PERİTON RADYOLOJİSİ Dr. Deniz Akata Hacettepe Radyoloji
Öğrenme Hedefleri: Peritonun kesitsel anatomisi Peritonit fizyopatolojisi Peritonit çeşitleri ve bulguları Peritonu tutan neoplazmlar Ayırıcı tanıda radyolojik ipuçları
Periton Anatomisi viseral parietal
NORMAL ANATOMİ M ÇK İK
İBMK İK ÇK
SUPRA MEZO KOLİK frenikokolik, splenorenal, splenokolik R PK O 1 SAĞ 3 SOL İNFRA MEZO KOLİK falsiform, hepatogastrik hepatoduod. PELVİS 2
TKM TKM İBM
Omentum Küçük omentum; mide ve transvers kolon arasında Büyük omentum; transvers mesokolondan bütün abdomen ve üst pelvise uzanır Normalde BT ile gösterilemez
İB Mezenteri Ortalama 15 cm. uzunlukta ve 20cm. genişliktedir. Jejunal ve ileal loopları post. Abdominal duvara ve retroperitoneal damarlara bağlar. Duodenojejunal bileşkeden ileçekal valv oblik olarak uzanır. Hastalıkların yayılmasında bariyer veya geçiş görevi var.
PERİTON?
Frenikokolik Gastrosplenik
PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI DOLAŞIMI Peritoneal kavitede sıvı dolaşımı inflamasyon ve metastazların yayılmasında çok önemli bir rol oynar
PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI DOLAŞIMI Mezotelyal membran yüzeyi 1.8m2 50-100 ml seröz sıvı içerir. Sıvı sefal-kaudal-sefal yönlerde dolaşır. Yer çekimi, barsak hareketleri ve nefes alıp verme Epigastrik bölge negatif hidrostatik basıncın en fazla olduğu bölgedir. Periton kıvrımları (özellikle mezenter ve sigmoid mezokolon) sıvı akışını yönlendirir.
PERİTONEAL KAVİTEDE SIVI DOLAŞIMI İnframezokolik bölmede oluşan sıvının ilk biriktiği ve en son temizlendiği yer, yerçekimi nedeni ile Douglas poşudur. Pelvisten yayılım her iki parakolik oluk boyunca olur. sol - yavaş ve sığ, sağ- derin ve geniş >>>>> sağ subhepatik boşluğa (hepatorenal fossa -Morison poşu) Karaciğerin alt kenarı ve sağ koroner ligamanın inferiör katmanını takip ederek sağ subfrenik aralığa ulaşır.
RSA FL LSA MP LO
Küçük omentum apselerinin kaynağı; mide arka duvarı veya bul. duodenum ülseri perfor.ları veya pankreatitlerdir.
Mide ön duvarının perforasyonu
Sol subfrenik apselerin kaynağı: mide ön duvarı/duodenal bulbus ülseri perforasyonları mide,kolon, dalak cerrahisi sonrası komplikasyonlarıdır.
PERİTONİT ETYOPATOGENEZ İntraperitoneal enfeksiyonların en sık sebebi cerrahi sonrası komplikasyonlar (% 60-70). Gastrik,duodenal perforasyonlar, akut apendisit,divertikülit Abdominal bakteriyal flora; aerob (E.Coli, Streptokoklar, Klebsiella, Proteus) ve anaerob (Bacteroides, koklar) Spontan bakteriyel peritonit: siroz veya nefrotik sendromlu hastalarda görülür.
PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL DEĞERLENDİRMELİYİZ? SIVI Serbest Loküle Abse Yerleşim yeri
PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL DEĞERLENDİRMELİYİZ? Peritonda kontrast tutulumu Parietal/viseral? Diffüz? Nodüler? Anatomik lokalizasyon?
PERİTON PATOLOJİLERİNİ NASIL DEĞERLENDİRMELİYİZ? Mezenter-omentum tutulumu Yağ dokusu içerisinde dansite artışı? Lenf nodu varlığı? Kitle? Hava?
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT Yayılımı: Hematojen, Direkt gastrointestinal yolla, Rüptüre lenf nodu, Gastrointestinal lezyonun perforasyonu, Fallop tüplerinin tutulumu, Akciğer bulguları <%50 eşlik eder.
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT 1. Yaş tip: Çok miktarda serbest veya loküle asit olarak görülür ve en sık tipidir. 2. Katı-plastik tip: Mesenterik kalınlaşma, kazeifiye lenf nodları ve fibröz adhezyonlarla gider. 3. Fibrotik-fikse edici tip: Omental kitle görünümü ve barsak anslarının birbirine yapıştığı tiptir.
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT Sıvı yüksek protein içeriği nedeni ile BT:25-40 HU dır. Yaygın asit içerisinde hareketli ince septa tanı koydurucudur. Dantel görünümü TB peritonitde %45* sıklıkla görülür. *Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. Eur Radiol. 2002; 12: 312-323
TÜBERKÜLOZ PERİTONİT Kuru ve fibrotik tipler nadirdir: P.Karsinomatozis, mezotelyoma ve TB dışı peritonitlerden ayrılamazlar. TB da en sık tutulan parietal peritondur. en sık pelviste tutulur, diyaframa komşu periton genellikle korunur. PK ise peritonda her yer tutulur, pelvis daha az tutulur.
