DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİS TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

T.C. Ege Üniversitesi DiŞhekimliği Fakültesi Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilimdalı DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİS TE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Stj. Dişhekimi Mustafa ÇAKIR Danışman Ögretim Üyesi: Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR-2007

İÇİNDEKİLER: 1.Giriş... 1 2.Genel bilgiler....2 2.1.Distraksiyon Osteogenezisi ve Tarihi Gelişimi.....2 2.1.1.Prof.Dr. Gavriil Abramovich İlizarov.....3 2.2.Maksillofasiyal Uygulamalarda Distraksiyon Osteogenezisi....4 2.3.Distraksiyon Osteogenezisin Biyolojik Temeli.....5 2.3.1.Osteotomi dönemi...5 2.3.2.Latent dönem..6 2.3.2.Distraksiyon dönemi...7 2.3.4.Pekiştirme(Konsolidasyon) dönemi..10 2.4.Intramembranoz kemik distraksiyonu......11 2.5.Distraksiyon osteogenezin hızı ve ritmi...12 2.6.Distraksiyon osteogenezisin avantajları...13 2.7.Distraksiyon osteogenezisin kullanım alanları....14 3.Distraksiyon Osteogenezis`te Güncel Yaklaşımlar 15 3.1Distraksiyon bölgesine kompresyon uygulanması....16 3.2Elektrik sitimülasyonunun distraksiyon osteogenezise etkisi...17 3.3.İrradyasyon ve hiperbarik oksijen tedavisinin distraksiyon osteogenezis Üzerine etkisi.....19 3.4.Kalsiyum sülfatın distraksiyon osteogenezise etkisi....20 3.5.Kök hücrelerin distraksiyon osteogeneziste kullanılması....22

3.6.Lazerin distraksiyon osteogenezise etkisi....23 3.7.Lokal olarak uygulanmış nevre growth faktörün distraksiyon osteogenezise etkisi....25 3.8.Radyasyonun distraksiyon osteogenezise etkileri....25 3.9.Bisfosfonatların distraksiyon osteogenezise etkileri....27 4.Sonuç...29 5.Özet. 30 6.Kaynaklar....31 7.Özgeçmiş....34

Önsöz: Bütün yaşamım boyunca benden sevgi ve desteğini esirgemeyen anneme ve bu tezi hazırlamamda bana yardımcı olan sevgili hocam Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY a asistanım Dr Cemal AKAY a ve çok sevdiğim arkadaşım Tahir Burcu BİLGİN e teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR 2007 Mustafa ÇAKIR

1.Giriş: Distraksiyon osteogenez, aşamalı traksiyon tekniği ile birbirinden dereceli olarak ayrılan kemik segmentleri arasında meydana gelen yeni kemik formasyonuna ait biyolojik bir olaydır. Ayrılan kemik segmentleri arasında, distraksiyon kuvveti uygulanması ile bir iyileşme kallusu oluşumu sonucu başlar ve en fazla, doku uzayana kadar devam eder. Kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetinin çevre dokularda tansiyon oluşturmasıyla beraber distraksiyon biyogenezi olarak adlandırılan adaptif değişiklikler görülmeye başlar. Dereceli distraksiyon ile meydana gelen tansiyon streslerinin etkisi altında deri, fasya, kas, tendon, kıkırdak, kan damarları ve periferal sinir gibi farklı tip dokularda aktif histogenez meydana gelmektedir. Distraksiyon osteogenez kemik uzatılması, deformite düzeltilmesi ve geniş defektlerin doldurulması gibi ortopedik cerrahi işlemler ile tanınmış ve güncel bir tedavi haline gelmiştir. Yakın dönemde kraniofasial kompleks te de uygulama alanı bulmuş ve kraniofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde geçerli bir tedavi seçeneği olarak kullanılmaya başlanmıştır. 1

2.Genel bilgiler: 2.1.Distraksiyon Osteogenezisi ve Tarihi Gelişimi: Distraksiyon osteogenezisi, iskeletsel deformiteleri düzeltmek amacıyla kullanılan cerrahi bir işlemdir. Bu yöntemle planlı bir şekilde fraktürler oluşturulur. Sonraki safhada fraktür bölgelerine uygulanan kademeli ve kontrollü yer değiştirici kuvvetler yardımı ile yumuşak doku ve kemik dokusu miktarında artış sağlanır. Dişhekimliğinde kullanımından önce Distraksiyon osteogenezisi ilk defa ortopedik cerrahide başarı ile uygulanmıştır. Maksilofasiyel bölgeye tekniğin uyarlanması ancak doksanlı yıllarda olmuştur. Bu yöntem geliştirilmeden önce, geçen yüzyılın birinci yarısında, ortopedide kombine kemik ve yumuşak doku defektlerini tam anlamıyla düzeltmek mümkün değildi. O günün şartları ile uygulanan çok zahmetli, zaman alan, modern teknikler bile istenilen başarıyı sağlayamıyordu. Yeni tedavi yöntemlerine gereksinim vardı. Özellikle savaş teknolojisindeki ilerlemeler beraberinde çok sayıda hayatta kalan, sistemik problemi olmayan, ancak ortopedik özürlü çok sayıda insanın toplumda yer almasına neden olmuştur. Epstein yaptığı araştırmada iyileşmeyen kemik defektleri olan ve tedavi edilemeyen 225 hastadan yalnız 6 sının sistemik problemleri olduğunu saptamıştır. Bilim adamları 19. Yüzyıldan itibaren kemik dokularında sayısız deneyler yaparak, uygulanan kompresyon ve germe tipi streslerin dokular üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Bazı sonuçlar elde edilmesine rağmen, bir Rus ortopedik cerrah olan İlizarov dan önce başarı sağlanamamıştır. Gavriel İlizarov, distraksiyon osteogenezis yönteminin gelişmesinde ve biyolojik temellerinin anlaşılmasında çok önemli bir rol üstlenmiş, ortopedik ekstremite deformitelerinin düzeltilmesi üzerine çok sayıda çalışma yapmıştır.(11,12) 2

