Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu: Taný ve Nozolojik Sorunlar

Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu: Taný ve Nozolojik Sorunlar Vedat ÞAR* ÖZET Dissosiyatif kimlik bozukluðu dissosiyatif bozukluklarýn en aðýr ve kronik olanýdýr. Bir zamanlar sanýldýðýnýn aksine, DSM-IV taný ölçütlerini tam olarak dolduran biçimi en az þizofreni kadar sýk görülen dissosiyatif kimlik bozukluðu son yýllarda ülkemizde geniþ araþtýrmalara konu olmuþtur. Ruhsal travma ile yakýn iliþkisi olan ve etiyoloji ve tanýyý dikkate alan bir psikoterapi gerektiren bu bozuklukta aþýrý ve anlamsýz ölçüde deskriptif eþtanýya rastlanmaktadýr. Bu durum dissosiyatif kimlik bozukluðunun hiyerarþik yaklaþýmla üsttaný sayýlmasýný gerektirmekte ve sýnýflandýrma sistemlerinde önemli deðiþiklikler yapýlmasý gereðine iþaret etmektedir. Dissosiyatif kimlik bozukluðu günümüzde geçerli psikiyatrik sýnýflandýrma ve nozolojinin önemli eksikliklerine dikkat çekmektedir. Anahtar Sözcükler: Dissosiyasyon, kimlik, sýnýflandýrma, taný, DSM-IV, travma SUMMARY Dissociative Identity Disorder: Diagnosis and Nosological Problems Dissociative identity disorder is the most severe and chronic form of dissociative disorders. In contrast of imagined previously, its complete form defined in the DSM-IV is at least as frequent as schizophrenic disorder in the community. Recently, extensive research and clinical work has been conducted on dissociative identity disorder in Turkey. This trauma related disorder requires specific psychotherapeutic intervention considering the diagnosis * Prof. Dr., Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, istanbul and etiology; however, it is not uncommon for these patients to fit diagnostic criteria of several other psychiatric disorders at the same time. This excessive descriptive comorbidity can be solved accepting dissociative identity disorder as a supraordinate diagnosis of traumatic origin. This solution needs extensive revision in classification systems currently in use. Dissociative identity disorder challenges the current psychiatric classification and nosology. Key words: Dissociation, identity, classification, diagnosis, DSM- IV, trauma Dissosiyatif bozukluklar psikiyatrik bozukluklar arasýnda en eskiden beri bilinenlerden olmasýna raðmen (Ellenberger 1970) tarihsel akýþ içerisinde dönem dönem ihmale uðramýþ ve baþka bozukluklarýn epifenomeni gibi deðerlendirilmiþtir. Dissosiyatif bozukluklarla yakýn iliþkisi olduðu bilinen ruhsal travmaya verilen önem konusunda da görülen bu dalgalanmanýn bilim ve insanlýk tarihinde önemli sonuçlarý olmuþtur (van der Kolk ve ark. 1996). Bu kez modern psikiyatride standartlaþtýrýlmýþ ölçme araçlarýnýn, önyargýlarý bir yana býrakan fenomenolojik sýnýflandýrma sistemlerinin, nörobiyolojik araþtýrmalarýn ve deneysel psikolojinin katkýlarý ve nihayet ruhsal travmanýn ele alýnmasýný destekleyen toplumsal geliþmelerin (kadýn hareketleri, savaþ karþýtý hareketler, açýklýk politikalarýnýn egemen olmasý sonucu travma kurbanlarýnýn yaþantýlarýný ifade etmelerinin kolaylaþmasý gibi) etkisi ile dissosiyatif bozukluklar 13

ÞAR V. Kuzey Amerika, Hollanda ve Türkiye baþta olmak üzere bazý ülkelerde yeniden ele alýnmaya baþlamýþtýr. 1980 sonrasýnda artan çalýþmalar bu bozukluklar grubunun en aðýr ve kronik özellik taþýyaný olan dissosiyatif kimlik bozukluðu (DKB) ya da yaygýn adý ile "çoðul kiþilik" (ÇKB) üzerinde yoðunlaþmýþtýr. Ülkemizde kýsa süre önce yapýlaþtýrýlmýþ taný koydurucu bir görüþme çizelgesi ile genel toplumda (Sivas) yürütülen bir çalýþma DSM-IV ölçütleri uyarýnca dissosiyatif bozukluklara kadýnlarda %18.5 oranýnda rastlandýðý sonucuna varmýþtýr (Þar ve ark. 1998). Ayný popülasyonda DKB sýklýðý %1.1 olmuþtur. Daha önceki bir çalýþmamýzda ise klinik olarak doðrulanmýþ olmak koþulu ile, DKB sýklýðýnýn en az %0.4 olduðu görülmüþtür (Akyüz ve ark, baskýda), ki bu oran çalýþmanýn ikinci ve üçüncü turlarýnda eriþilemeyen çok sayýda deneðin varlýðýna raðmen ulaþýlan asgari orandýr. Bu bulgulara göre dissosiyatif bozukluklar en sýk görülen psikiyatrik bozukluklar arasýndadýr. DKB ise sadece filmlerde rastlanan, egzotik, acayip bir fenomen olmayýp toplumda en az þizofreni kadar sýk görülen, DSM-IV taný ölçütlerini tam olarak doldurmayan yumuþak þekillerine ise (DSM-IV baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bozukluk, tip 1) bundan 4-5 kat fazla rastlanan "sýradan" bir psikiyatrik bozukluktur. Ýstanbul Týp Fakültesi Hastanesi nde yürüttüðümüz çalýþmalara göre, klinik olarak doðrulanmýþ olmak koþulu ile, genel psikiyatri servisine yatan hastalarýn yaklaþýk olarak en az %5'i, genel psikiyatri