesi, deri döküntüleri. Bilinmiyor:Anjiyoödem ve ürtiker gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları. Üreme sistemi ve meme hastalıkları: Seyrek: Impotans Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine iliģkin hastalıkları: Yaygın: Yorgunluk AraĢtırmalar: Yaygın: (klortalidona bağlı) Hiperürisemi, hiponatremi, hipokalemi, bozulmuş glukoz toleransı. Yaygın olmayan: Transaminaz düzeylerinde artış. Çok seyrek: ANA da (antinükleer antikorlar) bir artış gözlenmiştir ancak klinik önemi belirsizdir. Klinik değerlendirmeye göre, eğer hastanın iyi hali yukarıda belirtilen reaksiyonlardan herhangi biri nedeniyle ters olarak etkileniyorsa, Tenoretic Film Kaplı Tablet in kullanımına son verilmelidir. BEKLENMEYEN BĠR ETKĠ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAġVURUNUZ. ĠLAÇ ETKĠLEġMELERĠ : Verapamil, diltiazem gibi negatif inotropik etkilere sahip kalsiyum kanal blokerlerinin ve beta-blokerlerin bir arada kullanımı özellikle bozulmuş ventriküler fonksiyonu ve/veya sino- 5(8)
atriyal veya atrio-ventriküler iletim anormallikleri olan hastalarda bu etkilerin alevlenmesine yol açabilir. Bu durum ağır hipotansiyona, bradikardiye ve kardiyak yetmezliğe neden olabilir. Beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri, bir diğeri kesildikten sonraki 48 saat içinde intravenöz yolla uygulanmamalıdır. Nifedipin gibi dihidropiridinlerle yapılan eşzamanlı tedavi hipotansiyon riskini artırabilir ve latent kalp yetmezliği olan hastalarda kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Beta-blokerler ile birlikte dijitalis glikozidleri atriyo-ventriküler iletim süresini arttırabilir. Beta-blokerler klonidinin kesilmesinin ardından gelişen rebound hipertansiyonu şiddetlendirebilir. Eğer iki ilaç eşzamanlı olarak uygulanıyorsa, beta-bloker klonidin kesilmeden birkaç gün önce bırakılmalıdır. Eğer klonidin beta-bloker tedavisi ile değiştirilecekse, beta-blokerlere başlama zamanı klonidin uygulaması kesildikten sonra birkaç gün geciktirilmelidir. Sınıf I anti-aritmik ilaçlar (örn., dizopiramid) ve amiodaron atriyal-iletim süresi üzerine güçlendirici bir etki gösterebilir ve negatif inotropik etkiyi indükleyebilir. Adrenalin (epinefrin) gibi sempatomimetik ajanların eşzamanlı kullanımı beta-blokerlerin etkisini önleyebilir. İnsülin ve oral antidiyabetik ilaçların eşzamanlı kullanımı bu ilaçların kan şekeri düşürücü etkilerinin yoğunlaşmasına yol açabilir. Prostaglandin sentetaz inhibe edici ilaçların (örn., ibuprofen, indometazin) eşzamanlı kullanımı beta-blokerlerin hipotensif etkilerini azaltabilir. Lityum içeren preparatlar diüretikler ile verilmemelidir çünkü bunlar böbrek klerensini azaltabilirler. Tenoretic Film Kaplı Tablet ve anestezik ajanlar birlikte kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Anestezist bilgilendirilmelidir ve anestezi seçimi mümkün olduğunca az negatif inotropik aktivitesi olan bir ajan olmalıdır. Anestezik ilaçlar ile beta-blokerlerin kullanımı refleks taşikardinin atenüasyonuna yol açabilir ve hipotansiyon riskini arttırabilir. Miyokardiyal