D ABETES MELL TUS: TANIMI, TAR HÇES, SINIFLAMASI VE SIKLI I

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu 18-19 Aral k 1997, stanbul, s. 9-18 D ABETES MELL TUS: TANIMI, TAR HÇES, SINIFLAMASI VE SIKLI I Prof. Dr. Nazif Ba r aç k Diabetes mellitus, hiperglisemi, dislipidemi, glikozüri ve bunlara efllik eden birçok klinik ve biyokimyasal bulgu ile seyreden sistemik kronik bir metabolizma hastal d r. Diabetes mellitus akut metabolik komplikasyonlar n n yan s ra, uzun dönemde vasküler, renal, retinal ya da nöropatik bozukluklara yol açan, morbidite ve erken mortalite riski yüksek, yayg n bir hastal kt r. Tüm diabet vakalar n n %80 ini oluflturan Tip II diabet (insüline ba ml olmayan diabet- NIDDM) in toplumumuzdaki s kl n n %2-5 civarnda oldu u tahmin edilmektedir. Özellikle yaflam tarz büyük ölçüde de iflikli e u ram fl ülkemiz gibi endüstrileflmekte ve geliflmekte olan ülkelerde Tip II diabetin insidans ve prevalans artmaktad r. Bu nedenle, tüm dünyadaki Tip II diabetli vaka say - s n n 2000 y l na de in 160 milyonu, 2010 y l nda ise 200 milyonu aflmas kaç n lmaz gibi görünmektedir. Tarihçesi çok eskilere uzan r. Milattan 1500 önce M s r Ebers Papiruslar nda fazla idrar yap lan, idrar yoluyla fleker kaybedilen bir hastal k olarak tan mlanm fl, Milattan 200 y l sonra Cappodocia l Areateus hastal a Diabetes ismini vermifltir. 1860 da Langerhans n pankreas adac klar n, 1875 de Claud-Bernard n diyabetin nöro-hormonal mekanizmas n, 1889 da V.Mering ve Minkowski nin pankreotektomiyle diyabet oluflumunu ortaya koyarak fleker hastal - n n merkez organ n tan mlamalar ndan sonra 1922 de Best ve Banting pankreas ekstresi, insülin ve hastal n n tedavisine yeni boyutlar getirmifllerdir. 2000 y l önce Areateus taraf ndan tarif edildi inden beri tan, tarif, etyoloji ve tedavisinde devaml de iflmeler gösteren bir hastal k olarak karfl m za ç kmaktad r. 9

BA RIAÇIK, N Hastal n hümoral ve dokusal bulgular n n zenginli i yan nda komplikasyonlar n n da fazla oluflu tan ve s n flamada baz kargaflalara neden olmufl her klinik veya ekol kendine göre bir s n flamaya gitmifltir. Ayr ca toplumda görülüfl flekli ve s kl da kal t m faktörü yan nda çevre faktörleri ve oto immuniteyle ilgili oldu u için ayr fl kl k göstermekte ve her toplumda prevalans ve insidans de ifliklikler göstermektedir. Genelde Tip I, Tip II diabet olarak ortaya ç km flt r. Hastal k çeflitli modifikasyonlar gösterir. Bu iki tipin birbirine kar flt vakalar nadir de ildir. Ayr ca son y llarda uzak do uda s k rastlanan, tropikal diabet denen, genellikle pankreas kalsifikasyonlar ve g da toksisitesine ba l bir diabet flekli tarif edilmektedir. MODY Tip denen gençlerde görülen Tip II diabetin ayr bir variyant olan sendrom-x ortaya at lm fl, hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi, insülin rezistans ve hiperglisemi gösteren bu hastalarda multifaktöryel gen üzerinde durulmaya bafllanm flt r. D ABET EP DEM YOLOJ S Diabet prevalans ve insidans toplumlarda her geçen gün artmaktad r. Amerika Birleflik Devletleri nde 1965 y l nda 10 milyon diabetlinin varoldu- u bildirilmifltir. 1982 y l nda bunun %50 artm fl oldu u saptand. 1947 de Wilkerson ve Krall Amerika da sa lam halk aras nda % 1.7 gibi bir s kl k varoldu unu, 1973 de bu rakam n %2.8 e ç kt n gösterdiler. 1937 de Almanya da insidans % 0.3 iken, 2. Dünya Harbinden sonra %1.5 e yükselmifltir. srail de % 3.8, Pakistan da % 1.6, sviçre de % 4.3, ngiltere de % 4.8, Avustralya da % 1.9 (fakat Avustralya pimalar nda % 5-7), Türkiye de bizim 30 y ll k tarama sonuçlar na göre % 1.16 diabet s kl bulmufltur. Çeflitli ülke ve toplumlarda diabet epidemiyolojisi, bilhassa NIDDM, insidans ve prevalans de iflikli i göstermektedir. Bu durum etnik gruplarda genetik ve çevre faktörlerinin derecesi ve etkenli inin ayr oluflundan, sosyal ve ekonomik düzeyin de iflik olmas ndan ve kullan lan araflt rma metodlar n farkl l ndan kaynaklanmaktad r. Son yirmi y lda gerçeklefltirilen genifl çaptaki epidemiyolojik araflt rmalar, en geliflmifl toplumlarda bile, daha önceden tan konmufl Tip II diabetli say s kadar bireyin hastal n n fark nda olmad n ortaya koymufltur. Ülkemizde yap lan diyabet taramalar nda bu oran n 1/3 civar nda oldu u görülmektedir. Günümüzde modern t ptaki geliflmelere paralel olarak, diabetolojide de hastal ktan primer ve sekonder korunma önem kazanmaktad r. Bir bak ma Tip II 10

