Dr. Mahmut Ulvi Kayalı

T.C. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Lütfü BAŞ SKAR UZU LUĞU U KISALTMAK AMAÇLI Đ TRAKUTA BÜZDÜRME DĐKĐŞ TEK ĐĞĐ Đ RATLARDA DEĞERLE DĐRĐLMESĐ (Deneysel çalışma) (Uzmanlık Tezi) Dr. Mahmut Ulvi Kayalı Đstanbul 2008

Ö SÖZ Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzmanlık eğitimimi tamamladığım Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği nde eğitimim süresince mesleki yetilerimin yanında hekimlik ahlakımın da gelişmesinde büyük emeği olan, yanında çalışma fırsatı bulduğum ve her zaman onur duyacağım saygıdeğer hocam Prof. Dr. Lütfü Baş a saygı şükranlarımı sunarım. Azmi ve birikimiyle her zaman örnek alacağım, uzmanlık eğitimim sırasında beni her zaman pozitif eleştirileri ile yönlendiren, özgüvenimi kazanmamı sağlayan, tecrübe ve bilgilerinden faydalandığım Sayın Doç. Dr. Kemal Uğurlu ya, Prof. Dr. Đsmail Kuran a, Op. Dr. Soner Tatlıdede ye, Op. Dr. Gürsel Turgut a, Op. Dr. Semra Karşıdağ a ve Op. Dr. Ayşin Yeşilada ya; Asistanlığım süresince bilimsel çalışma yönüyle beni heveslendiren, bu konuda her zaman destek olan ve tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen Op. Dr. Özay Özkaya ya ve Op. Dr. Özkan Köse ye; Güç koşullarda birlikte çalışma zevkini tattığım, dostlukları baki olan sevgili asistan arkadaşlarım ve tüm klinik çalışanlarına; Tüm eğitimim boyunca benim için her türlü fedakârlığı göze alan sevgilerini hiç bir zaman esirgemeyen ve beni bu mertebeye ulaştıran anne ve babama; Teşekkürlerimi sunarım. Sevgilerimle Dr. Mahmut Ulvi Kayalı

Đ Ç Đ D E K Đ L E R SAYFA 1. GĐRĐŞ 1 2. GENEL BĐLGĐLER 3 2.1. Skar oluşumunu etkileyen faktörler 3 2.2. Skar boyunu azaltmada intrakutan büzdürme dikiş tekniğinin yeri 4 2.3. Derinin anatomi ve histolojisi 6 2.4. Yara iyileşmesi biyolojisi 13 2.5. Yara iyileşmesinin sınıflandırılması 23 2.6. Dikiş materyalleri ve dikiş tekniklerinin tarihçesi 25 2.7. Temel dikiş teknikleri 26 2.8. Dikiş materyalleri 32 3. GEREÇ VE YÖNTEM 37 3.1. Kullanılan denekler 37 3.2. Kullanılan alet ve malzemeler 38 3.3. Cerrahi Yöntem 39 3.4. Deney Protokolü ve Deneklerin Gruplandırılması 43 3.5. Hayvanların Bakımı 44 3.6. Değerlendirme Yöntemi 45 4. BULGULAR 47 4.1. Skar Uzunluğu Değerlendirilmesi Bulguları 47 4.2. Đstatistiksel Değerlendirme Bulguları 47 5. TARTIŞMA 55 6. ÖZET 60 7. SUMMARY 61 8. KAYNAKÇA 62

GĐRĐŞ Yapılan cerrahi girişimleri takiben oluşacak olan skar kalitesi ve skar uzunluğu günümüzde plastik cerrahinin en önemli uğraş alanlarından birisidir. Bir yanda hipertrofik skar ve keloid gelişiminin patogenezi ve yeni tedavi yöntemleri üzerine sayısız çalışma yapılmakta, öbür yanda oluşacak olan skar uzunluğunu azaltmaya yönelik daha kısıtlı insizyonların yapıldığı ameliyat teknikleri geliştirilmekte (mini abdominoplasti, mini yüz germe) (1,2) ve endoskopik cihazlar yardımı ile minimal invazif cerrahi yöntemler (endoskopik yüz gençleştirme, endoskopik latissimus dorsi) (3,4) yaygın olarak kullanılmaktadır. Oluşacak olan skar ile mücadelede seçilecek olan dikiş tekniği, hatta dikiş ipliği dahi önem arz etmektedir. Bugün cerrahi pratiğimizde kullandığımız dikiş teknikleri cildin gerginliği, kalınlığı ve operasyon bölgesi ve skar beklentisine bağlı olarak tariflenmiştir, bu dikiş teknikleri; a) basit cerrahi dikiş b) kilitli ya da kilitsiz devamlı dikiş c) vertikal ya da horizontal matres dikiş d) subkutiküler dikiş olarak sıralanabilir (5,6,7,8). Bu temel dikiş tekniklerinin dışında ayrıca literatürde faklı ihtiyaçlar doğrultusunda çok sayıda modifikasyon mevcuttur. Skar uzunluğunu azaltma ihtiyacı sonucunda kullanımı tariflenen dikiş tekniği modifikasyonlarından birisi de büzdürülerek atılan subkutiküler dikiştir. Bu dikiş subkutiküler dikiş gibi papiller dermise uygulanır, ciltten dışarıya dikiş geçmediği için dikiş izi kalmaz. Büzdürülerek atılan subkutiküler dikiş subkutiküler dikişten farklı olarak düğümlenirken ip gerdirilir ve mevcut insizyon hattı kısaltılarak düğümlenir. Böylece ilk insizyon büzdürülerek daha kısa bir insizyon oluşturulur. Büzdürülerek atılan subkutiküler dikişin en sık kullanıldığı yer vertikal mamoplasti ameliyatıdır (9,10,11,12,13,14). Vertikal mamoplasti ameliyatında bu dikiş ile areoladan submamarian hatta uzanan vertikal skarı kısaltarak hem meme ucu areola bileşkesinin yeri hem de meme glandının dağılımı kontrol edilmeye çalışılmaktadır. Yine bu dikiş tekniği literatürde ayrıntılı olarak tarif edilmese de abdominoplasti ameliyatında lateraldeki köpek kulaklarını dikiş hattına yaymak 1

hem de skar uzunluğunu azaltmak amacıyla plastik cerrahi pratiğinde kullanılmaktadır. Bu dikişi kullanan birçok cerrahın büzdürülerek atılan subkutiküler dikiş ile kısaltılan skarın dikişlerin alınmasını takiben tekrar ilk uzunluğuna döndüğünü yönünde kaygıları vardır. Bu tekniğin skar uzunluğunu kısaltıp kısaltmadığı ya da kazanç sağlıyorsa hangi oranda kazanç sağladığına dair literatür taramasında deneysel ya da klinik bir çalışmaya rastlanmamıştır. Literatüre bu konuda katkı sağlamak amacıyla, skar hattını kısaltmak amaçlı subkutiküler yara büzdürme dikiş tekniğinin ratlarda değerlendirilmesini planlayarak bir araştırma modeli oluşturduk. Đnsizyon hatları farklı dikiş materyalleri ile ve farklı oranlarda büzülerek 3. aya kadar gözlem metodu ile skar uzunlukları değerlendirildi. Bu araştırmanın klinik çalışmalar için neden ve önbilgi oluşturacağını düşünmekteyim. 2

GE EL BĐLGĐLER SKAR OLUŞUMU U ETKĐLEYE FAKTÖRLER Deride tam kat bir yaralanma ya da insizyon olduğunda her zaman skar oluşur. Skarın son şekli birçok faktöre bağlıdır; a) hastadan hastaya değişen tam anlamıyla anlaşılamayan hastaya özgü farklı yara iyileşmesi özellikleri b) deri cinsi ve vücutta yer aldığı bölge c) kapatım esnasında yara hattındaki gerginlik d) yaranın vücuttaki yönü e) diğer lokal ve sistemik etkenler ve en son olarak f) cerrahi yöntemdir. Aynı şekilde planlanmış iki insizyon iki ayrı hastada iki farklı skar oluşumu ile sonuçlanır. Yağlı ve pigmente ciltlerdeki yaralar genel olarak daha belirgin iz oluşumu ile sonuçlanırken kırışık, kuru ve soluk cilde sahip beyaz ırkın yaraları daha az belirgin izler ile sonuçlanır (8). Omuz ve göğüs gibi gerginliğin fazla olduğu bölgelerde daha fazla skar oluşumu ile iyileşme gözlenir. Tersine göz kapağında ise daha az skar oluşumu gözlenir. Çocuklarda yara iyileşme süreci hızlı olmasına rağmen sanılanın aksine daha geniş ve belirgin yara izi ile iyileşirler. Aksine yaşlı insanlarda deri elastisitesini kaybeder, subkutan dokuda değişiklikler oluşur ve deride kırışıklıklar oluşur. Bunun sonucunda daha az gerginliğe bağlı skar genişlemesi de daha azdır (8). Laserasyonun ya da eksizyon hattının yönelimi de skarın son halini belirleyen faktörlerdendir. Deride gerilim hatları ilk olarak Dupuytren tarafından gözlemlenmiştir. Langer (15) derinin normal gerilim hatlarını tarif etmiştir. Borges derinin (relaxed) gevşek halde oluşan gerilim çizgilerinin insizyon ve eksizyon planlamasında önemini vurgulamıştır (16). Yapılacak insizyon ya da lezyonların eksizyonlarının planlaması gerilim çizgilerine paralel olacak şekilde yapılmalıdır. Kırışıklık çizgileri alttaki kaslara dik açıda yerleşirler ve gevşek gerilim çizgileri ile aynı düzlemdedirler. Skarın kendisi kadar saklanması da fark edilirliğini azaltır. Yine insizyon ve eksizyonların estetik ünitelere uygun olarak yerleştirilmeleri (örn.nazolabial katlantı-yanak ve dudağın birleşim yeri) daha az görünür olmalarını sağlar. 3