2.1.1.Prof.Dr. Gavriil Abramovich İlizarov Profesör Gavriil Abramovich İlizarov 1921 yılında Kafkasya da (Sovyet Sosyalist Cumhuriyetleri Birliği) doğmuştur. Eğitimine ekonomik olanaksızlıklar yüzünden ancak 11 yaşında başlamış; tıp doktoru olduktan sonra Sibirya nın Kurgan şehrinde çalışmıştır. Bulunduğu bölgede kendisinden başka ortopedist olmadığından çeşitli ortopedik rahatsızlıkların tedavisini uygulamış ve 1950 li yıllarda ortopedi de çığır açan distraksiyon osteogenezi kavramını ortaya atmıştır. Geliştirdiği bu yöntem ile, daha önce tedavisinin olmadığı varsayılan birçok hastalık başarı ile tedavi edilmiştir. On yıl süreyle geliştirdiği kavramlardan yalnızca Doğu bloğu ülkelerinin haberi olmuştur. İlk defa 1967 yılında atletizmde olimpiyat şampiyonu Valery Brumel in batılı cerrahlarca tedavi edilemeyen ayak bileği kırığını başarıyla tedavi etmiş ve tüm dünyada yankı uyandırmıştır. SSCB 1971 yılında, Kurgan da onun adına İlizarov Restoratif Travmatoloji ve Ortopedi Ensitüsünü açmıştır. Bu enstitüde klinik uygulamaların yanında, deneysel çalışmalar da sürdürülmektedir. İtalyan Profesör A. Bianchi-Maiocchi nin 1981 yılındaki daveti üzerine Dr.İlizarov tekniğini batılı cerrahlara anlatmış ve böylece batı dünyası distraksiyon osteogenezi kavramı ile tanışmıştır. Prof. Dr. İlizarov Sovyet Akademi Tıp ödülü, 3500 bilimsel yayın, 9 kitap sahibi olup, bir çok kongrede tekniğini tebliğ etmiş,1992 yılında, 71 yaşında yaşama veda edene kadar 42 yıl ortopedist olarak kendi tekniğini yaymaya ve geliştirmeye çalışmıştır. Distraksiyon osteogenezisi tekniği Batılı bilim çevrelerince çok kısa sürede benimsenerek Ortopedide vazgeçilmez bir yer edinmiştir. Günümüzde de bu yöntem popularitesini korumaktadır.(9) 3

2.2.Maksillofasiyal Uygulamalarda Distraksiyon Osteogenezisi İlizarov dan önce de kemiğe kuvvet uygulayarak traksiyonla maksillofasiyal bölgede değişiklikler elde edilebileceği saptanmıştır. Ortodontik perspektif olarak kraniofasiyal bölgedeki kemiklere germe ve kompresyon tipi kuvvetler uygulamak yeni bir konsept değildir. Onsekizinci yüzyıldan beri iskeletsel deformiteleri düzeltmeyi amaçlayan dental traksiyon prensipleri üzerine uygulamalar yapılmıştır. Fouchard 1728 yılında ekspansiyon arkını kullanmıştır. Çapraşıklık olan dişlerin bu metal plaka ile düzeldiğini farketmiştir. Buna rağmen söz konusu traksiyon tipi diş hareketleri ile sınırlı kalmış, kemik şekli üzerine ancak minimal etkisi gözlenmiştir. Wescott ilk defa 1859 yılında maksiller kemiklere mekanik kuvvetler uygulamıştır. Bir yıl sonra Angell aynı işlemi değişik bir yöntem ile denemiş ve maksiller kemiklerin birbirinden ayrılabildiğini göstermiştir.(11) Rosenthal ilk defa mandibular osteodistraksiyon işlemini gerçekleştirmiştir. Kazanjiyan 1937 de yine mandibular osteodistraksiyon üzerine çalışmalar yapmıştır. Crawford 1948 yılında mandibular simfisial bölge fraktürü kallusuna dengeli kuvvet uygulamıştır.(11) Sonraki yıllarda, dişhekimliğinde bulunan yöntemler geliştirilmiş ve yeni teknikler denenmiştir. Buna rağmen distraksiyon osteogenezisi prensipleri tam olarak ve bilinçli bir şekilde ortopedideki gelişmelerin dişhekimliğine yansıması ile maksillofasiyal bölgede kullanılmaya başlanmıştır.(10) Diş hekimliğinde İlizarov yöntemi direkt olarak kullanılamamıştır. Bu alanın anatomik zorluklarından ve ekstremitelere göre kompleks olan yapısı nedeniyle distraksiyon prensipleri üzerinde çalışılıp modifikasyonlar yapılmıştır. İlizarov un transkütanöz rodlarla sabitlenmiş ring fiksatörlerinin ekstremitelerdeki kullanımı çok başarılı olmasına rağmen, maksillofasiyal alanda bu fiksatörlerin kullanılması gerek 4

estetik problem açısından, gerekse fonksiyonların sınırlanması açısından uygun değildir. Fasiyal kemikleri hareketlendirmek amacıyla gerekli olan osteotomiler de karmaşık ve anatomik yapıları nedeniyle ekstremitelerdekinden daha risklidir. Bu bölgedeki fonksiyonel kuvvetler ve enfeksiyona açık alanlar da distraksiyon osteogenezisinin sonucunu ve yara iyileşmesini olumsuz etkileyebilirler.(11) Distraksiyon osteogenezisinin intraoral ve maksillofasiyal bölgelerdeki klinik uygulamalarını mümkün kılabilmek için aparey şekillerinde ve cerrahi yöntemlerde modifikasyonlar yapılmıştır. Günümüzde de çok sayıda teknik geliştirilmeye devam etmektedir(10) 2.3.Distraksiyon Osteogenezisin Biyolojik Temeli: Distraksiyon osteogenez tamir kallusu oluşmasıyla başlar. Kallus ise yeni kemiği, gerilme kuvvetleri altında oluşturur. Distraksiyon osteogenez üc donemden oluşmaktadır. 2.3.1.Osteotomi dönemi: Osteotomi safhası distraksiyon apareyinin yerleştirilmesi ve distraksiyon yapılacak bölgede kemiğin birbirinden ayrılmasını içerir. 5

Şekil: 1(Osteotomi evresi) 2.3.2.Latent dönem: Bu dönem kemiğin ayrılmasında traksiyonun başlaması ve kallus formasyonuna izin verilen süreci ifade eder.latent döneme ait histilojik olaylar fraktür iyileşmesine benzerdir. Geleneksel olarak fraktür iyileşmesi 4 fazdan oluşmaktadır. Bunlar inflamasyon, yumuşak kallus oluşumu, sert kallus oluşumu ve remodeling olarak sıralanabilir. Distraksiyona ait rejenerat formasyonu da aynı fazlar takip edilerek değerlendirilmektedir. Kemiğin cerrahi olarak iki segmente ayrılması sonrası bir dizi olay meydana gelmektedir. Başlangıçta vasküler devamlılığın bozulması ile yaralı kemik sonlanımı ve çevre kemik segmentleri arasında hematom oluşur. Hematom zamanla pıhtıya dönüşür ve fraktür segmentlerinin uç kısımlarında kemik nekrozu oluşmaya başlar. Sonrasında kanlanmanın tekrar sağlanabilmesi için vazoformatif eleman ve kapillerlerin gelişimiyle aşiri biçimde hücresel proliferasyon meydana gelir. Pıhtı kısa bir süre içinde inflamatuar hücreler, fibroblastlar,kollajen ve kapiller içeren granülasyon dokusu ile yer değiştirir. Inflamasyonun bu aşaması kallus oluşumunun başladığı döneme kadar( birinci günden üçüncü güne kadar) sürer. 6