polikliniðine baþvuranlarýn ise %4'ü DKB hastasýdýr (Tutkun ve ark. 1998, Þar ve ark. 1997). Dissosiyatif Bozukluklarýn Sýnýflandýrýlmasý Dissosiyatif bozukluklar yineleme eðilimi olsa da genelde akut ve reaktif durumlar olarak düþünülegelmiþtir. Son yýllarda ise dissosiyatif bozukluklara yönelik bakýþ açýsýndaki en önemli deðiþiklik dikkatlerin görece kronik durumlara yönelmesi olmuþtur: Kronik karmaþýk dissosiyatif bozukluk ya da dissosiyatif süreç (Putnam, kiþisel iletiþim). Dissosiyatif bozukluklar içerisinde en kronik ve aðýr olaný sayýlan dissosiyatif kimlik bozukluðu bu tür durumlar içerisinde en fazla inceleneni olmuþtur. Tablo 1 de dissosiyatif bozukluklar için günümüzde geçerli bilgiler doðrultusunda oluþturduðumuz bir sýnýflandýrma görülmektedir. Bu tabloda yoðun dissosiyatif belirtiler göstermesi ve travma sonrasý stres bozukluðu ile dissosiyatif bozukluklar arasýnda bir köprü oluþturmasý nedeniyle akut stres bozukluðuna da "parantez içerisinde" ve þimdilik bir "ara durum" olarak yer verilmiþtir. Dissosiyatif Kimlik Bozukluðunda Taný Dissosiyatif bozukluklar gündelik uygulamada sanýldýðýnýn aksine, sadece belleði deðil, bilinç ya da kimliði de etkileyebilir. DKB nun temel özelliði kendilik algýsýný etkilemesidir. DKB nda asýl olan davranýþýn anýmsanmamasýndan çok kiþinin bu davranýþý kendisinin deðil bir baþkasýnýn davranýþý olarak algýlamasýdýr. Ancak DSM-IV uyarýnca, DKB tanýsýnýn konulmasý için dissosiyatif amnezinin varlýðý da aranýr. Dissosiyatif amnezi ile mutlaka alter kiþilikler arasýnda habersizlik olmasý kastedilmemektedir, "bazý kiþisel bilgileri sýradan unutkanlýkla açýklanamayacak biçimde anýmsamama" bu ölçütün var olduðunu göstermeye yetmektedir. Alter Kiþilik Nedir?: Alter kiþiliðin gerçekte ne olduðunu söyleme olanaðý yoktur. Ancak bir taným yapýlabilir. Putnam a (1991) göre alter kiþilik, bilincin süregiden bir affekt, sýnýrlý bir davranýþ repertuarý ve bir dizi duruma-baðýmlý anýyla birlikte bir kendilik duygusu (beden imajý dahil) çevresinde organize olmuþ ileri derecede ayrýlaþmýþ durumlarýdýr. Kluft (1991) ise þöyle tanýmlar: Ayrýlaþmýþ kendilik durumlarý, yani (alter) kiþilikler mental içerik ve iþlevleri seçici olarak harekete geçirme örüntülerinin mental odaklarýdýr. Bu odaklar görece stabil ve süreklidirler. Söz konusu mental içerik ve iþlevler rol alma ve rol oynama boyutlarýyla açýkça davranýþa dökülebilir. Bunlar intrapsiþik, kiþilerarasý ve çevresel uyaranlara duyarlýdýr; kendi kimlik ve düþünce yapýsý hissine sahiptirler, düþünce süreci ve eylem baþlatma kapasiteleri vardýr. Her biri zihnin bir parçasý olarak deðil, zihnin deðiþik bir örgütlenme biçimi olarak anlaþýlmalýdýr. Alter kiþilikler bütünün bir parçasý olmaktan çok, deðiþik örüntüler olarak düþünüldüðünde sayýlarýnýn neden çok fazla olabildiði daha iyi anlaþýlýr. Genellikle bir hastada bir kaç geliþkin alter kiþilik ve çok sayýda fragman bulunur. Bazý fragmanlar sadece bir duyguyu ya da bir anýyý taþýr, bunlarýn ortaya çýkýþý kimi zaman bir geçmiþe dönüþ (flash-back) epizodundan farksýz olur. DSM-IV ölçütlerinin uygulanmasý: Hiç bir baþka bozukluk DKB nun DSM-IV taný ölçütlerini karþýlamaz. Ancak DSM-IV ölçütlerini bilmek DKB tanýsýný koyma becerisini kazandýrmaz. Üstelik DKB hastalarý zaten ayný anda çok sayýda baþka psikiyatrik bozukluðun taný ölçütlerini de deskriptif olarak karþýlar. Bu ise DKB nun farkedilmemesini hastasýna bir taný arayan 14

DÝSSOSÝYATÝF KÝMLÝK BOZUKLUÐU: TANI VE NOZOLOJÝK SORUNLAR Tablo 1. Dissosiyatif bozukluklar için bir sýnýflandýrma önerisi (Þar) Sýklýk Kadýn Kadýn ve erk (n=628) (n=502) Þar ve ark Ross ve ark. (1998) (1991) n % % A. Basit dissosiyatif bozukluklar 60 9.6 8.8 1. Dissosiyatif amnezi 49 7.8 6.0 2. Dissosiyatif füg 1 0.2 0.0 3. Depersonalizasyon bozukluðu 10 1.6 2.8 B. Karmaþýk dissosiyatif bozukluklar a. Akut karmaþýk dissosiyatif bozukluklar??? (1. Akut stres bozukluðu)??? 2. Reaktif dissosiyatif psikoz ( histerik psikoz )??? b. Kronik karmaþýk dissosiyatif bozukluklar 58 9.2 3.2 1. Dissosiyatif kimlik bozukluðu (çoðul kiþilik) 7 1.1 3.0 2. Baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bozukluk 51 8.1 0.2 i. Dissosiyatif kimlik bozukluðu benzeri durumlar 26 4.1? ii. Dissosiyatif trans bozukluðu 3 0.5? iii.derealizasyon (depersonalizasyon olmaksýzýn) 7 1.1? iv. Diðer (karýþýk belirtili) 15 2.4? Toplam 118 18.5 12.2 klinisyen için sorun olmaktan çýkarýr; hastada DKB dýþýndaki bir taný kategorisinin tüm belirtilerini bulmak her zaman olanaklýdýr. Bu perspektiften bakýldýðýnda DKB hiyerarþik olarak üst (supraordinate) taný olmak durumundadýr. DKB tanýsýna yaklaþmak için geniþ belirti profilini