Skar oluşumunu etkileyen bir başka faktörde sistemik etkenlerdir. Beslenme yetersizlikleri vitamin eksiklikleri yara iyileşmesini ve skar oluşumunu etkilerler. Yine sistemik vasküler hastalıklar elastin yapımı ile ilişkili konjenital hastalıklar skar oluşumunu etkilemektedir (8). Cerrahi teknik skar oluşumunda hastadan bağımsız olan en önemli faktördür. Dikişlerin zamanında alınması dikiş izi kalma olasılığını azaltır. Yüzdeki dikişler 4 ile 6 gün gövdedekiler ise 7 gün civarında alınmalıdır. Eklem üzerindeki dikişler 1 haftadan fazla tutulabilir. Subkutan dikiş atılması ve steri strip kullanılması dikiş izi ihtimalini azaltır (8). Cerrahi teknikte dikkat edilmesi gereken bir başka önemli nokta yara eversiyonunun sağlanmasıdır. Yara kenarlarının everte edildiği hatta fazlaca everte edildiği dikiş hatlarında skar genişlemesi daha az oranda gelişmektedir. Dolayısıyla iyi yara kapatımı tam olarak karşı karşıya getirilen değil ama biraz fazlaca everte edilerek oluşturulan yara kapatımıdır. Seçilecek olan dikiş tekniği de oluşacak dikiş izi ve eversiyonu sağlamada önemlidir. En iyi eversiyonu matres sütürler sağlamakta fakat geç alındıklarında dikiş izi kalma ihtimali yükselmektedir (17,18,19). Yine intrakutan dikişte dikiş izi kalmamakta fakat çok iyi eversiyon sağlanamamaktadır. Cerrahi teknik kadar kullanılan cerrahi dikişler dikiş izi oluşumunu ve skar genişlemesini etkiler. Plastik cerrahlar için skar oluşumu diğer cerrahi branşlara göre daha fazla önem arzettiğinden daha ince iplik ve daha küçük iğneler tercih etmektedirler. Yine seçilecek olan dikişin emilim süresi, dikişe karşı oluşan doku reaksiyonu, örgülü ya da monofilaman oluşu ve dayanıklılığı gibi bir takım özellikleri skar genişlemesi, skarda oluşan enflamatuar reaksiyon ve dikişe bağlı enfeksiyon gibi birçok faktörü etkileyerek skar oluşumunun kalitesini belirler. 4

SKAR BOYU U AZALTMADA Đ TRAKUTA BÜZDÜRME DĐKĐŞ TEK ĐĞĐ Đ YERĐ Oluşacak skarın rengi kalitesi ve genişliği kadar skarın uzunluğu da önemlidir. Plastik cerrahi hastalarının çoğu ameliyat sonrası oluşacak skarın yerleşimi ve nereden nereye uzanacağını öğrenmek istemektedirler. Ameliyat sonrası oluşacak skarın boyunu azaltma çabaları 3 ana başlıkta sınıflanabilir; 1) Standart bir teknik yerine her hastanın ihtiyacına uygun daha az invazif tekniklerin geliştirilmesi ( örn. mini-abdominoplasti, mini facelift ) (1,2). 2) Endoskopik araçların gelişimi ile birlikte bazı ameliyatların endoskopik olarak yapılmaya başlanması ve oluşacak skarında oldukça önemli bir oranda azaltılması(örn, endoskopik latissimus dorsi flebi, endoskopik yüz gençleştirme, endoskopik meme implantı yerleştirilmesi) (3,4,20). 3) Doğrudan mevcut insizyon hattını kısaltmak amacı ile yaranın büzdürülerek dikilmesidir (9,10,11). Meme küçültme ve abdominoplasti gibi yumuşak doku ve cilt fazlasının bulunduğu ve fazla dokunun çıkarılması için geniş insizyona ihtiyaç duyulan ameliyatlarda daha kısa insizyonlar daha az invazif teknikler kullanarak skar boyunu kısaltmak mümkün değildir. Yine endoskopik yöntemler fazla cilt ve cilt altı dokunun çıkarıldığı bu tip ameliyatlarda fayda sağlamayacağından kullanım alanı bulamamışlardır. Geniş alanda doku çıkarılan ve geniş insizyonların yapıldığı bu ameliyatlarda skar boyunu kısaltmak için skar yönelimin değiştirildiği ameliyat teknikleri ve dikiş modifikasyonları tariflenmiştir. Vertikal mamoplasti ameliyatında meme ucundan inframamarian folda doğru uzanan vertikal skar hattını kısaltmak için subkutiküler yara büzdürme dikiş tekniği kullanılmaktadır (9,10,11). Büzdürülerek atılan subkutiküler dikiş subkutiküler dikişten farklı olarak düğümlenirken ip gerdirilir ve mevcut insizyon hattı kısaltılarak düğümlenir. Böylece ilk insizyon büzdürülerek daha kısa bir insizyon oluşturulur. Bu dikiş tekniği literatürde kullanımı tariflenmemiş olsa da birçok plastik cerrah tarafından abdominoplasti ameliyatında da lateraldeki köpek 5

kulaklarını dikiş hattına yaymak hamda skar uzunluğunu azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. Kullanımı literatürde vertikal mamoplasti ameliyatı için tariflenmiş fakat yaygın olarak abdominoplasti ameliyatında ve çeşitli cerrahi işlemlerde doğrusal bir insizyonu kısaltmak için kullanılan subkutiküler yara büzdürme dikiş tekniği literatürde deneysel ya da klinik bir çalışma olmasa da skar boyunu kısaltmak için kullanılan tek dikiş tekniğidir. Skar yara iyileşmesinin normal fizyolojik sonucudur. Fakat iyi ve kısa skar oluşumunu sağlayabilmek için deri anatomisi ve histolojisinin ve yara iyileşmesi biyolojisinin iyi bilinmesi ve cerrahi enstrüman (iplik, cerrahi alet) ve yöntemlere tam olarak hâkim olunması gerekmektedir. DERĐ Đ A ATOMĐ VE HĐSTOLOJĐSĐ Deri vücudun en geniş organıdır (21). Ortalama bir insan derisi yaklaşık 1,5 ile 2m² alan kaplar (22). Vücut ağırlığının yaklaşık %10 unu deri oluşturur. Đç organları ve kasları örten deri anatomik bir bariyer görevi yaparak vücudu dış etkenlerden korur. Bağışıklık sistemi hücreleri olan Langerhans hücreleri de deride bulunurlar (23). Soğuk, sıcak, titreşim, dokunma ve ağrı duyularını hissetmemizde görev alan birçok sinir ucu deride sonlanır (24). Deride bulunan kan damarlar gerektiğinde kasılarak ve genişleyerek vücut ısısının ayarlanmasında önemli rol oynarlar (25). Deri göreceli olarak kuru bir bariyer olarak vücudun su kaybını engeller. Yanık gibi deri bütünlüğünün bozulduğu durumlarda vücut önemli ölçüde su kaybeder(24). Sosyal ilişkimizde ruhsal ve fiziksel durumumuzu dışarıya yansıtır ve cinsel çekiciliğin önemli öğelerinden birisidir (24). Su ve yağlar için önemli depo merkezlerinden birisidir ve D vitamini sentezi deride gerçekleştirilir (24). 6

Derinin salgıladığı ter ile vücut ısısı ayarlanır ve üre atılır. Birçok görevi başarıyla gerçekleştiren bu organ histolojik olarak dermis ve epidermis olmak üzere iki katmandan oluşur (22). Epidermis Epidermis esas olarak yassı hücreli skuamoz epitelyumdan oluşur fakat melanositler Langerhans hücreleri ve Merkel hücrelerini de içerir. Keratinosit keratin denen fibriler proteinleri sentezleyen epitelyum hücrelerine verilen addır. Melanositler, melanin pigmentini sentezlemekle görevlidirler ve keratinositler arasında yerleşmişlerdir. Merkel hücreleri ise nöroendokrin ve duyusal fonksiyonlu hücreler olup bazal tabakada yer alırlar (25). Epidermis derinin en üst tabakası olup ve aşağıdan yukarıya doğru 5 kattan oluşur (26); A- Stratum bazale B- Stratum. spinozum C- Stratum granülozum D- Stratum lucidum E- Stratum korneum A- Stratum bazale: Epidermisin en alt tabakası olup doğurucu tabaka da denir. Tek sıra halindeki silindirik hücrelerden meydana gelmiştir. Bu tabakada kök hücreler yer alır. Bu hücreler keratinositleri oluşturur. Đnsan epidermisi 15 ile 30 günde yenilenir (26). B- Stratum spinozum: Bazal tabakanın üstünde yer alan küboidal ya da hafifçe yassı hücre topluluğundan oluşur. Hücreler birbirlerine sitoplazmik dikensi çıkıntılar ile (dezmozom) bağlanmışlardır. Keratin sentezinin bir aşaması olan tonofilament sentezi bu hücrelerde yapılmaktadır. Hücreler arasında lenf sıvısına benzer 7

intersellüler bir sıvı bulunur. Epidermisin beslenmesinin bu sıvı yoluyla olduğu zannedilmektedir (25). Bu tabakada immünolojik fonksiyona ve antijen sunma yeteneğine sahip Langerhans hücreleri (APC) de yer alır ve epidermal hücrelerin yaklaşık olarak %8 ini oluştururlar. C-Stratum granülozum: Bu tabakada 1 ile 3 sıra halinde dizilmiş yassı hücreler bulunur. Hücrelerin çekirdekleri kısmen atrofiktir ve sitoplâzmalarında keratohiyalin granülleri mevcuttur. Bu tabaka mukozalarda görülmez (25). D- Stratum lusidum: Yalnız el içi ve ayak tabanında görülür. Normal tabakalardan daha açık renkte görülür. Bu tabakadaki hücreler iğ şeklinde yassılaşmış atrofik çekirdeğe sahip hücrelerdir (25). E- Korneum tabakası (Stratum korneum): En üstteki katmandır. Çekirdeksiz lameller halindeki hücrelerden ibarettir. Hücreler arası bağlar gevşemiştir, bu yüzden dökülme özelliğine sahiptir. Bu hücreler bol miktarda keratin ihtiva ederler (25). Stratum bazale'deki keratinositler mitotik aktiviteye ve diferansiyasyon özelliğine sahiptirler. Bazal tabakadan doğan hücrelerin Stratum korneum u oluşturup dökülmesi ile deri devamlı yenilenme gösterir. Bazal tabakada mitoz sonrası oluşan bir keratinosit yaklaşık 14 günde korneuma ulaşır ve sonraki 14 günde de deskuame olur. Dermis Epidermisin altında bulunan, derinin kıvam ve elastikiyetini sağlayan tabakadır. Fibroblastlardan salgılanan substansiya fundamentalis (ground substance) olarak adlandırılan jelatinöz bir madde temel yapıtaşıdır. Hiyalüronik asit, kondroitin sülfat, heparan sülfat, dermatan sülfat ve diğer mukopolisakkaritlerden meydana gelir. Yüksek oranda su tutma kapasitesine 8