Yumuşak kallus dönemi boyunca (yaklaşık üç hafta) granülasyon dokusu daha fibröz hale gelir. Bu periyotta belirgin vaskülarizasyon artışı ve kapillerlerin kırık kallus içerisine doğru büyümesi olayları görülür. Fraktürden 5 gün sonra fraktür çizgisine komşu alandaki hem proksimal hem distal segmentlerin meduller kanalında, gelişen kapiller looplara ait küçük bir hücresel ağ oluşur. Yeni oluşan kapillerlerin terminal kısımlarında, kallus içerisinde yer alan mezenşimal kök hücreleri ve serbest dolaşan kök hücreleri görülür. Yumuşak kallus aşaması boyunca granülasyon dokusu kıkırdak dokusu ile de yer değiştirir. Bu olay merkezden ziyade fragmanlar arası boşluğun periferinde meydana gelir. Normal fraktür iyileşmesinde yumuşak kallusa ait bu fibrokartilojen doku kıkırdak rezorbsiyonu ve yeni kemik formasyonu ile sert kallusu oluşturan immatur örgü kemiğe dönüşür. Kapillerler kıkırdak içerisine invaze oldukça kıkırdak kalsifiye olur. Kalsifiye kıkırdak matriksi de rezorbe oldukça bu rezorbsiyon boşluklarına osteoblastlar gelerek yeni kemik sentezler. Sert kallus aşaması birçok kırıkta üç ila dördüncü ayda sona erer ve bunu örgü kemiğin rezorbe olarak yer değiştirme olayı ile beraber yavaş yavaş lameller kemiğe dönüşmesi olayı takip eder. Şekil :2(Latent dönem) 2.3.2.Distraksiyon dönemi: Distraksiyon periyodu dereceli traksiyonun uyguladığı ve yeni kemik veya distraksiyon rejeneratının oluştuğu dönemdir. 7

Distraksiyon osteogenez boyunca fraktür iyileşmesine ait normal süreç yumuşak kallusa dereceli traksiyon uygulaması ile kesintiye uğrar. Yumuşak kallusun fragmanları arasındaki dokularına tansiyon streslerinin uygulanması ile dinamik bir mikro çevre meydana gelir. Bu çevre yeni doku formasyonunun yönünün traksiyona ait vektöre paralel olmasını sağlar. Mekanik tansiyon doğal büyüme ve gelişimde morfogeneze ait temel faktörlerden biridir. Bu fenomen Ilizarov un distraksiyon osteogenez tekniklerinde de yararlandığı ve Ilizarov etkisine ait bulglardan birisi olarak ortaya koyduğu bir fenomendir. Dereceli olarak uzatılan dokularda meydana gelen tansiyon stresi hücresel ve hücre altı seviyede oluşan değişiklikleri stimüle etmektedir. Bu değişiklikler growth-stimulating ve shape-forming etkiler olarak karakterize edilebilir. Growth-stimulating etki fragmanlar arası konnektif dokunun tüm yapısal elemanlarını aktive eder. Bu da artmış doku oksijenasyonu ile anjiyogenezin uzaması, biyosentetik aktivitenin yoğunlaşması ile beraber artmış fibroblast profilerasyonunu içerir. Shape forming etki ile fibroblast fenotiplerinin ekspresyonunda değişikliğe sebep olur. Oluşan bu fibroblast benzeri hücreler ara flamanlarında hipertrofik bir görünüm ile karakterizedir. Bu etki ayrıca distaksiyon fibroblastlarının polarizasyonuna, orientasyonuna ve distraksiyon vektörüne paralel yönde kollajen üretmelerine sebep olur. Distraksiyonun başlamasıyla beraber yumuşak kallusa ait fibroz doku distraksiyon aksına paralel olarak oriente olur. Kollajen lifler arasında lokalize olan iğ şekilli fibroblast benzeri hücreler de distraksiyon yönüne paralel olarak yerleşir. Kollajen liflere ait bu hücreler fragmanlar arası dokuların distal ve proksimal sonlanımlarındaki hücreler olarak iki gruba ayrılır. Distraksiyonun 7. ve 9. gunleri arasında fibröz dokulara doğru kapiller büyümesi olur. Bu olay vasküler ağın yanlızca boşluğun merkezine değil komşu kemik segmentlerinin meduller kanalına da yayılmasını sağlar. Yeni oluşan kapiller 8

looplar birbirlerine ve distraksiyon aksına paralel yer almaktadır. Sıklıkla distraksiyon rejeneratı içerisinde yeni gelişen damarlar spinal bir yol izlerler ve bir çok sirküler kıvrıma sahiptir ki bu da distraksiyondaki damar gelişim hızının normal fraktur iyileşmesinde yaklaşik 10 kat fazla olduğunu göstermektedir. Kapiller terminaller fibroblast, kondroblast veya osteoblasta dönüşme potansiyeline sahip az farklılaşmış hücreler sağlayarak fibröz dokuları aktive ederler. Distraksiyonun ikinci haftasi boyunca primer osteonlar oluşur. Kollajen lifler arasında lokalize olmuş osteoid meydana getiren osteoblastlar bu lifler uzerinde osteoid doku sentezler ve kollajen osteoidin sirkumferansiyel apozisyonu sonucu kemik speküllerinin genişlemesiyle beraber zarf icerisine alınırlar. Mevcut kemik dokulardan osteogenez başlatılır ve osteogenez distraksiyon boşluğunun merkezine doğru ilerler. İkinci haftanın sonunda ise osteoid mineralize olmaya başlar. Bu dönemde distraksiyon rejenerati spesifik bir zon yapısına sahiptir. Distraksiyon boşluğu içerisinde az mineralize olmuş radyolusent, fibroz bir ara zon yer alır ki bu zonda tansiyon streslerinin etkisi maksimumdur. Yine aynı zon matriks boyunca lokalize olmuş, organize, longitudinal yerleşimli ve iğ şekilli fibroblastlar ile farklılaşmış mezenşimal hücrelere sahip paralel kollajen demetleri içermektedir. Ara zon fibroblastik proliferasyon ve fibroz doku formasyonunun merkezi olarak fonksiyon görür. Günlük distraksiyon kollajen lifleri gelişmekte olan damarları ve longitudinal kompartımanlara yerleşen perivasküler hücreleri kanalize edecek konuma getirir. İnvaze olan damarlar periosteal zarf ve kemik sonlanımlarındaki meduller sistemden çıkar. Bu fibro ara zonun periferinde osteoblastlara ait bir tabaka ile örtülü ve birbirine doğru büyüyen longitudinal yerleşimli, silindirik primer osteonlardan oluşan iki zon bulunmaktadır. Tansiyon vektörü boyunca oluşan kemik formasyonu distraksiyon periyodu suresince acik kalan primer osteonlara ait gelismekte olan uc 9

