HİPOTERMİ HİPOTERMİ İç sıcaklık < 35 C Soğuk iklim-yaz mevsimi US de her yıl ortalama 700 ölüm Ölenlerin yarısı > 65 yaş Dr.Mehmet AYRANCI Fırat Üniversitesi Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı Kondüksiyon Konveksiyon Evaporasyon Radyasyon ISI KAYBI NEYLE OLUR KONDÜKSİYON Direk temasla kayıp vardır Sıcak vücut, soğuk çevreyle temas eder Soğuk su önemli kondüksiyon kaynağıdır Su, havaya göre 30 kat daha fazla termal kondüktiviteye sahiptir KONVEKSİYON Isıtılmış materyalin hareketiyle ısı transferi olmasıdır Soğuk havanın vücut yüzeyi boyunca hareketiyle ısı kaybı Rüzgar önemli kaynaktır EVAPORASYON-RADYASYON Evaporasyon suyun sıvı yada gaz formuna dönüşürken ısı kaybıdır (buharlaşma) Radyasyon ise ısı farkı nedeniyle çevreye dağılan ısı kaybıdır 1
ISININ KORUNMASI ETYOLOJİ Periferal vasokonstriksiyon ve davranışsal cevaplar ısıyı korur Hipotalamusta ısı üretim merkezi kontrolde önemli Titreme ısıyı korur Tiroid ve adrenal bez üretimi etkiler Kaza (çevresel) nedenler Metabolik hastalıklar Hipoglisemi Hipotiroidi Hipoadrenalizm Hipopitütarizm Hipotalamik ve MSS hastalığı Kafa travması Tümör İnme Wernicke ensefalopatisi İlaçlar Etanol Sedatif-hipnotik Sepsis Dermal hastalıklar Yanık Eksfolyatif dermatit Akut incapacitating hastalık Ciddi enfeksiyonlar DKA İmmobilize eden yaralanmalar Masif sıvı yada kan resüsitasyonu PATOFİZYOLOJİ ve KLİNİK 32 o C - 35 o C arası exitasyon fazı Fizyolojik kompanzasyon aktiftir 32 o altında yavaşlayan (adinamik) faz Vücut fonksiyonları yavaşlar O 2 tüketimi azalır, CO 2 üretimi azalır 30-32 o C altında titreme durur PATOFİZYOLOJİ ve KLİNİK Eksitasyon fazında kalp hızı, CO, TA artar Adinamik fazda tümü azalır Hipotermi, negatif inotrop ve negatif kronotrop etkiye sahiptir EKG DEĞİŞİKLİKLERİ Hayatı tehdit edici disritmiler Osborn yada J dalgası, QRS kompleksi sonunda küçük, pozitif defleksiyon Hipoterminin karakteristik olan fakat patognomonik olmayan EKG bulgusu EKG DEĞİŞİKLİKLERİ T-wave inversions PR, QRS, QT prolongation Muscle tremor artifact Osborn (J) wave Dysrhythmias Sinus bradycardia Atrial fibrillation or flutter Nodal rhythms Atrioventricular block Premature ventricular contractions Ventricular fibrillation Asystole 2
30 O C nin altında disritmiler başlar Sinus bradikardi, AF (DVH-AF) asistoli olabilir Hipotermik miyokard VF ye çok duyarlıdır Hipotermik myokard irritabldır, kalbe çeşitli manipülasyonlar (ör; CPR) VF ye neden olabilir 3
PULMONER ETKİLER İlkin takipne Sonra solunum hızında ve tidal volümde azalma Soğuğun indüklediği bronkore, öksürük ve gag refleksinin depresyonu, aspirasyon pnömonitisi PULMONER ETKİLER Düzeltilmiş kan gazı değerleri kullanılmalı Çünkü kan gazı cihazı 37 derecede ayarlı Haliyle makine po2 ve pco2 yi yüksek, ph ı düşük rapor edecek pco2, metabolizmanın depresyonuna sekonder düşük Azalmış CO2 üretimi ve iyatrojenik hiperventilasyon sonucu respiratuar alkaloz olur ASİT-BAZ DEĞİŞİKLİKLERİ Hipotermide sıktır fakat tek formda bir patern izlemez Ciddi respiratuar depresyon ve CO2 retansiyonuna bağlı asidoz, zayıf doku perfüzyonuna