P. Tüberküloz P. Karsinomatozis
ENDOMETİUM CA PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
Tüberküloz
TÜBERKÜLOZ
Tüberküloz Peritonit
Tüberküloz Peritonit
Tüberküloz Peritonit
Tüberküloz Peritonit
KURU TİP TÜBERKÜLOZ PERİTONİT HIV+ HASTA
Retraktil Mezenterit (pannükilitler) Mezenterik pannükilit, mezenterik lipofibromatozis, mezenterik lipodistrofi ve sklerozan mezenteriler, mezenterik yağ dokusunda kalınlaşmaya, kısmi yağ nekrozuna, kronik inflamasyona ve fibrozise yol açan bir yelpazeyi oluştururlar. Etyoloji bilinmiyor: iskemi ve otoimmün hadiseler, pankreatit, infeksiyon ve cerrahi
Retraktil Mezenterit (pannükilitler) BT DE: Genellikle jejunal mezenteri tutar. Kirli mezenter görünümü: belirgin sınırlıdır ve perivasküler alanı tutmaz. Mezenterik lenf nodları sayıca ve boyut olarak artmıştır ama ovoid görünümleri sebat eder.
Sklerozan Mezenterit
Epiploik appendajit ve Omental infarktlar Yağdan zengin kolon appendajitlerinin iskemisi ve tosiyonu sonrası gelişen yağ nekrozu ve inflamasyondur. Benzer görünüm omentumda olduğu zaman omental infarkt olarak adlandırılır. Nadir karın ağrısı nedenidir. Noninvaziv tanınırsa tedavi konservatifdir, akut apendisit ile karışabilir.
Epiploik appendajit BT de 1-4 cm çapında oval yağ dansitesinde perikolik lezyon ve komşuluğundaki mezenterde ödem Santral nokta dot işareti; inflame appendajit içerisindeki iskemiye yol açan tromboze veni temsil eder.
Epiploik Appendajit
Epiploik appendajit Omental yağ nekrozu
45 yaşında karında ağrı ile acile başvuran hasta
?
AKUT APENDİSİT
PERİTONEAL NEOPLAZMLAR MEZOTELYOMA PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS SOLİD İMPLANTLAR PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ
MEZOTELYOMA Kitle>Sıvı Tutulum: %97 vesiko-rekto-uterin aralık %91 büyük omentum SANTRAL ABDOMEN ve PELVİK BÖLGE Plevra
MEZOTELYOMA
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS: METASTAZLARIN PERİTONEAL YAYILIMI Direkt yayılım: 8 ligaman, 4 mezenter 2 omentum aracılığı ile Ekilme: Asit sıvısı ile (en sık pelvis) Over ca, erkeklerde GIS malignensisi Hematojen (embolizasyon): Geç ortaya çıkan metastazlar; meme,akc,m.melanom Lenfatik yayılım
Yuvarlak kitleler Belirsiz sınırlı kitleler Kek şeklinde kitleler
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS BT nin >1cm met. peritoneal metastazları saptamadaki duyarlılığı %85-93, seçiciliği >%85. PPV: %88-95, NPV: %78-88 Kesit kalınlığı ne kadar az ise o kadar iyi görülür. PK i arayın, baktıkça görürsünüz!
40 YAŞINDA KADIN HASTA OPERE OVER CA
SOLİD KİTLELER SIVI YOK LEİOMYOSARKOMATOZİS
Malign mezenkimal tümör
51 y erkek hasta Kilo kaybı, halsizlik Barsak ansları çevresinde kitle Kontrast tutulumu Böbrek tutulumu: LENFOMA
? Over ca peritoneal met.? Psödomiksoma peritonei
PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ
Peritoneal hastalıkların ayırıcı tanısında ÖZETLE: Sıvı miktarı (az, çok, yok) Peritonda kontrast tutulumu Kitle miktarı Koleksiyon-apse yerleşimi Peritonun etkilendiği kısımlara bakarız Parietal-viseral Anatomik bölgeler
Hangi peritoneal yapraklarda patoloji VAR? 1. VİSERAL 2. PARİETAL 3. VİSERAL- PARİETAL
TANINIZ HANGİSİ OLAMAZ? 1. GIS (MİDE) VİSKUUS PERFORASYONUNA SEKONDER GELİŞEN PERİTONİT 2. TÜBERKÜLOZ PERİTONİT 3. PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS 4. SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT
Periton boşlukları için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? 1. Küçük omentumda izlenen loküle sıvıların etyolojisinde pankreatitler vardır. 2. Transvers mezokolon batını abdomen ve pelvis olarak ikiye ayırır. 3. Negatif hidrostatik basıncın en fazla olduğu yer pelvistir. 4. Transvers kolon mezosu peritoneal sıvı yayılımında basamak rolü oynar. 5. İntraperitoneal sıvı yayılımıince barsak mezosu boyunca medio-lateral yönde olur.