sahiptir. Bu yapı içerisinde kollajen, elastik ve retiküler lifler ve değişik hücreler dağılım gösterir (27). Dermiste kan ve lenf damarları, yağ ve ter bezleri, kıl follikülleri, deri kasları ve çeşitli duyuları alan sinirler bulunur. Dermis ile epidermis birbirleriyle girintili çıkıntılı bir şekilde birleşmiştir. Epidermis dermis içerisine el parmağı şeklinde girerken (rete ridge), dermis de epidermise aynı görünümde ilerler (papilla). Bu iki katın birleşim yerinde bazal membran denilen bir bölge mevcuttur Bu yapı epidermisin beslenmesini ve iki tabakanın sıkı bir şekilde yapışmasını sağlar (24). Dermis papiller ve retiküler kat olmak üzere iki tabakadan oluşmuştur. Papiller tabakada kapiller damarlar ve duyu alan sinir lifleri bulunur. Bu katta konnektif lifler deri yüzeyine dik olarak seyreder. Retiküler kat dermisin alt kısmına verilen isimdir. Bu bölgede konnektif lifler deri yüzeyine paralel seyir gösterirler. Dermisin hücresel elemanları mezodermal kökenli olup 3 grupta toplanabilir (24); A. Retikülohistiyositik hücreler: Fibroblastlar, histiyositler ve mast hücreleri retikilositik hücreleri oluştururlar.fibroblastlar, substansiya fundementalis ve diğer konnektif doku elemanlarını sentezler ve yıkarlar. Histiyositler, dermiste az miktarda perivasküler olarak bulunan makrofajlardır. Patolojik durumlarda dermise göç ederler ve özellikle fagositozda rol oynarlar. Mast hücreleri, sitoplâzmalarında bazofilik granüller ihtiva ederler. Bu granüllerden histamin ve benzer etkiye sahip bazı mediatörler salgılanır. Normalde sayıları çok azdır. B. Miyeloid hücreler: Polimorfonükleer lökositler (PNL) ve eozinofiller myeloid hücreleri oluşturur. PNL ler iltihabi olaylarda, eozinofiller ise alerjik dermatozlarda dermiste kümelenirler. C-Lenfoid hücreler: Derinin enflamatuar olaylarında ve neoplastik hastalıklarında dermiste bol miktarda görülürler. 9

Derinin damarları A- Derinin kan damarları: Deriye gelen arteryel kan damarları öncelikle bir subfasyal pleksus oluştururlar. Bu bölgeden gelen kan akımı subkutan tabakayı geçerek subkutiskutis sınırında geniş bir damar ağı yaparlar (derin pleksus). Buradan çıkan yan dallar deri eklerine ulaşarak bunların beslenmesini sağlarlar. Dermis içerisinde ilerleyen esas ana kollar, papiller katta daha ince bir pleksus ağı meydana getirirler (yüzeyel pleksus). Bu son pleksustan çıkan arterioller, papiller kat içerisinde terminal kapillerler halinde son bulurlar. Terminal kapillerler venöz kapillerlere dönüşür, venöz kanı toplayan venüller, arterlerle paralel şekilde geriye dönerler (24). B- Lenf damarları: Derinin lenf sistemi Stratum spinozum daki hücreler arası boşluktan başlar. Papiller katta ilk lenf kapillerleri teşekkül eder, daha büyük damarlara dönüşür ve subkutan tabaka altında genel lenf sistemine ulaşır. Lenf damarları, kan damarları ile paralel şekilde uzanır (24). Derinin sinirleri Deri, yüzeyi ile orantılı şekilde geniş bir sinir ağına sahiptir. Deride duyu ve motor sinirleri olmak üzere iki cins sinir mevcuttur. A- Duyu sinirleri: Miyelinli (A) veya miyelinsiz (C) olabilirler (28). Bu sinirler dermisin papiller katına kadar uzanırlar ve daha sonra bir kısmı serbest sinir uçları halinde dermis ve epidermisin üst katlarına kadar ulaşır ağrı ve soğuk-sıcak duyusunu taşır. Dermis içerisindeki sonlanmalarda çeşitli özel duyuları alan cisimcikler veya korpüsküller oluşur (Paccini, Merkel). Bu cisimcikler yardımı ile dokunma ve basınç duyuları hissedilir (29). 10

B- Motor sinirler: Miyelinsiz olup otonom sinir sistemi kontrolü altındadır. Bu sinirler kan damarlarını, muskulus errektör pili yi, ekrin ve apokrin ter bezlerini inerve etmektedir. Yağ bezleri otonom sinir sisteminin kontrolü altında olmayıp fonksiyonlarını hormonal stimuluslarla ayarlarlar. Deri (epidermis) ekleri 1- Boynuzlaşmış (keratinize) deri ekleri: Kıllar ve tırnaklar dermisin keratinize deri ekleri olarak adlandırılırlar. Kıllar insanlarda el içi, ayak tabanı, dudak mukozası, son falankslar ve glans penis hariç deride yaygın olarak bulunurlar. Tırnaklar ise el ve ayak parmakları son falankslarının dorsal yüzünde bulunan, konveks, yarı şeffaf boynuzsu yapılardır. Uçların travmaya karşı korunmasını sağlar ve ince işlerde destek görevi yapar 2- Salgı yapan deri ekleri: Salgı yapan deri ekleri; a) ter bezleri ve b) yağ bezleri olarak ikiye ayrılır. a) Ter bezleri: Ekrin ve apokrin olmak üzere iki çeşit ter bezi vardır. Ekrin ter bezleri deride yaygın olarak dağılmışlardır, merokrin türde salgı yaparlar. En çok bulunduğu yerler; el içi, ayak tabanı, alın, aksiller ve genito-anal bölgelerdir. Normal olarak glans penis, prepisyum iç yüzü, labium minörler, dudak mukozası gibi vücut bölgelerinde bulunmazlar. Uyarılmaları kolinerjik sinirler aracılığı ile olur (25). Ekrin bezlerin iki kısmı vardır. Esas salgıyı yapan kısım (glomerulus) yumak halinde dermisin derin katlarında bulunur. Đkinci kısım olan boşaltım kanalı ise salgıyı deri yüzeyine götürür ve epidermis içerisinde kıvrıntılı bir yol takip eder. Apokrin ter bezleri koltuk altı, meme başı, genital ve anal bölge gibi belirli yerlerde lokalize olmuşlardır, apokrin türde salgı yaparlar ve puberteden sonra 11

aktif hale geçerler. Glomerül kısmı ekrin ter bezlerine göre daha büyük olup subkutan yerleşim gösterir (25). Ekrin ve apokrin ter bezleri arasında bazı farklar vardır. Ekrin ter bezlerinin salgıları sulu olup, apokrin ter bezlerinin salgıları süt görünümündedir. Ekrin ter bezleri kolinerjik, apokrin ter bezleri adrenerjik sinirlerin ve özellikle androjenlerin kontrolü altındadır. Son zamanda bu iki tip bezin ortak özelliklerine sahip apoekrin ter bezlerinden de söz edilmektedir (25). b) Yağ bezleri: Bütün deri yüzeyinde, özellikle de seboreik bölgeler denen; saçlı deri, kulak arkası, kaşlar, sulkus nazolabialis, alın, çene, presternal, interskapüler, genital ve perianal bölgeler gibi yerlerde daha çok olmak üzere bulunurlar ve halokrin türde salgı yaparlar. Yağ bezleri kıl folikülleri ile birlikte bulunurlar (pilo-sebase ünit). Bu bezlerin boşaltım kanalları ostium folikülare'ye açılır. Salgılarına sebum ismi verilir. Sebum; yağ asitleri, yağ esterleri, skualen ve kolesterinden yapılmıştır. Muskulus erektör pilinin kasılmasıyla oluşan mekanik etki ile sebum dışarı boşaltılır. Sebase bezler el içi, ayak tabanı gibi kıl olmayan bölgelerde bulunmazlar. Göz kapaklarında (Meibomius bezleri), bukkal mukoza ve dudağın vermilyon sınırlarında (Fordyce spots), prepisyumda (Tyson bezleri), kadınlarda areola çevresinde (Montgomery tüberkülleri) de özelleşmiş yağ bezleri vardır (25). Subkutan Tabaka (Subkutis) Dermiste paralel seyreden bağ dokusu lifleri bu tabakada deri yüzeyine dik olarak seyir gösterirler (septa). Subkutan tabaka septalarla içerisinde yağ hücre topluluklarından zengin bölmelere (lobül) ayrılmıştır. Bu yağ topluluğuna pannikülus adipozus denir. Bu tabaka damar ve sinir yönünden çok zengindir. 12

YARA ĐYĐLEŞMESĐ BĐYOLOJĐSĐ Doku hasarı, doku bütünlüğünün tekrar sağlanabilmesi amacı ile yara iyileşmesi sürecini başlatır. Doğumdan sora tüm memelilerde, kemik ve özel durumlarda karaciğer hariç tüm organlarda skar ve fibrosis bu sürecin sonucudur. Đyileşme süreci yangı (inflamatuar), proliferatif ve yeniden şekillenme (remodeling) evrelerini içerir (30). Yara iyileşmesi dönemleri ve bu dönemlerdeki etkin hücre tipleri Şekil 1 de gösterilmiştir. Şekil 1: Yara iyileşmesi dönemleri ve bu dönemlerdeki etkin hücre tipleri. 13