bilmek yararlý ise de tanýnýn kesinleþmesi ancak hastada birden fazla kiþilik durumu ya da kimliðin bulunduðunun saptanmasý ile olasýdýr. Depresyon ya da benzeri bir baþka ruhsal bozukluðun DSM-IV te yazýlý olan belirtilerini saptamak pek zor deðildir, ancak DKB nun taný ölçütlerini gözlemek o kadar kolay olmamaktadýr. Bu iþ deneyim ve beceri gerektirmektedir, ki doðru taný için deneyimin ve becerinin gerekli olmasý hekimliðin zaten temel özelliklerinden biridir. Ayrýlýk ve farklýlýk kavramlarý: En az bir alter kiþilik durumu ya da kimliðin vücudun denetimini tam ya da kýsmen aldýðý saptandý ise birinci adým geçilmiþ demektir. Þimdi þu sorunun yanýtý aranmalýdýr: Bu kiþilik durumu DSM-IV ölçütlerinde belirtildiði gibi diðerinden ya da diðerlerinden yeterince ayrý (separate) ve farklý (distinct) mýdýr? Ayrý olma özelliði alter kiþilik durumunun kendisini diðerlerinden ayrý bir kiþi olarak görme eðiliminin derecesine göre deðerlendirilir. Örneðin bir kiþilik durumu diðerinin ölümü halinde kendisinin yaþamaya devam edeceðini düþünüyor ise ayrýlýk tamdýr. Farklý olma ise alter kiþilik durumunun kendisini bir diðerinden deðiþik algýlamasýdýr, bu fark farklý duygulaným, davranýþ özellikleri, beden yapýsý, yaþ ya da cinsiyet konusunda olabilir. Örneðin eriþkin bir hastada kendisini çocuk olarak algýlayan bir kiþilik durumunda farklýlýk tam olarak gerçekleþmiþtir. Taný ölçütlerindeki deðiþim süreci: DKB taný ölçütlerinin DSM-III, DSM-III-R ve DSM-IV ün oluþum süreci içerisinde geçirdiði deðiþim yukarýda sözü edilen inceliklerin önemini yansýtmaktadýr. DSM-III te kiþilik terimi kullanýlmakta idi ve alter kiþiliðin tam denetimi almasý koþulu (klasik DKB) aranmakta idi. Oysa son yýllarda anlaþýlmýþtýr ki alter kiþiliklerin tam denetimi almadan evsahibi kiþiliði arkadan etkileyip yönetmeleri (kuklalaþtýrma tipi DKB), onlarla birlikte bulunmalarý (co-presence) çok daha yaygýn olan, tipik biçimdir. Ýþte bu nedenle DSM-III-R da tam denetim sözü kaldýrýlmýþ ve alter kiþilik yerine kiþilik durumlarý ya da kimlikler terimi konulmuþtur. Oldukça geniþ olan bu tanýmlama DSM-IV de dissosiyatif amnezi koþulunun 15

ÞAR V. konulmasý ile daraltýlmýþtýr. Böylece önceleri DKB tanýsý alan ve tüm alter kiþiliklerin eþbilinçli, yani birbirinden haberdar (co-conscious) olduðu bazý hastalar (eþbilinçli DKB) artýk baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bozukluk tanýsý alýr olmuþtur. Hangi ölçüt takýmýnýn hastalarý ele almada daha yararlý olduðu gelecekte anlaþýlacaktýr. Ancak DKB nda bellek bozukluðu ile kastedilen mutlaka kiþilik durumlarý arasýnda amnezi olmasý deðildir. Sýradan unutkanlýkla açýklanamayacak her hangi bir amnezinin varlýðý yeterli olmaktadýr. Dissosiyatif Kimlik Bozukluðunda Eþtaný DKB nun tipik özelliklerinden birisi ayný anda çok sayýda taný kategorisinin ölçütlerini doldurabilmesidir. Ülkemizde SCID-D ile tanýsý doðrulanan 30 DKB hastasý üzerinde SCID-I ve SCID II ile yapýlan bir çalýþma bu hastalarýn DKB yanýsýra DSM-III-R'a göre ortalama 9.3 ek taný (5.3 birinci eksen ve 3.9 ikinci eksen) aldýklarýný göstermektedir (Tablo 2 ve 3). Bir hastada yaklaþýk olarak on ayrý çeþit psikiyatrik hastalýðýn birlikte bulunmasýnýn anlamsýzlýðý DKB nun bir taný kategorisi olarak gerekliliðinin en önemli göstergelerinden biridir. Ancak burada unutulmamasý gereken bir nokta vardýr: SCID-I ve II ile yapýlan deðerlendirmelerde sorular hangi kiþilik durumunun egemen olduðu dikkate alýnmaksýzýn yöneltilmiþtir. Bu nedenle deðiþen kiþilik durumlarýnýn (switching) oluþturduðu semptom dalgalanmalarý deðerlendirmeye yansýmamaktadýr. Bu ise SCID-I ve II ile konulan eþtanýlarýn büyük bölümünü tartýþmalý hale getirmektedir. DKB modeli üzerinden ifade edilirse, hangi alter kiþiliðin hangi soruya yanýt verdiði dikkate alýnmamakta ve bilinememektedir. Oysa klinikte, majör depresyon tanýsý alan bir DKB hastasýnýn "switching" sonrasý bu belirtileri göstermez hale geldiði sýklýkla görülür ve üstelik bu gibi hastalar antidepresif farmakoterapi gibi standart depresyon tedavilerine olumlu yanýt da vermezler. O halde burada sözü edilen eþtanýlar çoðu zaman DKB'nun SCID-I ve II üzerindeki "görünümü" ve bir "enstantane" olmaktan öteye gitmezler. Bir baþka tartýþma konusu da DKB'nda görülen ve SCID-I ve II ile "evet" yanýtý alýnan belirtilerle bu sorulara "evet" yanýtý veren þizofreni hastasýnýn yaþadýðý belirtinin gerçekte ayný olup olmadýðý konusudur. Kimi yazarlar dissosiyatif bozukluk hastalarýnýn tanýmladýðý "seslere" ve "görüntülere" psödohalüsinasyon adýný vermektedir; öte yandan "Schneideryen" belirtiler tanýmlayan DKB hastasýndaki fenomen ile þizofreni hastasýndaki acaba gerçekten