bağlı laktik asidoz Azalmış CO2 üretimi, iyatrojenik hiperventilasyon yada sodyum bikarbonat tedavisiyle alkaloz Okshemoglobin eğrisinde sola kayma (hipoksi) MSS ETKİLENİMİ Progresif bilinç bozukluğu olur İnkoordinasyon gözlenir, yürüme bozulur Konfüzyon, letarji ve koma meydana gelir Bu değişiklikler serebral kan akımı azalmasına bağlıdır Beyinde metabolizma azalırken hasardan korunur. RENAL ETKİLENİM Konsantrasyon yeteneği azalır Soğuk diürezi olur Ciddi hacim kaybıyla sonuçlanır Hasta immobilse rabdomyoliz olur Myoglobinüriden dolayı ABY gelişebilir 4
HEMATOLOJİK ETKİLENİM Hemokonsantrasyon Emboli Platelet disfonksiyonu Koagülasyon enzimleri bozulur DİC DİĞER Endokrin fonksiyonlar düşük vücut ısılarında iyi korunur Pankreatit Hepatik fonksiyonlar deprese olur Lokal soğuk yaralanmaları TEDAVİ Tedavi genel destekleyici tedavi ve özel ısıtma tekniklerini içerir Soğuk çevreden uzaklaştırın Resüsitatif ekipman hazır olmalı Mümkünse tam monitörizasyon Elinizdeki tüm özel ısıtma yöntemlerini hazırlayın İrritabl myokard nedeniyle hipotermik hastalara dikkatli ve nazik yaklaşmak gerekir Göğüs kompresyonu VF ye yol açabilir Nabız 30-45 sn kontrol edilmeli Yoksa CPR a başla Oksijen ve IV sıvılar ısıtılmalı İç sıcaklık, kardiyak ritm, O2 satürasyonu monitörize edilmeli SVK, kalbi irrite edebilir ET entübasyon endikasyonları normotermik hastadaki gibi Dikkatli entübasyona rağmen disrtimiler, az da olsa komplikasyon gelişebilir HSE ilaçları 30 derece altında efektif değil 5
Ritm değişiklikleri (bradikardi, AF) hayatı tehdit etse de birçoğu tedaviye gereksinim duymaz kendiliğinden geri döner Antiaritmik ve kardiyoaktif ilaçların aktiviteleri önceden tahmin edilemez Hipotermik kalp atropine, pace ve şoka dirençlidir VF, hasta ısıtılana kadar dirençli olabilir AHA 2005 te tek defibrilasyon girişimi öneriliyor Eğer bu başarısız olursa CPR devam edilmeli ve hasta hızlı yeniden ısıtılmalı İç sıcaklık 30 dereceye ulaşırsa defibrilasyon tekrar denenmeli İLAÇ TEDAVİSİ IV tiamin (alkoliklerde) 100 mg 50-100 ml %50 dekstroz (hipoglisemide) Antibiyotik, steroid, tiroid hormon tedavisi hasta bazlı olmalı Enfeksiyon dışlanamıyorsa ampirik antibiyotik Adrenal yetmezlik hikayesi yada miksödem komasındaysa 100 mg hidrokortizon Miksödem komasındaki çoğu hasta hipotermik olmasına rağmen, hipotermik hastaların az bir kısmı hipotiroididedir Miksödem komasındaki hastanın yüksek dozda tiroksine ihtiyacı vardır yalnız bunun da diğer hipotermik hastalar üzerinde potansiyel disritmi ve kardiyak iskemi etkileri var YENİDEN ISITMA TEKNİKLERİ YENİDEN ISITMAYA YAKLAŞIM Passive rewarming Removal from cold environment Insulation Active external rewarming Warm water immersion Heating blankets set at 40 C (104 F) Radiant heat Forced air Active core rewarming at 40 C (104 F) Inhalation rewarming Heated IV fluids GI tract lavage Bladder lavage Peritoneal lavage Pleural lavage Extracorporeal rewarming Mediastinal lavage by thoracotomy Hastayı 32 o ye kadar ısıtın, CPR devam etsin Canlanma yoksa eksitus kabul edilebilir Dirençli hipotermide altta yatan hastalık düşün 6