kısımlar tarafından idame ettirilir. Bu yüzden bu alanlar distraksiyon rejeneratinin elongasyon periodu boyunca aktif osteogenezi sağlayan büyüme zonları olarak fonksiyon görülür. Rejeneratin elongasyonu ve boyu distraksiyonun özellikle erken evrerinde hızla büyüyen primer osteonların gelişmesine bağlıdır, distraksiyon boşluğu büyüdükçe kemik sütunları da uzar ve kalınlaşır. Distraksiyon rejeneratindaki yeni oluşan dokuların bölgesel yayılımı distraksiyon periyodunun sonunda kadar sürer. Son olarak rejeneratin birleşim yeri ve konakçı kemik segmentlerinde iki adet ilave primer osteon remodeling zonu belirgin hale gelir. Şekil :3 (Distraksiyon dönemi) 2.3.4.Pekiştirme(Konsolidasyon) dönemi: Pekiştirme dönemi traksiyon kuvvetlerinin durdurulması sonucu rejeneratin maturasyon ve kortikalizasyonuna izin verilen dönem olarak bilinir distaksiyon tamamlandıktan sonra fibröz ara zon dereceli olarak kemikleşir ve belirgin bir örgü kemik zonu, boşluğu tamamlar. Distraksiyon rejenerati predominant olarak intramembranöz kemikleşme ile form alır. Rejeneratin bulunduğu alanda kıkırdak adacıklarına da rastlanabilir. Rejenerat 10

olgunlaştıkça primer osteonlara ait zonlar belirgin biçimde azalır ve sonunda tamamen rezorbe olur. İlerleyen aylarda başlangıçta oluşan kemik iskeleti paralel fibriller ve lameller kemik gelişimi ile kuvvetlendirilir. Hem kortikal kemik hem de ilik kavitesi restore edilir. Kortikal rekonstriksyonun son aşaması olarak kemik yapısı havers sisteminin remodelingi ile normal haline gelir. Distrakte edilen kemiğin maturasyonu yani yeni oluşan kemiğin eskiden mevcut olan kemik ile aynı yapıya kavuşması yaklaşık bir yıl veya daha fazla sürer. Şekil :4 (Konsolidasyon dönemi) 2.4.Intramembranoz kemik distraksiyonu: Membranoz kemiğin distraksiyonundaki yeni kemik formasyonu dinamikleri uzun kemiklerdekine benzerdir. Distraksiyon periodu boyunca kallus radyolusenttir. Kemik rejeneratina ait ilk radyografik bulgu genellikle distraksiyon periodunun sonunda tespit edilebilir. Kemik rejenerati distraksiyonun yönu boyuncadır ve üç 11

kısımdan oluşur. Bunlar rezidüel kemik segmentlerine komşu alandan artmış densiteye sahip iki alan ve merkezdeki radyolüsent zon olarak isimlendirilebilir. Histolojik olarak, distrakte edilen kemik segmentleri arasindaki boşluk fibroz doku ile doldurulur. Kollajen lifler iki reziduel kemik yüzeyini birbirine bağlar. Distraksiyon ilerledikçe fibröz doku distraksiyon yönünde, longitudinal olarak oryente olur. Fibroz dokular boyunca erken kemik formasyonu ilerler.formasyon mevcut kemik yüzeyinden başlar ve fibroz ara zon boyunca devam eder.yeni oluşan trabekül kolonları rezidüel kemik duvarlarından köken alır ve distraksiyon rejeneratinin merkezine doğru yayılır. Komşu alanlardan trabeküller rezorbe olarak kortikal kemiğe doğru bir remodeling meydana gelir. Bu alandaki kemik formasyonu ve remodeling aktivitesi rezidüel kemiklerde daha fazladır. Distraksiyon rejenerati predominant olarak direkt intramembranöz kemik formasyonu ile oluşsa da bazı lokal kıkırdak alanlarında da rastlanabilir. Sonuç olarak distraksiyon rejenerati matur kemiğe remodele edilir. Ancak yük taşıma kapasitesi az, küçük ve iyi vaskülerize olmuş kemikleri ile karanio fasiyal iskelet intramembranöz kemikleşmeye sahiptir. Dahasi bu bölgede distraksiyon ile elde edilebilen kemik miktarıda daha azdır. Bu yüzden uzun kemiklerle ilgili olarak yazılmış literatür bilgisinin kraniyofasiyal ve alveolar osteotomiler için birebir aynı düşünülmesi birtakim hatalara sebep olabilir. (11,12) 2.5.Distraksiyon osteogenezin hızı ve ritmi: Hız kemik segmentlerinin hareket ettirildiği mesafe, ritim ise kemik segmentlerinin birim zamandaki hareket sayısı olarak bilinmektedir. Li ve ark. nın yaptığı histolojik bir çalışmada distraksiyon osteogenez boyunca kemik yapıcı 12

hücrelere ait proliferasyonun distraksiyonun hızından etkilendiği gösterilmiştir. Hayvan çalışmaları 2mm/gün ve üzerindeki distraksiyon hızlarında kemikte gecikmiş birleşme veya birleşmeme gibi durumlar oluştuğunu göstermektedir. Aksine 0,3-0,5 mm/gün gibi yavaş hızlarda ise prematüre birleşme olmaktadır. Tavşanlarda yapılan bir çalışmada ise 0,7 mm/gün hızla yapılmış distraksiyonun profilerasyonu ve kemik formasyonu için optimum hız olduğu belirtilmiş, 1,3 mm/gün den daha hızlı distraksiyonun ise kemik formasyonu ortamını engellediği gösterilmiştir.(11) 2.6.Distraksiyon osteogenezisin avantajları Kemiğin doğal büyüme prosesinin kullanımını ve native (primer) kemik oluşumunu sağlar. Uygulama kolay ve etkilidir, komplikasyon azdır. Hastanede kalma süresi minimaldir. Üç boyutta düzeltme yapılabilir ve fonksiyonel matriks teorisine göre kas, kemik, ve yumuşak doku tedavi edilebilir. Greft kullanılmadan travma, hastalık veya genetik sebepli defektler tedavi edilebilir. Yüz kemikleri orijinal boyutlarının %30 una kadar uzatılabilir. Maxillada ve mandibulada; transvers ve antero posterior düzeltmeler yapılabilir. Operasyon sonrası; cerrahi travma, kanama ve şişli k daha az olur. Operasyon zamanı kısadır. Alt çeneye yapılan cerrahi işlemlerde inferior alveolar sinirin hasar görme riski daha azdır. intermaksiller fiksasyona ihtiyaç yoktur. Relapse riski daha azdır ve iyileşme zamanı daha kısadır.(9) 13