ayný mýdýr? Ýki ayrý durumdaki hastanýn ayný belirti konusunda yaþadýklarý farklý olabilir ama bu fark daha çok temeldeki bozukluktan kaynaklanmaktadýr. Örneðin þizofreni hastasýnda Schneideryen belirtiler daha çok primer bir düþünce bozukluðu ve gerçeði deðerlendirme yetisinde bozulmanýn sonucu gibi görünmektedir. Oysa DKB hastasý için bu fenomenler "gerçekten yaþadýðý bir durum", bir "yaþantýdýr"; bu yaþantý üzerine düþünce bozukluðuna dayalý bir sanrý geliþtirmez. Ýþitsel varsanýlar ise bir çok DKB hastasýnda pek çok þizofreni hastasýnda olduðundan daha net duyulan seslerdir; doðal ki bir çok hastada da bunlar henüz varsaný öncesi bir aþamada, "düþüncenin gürültülü hale gelmesi (Gedankenlautwerden-Bleuler)" düzeyindedir. Üstelik klinisyenlerce bu belirtiler hemen her zaman tanýmlandýklarý biçimle kabul görmekte ve DKB olasýlýðý bilinmiyorsa hemen her zaman uzun süreli nöroleptik ilaç tedavisine yol açmaktadýr. Eþtanýlar içerisinde psikotik bozukluk ve þizofrenik bozukluk tanýlarýnýn yanlýþ pozitif sayýlmasý gerekmektedir. Bu durumun nedeni DSM-III-R ve DSM-IV'de Schneider belirtileri ve özellikle iþitsel varsanýlara þizofrenik ve psikotik bozukluk ölçütleri arasýnda gereðinden fazla yer verilmiþ olmasýdýr. Bu sorunun yeni sýnýflandýrma sistemlerinde çözülmesi gerekmektedir. Öte yandan DKB hastalarýnýn psikoz benzeri dönemler geçirebildikleri bilinmektedir; ancak bu durumlar daha çok dissosiyatif doðada bir "histerik psikoz" (Tutkun ve ark. 1994, 1995, 1996) niteliði taþýmaktadýr; "histerik psikoz"a eþ düþen bir taný kategorisinin henüz DSM-IV'de bulunmamasý bu taný sorununu çözümsüz býrakmaktadýr. "Histerik psikoz" ve DKB iliþkisi özel bir önem taþýdýðýndan aþaðýda ayrýca ele alýnmýþtýr. Yüksek oranda rastlanan duygudurum bozukluðu tanýsýnda ise hastalarýn deðiþik kiþilik durumlarýnýn etkinleþmesi ile ortaya çýkan dalgalanmalarýn SCID-I ile saptanamamasý rol oynamaktadýr. Gerçekten de, her ne kadar standart deðerlendirmede majör depresyon tanýsý ortaya çýkýyorsa da, DKB hastalarýnýn önemli bir bölümünde standart antidepresan ilaç tedavisine yanýt alýnamamaktadýr. Anksiyete bozukluklarý içerisinde yüksek oranda rastlanan travma sonrasý stres bozukluðu DKB'nun travmatik kökenine iþaret etmektedir. Þimdilik bizim hastalarýmýzda yeme bozukluðu ve madde baðýmlýlýðýna yüksek oranda rastlanmamakta- 16

DÝSSOSÝYATÝF KÝMLÝK BOZUKLUÐU: TANI VE NOZOLOJÝK SORUNLAR Tablo 2. 30 DKB hastasýnda SCID I tanýlarý (Kýzýltan ve ark. 1998). Tanýlar N % Distimik bozukluk 14 46.7 Geçmiþ majör depresyon 12 40.0 Þimdiki majör depresyon 10 33.3 Geçmiþ mani 2 6.7 Þimdiki mani 0 0.0 Herhangi bir affektif bozukluk 28 93.3 Panik bozukluðu 14 46.7 Obsessif kompulsif bozukluk 14 46.7 Travma sonrasý stres bozukluðu 14 46.7 Basit fobi 10 33.3 Sosyal fobi 7 23.3 Agorafobili panik bozukluðu 3 10.0 Yaygýn anksiyete bozukluðu 1 3.3 Panik bozukluðu olmaksýzýn agorafobi 0 0.0 Herhangi bir anksiyete bozukluðu 29 96.7 BTA psikotik bozukluk 12 40.0 Þizofrenik bozukluk 7 23.3 Þizoaffektif bozukluk 3 10.0 Þizofreniform bozukluk 1 3.3 Kýsa psikotik bozukluk 1 3.3 Sanrýsal bozukluk 0 0.0 Herhangi bir psikotik bozukluk 24 80.0 Somatizasyon bozukluðu 16 53.3 Farklýlaþmamýþ somatoform bozukluk 2 6.7 Hipokondriyazis 0 0.0 Herhangi bir somatoform bozukluk 18 60.0 Alkol kötüye kullanýmý 2 6.7 Madde kötüye kullanýmý 5 16.7 Herhangi bir alkol veya madde kötüye kullanýmý 7 23.3 Anoreksiya nervosa 1 3.3 Bulimia nervosa 2 6.7 Herhangi bir yeme bozukluðu 2 6.7 dýr; oysa bu konuda Kuzey Amerika kaynaklý yayýnlarda yüksek oranlar bildirilmektedir. Somatoform bozukluk eþtanýsýna da DKB hastalarýnda yüksek oranda rastlanmaktadýr. Gerçekten de bu hastalarda organik bir neden bulunamayan somatik yakýnmalara ve konversiyon semptomlarýna sýk rastlanmaktadýr. DKB hastalarýndaki somatik belirtilerin ilginç bir yaný yaþanmýþ travmatik olaylarla "somatik bellek" yolu ile doðrudan ilgili olabilmeleridir; örneðin dövülmüþ kiþide vurulmuþ olan yerin aðrýmasý gibi. "Histerik nevroz" kavramý da bilindiði üzere altta yatan bir tür ruhsal çevrilme düzeneði varsayýlarak "konversiyon" terimini içermiþtir. Günümüzde bu tür belirtiler için çaðýn ruhuna daha uygun biçimde "somatoform dissosiyasyon" terimi önerilmektedir (Nijenhuis ve ark. 1996). SCID-II ile saptanan kiþilik bozukluðu eþtanýlarý arasýnda sýnýrda, paranoid, obsessif kompulsif ve kaçýngan kiþilik bozukluðunun önde geldiði görülmektedir. Burada SCID-II deðerlendirmesine yansýyan tipik DKB hastasý hýzlý duygudurum ve davranýþ deðiþiklikleri gösteren (switching), travmatik geçmiþinin bir sonucu 17