D ABETES MELL TUS: TANIMI, TAR HÇES, SINIFLAMASI VE SIKLI I diabetin preklinik dönemden saptanmas anlam na gelen, diabetik geliflme riski yüksek gruplar n belirlenmesi ve uygun yöntemler ile taranmas, gelecekte hastal a özgü sorunlar ve erken ölüm riskini büyük ölçüde azaltacakt r. NIDDM Avrupa da 50 yafltan sonra, Pasifik ve Asya da ise 25-30 yafllar nda ortaya ç kmaktad r; hiperglisemi hastal n tan s ndan y llarca önce oluflmaktad r. Çeflitli toplumlarda yap lan taramalarda NIDDM prevalans % 1.7-25.5, insidans ise % 1.6-2.5 aras nda de ifliklik göstermektedir. Ülkemizde insidans %1.6-2, prevalans ise % 3.5-5 aras ndad r (TDC). D ABET SIKLI INI ETK LEYEN FAKTÖRLER 1. Diabet yayg nl nda co rafyan n rolü: - DM üniversaldir, baz bölgelerde seyri ve s kl de ifliktir. Greonland ve Alaska da seyrektir ve hafif seyretmektedir. nsüline ba ml DM tipi hemen hemen yoktur. - Pima l yerlilerde ve Arizona l larda diabet çok s kt r, Malta da oldukça s kt r. - Uzak do udaki s kl k bat daki gibidir. Tip I diabet seyrek olup, erkeklerde DM daha s kt r. - Göçler DM s kl n etkilemektedir. srail e göç edenlerde ve uzakdo u, Japonya dan Amerika ya göç edenlerde DM daha s k olarak gözlenmifltir. 2. Yafl ve cins: Diabet s kl yafllanmakla artmaktad r. Kad nlarda daha s k oldu u saptanmaktad r. Uzakdo u ve özellikle Japonya da erkeklerde daha s k oldu u gözlenmifltir. 3. Kal t m: Ailesinde diabet tarif edenlerde diabetin daha s k oldu u gözlenmifltir. Diabetteki kal t m n çok genli ve multifaktörel oldu u ça dafl görüfltür. 4. fiiflmanl k: Diabet fliflmanlarda daha s kt r. Diabetik nüfusun hemen % 85 i fliflmand r. 5. Gebelik: Gebelik, diabetojen bir faktör olup, s k hamilelik ve do um, diabete yatk n kiflileri diabete götürür. Ayr ca gebelikte de diabet oluflur. Buna gestasyonel diabet denir. Gebelikte glikoza tolerans bozulur (GIGT). Tip II ve Tip I diabet gebelikte oluflur. 11