Yangı evresi Yangı yara iyileşmesinin ilk safhasıdır ve hemostazı içerir. Kesilen damarlar ani olarak kasılırlar. Endotel altında var olan tromboplastlar açığa çıkar. Bunun sonucu trombositler bir araya gelerek ve hemostaz plağını oluştururlar. Đç ve dış pıhtılaşma yolakları önce protrombinin trombine ve trombin ile de fibrinojenin fibrine dönüşümünü sağlar ve polimerize sağlam bir pıhtı oluşumu ile sonuçlanır (30). Bir araya gelen trombositler yangı hücreleri için kemoatraktan, yerel fibroblastlar ve endotelyal hücreler için uyarıcı ve damar kasıcı olan granüllerini ortama salarlar. Trombositlerin yapışma özellikleri GpIIb-IIIa (αiib ve β3) gibi integrin reseptörleri ile sağlanır (31). Hemostaz sağlandıktan sonra pıhtılaşma ve komplement yolaklarının ikincil etkisi ile yerel damarlar genişlerler. Bradikinin pıhtılaşma yolağında ortaya çıkan Hageman faktöründen oluşan güçlü bir damar gevşetici ve damar geçirgenliği arttırıcı faktördür. Komplement yolağı damar geçirgenliğini arttırarak monosit ve nötrofilleri yaraya çeken anaflatoksinlerini üretir. C3a ve C5a ayrıca mast hücrelerinden histamin deşarjına yol açar. Lokal endotel hücreler arasındaki bağlantılar kırılır geçirgenlik artar ve yangı hücreleri yara bölgesine girer (32). Yara bölgesinde ilk görülen hücreler nötrofillerdir. Bakteriyel ürünler, histamin, lökotrienler, PGE2, PDGF, kompleman faktörleri, TNF-alfa, fibrinopeptidler, fibrin yıkım ürünleri lökositler için kemotaktik özellik gösterirler. Nötrofiller önce kapiller duvarı boyunca yuvarlanırlar. Endotel hücrelerine yapışırlar ve daha sonra yara sahasına göç ederler. Nötrofiller ilk 24-48 saat içinde yara bölgesinde bulunan en fazla sayıdaki lökositlerdir. Hücresel kalıntıları, yabancı maddeleri ve bakterileri temizlerler. Nötrofil infiltrasyonu kirli yaralarla kıyaslandığında temiz yaralarda daha azdır. 2 3 gün içerisinde inflamatuar hücre topluluğunda monosit hâkimiyeti görülür. Bu safhanın temel hücresi kemotaktik faktörlerce sahaya çekilen monositlerden dönüşen makrofajlardır. Kompleman faktörleri, trombin, TGF-beta, 14

fibronektin fragmanları, elastin ve kollajen yıkım ürünleri, trombosit faktör 4, PDGF, monositler için kemotaktik uyaranlardır. Monositler makrofajlara benzer şekilde damar dışına göç ederler (33). Bakteri ve yabancı cisimleri fagosite eder, salgıladığı elastaz ve kollajenazlarla hasar gören matriksi yıkarlar ve çeşitli büyüme faktörleri salgılarlar. Bu büyüme faktörleri endotelyal hücreleri, fibroblastları, keratinositleri aktive eder. Makrofajlar tarafından 20 den fazla sitokin ve büyüme faktörü salgılanmaktadır (30, 34, 35) (Tablo 1). Monosit ve makrofajların eksikliği yara iyileşmesinde ciddi problemlere yol açar. Yara debridmanı geriler, fibroblast proliferasyonu yavaşlar ve yeni damar oluşumu yetersizdir (36). 15

Tablo 1: Büyüme faktörleri ve sitokinler( 30, 34, 35). Büyüme faktörleri /sitokinler Hücresel kaynak Hedef hücre Biyolojik aktivite TGF beta 1 ve 2 Makrofajlar trombositler, Đnflamatuar hücreler, Kemotaksis, proliferasyon fibroblastlar, keratinositler keratinositler, fibroblastlar matriks prodüksiyonu(fibrosis) TGF beta 3 Makrofajlar Fibroblastlar Skar oluşumunun engellenmesi? TGF alfa Makrofajlar, trombositler, Keratinositler, fibroblastlar, Proliferasyon keratinositler endotel hücreleri Tümör nekroz Nötrofiller Makrofajlar, fibroblastlar, Büyüme faktörü ekspresyonu faktörü (T F alfa) keratinositler aktivasyonu Platelet kaynaklı Makrofajlar trombositler, Nötrofiller, makrofajlar, Kemotaksis, proliferasyon büyüme faktörü fibroblastlar, keratinositler, fibroblastlar,,endotelyal matriks (PDGF) endotelyal hücreler, vasküler hücreler, vasküler düz kas prodüksiyonu(fibrosis) düz kas hücreleri hücreleri FGF 1, FGF 2, Makrofajlar, fibroblastlar Keratinositler, fibroblastlar, Anjiogenez, proliferasyon, FGF 4 endotel hücreleri endotel hücreleri, kondrositler kemotaksis FGF 7, FGF 10 Fibroblastlar Keratinositler Proliferasyon, kemotaksis EGF Makrofajlar, fibroblastlar, Keratinositler, Proliferasyon, kemotaksis keratinositler fibroblastlar,endotel hücreleri Đnsulin büyüme Makrofajlar, fibroblastlar, Fibroblastlar, endotel hücreleri Proliferasyon, kollajen faktörü -1 (IGF- 1) serum sentezi IL 1 alfa ve IL 1 Makrofajlar ve nötrofiller Makrofajlar, fibroblastlar, Proliferasyon, kollajen beta keratinositler sentezi, kemotaksis VEGF Makrofajlar, fibroblastlar, Fibroblastlar Anjiogenez keratinositler CTGF Fibroblastlar endotel Fibroblastlar TGF beta 1 i düşürür hücreleri 16

Proliferasyon Dönemi Proliferasyon tanımı ile yara iyileşmesinde 4 ile 21gün arasında gerçekleşen olayları tariflenir (8). Fakat yara iyileşmesinde aslında o kadar net ayırımlar yapmak imkânsızdır çünkü iyileşme fazları birçok zaman iç içe geçmektedir. Örneğin yaralanmanın hemen ardından aslında proliferatif dönemin bir öğesi olan epitelizasyon başlayabilir. Proliferasyon döneminde yara iyileşmesinde fibroplazi, anjiogenez, kontraksiyon, granülasyon ve epitelizasyon olayları gerçekleşir. Fibroplazi: Bu fazda; fibroblastlar ile epitel ve endotel hücreleri hâkimdir. Yara gerilme gücünde belirgin bir artış meydana gelir. Fibroblastlar yara bölgesine çevre dokulardan gelir, endotelyal hücreler ise yara kenarındaki sağlam venüllerden veya anjiogenez sonucu oluşan yeni kapillerlerden ortaya çıkar. Fibroblast ve endotelyal hücrelerin proliferasyonundan, trombosit ve aktive edici makrofajlardan kaynaklanan sitokinler ve büyüme faktörleri sorumludur (37, 38). Hücre bölünmesi ve proliferasyonu takiben ortama gelen fibroblastlar hücre dışı matriks elemanlarını sentezlemeye başlarlar. Fibrinden oluşan ilk matriks aynı zamanda fibroblast migrasyonunu hızlandıran hiyalüronik asit ve fibronektin ile değişir. Ekstraselüler matriks depolanması büyüme faktörleri ve fibroblast hücre reseptörleri ve ekstraselüler matriks arasındaki karmaşık ilişki ile gerçekleşir (30). Ekstraselüler matriks ile fibroblast hücreleri arasındaki etkileşim transmembran reseptörler yardımı ile sağlanır. Transmembran reseptörler olan integrinler tamir sürecinde fibroblast hücre fonksiyonunu düzenleyen düzenleyicilerdir. Büyüme faktörleri, kollajen, elastin ve diğer hücreler gibi ekstraselüler matriks bileşenleri integrinlere bağlanarak sinyal iletimi sürecini başlatırlar (39). Bunun sonucunda gen ekspresyonu ve yeni hücresel fonksiyon oluşur. Fibronektin ve glukosaminoglukan olan hiyalüronik asit ilk yara matriksini oluşturur (40). Hiyalüronik asit bünyesinde fazla miktarda su bulunduğu için hücre migrasyonunu kolaylaştırır. Fibronektin laminin gibi adhezyon glikoproteinleri erken matrikste bulunurlar ve hücre bağlanması ve migrasyonunu 17