TABURCULUK Recovery has been documented with core temperatures as low as 13.7 C (56.7 F) 23 and with cardiac arrest for 6.5 hours Kazara ya da çevresel nedenle hafif hipotermiye girenler tedavi sonrası taburcu Diğerleri hospitalizasyon ÖZEL POPÜLASYON Uç yaşlarda duyarlılık fazla Yaşlı ve neonataller riskli TEŞEKKÜRLER Tanım Hipotermi ATUDER Vücut iç ısısı < 35-36 C Hafif hipotermi Vücut iç ısısı 34-36 C Orta dereceli hipotermi Vücut iç ısısı 30-34 C Ciddi hipotermi Vücut iç ısısı < 30 C 7
Klinik bulgular - Hafif hipotermi 34-36 C Soğuk - soluk cilt, titreme, taşikardi, hipertansiyon, takipne. Pasif eksternal ısıtma - Orta dereceli hipotermi 30-34 C Soluk - soğuk cilt, titreme yok, bradikardi, hipotansiyon, bradipne, konfüzyon. Aktif eksternal ısıtma - Ciddi hipotermi < 30 C Soluk - soğuk cilt, titreme yok, bradikardi, hipotansiyon, hipoventilasyon, stupor / koma, arefleksi, oligüri, disritmiler. Aktif internal ısıtma Genel bakım Isı kaybını önlemek Islak elbiselerin çıkarılması, battaniye ile izolasyon, rüzgardan korumak Dikkatli nakil Kaba hareketlerden kaçınmak, monitörizasyon Isıtma ABC ile ilgili özel durumlar Havayolu Öksürük ve öğürme refleksi baskılanır Aspirasyon pnömonisi sık! Solunum Dokulara oksijen sunumu güçleşir Dokuların oksijen tüketimi azalır Dolaşım Soğuk diürezi Vazodilatasyon Hipovolemi Soğuk miyokard sıvı yükünü tolere edemez Disritmiler Miyokard dış uyarılara çok duyarlıdır Isıtma yöntemleri Pasif ısıtma - Battaniye, sıcak ortam Aktif dış ısıtma - Isıtma cihazları, ısıtılmış battaniye, sıcak hava, fan, ısıtılmış IV izotonik (42-44 C ), radyan ısıtıcı, sıcak su paketleri Aktif iç ısıtma - 42 46 C ye ısıtılmış nemlendirilmiş oksijen, peritoneal lavaj, plevral lavaj, ısıtılmış SF ve İleri Kardiyak Yaşam özofagial Desteği ısıtma tüpleri, ekstakorporeal by pass Isıtma ilkeleri Sağlıklı olan hafif veya orta dereceli hipotermik hastalar genellikle pasif yöntemlerle kendiliğinden ısınır Alanda ısıtma? Aktif ısıtma yöntemlerinin kullanımı TYD değişiklikleri Solunum ve Nabız değerlendirmesi için 30-45 sn Ilık, nemlendirilmiş oksijen ile ventilasyon Hasta ısıtılmadan TYD sonlandırılmamalı Pasif ısıtma yöntemleri başlatılmalı VT/ VF de 1.şoka cevap yoksa, sonraki şoklar ertelenmeli, CPR a başlanmalı ve tekrarlanan şoklar öncesi vücut ısısı 30-32 C ye yükseltilmeli 8
İKYD değişiklikleri Girişimler kibar yapılmalı Aktif iç ısıtma çalışmaları primer yaklaşım (Hipotermik kalp kardiyovasküler ilaçlara, pacemaker uyarılarına ve şoka cevapsız olabilir) İKYD değişiklikleri - İlaç metabolizması yavaşlamıştır. toksik doza ulaşabilir. IV ilaçlar <30 C verilmemeli > 30 C ise; doz araları uzatılarak uygulanmalı - İlk defibrilasyon girişimine yanıt yoksa daha sonraki defibrilasyon girişimleri vücut iç ısısı 30 C nin üzerine çıkana dek ertelenmeli - İlaç, alkol, travma ile birlikte hipotermi olabilir. Resüsitasyonu sonlandırma Sahada Kesin ölümcül yaraları olanlar Ağız ve burunu buz ile kaplanmış olanlar Göğüs kompresyonu yapmak imkansız Hastanede Hekim klinik yargısı ile karar vermeli UZUN CPR 9