ÞAR V. Tablo 3. 30 DKB hastasýnda SCID II tanýlarý (Kýzýltan ve ark. 1998) Tanýlar N % Sýnýrda kiþilik bozukluðu 24 80.0 Paranoid kiþilik bozukluðu 22 73.3 Obsesif-kompülsif kiþilik bozukluðu 17 56.7 Kaçýngan kiþilik bozukluðu 16 53.3 "Self-defeating" kiþilik bozukluðu 7 23.3 Þizotipal kiþilik bozukluðu 6 20.0 Histriyonik kiþilik bozukluðu 6 20.0 Narsistik kiþilik bozukluðu 5 16.7 Pasif-agresif kiþilik bozukluðu 5 16.7 Baðýmlý kiþilik bozukluðu 4 13.3 Antisosyal kiþilik bozukluðu 4 13.3 Þizoid kiþilik bozukluðu 3 10.0 olarak kimseye güvenmeyen, kendisini kontrol etme kaygýsý taþýyan (özellikle evsahibi kiþilik) ve travmatik geçmiþini anýmsatan uyaranlardan kaçýnan bir kiþidir. Tarihsel önyargýlarýn aksine histriyonik kiþiliðe çok düþük oranda rastlanmýþtýr. Oysa kliniðimizde yürütülen bir baþka çalýþma histriyonik kiþilik bozukluðunun bipolar affektif bozukluk hastalarýnda önde gelen SCID-II tanýsý olduðunu göstermektedir (Üçok ve ark. 1998). Sýnýrda kiþilik bozukluðu eþtanýsý özel bir önem taþýdýðýndan aþaðýda ayrýca ele alýnmýþtýr. Histerik Psikoz ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu Histerik psikozun kýsa psikozdan ayýrdedilmesi gerektiðine ve dissosiyatif doðada bir bozukluk olduðuna Türk psikiyatrisinde dikkat çekilmiþ ve bu tablo "psödopsikotik dissosiyasyon" olarak adlandýrýlmýþtýr (Öztürk ve Göðüþ 1973, Öztürk 1981, 1994). Öztürk (1981,1994) bu hastalarýn aðýr baský ortamýnda "uysal uyum" gösteren kiþiler olduðunun altýný çizmiþ, ancak bu yaklaþýmýný güncel travma literatürü ile birleþtirmemiþtir. Þar (1983) Türkiye'de histeri hastalarýnýn ihmal ortamýnda yetiþen insanlar olduðuna dikkat çekerek geliþimsel bir vurgulama ile psikanalizle köprü kurmuþ ve Türk kültüründe "histeride oralite" den söz etmiþ, ancak çocukluk çaðý travmalarý ile eriþkindeki psikopatoloji arasýnda bugünkü travma kuramý anlamýnda doðrudan bað kurmamýþtýr. Histerik psikozun travmatik doðada dissosiyatif bir bozukluk olduðuna yakýn yýllarda Batý psikiyatrisinde de dikkat çekilmiþtir ve reaktif dissosiyatif psikoz adý önerilmiþtir (van der Hart ve ark. 1993). DKB üzerinde çalýþanlar ise histerik psikoz kavramý üzerinde hiç durmamýþ, fakat DKB vakalarýnda psikoza benzer durumlar olabildiði ve bunlarýn psikoz olmayýp aslýnda birer döner kapý krizi (Putnam 1989) ya da eþbilinçlilik krizi (Kluft, kiþisel iletiþim 1995) olduðunu bildirmiþlerdir. Histerik psikoz ile DKB arasýnda açýk bir bað bulunduðu ve histerik psikozun bazý DKB vakalarýnda hastaneye baþvuru biçimi oluþturduðu bildiðimiz kadarý ile ilk kez 1994 (Tutkun ve ark. 1994) ve 1995 (Tutkun ve ark. 1995, Þar ve ark. 1995) yýllarýnda Ýstanbul Týp Fakültesi grubunca ortaya konulmuþtur (Tutkun ve ark. 1996). Gerçekten de histerik psikoz geçirmekte olan bir DKB hastasýnda çocukluk çaðý travmalarýný taþýyan çeþitli yaþlarda deðiþik kimliklerin bir resmi geçitine tanýk olmak ve bu psikopatolojinin doðrudan travmatik kökenini açýkça gözlemek olanaklýdýr. Ancak bu durum gözlemlerimize göre her histerik psikoz vakasýnda DKB bulunduðu anlamýna gelmemektedir. Buna karþýn, histerik psikoz kategorisi DKB'nu tanýmayan ülkelerde bu alana bir giriþ kapýsý oluþturacak önemdedir ve yeni hastalýk sýnýflandýrmalarýnda histeri sözcüðünün içerdiði önyargýlardan kurtarýlarak baþka bir adlandýrma ile yer verilmesi gerekmektedir. Bu durumda akut stres bozukluðu, histerik psikoz, DKB ve baþka türlü adlandýrýlamayan dissosiyatif bozukluklar arasýndaki iliþkiler gelecekte incelenmelidir. Daha geniþ bir çerçevede böyle bir bakýþ açýsý sýnýrda kiþilik bozukluðu, travma sonrasý stres bozukluðu ve son olarak duygudurum bozukluklarýný da kapsamalýdýr. Sýnýrda Kiþilik Bozukluðu ve Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu Çok sayýda DKB hastasýnýn ayný zamanda sýnýrda kiþilik bozukluðunun taný ölçütlerini de doldurmasý ilginç bir durum oluþturmaktadýr. DSM kurallarý uyarýnca ayrý eksenlerde yer aldýklarýndan her iki tanýyý koymak da olanaklýdýr ve deskriptif araþtýrmacýlýkta bu yapýlmaya devam edilmektedir. Ancak bu iki bozukluðun ayný þey olduðunu düþünmek için bu ölçüt ortaklýðý yeterli deðildir. Günümüzdeki deneyimler bu iki bozukluðun ayrý durumlar olduðunu düþündürmektedir. Özellikle psikoterapi açýsýndan deðerlendirmek gerektiðinde, ancak DKB hastasýnda alter kiþilik durumlarýnda çoðunda sýnýrda kiþilik bozukluðu belirtilerinin görülmesi halinde gerçek bir komorbiditeden söz edilebilmektedir. 18