kolaylaştırırlar. Hücre yüzeylerindeki integrin reseptörleri matriks glikosaminoglikan ve glikoproteinlerine bağlanırlar. Fibroblastlar yaraya girdikten sonra önceki yara matriksini oluşturan hiyalüronik asidi hiyalüridinaz ile yıkar ve yerine sülfatlı geniş glikosaminoglikanlar depolarlar. Ardından fibronektin ve glikosaminoglikan temel üzerine kollajen depolanır ve skar oluşur. Kollajen, polipeptid zincirlerinde meydana gelen değişiklikler ile ondokuz tipe ayrılır (41). Tip1 kollajen vücutta en fazla ve en yaygın olarak bulunan kollajendir (42). Derideki kollajenin %80-90 ı tip 1, %10-20 si tip 3 kollajendir (41, 42). Tip 3 kollajen düzeyi yara iyileşmesinin erken dönemlerinde ve embriyonik dönemde yüksektir. Fibroblastlar kollajeni kompleks bir süreç ile sentezlerler. Farklı kromozomlardaki genlerin (31,35,36,40,41,43 ve 44) transkripsiyonu gerçekleşir (30). Ayrıca yeni kollajen molekülünün oluşabilmesi için bir takım hücre içi ve hücre dışı modifikasyonlara ihtiyaç duyulur (42).Gen transkripsiyonunu takiben temel olarak kollajen proalfa zincir adı verilen ve her biri 1400 aminoasitten oluşan polipeptid zincir oluşur (45). Her zincirin santral parçası 1000 aminoasittir ve tekrarlayan tripeptidlerden oluşmuştur. Birinci aminoasit glisin, ikincisi genelde prolin, üçüncüsü ise hidroksiprolindir. Hidroksiprolin ve hidroksilizin kollajenle doğrudan birleşmezler. Bunların ön maddeleri olan prolin ve lizin, protokollajenin peptid zincirlerine bağlanarak hidroksil hale dönerler. Burada protokollajen prolin hidroksilaz ve protokollajen lizil hidroksilaz enzimleri katalizör olarak rol oynarlar. Bu reaksiyonda: α-ketoglutarat, oksijen, demir ve askorbik asit kofaktör olarak kullanılır. Hidroksiprolin kollajen aminoasidinin %11'ini oluşturur. Hidroksilasyonu tamamlanan bu α zincirler, üçlü helezon meydana getirerek tropokollajen moleküllerini yaparlar (46). Bu moleküller transferaz enzimleri aracılığıyla hücre dışına, çıkartıldıktan sonra, birbirleri ile lizil oksidaz enzimi ile bağlanır ve sağlam kollajen fibrilleri oluşur (46 48). Kollajen fibrilleri arasındaki moleküller içi ve arası bağlar, yaranın gerilim kuvvetine ve sağlamlığına etki eder (41,42). Oluşan kollajen fibrilleri diğer fibriller ile birleşerek kollajen liflerini oluşturur. Örneğin bir araya gelen tip I ve tip 6 kollajen lifleri birleşerek elektron mikroskobu ile görülebilen kollajen 18

liflerini oluştururlar (49). Bir araya gelen kollajen lifleri de birleşerek kollajen skarı oluşturur. Anjiogenez: Aktive olan makrofajlar tarafından salınan anjiogenik faktörlerin kimyasal uyarısıyla yara bölgesinde endotelyal hücre tomurcuklarından yeni kapillerler oluşur. Kısacası bu onarım alanında bulunan damarların tomurcuklanmasıyla yeni damarların oluşumu olayına anjiogenezis veya neovaskülarizasyon denir (44). Anjiogenezis oluşumunda dört basamak bulunur: 1.Ana damar bazal membranı proteolitik parçalanmayla kapiller damarların oluşumuna olanak verir. 2. Anjiogenik uyarıya doğru endotel hücre göçü oluşur. 3. Endotel hücreleri göç eden hücrelerin önünde prolifere olur, 4. Kapiller tüp içinde endotel hücreleri organizasyonla olgunlaşır ve bu yeni damarlar tam olmayan interendotelyal bileşkeler yaparak transitozu arttırırlar (44). Yüksek basınçtan alçak basınca doğru kan akımı başlarken, yeni gelişen damarlar salgıladıkları kollajen ile kendilerini dış etkilerden korurlar. Hareket halindeki kapiller hücreler aynı zamanda kollajenaz da salgılayarak yeni ve eski kollajenler arasında oyuklar oluşturarak kendilerine yol yaparlar. Yeni oluşan damarların bazal membranları belli bir sürede tamamlandığından damarlar frajil ve sızdırıcı özelliktedirler (50). Damar duvarındaki bu gevşeklik iyileşen yarada akut iltihaptan sonra granülasyon dokusunun sıklıkla ödemli oluşunu açıklar (46, 44). Anjiogenezisizin başlaması salınan çok sayıda mediatörler tarafından etkilenmektedir. Fibroblast büyüme faktörü, vasküler endotelyal büyüme faktörü, interlökin 8, anjiogensin, anjiotropin, epidermal büyüme faktörü, fibrin, nikotinamid, trombosit endotelyal büyüme faktörü, TGF-β, TNF-α bunlardan başta gelenlerdir(51,52). Granülasyon: Granülasyon dokusu fibronektin, hiyalüronik asit ve kollajenden içeren gevşek matriks içine gömülü yoğun kan damarları, makrofajlar ve fibroblastlardan oluşur. Açık yaralarda oluşur ve kırmızı görünümdedir. Endotelyal hücre göçü ve 19

çoğalması sonrası oluşan yaygın kapiller ağ (neoanjiogenez) sonucunda oluşur. Vasküler endotelyal hücrelerin büyümesi vasküler endotelyal büyüme faktörü gibi trombosit makrofaj ve fibroblastlardan salgılanan büyüme faktörleri ile sağlanır (53). Açık yaralar bakteriler tarafından bir cilt bariyeri olmadığından kolayca kolonize olabilirler. Kolonizasyon iyileşmeyi her zaman etkilemese de bakteriyel bir enfeksiyon söz konusu ise iyileşme gecikebilir ya da tamamen durabilir. Bakteriyel enfeksiyonu engellemenin en etkili yolu bakteriler için uygun besi yeri vazifesi gören nekrotik dokuların debridman ile uzaklaştırılmasıdır. Kontraksiyon: Kontraksiyon açık bir yarada çevre cildin yaraya doğru dairesel olarak çekildiği ve yaranın küçülmesi ile sonuçlanan bir süreçtir. Bu olay kapalı cerrahi insizyonlarda gerçekleşmez. Yara kontraksiyonu yara boyutunu küçülttüğü için yara iyileşmesini tek başına önemli bir faktör olarak hızlandırır (30). Çoğu memeli hayvanda (kemirgenler, köpekler, koyunlar ve tavşanlar) insanlara oranla yara kontraksiyonu daha güçlü ve hızlıdır. Bu durum cilt altı yağ ve kas arasında yer alan pannikulus carnozus tabakasının iki fasyal tabaka arasında kaymayı kolaylaştırmasından kaynaklanır (30). Đnsanda yara kontraksiyonun en güçlü olduğu alanlar gövde ve perinedir. Bu bölgelerdeki iyileşmenin neredeyse %90 ı kontraksiyon ile sağlanır (54). Kontraktil güç esas olarak sitoplâzmalarında düz kas benzeri yapılar olan alfa aktin ve miyozin içeren miyofibroblastlarlar tarafından sağlanmaktadır (55). Bu hücrelerin bu kasılma güçleri sayesinde etraftaki cildi yara matriksi ve hücreler arası bağların oluşturduğu güç ile yaraya doğru çektiği düşünülmektedir. Epitelizasyon: Epidermis dış ve iç ortam arasında bir bariyer görevi görür. Dış ortamdan zararlı etkenlerin vücuda girmesini ve iç ortamdan gerekli maddelerin vücut dışına kaçışını önler. Yara iyileşmesindeki temel olaylardan birisi de bu bariyerin yeniden oluşturulmasıdır. Bu olay epitelizasyon ismini alır. 20

Primer kapatılan yaralarda 24 48 saat içinde reepitelizasyon meydana gelir (8). Epitelizasyon özellikle kısmi kalınlıklı yaraların iyileşmesinde temel rolü oynar. Epitelizasyon saç folikülü, yağ ve ter bezi gibi deri eklerinden ve yara kenarlarından başlayarak yaranın ortasına doğru ilerler. Epitelizasyon esnasında oluşan hücresel olayların sırası sellüler ayrılma, migrasyon, çoğalma ve değişimdir. Eğer epitel ve deri ekleri tam kat olarak kaybolmuş ise epitelizasyon için gereken hücreler yara kenarındaki bazal hücrelerden gelişir (56). Bu kalınlaşan kuboidal yapıdaki bazal hücreler göç etmeden önce kendi içlerinde ve çevre hücreler ile ilişkilerinde değişiklikler gösterirler. Bu hücreler içinde aktin filamanları oluşur. Epitelyal hücreler arasındaki desmosomlar ve bunların bazal membran ile olan hemidesmosom bağlantıları kaybolur. Marjinal bazal hücreler uzar, alttaki bazal membrandan ayrılarak araya göç ederler. Göç, hücrelerin tek tabaka oluşturmak üzere uç uca eklenmesi şeklinde meydana gelir. Bu göç diğer yönlerden gelen başka bir hücreyle karşılaşılıncaya kadar devam eder. Kontakt meydana geldiğinde göç durur. Bu olaya kontakt inhibisyon denir. Göç eden hücreler eğer arada sağlam bir bazal membran var ise onun üzerinde hareket ederler. Yoksa epitelyal hücreler fibrin, fibronektin, vitronektin, tenasin, kollajen tip1 ve tip5 içeren geçici bir matriks üzerinde hareket ederler. Normal deri yapısında bulunan, dermis ile epidermis arasında adezyonu sağlayan laminin ve tip 5 kollajen göç esnasında sahada bulunmazlar, göç sonrası yeniden belirirler. Tüm yüzey tek tabakalı epitelyum ile örtüldüğünde göç durur. Epitel katmanının oluşumunu takiben keratinositler ve fibroblastlar tip 4 kollajen salgılayarak bazal tabakanın oluşumunu sağlarlar (57). Keratinositler kolumnar şekle dönüşür ve epidermis katlarını oluşturmak üzere çoğalırlar (30). Epitelizasyonu sağlayan en güçlü uyarıcı madde EGF isimli sitokindir. Ayrıca FGF, KGF, TGF-alfa da epitelizasyonu hızlandıran diğer sitokinlerdir. 21