BA RIAÇIK, N 6. Çevre faktörleri: Dengesiz beslenme, afl r ve yetersiz beslenme diabet s kl n etkiler. nfeksiyonlar, ameliyat ve anestezi stresleri, s k hamilelik, bilinçsiz ilaç kullanma da diabet s kl n etkileyen çevre faktörleridir. T P I D ABETES MELL TUS UN (IDDM) EP DEM YOLOJ S - Tip I (IDDM) in toplumdaki s kl 11-13 yafl aras nda zirveye ulafl r. Sa lam nüfus aras ndaki s kl k 2500/1 olarak tarif edilmektedir. Diabetik nüfusun hemen % 10-15 i de Tip I diabetikleri oluflturur. - Çocuk ve gençlerdeki diabet s kl, ilkbahar ve yaz n azal p, sonbahar ve k fl n artarak gerçekten sezonal bir de ifliklik gösterir. - S kl k, ülkeler aras nda da büyük de ifliklik göstermektedir. Örne in; Finlandiya da IDDM, Japonya dan 35 kez daha s kt r. - Baz ülkelerde Tip I (IDDM) s kl nda aflikar bir art fl gözlenmektedir ( skoçya-finlandiya). Bu art fl di er ülkelerde izlenmemektedir (USA vb). T P II D ABETES MELL TUS UN (NIDDM) EP DEM YOLOJ S -Prevalans popülasyonlar aras nda önemli ölçüde de iflmektedir. Kuzey Amerika yerlilerinde, pasifikteki mikronezyanlarda prevalans yüksek, ngiltere de düflük bulunmufltur. - Prevalans göçmen popülasyonlarda da yüksektir (Kuzey Afrikal yerliler, Trinidatl lar, Singapur ve ngiltere deki göçmenler, Amerika daki Japonlar). - Prevalans kentsel bölgelerde k rsal alanlardan yüksektir. - Geliflmifl ülkelerde s kl n yükselmesi yafll nüfusun giderek artmas yla basitçe izah n bulur. S kl k konusunda taramalar n getirdi i yenilikler: 1. Bilinen DM yan nda gizlenmifllerini de ortaya koydu. Dünyada bir bilinen DM liye bir de gizlenmifli düflerken, bizde bir yeni diabetliye üç gizlisi düflmektedir. Yeni diabete eriflkinlerde daha s k rastlanm flt r. 2. Yeni DM olgular normal popülasyondan üç kez daha fliflmand r. 3. Tip II (NIDDM) orta ve ileri yafllarda, Tip I (IDDM) den daha s kt r. 4. Diabet düflünülenden de daha yayg nd r. kibinli y llarda 210 milyonun üstüne ç kacakt r. 12

D ABETES MELL TUS: TANIMI, TAR HÇES, SINIFLAMASI VE SIKLI I 5. Glikozüri DM den de yayg nd r. Postprandial ve glukozdan sonra daha da yayg nd r. Çocuk ve gençlerde hiperglisemisiz, yafll larda hiperglisemi ile beraberdir. 6. Diabet ve normalleri ay ran s n r yafllanmakla de iflmektedir. 50 yafl ndan sonra her y l için normal s n ra % 1-1.3 mg ilave etmek gerekir. 7. Açl kta glisemi, de iflik zamanlarda iki kez > % 140 mg ise toklukta ya da rastgele glisemi (herhangi bir zamanda) ya da glikozdan 2 saat sonra > % 200 mg ise tan tamd r. 8. S n rda olgular takibe al narak uygun uygulamalarla normale çekilir. OGTT si anormal, renal glikozürik olgular e er DM kal t m ile birlefliyorsa, sonradan diyabet olma flans artaca ndan yak ndan izlemek gerekmektedir. 9. Taramalar diyabeti erken tan mada en etkin yoldur. Toplumu diyabet yönünden e iterek özellikle yafll, fliflman, kal t m yüklü, gebe ve buna ait uyar c anamnezi olanlar yak n takibe almak gerekir. Diyabetik sendrom, insülin salg s nda mutlak ve nisbi eksiklikle dokular n insülin sensitivitesindeki bozuklu un veya kontr-insüliner hormonlar n aktivasyonunun ortaya koydu u bir tablodur. Bu tablo çeflitli klinik formlar gösterir. Bu bak mdan diyabet s n flamas nda ayr l klar n önlenmesi için WHO dünyada geçerli bir s n flamay kabul etmifl ve bütün ülkelere önermifltir. WHO SINIFLAMASI A-Klinik s n flama I. Diabetes Mellitus (DM) 1. Tip I insüline ba ml olan diyabet (IDDM) 2. Tip II insüline ba ml olmayan diyabet (NIDDM) a. fiiflman olmayan b. fiiflman 3. Malnutrisyon diyabeti 4. Gebelik diyabeti (Gestsyonel diyabet) 5. Di er tip diyabetler (Pankreatit, Cushing sendromu veya akromegali seyrinde ortaya ç kan veya atrojenik nedenlere ba l, genetik baz sendromlarla veya insülin reseptör anomalileri ile ortaya ç kan diyabet). 13