DÝSSOSÝYATÝF KÝMLÝK BOZUKLUÐU: TANI VE NOZOLOJÝK SORUNLAR Kanýmýzca ve bugünkü psikiyatrik nozoloji ve sýnýflandýrma uyarýnca DKB bir kiþilik bozukluðu deðildir, bir "birinci eksen" bozukluðudur. Ancak DKB'nu bir epifenomen olarak görme eðiliminde olan klinisyenler temelde bir kiþilik bozukluðunun varlýðýný düþünebilir. Çoðu klinisyenin aklýna iki kiþilik bozukluðu gelmektedir: Yukarýda sözü edilen deskriptif ortaklýklar nedeni ile sýnýrda kiþilik bozukluðu ve tarihsel "histerik nevroz" kavramý nedeni ile histriyonik kiþilik bozukluðu. Sýnýrda kiþilik bozukluðu kategorisi kiþilik örgütlenmesi kavramýna merkezi önem vererek oluþturulmuþtur ve kökeni psikanalize dayanýr. Bu biçimiyle DSM-IV e bir kiþilik bozukluðu türü olarak girmiþtir. Oysa belirtilerinin bir kiþilik bozukluðunu aþacak denli aðýr olabildiði bilinmekte ve bir birinci eksen patolojisi olarak görülmesinin tek engelinin kiþilik örgütlenmesi yaklaþýmý olduðu anlaþýlmaktadýr. Bu yaklaþýmýn ne oranda dayanýklý olduðunu önümüzdeki yýllar gösterecektir. Bu süreçte birinci ve ikinci eksene geleceðin psikiyatrisinde genel olarak hangi önem ve rolün verileceði, psikanalitik kiþilik kuramlarýnýn yaþamaya devam edip etmeyeceði de rol oynayacaktýr. Öte yandan DKB hastalarý yalnýz sýnýrda kiþilik bozukluðu deðil, baþka bir çok kiþilik bozukluðunun da taný ölçütlerini doldururlar. Buna karþýn, deskriptif çalýþmalar DKB hastalarýnda histriyonik kiþilik oranýnýn diðerlerinden çok daha düþük olduðunu, aksine örneðin bipolar affektif bozukluk hastalarýnda en önde gelen kiþilik bozukluðu türlerinden biri olduðunu göstermektedir (Üçok ve ark. 1998). Öte yandan, klinik vaka serilerinde erkek hastalara yalnýzca 1/9 oranýnda rastlanmakta ve erkek DKB vakalarýnýn saðlýk sistemine girmeyip suç iþleme yolu ile doðrudan adli sisteme girme olasýlýklarý söz konusu olmaktadýr. Erkek DKB vakalarýnda antisosyal kiþilik bozukluðu eþtanýsýnýn kadýnlarýn aðýrlýkta olduðu klinik serilerden fazla olmasý olasýlýðý vardýr; nitekim bizim kliniðimizde adolesan DKB vaka serimizde erkek/kadýn oraný 1/4'e düþmekte ve bu ise eriþkin yaþa gelen erkek vakalarýn saðlýk sisteminden uzaklaþtýklarý anlamýna gelmektedir (Yargýç ve ark. 1995). Baþka Türlü Adlandýrýlamayan Dissosiyatif Bozukluk (BTADB) Kavramý ve Önemi BTADB vakalarýnýn önemli bir bölümü çeþitli kiþilik durumlarýnýn bulunduðu, fakat bunlarýn DKB tanýsý için yeterli ölçüde ayrýlýk ya da farklýlýk göstermediði, ya da gösterse bile dissosiyatif amnezilerin saptanamadýðý hastalardýr. Ancak bu hastalarla DKB vakalarý aslýnda birbirinden niteliksel olarak ayrý deðildir. Her iki durum da ayný bozukluðun deðiþen dereceleridir. Öte yandan ilk anda BTADB izlenimi veren kimi vakalarýn yakýndan tanýmak durumunda birer DKB olduklarý anlaþýlabilir. Bazý BTADB vakalarýnda ise kiþilik durumlarý gösterilemez, ancak dissosiyatif amneziler, Schneider belirtileri, DKB'nun ikincil belirtileri olarak bilinen kimi özellikler, iþitsel varsanýlar ve kimi zaman duyu ötesi algý yaþantýlarý bulunur. Dissosiyatif trans durumlarý, Ganser sendromu ve baský altýnda ortaya çýkan kimi dissosiyatif durumlar da bu grupta sýnýflandýrýlýr. BTADB vakalarý deskriptif olarak çeþitlilik gösterse de araþtýrmacýlýk açýsýndan belki de en önemli dissosiyatif bozukluk grubunu oluþtururlar; çünkü kimi baþka kategorilerle komþuluk gösterirler ve klasik kategorilerin sýnýrlarýný zorlarlar. Örneðin birinci eksende BTADB ikinci eksende sýnýrda kiþilik bozukluðu alan vakalar, histerik psikoz ve akut stres bozukluðu ile BTADB iliþkisi, kültürel özellikli kimi psikopatolojik durumlar gibi bir çok olgu bu grupta inceleme konusu olmaktadýr. Dissosiyatif Kimlik Bozukluðu Ýle Ýlgili Ölçekler ve Görüþme Çizelgeleri Dissosiyatif Yaþantýlar Ölçeði (DES) ve Dissosiyasyon Ölçeði (DIS-Q) psikoform dissosiyatif belirtileri taramada ve derecelendirmede baþarý ile kullanýlan özbildirim ölçekleridir. Somatoform Dissosiyasyon Ölçeði (SDQ) ise bir "konversiyon" ölçeði olup dissosiyatif bozukluk hastalarýný saptayabilmektedir. Taný koydurucu araçlar olarak Dissosiyatif Bozukluklar Ýçin Görüþme Çizelgesi (DDIS) ve Dissosiyatif Bozukluklar Ýçin Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme Çizelgesi (SCID-D) kullanýlmaktadýr. DDIS tam yapýlandýrýlmýþ ve kullanýmý kolay bir araçtýr. SCID-D ise yarý yapýlandýrýlmýþ olup uygulamasý daha fazla deneyim gerektirmektedir. Tüm bu sözü edilen ölçek ve çizelgeler Istanbul Týp Fakültesi Grubu tarafýndan Türkçeye uyarlanmýþ ve hepsinin geçerli ve güvenilir olduklarý 1993 yýlýndan bu yana sürdürülen ayrý ayrý çalýþmalarla gösterilmiþtir (Yargýç ve ark. 1995; Þar, Kýzýltan ve ark. 1997; Þar, Kundakçý ve ark. 1997; Þar, Kundakçý ve ark. 1998; Yargýç ve ark. baskýda, Kundakçý ve ark. 1998). SONUÇ DKB az rastlanan ve "egzotik" bir fenomen deðil, olaðan bir psikiyatrik bozukluktur. Psikiyatristlerce ta- 19