Yeniden yapılanma (Remodeling dönemi) Yaralanmadan yaklaşık 21 gün sonra kollajen yapım ve yıkımı birbiriyle denge haline gelir, remodeling safhası başlar ve yaklaşık 1. yıla kadar devam eder. Kollajen sentezi gamma-interferon ve kollajen matriks tarafından baskılanır. Period boyunca hücre apopitozu görülür ve hücre sayısı azalır. Yeniden şekillenme döneminde kollajen fiberleri arasında çapraz bağlar gelişir ve bunun sonucunda yara dayanıklılığı artar. Lizil oksidaz kollojen arası çapraz bağların oluşumunda en önemli enzimdir. (48). 21 gün sonunda dokunun dayanıklılığı normal bir derinin %20 si kadardır. Yeniden şekillenme doku dayanıklılığını arttırır. 3.ay sonunda dayanıklılık %80 e çıkar. 6 ay sonunda maksimum dayanıklılık olan %90 a ulaşılır fakat hiçbir zaman skar dokusu tam bir dayanıklılığa ulaşmaz (37,38). Ayrıca kollojen lifleri arası çapraz bağlar oluşurken kollojen tipide değişir.tip 1 kollajen, tip 3 kollajenin her geçen gün yerini alır. Ekstraselüler matriks yıkımı ile görevli 3 tip metalloproteinaz (kollajenaz, jelatinaz, stromelizinler) tanımlanmıştır. Kollojen depolanması ya da yıkımı bu metalloproteinazları aktivitesi ile belirlenir. Metalloproteinazları inaktive eden proteinlere matriks metalloproteinaz doku inhibitörleri adı verilir. Araştırmacılar bu inhibitör proteinler ile metalloproteinazların dengesinin ekstraselüler matriksin yeniden yapılandırılması üzerindeki etkisini araştırmaktadırlar(58). Yaranın yeniden yapılanması aylar ile yılları içine alan uzun bir süreçtir. Erken skar rengi yoğun kapiller ağ nedeni ile kırmızıdır. Zamanla kapiller ağ baskılanır ve gerçek yara pigmentasyonu belirgin hale gelir. Skarlar tamamen olgunlaştığında deri genellikle hipopigmentedir. Fakat koyu tenliler ve aşırı güneş ışığına maruz kalmış açık tenlilerde hiperpigmente skar oluşumu gözlenebilir. Bu nedenle yeniden yapılanma sürecinde hastanın güneşten korunması önerilir. 22

YARA ĐYĐLEŞMESĐ Đ SI IFLA DIRILMASI Primer Đyileşme Temiz bir insizyon hattının dikiş, stapler ya da yapışkan bantlar ile kapatımı esasına dayanır. Đnsizyon sınırlı sayıda epitel ve bağ dokusu hücresi yıkımına sebep olur, insizyon alanı dardır, hemen fibrin ve kan hücreleri içeren pıhtı ile dolar. Yüzeydeki pıhtının dehidrate olmasıyla kabuk meydana gelir. Kabuk yarayı örter ve dış çevreden izole eder. Primer iyileşmede epidermis önemli rol oynar (59). Her iki yara kenarındaki epidermis saatler içinde kalınlaşır, kesi yerleri boyunca insizyon aralığının derinliğine doğru ilerler ve 24 48 saat içinde yüzey kabuğunun altında orta hatta birleşerek devamlı ancak ince bir tabaka oluşturur. Kollajenin ve diğer matriks proteinlerinin sentezi, depolanması, kollajen lifleri arasındaki bağların oluşumu dengeli bir şekilde devam eder (60) Gecikmiş primer yara iyileşmesi Geniş doku yaralanmalarında, yabancı cisim ve ciddi bakteri kolonizasyonu olan yaralarda, yara enfeksiyonunu engellemek amacıyla yara birkaç gün sonra kapatılır. Bu süreçte yara açık bırakılıp steril serum fizyolojik petlerle kapatılır. Gecikmiş primer iyileşmede yara iyileşmesinin normal biyolojik safhaları yaşanır. Yara birkaç gün açık bırakılarak enfeksiyon riski azaltılmış olur. Gecikmiş primer kapamada iyileşmenin sonunda primer kapamada ulaşılan gerilme kuvvetine eşit değerler elde edilir (60) Sekonder yara iyileşmesi Açık bırakılan yara kenarlarının biyolojik bir olay olan kontraksiyon ve granülasyon dokusu ile iyileşmesi esasına dayanır. Temel olaylar primer yara 23

iyileşmesi ile benzerdir. Aradaki farklar, inflamatuar reaksiyonun daha şiddetli, granülasyon dokusunun daha fazla miktarda oluşu ve yara kontraksiyonudur (61).Akut inflamasyon ve debrisin temizlenmesine epidermisin yara kenarı boyunca aşağı doğru ilerlemesi eşlik eder. Epitel canlı dermisi nekrotik dokudan ayırır. Fibroblastlar ve kapiller damarlardan oluşan granülasyon dokusu bazalden itibaren pıhtının yerini alır. Granülasyon dokusunun gelişimi ile eş zamanlı olarak myofibroblastların fonksiyonuyla iyileşmeye büyük katkısı olan yara kontraksiyonu gerçekleşir (62). Progresif kontraksiyon yara boyutunu küçültür, ilerleyen epidermis sonuçta granülasyon dokusun tümüyle örter. Gelişen skar dokusu başlangıçta pembedir, damarsal yapıların azalmasıyla ileri aylarda giderek solar. Sütür Reaksiyonu Sütür materyali uzamış ve kompleks bir reaksiyona sebep olmaktadır (59). Đlk 3 gün içinde epidermis ve deri eklerinin epiteli yabancı cisim (sütür) varlığına reaksiyon göstererek sütür boyunca ilerleyen 2 3 cm kalınlığında inkomplet bir epitel tüpü oluşturur. Epitelyal tüp ile sütür arasında fibrin, nötrofil ve eritrositler vardır. Bir ya da iki gün içinde mononükleer hücreler dermisteki tüpü çevreler. Tüpün oluşmadığı alt kısımlarda sütür lökösitler, nükleer debris, yabancı cisim dev hücreleri ve makrofaj içeren granülasyon dokusu ve genç kollajen ile çevrelenir. Sütürlerin yaklaşık onuncu günde alınmasıyla, epitelyal tüp sütür hattı boyunca dermis içinde izole olarak kalır ve güçlü bir yabancı cisim reaksiyonu uyandırır. Bir sonraki hafta içinde ise tamamen absorbe edilir. Sütürün yüzeyde epidermiste bıraktığı defekt rejenerasyonla iyileşir. 24

DĐKĐŞ MATERYALLERĐ VE TEK ĐKLERĐ Đ TARĐHÇESĐ Dikiş materyallerinin doğru seçimi ve kullanımı primer yara iyileşmesini ve skar oluşumunu belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Çağdaş cerrahi uygulamalarda farklı kullanım bölgeleri ve kullanım amaçları doğrultusunda çok sayıda dikiş ipliği ve iğnesi mevcuttur. Bu doku uyumu fazla birçok ihtiyaca yönelik çok sayıdaki dikiş tekniğinin gelişimi uzun bir tarihsel birikim sonunda olmuştur. Kullanılan ilk dikiş materyali ve tekniği karıncalardır. Đlkel insanlar her iki yara kenarına karıncanın çenesini geçirmesini sağladıktan sonra sonra karıncanın gövdesi kopararak yarayı yaklaştırmaktaydı. Yazılı tarihteki ilk dikiş iğnesi ve cerrahi aletler ile ilgili bilgi M.Ö 3000 li yıllarda Mısır papirüslerinde bulunmuştur. Bilinen ilk dikiş ise M.Ö. 1100 lü yıllarda atılmış ve şu an bir mumyanın karnındadır (63,64). 1862 de Edwin Smith, Thebes de bir cerrahi papirüs bulmuştur. Bu papirüste; dikişten ve dikiş materyali olarak keten, kuru bağırsak, tendon, at kılı, hayvan derisi şeritleri, kadın saçı, ağaç kabuğu liflerinin kullanıldığından bahsedilmiştir (65). Đlk defa detaylı olarak dikiş tekniklerini ve dikiş materyallerini tanımlayan ise M.Ö 500 yılında yazılan Susrutada'dır (66). En eski tarihli olduğundan Babil, Yunan, Arap cerrahisinin Hint cerrahi birikiminden etkilendiği düşünülmektedir. Đlk anatomist ve deneysel fizyolojinin öncüsü olan Yunanlı hekim Galen (M.S. 130 201), ilk kez 1800 yıl önce ipek ve katgüt den bahsetmiştir (67,68). 9. asırda Razi (M.S. 864 925), karın yaralarında ameliyat ipliği olarak katgüt kullanılmasını önermiştir. Ayrıca, Arabistanlı hekim Zehravi (M.S. 936 1013) pratisyen cerrahlara dikiş şekli olarak bir ipliğe geçirilen iki iğne ile atılan dikiş tekniğini ve koyun bağırsaklarından yapılan Katgüt ün dikiş ipliği olarak kullanımını öğretmiştir. Katgüt, koyunların bağırsak mukozasından elde edilen bir ameliyat ipliğidir. Katgüt kullanımı 1840 yıllarında oldukça popular hale gelmiştir (69). Bir Đtalyan cerrah olan Mario Donati ilk defa 18. yüzyılda vertikal matres sütürü tarif etmiştir. 25

20 yüzyılda sentetik dikişler sanayi devrimi sonrası yaygınlaşmıştır. Birçok temel dikiş tekniğinin modifikasyonları tariflenmiş ve tendon gibi özellikli dokulara ait dikiş teknikleri geliştirilmiştir. Yine 20. yüzyılın son çeyreğinde subkutiküler büzgü dikişi Madeleine Lejour un vertikal mamoplasti ameliyatını tanımlamasından sonra yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır (5). TEMEL DĐKĐŞ TEK ĐKLERĐ Primer yara iyileşmesinde yara kenarlarının yaklaştırılması, fonksiyonel ve kozmetik olarak kabul edilebilir sonuç alınmasında dikiş önemli bir etkendir (70 72). Dikiş tekniğine göre farklılık göstermekle beraber dikişler yara kenarlarını everte etmekte ve ölü boşluğu ortadan kaldırmaktadırlar. Dikiş tekniği seçilirken yaranın yer aldığı anatomik bölge, gerginlik mevcudiyeti ve beklenen kozmetik sonuç dikkat edilmesi gereken değişkenlerdir. Aşağıda temel dikiş teknikleri tarif edilmiştir. Basit cerrahi dikiş( simple interrupted suture) En sık kullanılan dikiş türüdür ve eversiyon sağlar. Đğne dermise deriye dik açıda girer ve karşı tarafta dermis ve epidermisi geçerek dik olarak çıkar. Đplikler her geçişte ayrı ayrı bağlanır (Şekil 2). Yara kapatılmasında hızlı bir yol olmasına rağmen özellikle dikişler geç alındığında ciltte demiryolu görünümünde dikiş izi kalmaktadır (71,73,74). Dikişler birbirinden yaklaşık 5 7 mm ayrı ve yara kenarından 1 2 mm uzağa yerleştirilmelidir (75). 26