2.7.Distraksiyon osteogenezisin kullanım alanları Transverse mandibuler defektierin tedavisinde kullanabilmektedir. Hypodactil sendromunda, hemifasial mikrosomiada, craniositosis ve diş ve ark boyutlarının birbirine uygun olmadığı ve mandibula ön bölge çapraşıklıklarının görüldüğü hastalarda mandibuler ekspansiyona ihtiyaç duyulmaktadır. Weil ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada eş zamanlı maksiller ve mandibuler ark ekspansiyonu gerçekleştirilmiştir. Mandibuler kanin dişler arasında 3,9 mm lik bir genişleme sağlanmıştır. Bu konuda Hollis 17 tarafından yapılın çalışmada da interkanin mesafenin 9,5 mm arttığı görülmüştür. Maksiller ekspansiyon uygulamaları yapılabilmektedir. Maksiller anterior bölge gelişimine özellikle dudak damak yarıklı hastalarda, posterior bölge gelişimi konuşma problemi yaratacağı için iskeletsel deformitenin düzeltilmesinde ihtiyaç duyulmaktadır. Palatal yumuşak doku akut olarak gerilirse yırtılmakta, enfeksiyon ve nekroza neden olmaktadır. Distraksiyon osteogenezisi kullanımı bu problemin çözümünde yardımcı olmaktadır.block tarafından yapılan çalışmada köpekte anterior maksilla uzatılması için distraksiyon osteogenezisi kullanılmıştır. Yumuşak doku defekti olmadan distraksiyon bölgesinde tam bir iyileşme olmuştur.bu konuda yapılan başka bir çalışmada da tamamen implant destekli bir aparey kullanılarak maksiller anterior uzatma işlemi değerlendirilmiştir. Aparey çıkarıldıktan sonra implantlar arası mesafenin değişmediği bu da kemiğin yeterli matürasyona ulaştığını ve dudak basıncını ve palatal yumuşak doku elastisitesini ekarte edebildiğini göstermiştir. 14

Dudak damak yarıklı hastalarda da maksiiler retrüzyonla birlikte klas III maloklüzyona eğilim görülmektedir. Bu tür vakaların tedavisinde Swennen tarafından distraksiyon osteogenezisi uygulanmıştır. Velolaringeal yetersizlikli hastalarda kullanımında da yeterli kas fonksiyonuna sahip kısa yumuşak damaklı hastalarda sert damağın distraksiyon osteogenezisi ile posterior faringeal duvara doğru ilerletilmesiyle tedavi yapılmıştır. Çalışma sert damakta dereceli distraksiyon sonucu osteogenezisin olabilirliğini göstermiştir. Yeni oluşan kemiğin 1,5 mm kalınlığında ve orijinal palatal kemikle benzer olduğu görülmüştür. Distraksiyon osteogenezisi TME bölgesinde de kullanılmıştır. Klasik TME ankilozu tedavisinde sıklıkla rezeksiyon ve kostakondral greft kullanılmaktadır. McCormick distraksiyon osteogenezisinin TME ankilozu bulunan hastalarda uygulanmasını tanımlamıştır. Yapılan başka bir çalışmada TME ankilozu ve tümör cerrahisi sonucu dejeneratif defekti olan hastalar transport distraksiyon osteogenezisi kullanılarak tedavi edilmiştir. Distraksiyondan sonra kemiğin yeniden remodele olduğu, artiküler yüzeyde yeni kortikal tabaka ve ek olarak pseudo disk oluştuğu görülmüş ve tedavi sonucunda hastalarda normal ağız açıklığı elde edilmiştir. Defran tarafından yapılan çalışmada da ankiloze eklem ampute edilerek extraoral aparey kullanılarak tedavi yapılmıştır.(10) 3.Distraksiyon Osteogenezis`te Güncel Yaklaşımlar Distraksiyon osteogenezis sisteminin gelişmesi ve hastalara daha hızlı daha konforlu bir iyileşme sağlayabilmek için çeşitli araştırmalar yapılmış ve yeni teknikler geliştirilmeye çalışılmıştır. Bunlardan birkaçına aşağıda değinilmiştir. 15

3.1Distraksiyon bölgesine kompresyon uygulanması: Çeşitli araştırmacılar konsolidasyon periyodunu kısaltmak için ve daha kaliteli kemik elde etme için distraksiyon bölgesine kompresyon uygulamışlardır. Bu çalışmalardan birine aşağıda değinilmiştir. Kompresyon stimulayonuyla kombine edilmiş mandibular distraksiyon osteogeneziste kemik rejenerasyonu. Amaç: Bu çalışma modifiye distaksiyon osteogeneziste ve konvensiyonel distraksiyon osteogeneziste kemik iyileşmesini karşılaştırmaktadır.konsolidasyon periodu boyunca basınç uygulayan modiye distraksiyon osteogenezis protokolünü anlamak için bilgisayar simülasyonu kullanılmıştır. Materyal metot: 50 fare kullanılmıştır. Konvensiyonel distraksiyon osteogenezis (kdo) uygulanmış 25 fare osteotomiden sonraki 11,21,28,35 ve 49. günlerde kurban edilmiştir.modifiye distraksiyon osteogenezis (mdo) grubunda distraksiyon periyodundan sonraki 7. günden itibaren erken konsolidasyon periyodunda 4 gün süreyle baskı uygulanmıştır ve 25 tavşan operasyon sonrası 19,28,39,46 ve 53. günlerde kurban edilmiştir.2 grubu karşılaştırmak için radyografik ve histolojik bulgular kullanılmıştır.bununla beraber cdo ve mdo altında iyileşen 16

kemiğin mekanik doğasını tahmin edebilmek için bilgisayar simülasyonu kullanılmıştır. Sonuçlar:Radyografik bulgular deney grubundaki kemiğin daha yoğun ve geniş olduğunu göstermektedir.histolojik olarak deney grubunda kontrol grubuna oranla daha verimli olgun lameller kemik tespit edilmiştir. Karar:Bu yeni teknik hızlı ve yoğun bir kemik rejenerasyonu sağlamaktadır.(1) Şekil :5(Kompresyon uygulayan distarksiyon apareyi) 3.2Elektrik sitimülasyonunun distraksiyon osteogenezise etkisi: Araştırmacılar kemik kalitesini artırmak için distraksiyon periyodunun çeşitli aşamalarında distraksiyon bölgesine doğru akım uygulamışlardır.aşağıdaki araştırmada elektrik sitimülasyonu için en uygun evrenin bulunması amaçlanmaktadır. 17

Elektrik sitmülasyonunun keçilerdeki mandibular distraksiyon osteogenzis üzerine etkileri ile ilgili araştırma. Craniofacial distraksiyon osteogeneziste pre ve post operatif hastalık oranının düşük olması nedeniyle bulunmuştur.doğru akım stimulasyonu klinik olarak değişik ortopedik problemlerin tedavisinde kullanılmaktadır.bunun yeni kemik oluşumunda kayda değer bir artış ve mekanik açıdan daha kuvvetli bir kemik oluşturduğu bulunmuştur. Bu çalışmanın amacı elektrik akımının distraksiyon osteogenezis üzerine olan etkisi ve farklı distraksiyon evrelerindeki en iyi uygulama periyodunu belirlemektir. 12 sağlıklı yetişkin keçinin symfis bölgesine vertikal osteotomi yapılmıştır. Kemiğe distraksiyon apareyi yerleştirilmiştir.keçiler iki gruba ayrılmıştır.1.grupta 3 keçi 2. grupta 9 keçi vardır.grup 1 de aparey 1mm/gün olmak üzere 10 gün öte yandan grup 2 3 bölüme ayrılarak her birine aynı oranda distraksiyon uygulanmıştır.ilk 3 keçiye doğru akım (10 ma) latent periyotta 2.3 keçiye distraksiyon periyodunda son 3 keçiye de konsolidasyon periyodunda uygulanmıştır.distraksiyon tamamlandıktan sonra aparey 15 gün daha konsolidasyon için bırakılmıştır.hayvanlar kurban edilmiş mandibuları alınmış ve distraksiyon alnındaki kemik mekanik ve histolojik incelemeler için çıkarılmıştır.bu çalışma distraksiyon bölgesine distraksiyon ve konsolidasyon periyodunda uygulanan doğru akımın mandibular distraksiyonla sinerji oluşturduğunu göstermiştir.(5) 18