ÞAR V. nýnmasý, psikiyatri uzmanlýk eðitiminde þizofreni, duygudurum bozukluðu ve diðer psikopatolojiler için olduðu kadar yer verilmesi gereklidir. DKB'nun tanýnmasý ruhsal travma kökenli psikopatoloji gösteren çok sayýda hastanýn psikoterapisi konusunda geniþ ufuklar açacaktýr. Bizim kliniðimizde 1993 yýlýnda ilk DKB tanýsý konulduðundan beri hiç bir dissosiyatif bozukluk vakasýna EKT uygulamasý gerekmemiþ ve yapýlmamýþtýr. Tümüyle doðal olarak ortaya çýkan bu olgu dahi doðru tanýnýn klinisyene tedavi konusunda ne denli güç ve yönelim kazandýrdýðýný gösteren ilginç bir durumdur. Dissosiyatif bozukluklarýn ve genel olarak ruhsal travma ile iliþkili karmaþýk bozukluklarýn var olan psikiyatrik nozoloji ve sýnýflandýrma sistemlerini sarsan özellikleri, psikoterapiye getirdiði yenilikler ufukta bir paradigma deðiþikliðinin olabileceðini de hissettirmektedir. Dissosiyasyon çalýþmalarý ruhsal travmaya insan zihninin tepkisinin nörobiyolojisi konusunda da gelecekte pek çok þey söylenmesine olanak verecek gibi görünmektedir (Þar ve ark. 1997, 1998). Öte yandan bilim adamýnýn söyledikleri ancak toplumsal dinamikler elverdiðinde, yani zamaný geldiðinde etkili olmakta ve deðiþimlere yol açabilmektedir. Bu nedenle dissosiyasyon ve ruhsal travma çalýþmalarýnýn týpký 19. yüzyýl sonlarýnda olduðu gibi çeþitli dinamiklerin etkisi ile giderek ortalama psikiyatrinin dýþýna mý düþeceði, yoksa 21. yüzyýl psikiyatrisini ve psikoterapisini, Türkiye'de ve dünyada, derinden mi etkileyeceði merak konusu ve belki de kritik bir sorudur. KAYNAKLAR Akyüz G, Doðan O, Þar V ve ark. (1996) Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Comprehensive Psychiatry, baskýda. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed.III. Washington DC, American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed.III-R. Washington DC, American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed. IV. Washington DC, American Psychiatric Association. Bernstein EM, Putnam PW (1986) Development, reliability and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis, 174:727-735. Carlson EB, Putnam FW, Ross CA ve ark. (1993) Validity of the Dissociative Experiences Scale in screening for multiple personality disorder: a multicenter study. Am J Psychiatry, 150:1030-1036. Chodoff P (1997) Turkish dissociative identity disorder. Letter. Am J Psychiatry, 154:1179. Ellason JW, Ross CA (1997) Two year follow-up of inpatients with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry, 154:832-839. Ellenberger HF (1970) The Discovery of the Unconscious. New York, Basic Books. Kýzýltan E, Þar V, Kundakçý T ve ark. (1998) Comorbidity in dissociative identity disorder: a study using SCID-I, SCID-II and SCID-D. Paper submitted to the 15th Fall Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle. Kluft RP (1991) Clinical Presentations of Multiple Personality Disorder. Psychiatr Clin North Am, 14:605-609. Kluft RP (1991) Multiple Personality Disorder. A. Tasman (Ed), Annual Review of Psychiatry, Washington DC, American Psychiatric Press, s.161-188. Kluft RP (1996) Treating the traumatic memories of patients with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry, Festschrift Supplement, 153:103-110. Kundakçý T, Þar V, Kýzýltan E ve ark. (1998) The reliability and validity of the Turkish version of the SCID-D. Paper submitted to the 15th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle. Lewis DO, Yeager CA, Swica Y ve ark. (1997) Objective documentation of child abuse and dissociation in 12 murderers with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry, 154:1703-1710. Nijenhuis ERS, Spinhoven Ph, van Dyck R ve ark. (1996) The development and the psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). J Nerv Ment Dis, 184:688-694. Öztürk MO (1981) Histerik nevroz. Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý. M.O. Öztürk (Ed.), Ankara, Meteksan, s.209-219. Öztürk MO (1994) Histerik psikoz. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý M.O. Öztürk (ed.), Ankara, Sevinç Matbaasý, s.301-302. Öztürk MO, Göðüþ A (1973) Aðýr regressif belirtiler gösteren histerik psikozlar. 9. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Çalýþmalarý. Ankara, Meteksan, s.155-164. Putnam FW (1991) Dissociative Phenomena. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Cilt 10, A Tasman, SM Goldfinger (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.145-160. Putnam FW (1997) Dissociation in Children and Adolescents. A Developmental Perspective. New York, Guilford Press. Ross CA (1991) Epidemiology of Multiple Personality Disorder and Dissociation. Psychiatr Clin North Am, 14:503-517. Ross CA (1997) Dissociative Identity Disorder. Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality. 2. baský, New York, John Wiley. Spitzer RL, Gibbon M, Skodol AE ve ark. (1994) DSM-IV Case Book. Washington DC, American Psychiatric Press, s.512-516. Þar V, Tutkun H, Alyanak B ve ark. (1997) Frequency of childhood abuse among psychiatric outpatients in Turkey. Programbook of the 13th Annual Conference of the International Society for Traumatic Stress Studies, Montreal, s.131. 20