Şekil 2: Basit cerrahi dikiş. Eğer yara kenarları birbirinden farklı kalınlıkta ise kalın ciltten yüzeyel dermis ince ciltten de derin dermisten geçilerek dikiş hattı eşitlenebilir (Şekil 3). Şekil 3: Yara kenarları birbirinden farklı yaralarda basit cerrahi dikiş. Devamlı dikiş (running suture) Basit dikişin düğümlenmeden dikiş hattı boyunca devam edilerek ve yara hattının sonunda düğümlenmesine devamlı dikiş adı verilir (Şekil 4). Gerginliğin az olduğu ve cilt kalınlığının eşit olduğu yara kenarları için oldukça hızlı ve kolay bir yöntemdir (70 74).Bu dikiş tekniğinde özellikle çok sıkıldığında dikiş izi sıklıkla kalır (71). Avantajı gerginliğin tüm yara hattı boyunca eşit taşınması ve 27

hızlı bir yöntem olmasıdır. Sıklıkla kullanıldığı yerler; göz kapakları, kulaklar, el sırtı, supraklaviküler bölge, ve greft adaptasyon alanlarıdır (71,74). Şekil 4: Devamlı dikiş. Bu dikiş tekniğinin bir modifikayonu devamlı kilitli dikiştir. Bu dikiş tekniğinde iğne yara kenarlarından her geçişte dikiş ilmiği altından geçirilerek kilitlenir. Bu kilitleme işlemi dikiş kenarında bir gerginlik oluşturacağından inversiyonu engeller (70 71). Eğer bu teknikte yara kanlanması çok iyi değilse gerginlik ve sıkıştırma etkisine bağlı fokal nekroz görülebilir (71,72). Greft verici alan ve ağız içi mukoza dikişi gibi kozmetik kaygının olmadığı alanlarda kullanımı tavsiye edilir (72 73). Vertikal Matres Dikiş Basit cerrahi dikiş gibi geçildikten sonra yara kenarına daha yakın bir noktadan ters yönde aynı dikiş tekrar geri geçilerek karşı tarafta bağlanır (Şekil 5). Vertikal matres dikiş yara dudaklarını oldukça iyi eversiyonunu sağlar, yara gerginliğini azaltır ölü boşluğu iyi kapatır ve güçlü bir kapatım sağlar (70 74). Vertikal matres dikiş güçlü bir dikiş olması sebebiyle geniş bir doku parçasını tutarak sıkıştırdığı için fokal nekroz ve skar oluşumuna sebep olabilir (70,73). Trimbos (76) bu dikişin devamlı dikişe göre laparatomi insizyonu kapatımında 5 dakika fazla süre gerektirdiğini göstermiştir. 28

Şekil 5 ve 6: Vertikal matres dikiş ve yara kenarına basıyı azaltan modifikasyonu. Bu dikişin bir modifikasyonunda dikiş bağlanmadan önce karşı ilmekten geçirilerek bağlanır (Şekil 6). Böylece dikişin yara kenarına basısı azaltılmış olur. Horizontal matres dikiş Bu dikiş yine basit cerrahi dikiş gibi yara kenarının 2 ile 10 mm uzağında geçildikten sonra çıkış noktasının birkaç milimetre lateralinden tekrar ters yönde geçilerek bağlanır (Şekil 7). Teorik olarak bu dikiş horizontal yerleştirildiğinden dermal damarları sıkıştırarak hemostaz sağladığı bildirilmiştir (70,72,73). Eversiyon sağlar ve ölü boşluğu kapatır. Şekil 7: Horizontal matres dikiş. 29

Yarı gömülü horizontal matres dikiş Bu dikiş tekniğinde yaranın bir tarafından cilt ciltaltı geçildikten sonra karşı tarafta dermisten horizontal düzlemde ciltten çıkmayacak şekilde dikiş geçer ve ilk girilen yerin birkaç milimetre lateralinden dikiş tekrar çıkarak düğümlenir (Şekil 8). Bu dikiş tekniği özellikle areolada kullanılır. Sıklıkla düğüm tarafı areolada kalacak şekilde atılır. Böylece dikiş izi pigmente areolada kamufle edilmiş olur. Hızlı kapatım gerektiğinde bu dikiş devamlı atılabilir. Şekil 8: Yarı gömülü matres dikiş Köşe dikişi Yarı gömülü matres dikişi bir flebin köşesine atıldığında köşe dikişi adını alır (Şekil 9). Kandel ve Bennett (77) bu dikişin flep ucu kanlanmasını Lazer Doppler Akımölçer ile değerlendirmiş ve kanlanmanın basit dikişe göre daha iyi olduğunu göstermiştir. 30

Şekil 9: Köşe dikişi Devamlı subkutiküler dikiş Yaranın her iki tarafından papiller dermisten küçük horizontal dikiş ısırıkları alınarak atılan devamlı dikiştir (Şekil 10). Klasik olarak dikiş sadece başlangıç ve son noktasında cilde çıkar (72). Eğer dikiş yarada 7 günden fazla tutulacak ise bu dikiş faydalıdır. Epidermisten çıkılmadığı için dikiş izi kalmaz. Bu dikiş atılmadan önce yara gerginliği ve ölü boşluklar azaltılmalıdır (70 74). Şekil 10: Devamlı subkutiküler dikiş. 31

Şekil 11: Bohça ağzı dikiş. Devamlı subkutiküler dikiş dairesel bir yaraya uygulandığında subkutiküler bohça ağzı dikişi adını alır (Şekil 11) (72,78,79). Dikiş uçları gerilerek yaranın büzülerek daraltılması sağlanır. Bu büzdürme yara kenarında birden fazla katlantıya sebep olur fakat bu katlantıların haftalar içinde kaybolduğu bildirilmiştir (79). Devamlı subkutiküler dikiş doğrusal bir alanda skar uzunluğunu kısaltmak amacı ile büzdürülerek atılabilir. Bu teknik vertikal mamoplasti ameliyatında skar uzunluğunu azaltmak ve etraf fazla cildin büzdürülerek yedirilmesi amacı ile kullanılmaktadır (79).Yine bu teknik abdominoplasti ameliyatında skar uzunluğunu azaltmak amacı ile plastik cerrahlar tarafından kullanılmaktadır. DĐKĐŞ MATERYALLERĐ Dikiş materyali seçimi yara iyileşmesi sürecinde; enfeksiyona direnç, iyileşme hızı, yara gücü (iyileşme öncesi ve sonrası), yara bölgesindeki inflamasyon ve yaranın görünümü gibi birçok faktörü etkilemektedir (80). Günümüz cerrahlarının elinin altında birçok farklı dikiş materyali bulunmaktadır. Dikiş materyallerinin formülasyonlarının ve kaplamasında ileri derecede sofistike yöntemlerin kullanılması birlikte dikiş gücü, elastisitesi, absorbsiyon oranları ve doku reaksiyonu oluşumu üzerindeki kontrolümüz artmaktadır. Dikiş materyalleri emilebilir olmaları ya da olmamaları, organik ya da sentetik olmaları ve monofilaman ya da multifilaman (örgülü ya da burgulutwisted) olmalarına göre sınıflandırılır. 32

Đpliğin hammaddesi enfeksiyon insidansının oranını etkileme açısından çok önemli bir etken değildir (81-83). Öte yandan çalışmalar örgülü ya da burgulu multiflaman dikişlerin üzerlerindeki ölü boşluklar nedeni ile monoflaman dikişlere oranla enfeksiyon oranını arttırdığını göstermiştir (83,84). Multifilaman dikişler ayrıca sürtünme kuvvetlerine karşı da daha az dayanıklıdır (83). Buna karşın monofilaman dikişler ise cerrahi aletlerin sıkıştırma etkisi ile zayıflayabilirler. Emilmeyen (nonabsorbable) dikişler (Tablo2) Đpek: Kolay tutulması ve dikiş atılması birçok cerrah tarafından tercih edilmesine sebep olmaktadır. Absorbe olmayan bir dikiş olarak bilinmesine rağmen proteoliz ile ipek yaklaşık 2 yıl içerisinde emilebilir (85). Đpeğe karşı doku reaksiyonu ciddi ve kronik bir hal alabilir (86). Naylon(Surgilon ): Naylon dikiş ipeğe göre histolojik olarak daha uyumludur. Hızlı bir biçimde enkapsüle olur ve ipeğe göre gerilme gücünü daha uzun süre koruyabilir (1. yılda %81 ve 2. yılda %72 tensil güç)(85). Polipropilen (Prolen,Trofilen ) Dikiş oldukça doku uyumludur ve gerilme gücünü yaklaşık iki yıl boyunca korur (86). Dokulara yapışmadığı için subkutiküler dikiş olarak kullanılabilir. Bu dikişin cerrahi aletlerle uygun olmayan şekilde tutulduğunda zayıflaması mümkün olduğu halde doku uyumluluğu ve tensil gücünü uzun süre koruması nedeniyle sık tercih edilir. Polyester dikişler(mersilen, Dacron,Ethibond ): Polipropilen dikişler gibi polyester dikişlerde tensil güçlerini uzun süre korurlar. Bu dikişlere karşı genellikle hafif düzeyde doku reaksiyonu gözlenir. Multifilaman olanları polybutilat (Ethibond ) veya silikon (Ti-cron ) ile kaplanabilir. Bu şekilde daha kaygan olurlar ve daha az doku reaksiyonuna sebep olurlar. Bu dikişler sık olarak damar anostomozları ve protez materyallerin yerleştirilmesi için kullanılırlar (85). Cerrahi çelik dikiş: Emilmez ve kollojen tarafından çevrelenir. Doku reaksiyonuna sebep olmaz. Toraks cerrahisi ve ortopedik ameliyatlarda kullanılır. Tutuşu ve hâkimiyeti zor bir dikiştir ve cerrahın eline batma riski vardır (86) 33