3.3.İrradyasyon ve hiperbarik oksijen tedavisinin distraksiyon osteogenezis üzerine etkisi: İrradyasyon ve hiperbarik oksiyen tedavisi kemiği etkileyen tedavilerdir. Bu hastalara distraksiyon uygulanmasında çeşitli değişiklikler mevcuttur.bu hastalardaki kemik formasyonu değişimleri ile ilgili araştırmaya aşağıda değinilmiştir. İrradyasyon ve hiperbarik oksijen tedavisinin (hbo) tavşan mandibulalarının distraksiyonu sırasındaki kemik formasyonuna etkileri. Mandibular distraksiyon sırasındaki kemik formasyonunu değerlendirmek için floride[ 18 F ] emisyon tomografisi kullanılmıştır.çalışmada 3 grup oluşturulmuştur; irradyasyon, irrayasyon+hiperbarik oksijen ve kontrol.2 deney grubuna da tümör yok edici doz kadar radyasyon uygulanmıştır.bunlardan birine hiperbarik oksijen tedavisi(2 atm 90 dak) operasyondan önce 18 kere uygulanmıştır.kontrol grubuna irradyasyon yada hbo tedavisi uygulanmamıştır.hayvanlara tek taraflı osteotomi yapılmış latent periyottan sonra 2 hafta boyunca distraksiyon uygulanmış ve konsolidasyon için 4 hafta beklenmiştir.ilk pet incelemesi distraksiyon sonunda 2. si ise konsolidasyondan sonra yapılmıştır.distraksiyondan sonraki incelemede distraksiyon alanındaki metabolik aktivite kayda değer oranda konrol grubunda deney gruplarına göre daha yüksek bulunmuştur.deney grupları arasında istatiksel olarak kayda değer bir fark 19

bulunamamıştır.konsolidasyon dönemi sonundaki incelemede kontrol grubundaki aktivite deney gruplarının seviyesine düşmüş aralarında kayda değer bir fark saptanamamıştır.radyoaktivite ikinci görüntülemede kontrol ve hbo+irradyasyon gruplarının distrakte kemiklerinde distrakte olmayan kemiklerine göre kayde değer oranda yüksek bulunmuştur fakat irradyasyon grubunda bu geçerli değildir.sonuç şunu göstermektedir ki operasyondan önce verilen irradyasyon kemik formasyonunu bozmaktadır.hiperbarik oksijen tedavisi osteogenezisi uyarmamaktadır fakat osteojenik aktiviteyi uzatarak kemik formasyonunu artırabilmektedir.(2) Şekil:6(PET CT) (14) Şekil: 7( Yüksek basınç kabini) (13) 3.4.Kalsiyum sülfatın distraksiyon osteogenezise etkisi: 20

Distraksiyonu geliştirmek için distraksiyon bölgesine çeşitli maddeler uygulanmıştır,bunlardan birisi de kalsiyum sülfattır.aşağıda kalsiyum sülfatla ilgili bir araştırmaya değinilmiştir. Kalsiyum sülfatın distrakte kemikteki osteogenezis oranına etkisi Rezorbe olabilen kalsiyum sülfat uygulamasının yeni distrakte olmuş kemikte osteogenezisi ve konsolidasyonu hızlandırdığı 24 yeni zelanda tavşanı üzerinde gösterilmiştir.hayvanlar her grupta 6tane olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır.grup 1-2 test 3-4 ise kontrol gruplarıdır.tavşan mandibulalarını genişletmek için özel yapım distraktörler kullanılmıştır.ilk genişletme operasyondan sonraki 3. günde başlamış ve günde 1mm olacak şekilde 10mm ye kadar genişletilmiştir.distraksiyon tamamlandıktan sonra tedavi amaçlı rezorbe olabilen kalsiyum sülfat test grubunun distrakte kemiklerine uygulanmış ve kontrol grubu distrakte kemikleri de araya birşey uygulanmadan, grup 1-3 disraksiyondan 11 gün sonra, grup 2-4. 21 gün sonra kurban edilmiştir.undekalsifiye kemik alanları muayene edilmiştir.her bir gruptaki distrakte mandibulaların yarısı distarksiyon alanındaki yeni kemiğin miktarı ve olgunluğunu belirlemek amacıyla goldner s trichome boyasıyla boyanmış,diğer yarısı ise kalsifikasyon miktarı ve kalsiyum birikimini belirlemek için kossa boyasıyla boyanmıştır.osteogenezis en erken postdistrakte 11. günde test hayvanlarında görülmüştür.zengin lameller kemik birikimi grup 2(post distrakte 21.gün +kalsiyum sülfat)de görülmüştür.distraksiyon alanındaki yeni oluşan yeni distrakte kemik kalsifikasyonu test grubunda (özellikle 2. grupta)daha kemik birikimini ve kalsifikasyonunu tamamlamamış fakat kontrol grubuyla 21

karşılaştırıldığında daha baskındır.sonuç olarak kalsiyum sülfat uygulaması yeni distrakte kemikteki osteogenezis ve kalsifikasyon oranını artırmaktadır.(6) 3.5.Kök hücrelerin distraksiyon osteogeneziste kullanılması: Yeni yeni gelişmeye başlayan ve popülerlik kazanan kök hücreler distraksiyon osteogeneziste de kullanılmaya başlanmıştır.bu çalışmaların birisinden aşağıda bahsedilmiştir. Farelerde kemik iliği mezenşimal kök hücreleri ile geliştirilen mandibular distraksiyon osteogenezis Amaç:bu çalışmanın amacı kemik iliği mezenşimal hücre transplantasyonlarının do da kemik oluşumuna etkilerinin incelenmesidir. Materyal metot:40 erkek fareden elede edilen tibea kemik iliği mezenşimal hücreleri 2 hafta yetiştirildikten sonra bütün farelerin sağ mandibulalarına distraksiyon uygulanmıştır.grup rastgele 2 ye bölünmüş ve distraksiyon tamamlandıktan sonra ilk gruba mezenşimal kök hücre 2. grubada salin solusyonu verilmiştir.her gruptan onar fare 27 ve 55. günlerde kurban edilmiştir.distrakte mandibulalar toplanmış ve radyografik histolojik ve histomorphometrick analiz yapılmıştır. 22