DÝSSOSÝYATÝF KÝMLÝK BOZUKLUÐU: TANI VE NOZOLOJÝK SORUNLAR Þar V, Kýzýltan E, Kundakçý T ve ark. (1997) Dissosiyasyon Ölçeði nin (DIS-Q) geçerlik ve güvenilirliði. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Kitabý, Antalya, s. 43-53. Þar V, Kundakçý T, Kýzýltan E ve ark.(1997) Dissosiyatif Yaþantýlar Ölçeðinin (DES-II) geçerlik ve güvenilirliði. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Kitabý, Antalya, s.55-64. Þar V, Kundakçý T, Kýzýltan E ve ark. (1998) The reliability and validity of the Turkish version of the somatofotm dissociation Questionnaire (SDQ-20). Paper submitted to the 15th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle. Þar V, Ünal SN (1997) SPECT imaging in dissociative identity disorder. Program book, 14th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Montreal. Þar V, Ünal SN, Kýzýltan E ve ark. (1998) Frontal and parietal hypoperfusion in dissociative identity disorder. Paper submitted to the 15th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle. Þar V, Yargýç LÝ, Tutkun H (1995) Dissosiyatif kimlik bozukluðu tanýsý konularak uzun süre izlenen 25 hastanýn sosyodemografik ve klinik özellikleri. Düþünen Adam, 8:38-46. Þar V, Yargýç LÝ, Tutkun H: Structured interview data on 35 cases of dissociative identity disorder in Turkey. Am J Psychiatry, 1996; 153: 1329-1333. Þar V, Yargýç LÝ, Tutkun H (1997) Reply to letter: Turkish dissociative identity disorder. Am J Psychiatry, 154: 1179. Þar Ý (1983): 1970-1980 yýllarý arasýnda Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri Kliniklerine yatarak "histeri" tanýsý alan hastalarýn incelenmesi. Uzmanlýk tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Þar V, Akyüz G, Kundakçý T ve ark. (1998) Frequency of dissociative disorders in the general population: an epidemiological study in Turkey. Paper submitted to the 15th Fall Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Seattle. Tutkun H, Þar V, Yargýç LÝ ve ark. (1998) Frequency of dissociative identity disorder among psychiatric inpatients in a Turkish university clinic. Am J Psychiatry, 155:800-805. Tutkun H, Þar V, Yargýç LÝ ve ark. (1997) Frequency of childhood abuse among psychiatric inpatients in Turkey. Programbook of the 13th Annual Conference of the International Society for Traumatic Stress Studies, p.131. Tutkun H, Yargýç LÝ, ÞarV (1994) Psödopsikoz ile baþvuran dört çoðul kiþilik bozukluðu vakasý. 30.Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabý, Nevþehir, s. 368-378. Tutkun H, Yargýç LÝ, Þar V (1995) Dissociative Identity Disorder Presenting as Pseudopsychosis (Hysterical Psychosis). Proceedings of the 5th Spring Conference of the International Society for the Study of Dissociation. Tutkun H, Yargýç LÝ, Þar V (1996) Dissociative identity disorder presenting as hysterical psychosis. Dissociation, 9:241-249. Tutkun H, Yargýç LÝ, Þar V (1995) Dissociative identity disorder: clinical investigation of 20 cases in Turkey. Dissociation, 8:3-9. Üçok A, Karaveli D, Kundakçý T ve ark. (1998). Axis II comorbidity in bipolar mood disorder. Compr Psychiatry. Van der Hart O, Witztum E, Friedman B (1993) From hysterical psychosis to reactive dissociative psychosis. J Traumatic Stress, 6: 43-64. Van der Kolk BA, Weisaeth L, Van der Hart O (1996) History of trauma in psychiatry. Traumatic Stress. BA Van der Kolk, AC McFarlane, L Weisaeth (Ed). New York, The Guilford Press, s. 47-74. Vanderlinden J, Van Dyck R, Vandereycken W, Vertommen H, Verkes RJ (1993) The Dissociation Questionnaire (DIS-Q).Development and characteristics of a new self-reporting questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy, 1:21-27. Yargýç LÝ, Þar V, Tutkun H ve ark. (baskýda) Comparison of dissociative identity disorder with other diagnostic groups using a structured interview in Turkey. Compr Psychiatry. Yargýç LÝ, Tutkun H, Þar V (1995) The reliability and validity of the Turkish version of the Dissociative Experiences Scale. Dissociation, 8:10-13. Yargýç LÝ, Tutkun H, Þar V, Zoroðlu S (1995) Comparison of adolescent and adult cases of dissociaitve idetntity disorder. Paper presented at the 5th Fall Conference of the International Society for the Study of Dissociation, Amsterdam. 21