depresyona neden olan anestetik ajanlar en çok kaçınılanlardır. KULLANIM ġeklġ VE DOZU : YetiĢkinlerde : Başlangıç dozu günde 1 tablet Tenoretic 50/12.5 mg Film Tablet tedavisi şeklindedir. Optimal cevap alınamazsa Tenoretic 100/25 mg Film Tablet tedavisine geçilmelidir. Gerekli olduğu takdirde başka bir antihipertansif ilacın eklenmesi düşünülebilir ama böyle bir durumda, aşırı kan basıncı düşüşünün önüne geçmek amacıyla eklenen antihipertansif ilacın önerilen başlangıç dozunun %50 si ile başlanıp dozun kademeli olarak artırılması gerekebilir. YaĢlılarda : Bu yaş grubunda doz gereksinimleri genellikle daha düşüktür. 6(8)
Çocuklarda : Tenoretic 100/25 mg Film Tablet, pediyatride denenmemiştir, bu nedenle çocuklarda kullanılması tavsiye edilmez. Böbrek Yetersizliği : Böbrek yetersizliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Doz, kullanım sıklığı azaltılarak düşürülmelidir. (Bkz. Uyarılar / Önlemler) DOZ AġIMI : Doz aşımı semptomları, bradikardi, hipotansiyon, akut kardiyak yetersizlik ve bronkospazm dır. Genel tedavi şunları içermelidir. Hastanın yakın izlenmesi, bir yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmesi, gastrointestinal sistemde hala mevcut bulunan herhangi bir ilacın emilimini önlemek için gastrik lavaj, laksatif ve aktif kömür kullanımı, plazma ve plazma preparatlarının hipotansiyon ve şoku tedavi etmek için kullanımı. Olası hemodiyaliz veya hemoperfüzyon kullanımı göz önünde tutulmalıdır. Aşırı bradikardi, bir kardiyak pacemaker ve/veya 1-2 mg IV atropinle dengelenebilir. Gerekli olduğu takdirde, bunu 10 mg IV glukagon takip edebilir. Eğer istenirse, bu tekrarlanabilir veya cevaba bağlı olarak bunu 1-10 mg/saat glukagonun IV enfüzyonu takip edebilir. Eğer glukagona cevap vermiyorsa veya glukagon mevcut değilse, dobutamine gibi bir betaadrenoseptör stimulanı 2,5-10 mcg/kg/dak. IV enfüzyonla verilebilir. Pozitif inotropik etkileri yüzünden dobutamine, hipotansiyonu ve akut kardiyak yetersizliği tedavi etmekte kullanılabilir. Eğer çok aşırı doz alınmışsa, beta-blokajın kardiyak etkilerini etkisiz hale getirmede bu dozların yetersiz kalması muhtemeldir. Bu yüzden istenen cevabın alınması için hastanın klinik durumuna göre, gerekliyse dobutamine dozu arttırılmalıdır. Bronkospazm genellikle bronkodilatörlerle etkisiz hale getirilebilir. Aşırı diürez, normal sıvı ve elektrolit dengesi korunarak dengelenebilir. SAKLAMA KOġULLARI : 25 o C nin altında, oda sıcaklığında, serin bir yerde saklanmalı, ışıktan ve nemden korunmalıdır. Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. TĠCARĠ TAKDĠM ġeklġ VE AMBALAJ MUHTEVASI : 28 tabletlik blister ambalajlarda sunulur. PĠYASADA MEVCUT DĠĞER FARMASÖTĠK DOZAJ ġekġllerġ: TENORETİC 50/12.5 mg Film Tablet 7(8)
RUHSAT SAHĠBĠ : AstraZeneca UK Ltd. lisansı ile AstraZeneca İlaç San.ve Tic.Ltd.Şti. Büyükdere Cad.Yapı Kredi Plaza B Blok, Kat:3-4 Levent 34330 İstanbul RUHSAT TARĠHĠ : 11.07.2008 RUHSAT NO : 216/40 ĠMAL YERĠ : ABDİ İBRAHİM İLAÇ SAN. VE TİC. A.Ş. İSTANBUL Reçete ile satılır. Prospektüs onay tarih : 11.07.2008 8(8)