Sonuç:Distraksiyon bölgesi radyodensitesi bütün zaman aralılarında a grubunda b grubundan fazla bulunmuştur.histolojik olarak kallus 2 gruptada bulunmuştur ama a grubunda daha fazladır.histomorphometrik analizler şunu göstermiştir ki yeni kemik hacmi ve yeni trabekül kalınlığı grup a da b ye göre kayda değer bir biçimde fazla bulunmuştur. Karar:Otolog kemik iliği mezenşimal kök hücre transplantasyonu distraksiyon bölgesindeki kemik rejenerasyonunu hızlandıran ve konsolidasyonu geliştiren bir metottur.(3). 3.6.Lazerin distraksiyon osteogenezise etkisi: Lazer çeşitli sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de kullanılmaktadır.lazer çeşitli ameliyatlarda kullanılmaktadır.ayrıca kontrollü enerji salınımı ile yara iyileşmesini de hızlandırmaktadır.bu özelliğinden yararlanılarak araştırmacılar distraksiyon osteogeneziste lazeri kullanmayı denemişlerdir.bu çalışmalardan birisine aşağıda değinilmiştir. Düşük seviye lazerin mandibular distraksiyon osteogenezise etkisi: Amaç:Bu çalışmanın amacı distraksiyon sırasında uygulanan düşük seviye lazerin kemik rejenerasyonunu artırmasını ve konsolidasyon periyodunu kısaltmasını ve böylelikle potensiyel hastalık oranını düşürmesini araştırmaktır 23

Materyal ve metod:9 yetişkin yeni zelenda beyaz tavşanına bilateral mandibular kortikotomi uygulandı ve tek yönlü distraksiyon apereyleri yerleştirildi.her tavşan kendi içinde değerlendirildi. Bir günlük latent evreden sonra günde 1 mm olacak şekilde 10 gün boyunca çift taraflı distraksiyon uygulandı.her aktivasyondan hemen sonra rastgele seçilen deney tarafı distraksiyon alanın transmukozal bölgelerine düşük seviyeli lazer (6.0j*6) uygulandı.operasyondan önce,hemen sonra ve kurban edilene kadar her hafta radyografi alındı ve yarı kantitif 4 nokta derecesi(kemik iyileşme skoru) ile analiz edildi.3 er hayvan operasyon sonrası 2,3 ve 6. haftalarda kurban edildi ve her yarım çene kör uygulama ile histolojik olarak incelendi. Sonuçlar:Her tavşanda 10mm çift taraflı distraksiyon sağlandı.radyografik olarak her zaman periyodunda düşük seviye lazer gurubunda kemik iyileşme skoru yüksek bulundu.histolojik olarak LLL grubunda bütün periyotlarda yeni kemik alnındaki trabekülleşme ossifikasyon kemik rejenerasyonunda daha az fibrovasküler bölgelerle beraber daha ileri bulundu.alt çenenin komple kemikleşmesi tedavi grubuna göre lazer grubunda daha kısa bulundu. Değerlendirme:LLL konsolidasyon süresinceki kemik rejenerasyonunu hızlandırıyor.lll konsolidasyon döneminin kısalmasına ve apareylerin erken çıkarılmasına olanak sağlıyor.böylece apareylerin uzun süreli kullanımına bağlı oluşan sorunları da önlüyor.(7) 24

Şekil : 8 (Low Level Lazer) 3.7.Lokal olarak uygulanmış nevre growth faktörün distraksiyon osteogenezise etkisi: Çeşitli hormonların distraksiyon osteogenezis üzerine etkili olabileceği saptanmış ve bu konuda çeşitli araştırmalar yapılmıştır.bunlardan birisi de lokal olarak uygulanan nevre growth faktördür.aşağıda bu konu üzerine yapılan bir araştırma özeti sunulmuştur. Lokal olarak uygulanmış sinir büyüme faktörünün tavşanlardaki mandibular distraksiyon osteogenezise etkileri. Lokal olarak uygulanmış nerve growth faktör kallus maturasyonunu artırmaktadır ve nervus alveolaris inferiorun iyileşmesini artırmaktadır.bunun 25

konsolidasyon periyodunu kısaltma ve nervus alveolaris inferioru koruma ve tamir etme etkisi klinik olarak bulunabilir. 3.8.Radyasyonun distraksiyon osteogenezise etkileri: Radyasyonun vücudun tüm dokularına olduğu gibi kemik üzerinede etkisi vardır.aşağıdaki araştırmada radyasyonun distraksiyon osteogenezis üzerine olan etkisinden bahsedilmiştir. Mandibula defektlerinin rekontriksiyonu için yapılan distraksiyon osteogeneziste radyasyonun etkileri. Giriş ve hedef: mandibulanın segmental defektlerinin rekonstüksiyonunda distraksiyon osteogenezis kullanışlı bir yöntemdir.oral kavitedeki skuamaz hücreli karsinomun rezeksiyonundan sonra distrakte kemiğe uygulana radyoterapinin etkileri henüz bilinmemektedir.burada radyoterapiden sonra distraksiyon uygulanmış 6 hastanın neticesi rapor edilmiştir. Materyal metot: Tümör eksizyonu(n=3) veya osteoradyonekroz(n=3) sonucu mandibular segmental defekt oluşmuş yaşları 47-80 arasında değişen ortalama 59 yaşında 6 hasta çalışmaya alınmıştır.osteoradyonekrozu olan 3 hastada bulunan ölü kemikler distraksiyon öncesi çıkarılmıştır.defekt aralığı 35-80 mm arasında değişmektedir.3 defekt mandibula gövdesinde,2 defekt mandibula gövdesinde ve 26

symphis de,1 tanede mandibulanın köşesinde bulunmaktadır.distraksiyon tek yönlü ve yarı gömülü apareylerle yapılmıştır ve distraksiyonun gelişimini gözlemlemek için distraksiyon ve konsolidasyon periyotları boyunca her ay panoromik radyografiler alınmıştır. Sonuçlar:Radyasyon dozu 60-70 gy arasındadır.1. vakada 19mm genişletme yapıldıktan sonra bütün kemik açığa çıkmış ve bütün vidalar kaybedilmiştir.3. vakada kemik kısmen açığa çıkmıştır ama iyileşme sağlanabilmiştir ve mandibula gövdesinde ve simphisde 35 mm distraksiyon sağlanabilmiştir.6. vakada sağ yarım çenede kemik deri boyunca ülsere olmuştur ama iyileşme sağlanabilmiştir ve mandibula gövdesinde 30mm distraksiyon sağlanabilmiştir.diğer hastalarda hiçbir komplikasyon görülmemiştir. Karar:2 hastada kısmen ağız içinden kısmen de deri yüzeyinden kemik yüzeyi açıldıysa da distraksiyon osteogenesiz 5 hastada başarılı olmuştur.buna göre radyoterapi distraksiyonu esasen etkilememektedir.buna rağmen daha büyük araştırmalar gereklidir.(8) 3.9.Bisfosfonatların distraksiyon osteogenezise etkileri: Bir bisfosfonat türü olan zolendronik asidin kemik üzerine etkileri bilinmektedir.aşağıdaki araştırmada zolendronik asidin ditraksiyon osteogenezise etkisinden bahsedilmiştir. 27