Tablo 2: Emilmeyen dikişler (80,90,91,92). Dikiş Marka Filament Gerilme Düğüm Kopma materyali gücü(mpa) gücü(mpa) uzunluğu% Đpek Örgülü 370 570 240 290 9 31 Polyester Mersilen, Monofilament, 510 1060 300 390 8 42 Ethibond örgülü aylon Ethilon, Örgülü, 460 710 300 330 17 65 Surgilon monofilament Polipropilen Prolene, Trofilen Monofilament 410 460 280 320 24 62 Emilebilen Dikişler (Tablo 3) Katgüt-plain: Koyun ince barsak submukozası veya sığır ince bağırsağındaki kollajenden elde edilir. 60 70 günde emilir. Gerilme gücünü yaklaşık 7 10 günde kaybeder. Dokuda önemli reaksiyonlara sebep olurken, vücut sıvıları eşliğinde düğüm tutma özelliği bozulur. Kurursa kopma ve kırılmalar görülebilir (83,87). Hızlı emilen katgüt: Emiliminin iki kat daha hızlı olması amacıyla işlemden geçirilmiş katgüttür. 2 4 hafta içinde tamamen absorbe olur. Kısmi kalınlıklı deri greftinde, gerginliğin az olduğu yüz yaralanmalarında ve dikiş almanın problem olacağı çocuklarda kullanılabilir (87,88). Kronik katgüt: Gerilim gücünü yaklaşık 10 14 gün korur. Kronik tuzlar ile işlem gördüğünden absorbsiyon süresi yaklaşık 90 gündür. Poliglikolik asit(dexan ): 1970 de kullanılmaya başlayan ilk sentetik absorbe olabilen sütürdür. Katgüte göre daha az doku reaksiyonuna sebep olur. 34

Gerginlik kuvvetinin %50 sini 21. gün sonuna kadar korur. 60 ile 120 gün arasında (ortala 90 gün) emilir. Dexan kullanımı ve düğümü zor bir dikiştir (89). Poliglaktin (Vicryl ): Multifilaman ve absorbe olabilen sütürdür. Laktid ve glikolid bileşiğinin poliglaktin ve kalsiyum sitrat ile kaplanmasıyla elde edilir. 14 gün içerisinde gücünün % 60 ını korurken 21. günde %30 unu korur. Dexana göre daha hızlı yıkılır ve daha az doku reaksiyonuna neden olur. Polidiaksonon (PDS ): Polyester poliaminden oluşur. Dexan ve vicryl den faklı olarak monoflamandır. Hidrolizle parçalanır. Güçlü bir dikiştir ve çok az doku reaksiyonu oluşturur (85). Absorbsiyonun hızı oldukça yavaştır. Tamamen absorbe olması 180 210 günü bulabilmektedir. 14. günde %70, 30. günde %50, 42. günde %25 gerginlik kuvvetine sahiptir. Enfekte yaralarda, tendon dikişinde ve kartilaj dokusunun dikilmesinde tercih edilir.(89) Politrimetilen Karbonat (Maxon ): Glikolik asit ve trimethilene karbonate'dan oluşan monoflaman sütürdür. PDS gibi yavaş absorbe olur. Tam absorbsiyonu 180 210 günü bulabilmektedir. 21. günde gücünün %55 ini korur. Poliglekapron(Monocryl ): En yeni sentetik absorbe olabilen sütürdür. 1993 yılından beri kullanılmaktadır. Monoflaman olmasına karşın kullanım kolaylığı ve düğüm güvenliği yüksektir. Tüm absorbe olabilen sütürler arasında en yüksek gerilim gücüne sahip olandır. Gerilim kuvveti 7. günde %50-60 dır ve 21. günde neredeyse kaybolur. Emilimi yaklaşık 90 119 gündür (85). Bu sebeple uzun süreli dermal destek istenmeyen yaralarda kullanılabilir. Monoflaman olduğu için doku reaksiyonu minimaldir (89). 35

Tablo 3: Emilebilen dikişler (11). Dikiş Marka Filament Emilme Gerilme Düğüm Kopma materyali süresi gücü(mpa) gücü(mpa) uzunluğu % Katgüt Kromik Monofilament 90 gün 310 380 110 120 15 35 6ay 450 560 240 340 30 38 Poliglikolik asit Dexon Örgülü 90 gün 760 920 310 590 18 25 Poliglaktin Vicryl Örgülü 40 70 gün 580 910 300 400 18 25 Polidiaksonon PDS Monofilament 90gün- Glikolidkaprolakton Politrimetilen Karbonat Monocryl Monofilament 90-120gün Maxon Monofilament 90-120gün 310 380 110 120 15 35 36

GEREÇ VE YÖ TEM Yara büzdürme dikiş tekniğinin etkinliğinin araştırılmasını amaçlayan bu çalışmada deneysel hayvan modeli olarak sıklıkla tercih edilen Wistar Albino türü sıçanlar tercih edildi. Skar ve dikiş teknikleri ile ilgili araştırmalarda domuzun daha iyi bir model olmasına karşın; maliyet, kolay bakım ve müdahale avantajları nedeniyle sıçan modelini seçmeyi uygun bulduk. Sıçan çalışmalarında sonuçları etkileyebilecek birkaç faktöre dikkat etmek gerekliliği literatürde bildirilmiştir. Epidermal yenilenme zamanının 20 o C lik ortam ısısında 19 gün iken bu sürenin 25 30 o C arası ısılarda 8.5 güne kadar kısaldığı bildirilmiştir. Bu nedenle sıçan çalışmalarında oda ısısının 18 20 o C arasında sabitlenmesi gereklidir. Bir diğer değişkenlik ise hayvanların cinsiyetinde ortaya çıkabilir. Dişi hayvanlardaki östrojen döngüsü yara iyileşmesini etkileyerek sonuçların güvenilirliğini etkileyebilmektedir (93). Bu bilgiler ışığında bizim çalışmamızda sadece erkek sıçanlar kullanılmıştır. Çalışma Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği Mikrocerrahi Eğitim Geliştirme Araştırma Merkezi (MEGAM) Laboratuarında (Şekil 12), gerçekleştirildi. KULLA ILA DE EKLER Hepsi erkek, 250 280 gram ağırlıklı Wistar Albino cinsi toplam 42 adet sıçan kullanılmıştır. Çalışma için Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu ndan onay alınmıştır. 37

Şekil 12: Şişli Etfal Hastanesi Mikrocerrahi Eğitim, Geliştirme ve Araştırma Merkezi KULLA ILA ALET VE MALZEMELER (Şekil 13) Çalışmada kullanılan alet ve malzemeler aşağıda gösterilmektedir: Ketamin HCL (ketalar) Xylazine hidrokloride Enjektör 5ml Elektrikli tıraş makinesi Çizim kalemi Cetvel Flaster Dil basacağı (tahta abeslang) Povidon-iodin Penisilin flakon Eritromisin flakon 38

15 numara bistüri Adson penset Steven s doku makası Portegue 4/0 Prolen (Polipropilen) sütür 4/0 Monocryl (Poliglekapron 25) sütür Steril gazlı bez Tartı aleti Dijital fotoğraf makinesi ( Nikon Coolpix 5600) (Resim 3) Şekil 13: Kullanılan cerrahi aletler CERRAHĐ YÖ TEM Sıçanlara eter inhalasyonu sonrasında intramusküler ketamin hidroklorid 10 mg/kg ve xylazine hidrokloride 0,65 mg/kg dozunda uygulanarak anestezi verildi. Anestezi derinliği ekstremite çekme yanıtı ile değerlendirildi. Deney devam ederken sıçanın idrar ve dışkı çıkarması durumunda uygulanan ilk dozun üçte bir oranı yeniden verilerek anestezinin devamı sağlandı. Hayvanlar uyuduktan sonra ameliyat alanları elektrikli tıraş makinesi ile tıraşlandı 39

ve cerrahi masasına sırtüstü olarak yatırılarak dört ekstremitelerinden flaster ile tespit edildi. Ameliyat alanı povidon iodin ile temizlendi. Bunu takiben sıçan sırtında her iki skapula arasından sıçan kuyruğu doğrultusunda 10 cm boyunda insizyon planlandı ve çizim yapıldı. Đnsizyon başlangıç ve bitiş noktalarına 1 er adet kalıcı 4/0 ipek ile atılan basit cerrahi dikişler belirteç olarak yerleştirildi (Şekil 14). Cilt ve cilt altını geçecek şekilde tam kat insizyon yapıldı (Şekil 15). Đnsizyonu takiben çalışma gurupları bölümünde ayrıntılı olarak anlatıldığı üzere hayvanlar intrakutan dikiş ile büzdürülmeden (Şekil 16) (10cm-kontrol gurubu), 7,5 (Şekil 17) ve 5 cm. (Şekil 18) ve büzdürülerek intrakutan olarak dikildi. Şekil 14: 10 cm olacak şekilde insizyon uzunluğunun belirlenmesi ve insizyonun her iki ucuna 4/0 ipek ile belirteç sütürlerin konulması. 40

Şekil 15: Đnsizyonun yapılması. Şekil 16: 10 cm lik insizyonun 10 cm olarak büzdürülmeden intrakutan dikiş ile kapatılması. 41

Şekil 17: 10 cm lik cilt insizyonunun 7,5 cm ye intrakutan büzdürme dikiş ile büzülmesi. Şekil 18: 10 cm'lik cilt insizyonun 5 cm ye intrakutan büzdürme dikiş ile büzülmesi. 42