Distraksiyon osteogenezisteki kemik formasyonuna ve osteoporoza zolendronik asidin etkisi: Amaç: Sistemik olarak uygulamış zolendronik asidin kemik mineral yoğunluğuna ve kemik mineral içeriğine olan etkilerinin araştırılması. Materyal metot: 18 yeni zelenda beyaz tavşanı 2 gruba ayrılmıştır.mandibula sol tarafına distraksiyon uygulanmıştır ve 12 saate bie 0.5 mm olacak şekilde 5 gün genişletme uygulanmıştır.deney grubuna operasyon süresince ıv 0.1 mg/kg ZA kontrol grubuna da sadece salin solüsyonu verilmiştir.konsolidasyon periyodu (28 gün)bittikten sonra hayvanlar kurban edilmiştir.bütün hayvanların mandibulaları çıkarılmış ve ön pin arka pin ve iyileşme bölgeleri iyileşmeleri dual energy x-ray absorpometry(dexa) ile değerlendirilmiştir.bmd BMC verileri istatiksel olarak analiz edilmiştir. Sonuçlar: Deney grubundaki 1 hayvan dış pinden enfeksiyon kapmıştır diğerleri klinik olarak tam bir iyileşme göstermiştir.bmd VE BMC değerleri bütün bölgelerde deney grubunda konrol grubundan yüksek bulunmuştur. Karar: Zolendronik asitin yeni kemik formasyonunda ve distraksiyon alanında pozitif etkileri olduğu ortaya çıkarılmıştır.(4) 28

4.Sonuç: Konvansiyonel distraksiyon osteogenezis yıllardır başarıyla uygulanmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır. Distraksiyon osteogenezis şu dönemde popülerliğini korumakta ve üzerinde birçok araştırma yapılmaktadır. Bu araştırmalarda distraksiyonun gelişmesi yönünde olumlu gelişmeler olmuştur ancak bulunan yeni yöntem ve materyeller üzerinde daha çok araştırma yapılmalı ve rutin kullanıma bundan sonra geçilmelidir. 29

5.Özet: Distraksiyon osteogenezisi kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniğidir.şu anda çok popüler bir teknik haline gelmeye başlamıştır.bu teknik ilk olarak Rus bilim adamı ortopedist İlizarov tarafından uzun kemiklerde geliştirilmiştir.günümüzde de İlizarov teknikleri göz önünde bulundurularak çene ve yüz kemiklerinde de distraksiyon osteogenezis işlemi uygulanmaktadır. Distraksiyon osteogenezis Osteotomi periodu, latent period, distraksiyon periodu ve konsolidasyon periodu olmak üzere 4 safhadan oluşmaktadır. Kemiğin doğal büyüme proçesinin kullanılması ile sağlanır. Kolay, etkili ve komplikasyonu az olan bir uygulamadır. distraksiyon osteogenezisi gelişmekte olan ve maksillolasiyal cerrahide yaygın olarak kullanılabilmesi için modifikasyonlara ve geliştirmelere ihtiyaç duyulan bir tekniktir. Distraksiyon osteogenezis tekniginin gelismesi için materyal ve teknik olarak birçok araştırma yapılmıştır ve birçok gelişme kaydedilmiştir.ancak bu araştırmalar henüz tam bir kesinlik kazanmamakla beraber olumlu sonuçlar vermektedir. 30

6.Kaynaklar: 1. Kim U.K., Chung I. K., LeeJames K. Q. Swift, Wook-J. S., Ching-Chang K. J Bone Regeneration in Mandibular Distraction Osteogenesis Combined WithCompression Stimulation Oral Maxillofac Surg 2006;64:1498-1505 2. Muhonen A., Muhonen J., Minn H., Kulmala J., Klossner J., Teräs M., Knuuti J., Happonen R., The effects of irradiation and hyperbaric oxygen on bone formation during rabbit mandibular distraction Oral Maxillofac Surg 2002;21:1123-1127 3.Jing M., ZOU S., ZHOU H., HAN L. Mandibular distraction osteogenesis enhanced by bone marrow mesenchymal stem cells in rats. Journal of Cranio- Maxillofacial Surgery (2006) 34, 283 289r 2006 4.A. Alper Dolanmaz D, Tüz H., Karabacakoglu A., Experimental Evaluation of the Effects of Zoledronic Acid on Regenerate Bone Formation and Osteoporosis in Mandibular Distraction Osteogenesis J Oral Maxillofac Surg 64:1232-1236, 2006 5. I. E. El-Hakim, A. M. A. Azim, M. F. A. El-Hassan, S. M. Maree: Preliminary investigation into the effects of electrical stimulation on mandibular distraction osteogenesis in goats. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: 42 47. 6. K. A. Al Ruhaimi: Effect of calcium sulphate on the rate of osteogenesis in distracted bone. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30: 228 233. 31

7. Miloro M., Jason J. Miller, Julie A ; Effects of lazer in distraksiyon osteogenezis in rats J Oral Maxillofac Surg 65:168-176, 2007 8. R. Gonz alez-garc ıa, L. Naval-G ıas, F.J. Rodr ıguez-campo, J. Sastre-P erez, F.J. D ıaz-gonz alez. The effect of radiation in distraction osteogenesis for the reconstruction of mandibular segmental defects J Oral Maxillofac Surg 60:1243-1247, 2005 9. TUNALI M. Distraksiyon osteogenezisi prensipleri ve alveoler distraksiyon Doktora tezi KONYA Selçuk üniversitesi Dişhekimliği fakültesi; 2002 10. ESENER T., BEK B.Distraksiyon osteogenezisi Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000 11. KEÇELİ G.H.,DEMİRALP B., MUHTAROĞULLARI M., DEMİRALP B. Distraction Osteogenesis in Dentistry: Part 1 Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 1, Sayfa: 33-39; 2006 12. KEÇELİ G.H.,DEMİRALP B., MUHTAROĞULLARI M., DEMİRALP B. Distraction Osteogenesis in Dentistry: Part 2 Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 2, Sayfa: 20-30, 2006 32

13.www.mes.com.tr/usr_img/urun/model2800_2.jpg 14.www.ctf.edu.tr/ctfnuktp/resim/bolum6.jpg 33

7.Özgeçmiş: 1984 yılında Torbalıda doğdum. İlk öğrenimimi Torbalı Cengiz Topel ilköğretim okulunda orta öğrenimimi Torbalı Anadolu Lisesinde lise öğrenimimi ise İzmir Atatürk Lisesinde tamamladım.yüksek öğrenimimi Ege Üniversitesi diş hekimliği fakültesinde sürdürmekteyim. 34