BA RIAÇIK, N Sekonder diyabet nedenleri 1 2 3 4 Endokrin hastal klar Akromegali Cushing Sendromu Glukagonoma Feokromositoma Hipertiroidi Karsinoid Sendrom Primer hiperaldesteronizm Hiperprolaktinemi Otoimmun poliglandüler sendrom POEMS sendromu (polinöropati, organomegali, endokrinopati, monoklonal gammopati, deri de ifliklikleri) Büyüme hormonu yetersizli i Hiperprtiroidi Somatostatinoma Pankreatik kolera sendromu Multipl endokrin neoplazi sendromlar (MEN) Pankreatik hastal klar Pankreatektomi Pankreatit Malnütrisyona ba l diyabet (J tipi diyabet) Hemokromatozis laçlar, kimyasal ajanlar, toksinler Diüretik Antihipertansifler (Tiyazid grubu) Hormonlar (Beta adrenerjik reseptör bloker) Psikoaktif ajanlar Antikonvulzifler Antineoplastik ajanlar Antiprotozoer ilaçlar Katyonlar Di er çeflitli ajanlar Genetik sendromlar Tip A ve Tip B insülin direnci sendromlar Kistik fibroz Glikojen depo hastal II. Glikoz Tolerans Bozuklu u (IGT) a. fiiflman olmayan b. fiiflman Glikoz tolerans bozuklu una yukar da belirtilen di er tip diabetiklerin hepsi girer. B. statistiksel Risk Gruplar - Daha önce glikoz tolerans bozuklu u saptananlar - Potansiyel olarak glikoz tolerans nda bozukluk ihtimali bulunanlar 14

D ABETES MELL TUS: TANIMI, TAR HÇES, SINIFLAMASI VE SIKLI I Son y llarda MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) ad verilen ayr herediter bir özelli i olan ve gençlerde görülen yeni bir diabet tipi tarif edilmifltir (S.Fajans). Malnutrisyon (J.tipi) veya Uzak Do u diabeti beslenme ile ilgili ve pankreasda kalsifikasyon ve organik bozukluklarla seyreden ve çok yayg n bir diabet tipi olarak kabul edilmektedir. D ABET GEL fimes AÇISINDAN YÜKSEK R SK TAfiIYAN GRUPLAR Tip II diabette rastlanan kardiyovasküler komplikasyonlar n s kl, hastal n erken tan ve korunmas n n önemini ortaya koymufltur. Fizyopatolojik ve epidemiyolojik araflt rmalar n ortaya koydu u bilgilerin yan s ra, özellikle kardiyovasküler hastal klardan korunma deneyimleri Tip II diabetten korunma kavram n tart flmaya açm flt r. Bu ba lamda, öncelikle insülin rezistans n azaltmak ve pankreas beta hücre fonksiyonlar n düzeltmek gibi olas korunma stratejileri gündeme gelmifltir. Dünya Sa l k Örgütü (WHO) afla daki risk faktörlerinden bir ya da birkaç na sahip bireylerin belirli aralar ile Tip II diabet aç s ndan kontrol edilmesini önermektedir. Tip II diabetiklerin birinci derecede akrabalar (ebeveyn, kardefl ve çocuklar ) ve MODY tip diabetikler. - K rsal alandan kentsel göç etmifl, aktif yaflamdan sedanter (oturgan) yaflam stiline geçmifl ve bat tarz yaflam biçimini benimsemifl gruplar - Beden kitle indeksi (BK ): > 27 olan obezler - Daha önce gestasyonel diyabet (GDM) ya da gestasyonel glukoz intolerans (GIGT) geçirmifl olan veya iri bebek (do um tart s 4 kg) do uran kad nlar) - Metabolik sendrom (Sendrom X) komponentlerini (insülin direnci, santral tipte obezite, hipertansiyon, dislipidemi) gösteren gruplar - nsülin rezistans veya insülin eksikli ine yol açabilen baflka bir hastal - (sekonder diyabet) olan bireyler - Diyabetojenik ilaçlar kullanmak zorunda olanlar - Glikozürisi bulunan kifliler Bel/Kalça oran erkeklerde > 1, kad nlarda > 0.85 ise santral tip obezite kabul edilir. 15

BA RIAÇIK, N D ABET TANI KR TERLER WHO kriterlerine göre eriflkinlerde OGTT yorumu Kan glukoz düzeyi (mg/dl)* NGT (Normal glukoz tolerans ) IGT (Bozulmufl glukoz tolerans ) DM (Diyabetik) Açl k <110 140** 120 dk. 140-199 200 WHO kriterlerine göre çeflitli kan örnekleri için OGTT yorumu Plazma Tam kan Aflikar diyabet Açl k 120 dk. Venöz >140 >200 Kapiller >140 >220 Venöz >120 >280 Kapiller >120 >200 IGT Açl k 120 dk 140-200 160-220 <120 120-180 <120 140-200 NDDG kriterlerine göre eriflkinlerde OGTT yorumu (venöz plazma) Kan glukoz düzeyi (mg/dl)* NGT (Normal glukoz tolerans ) IGT (Bozulmufl glukoz tolerans ) DM (Diyabetik) Açl k 115 140** 30., 60., 90. dk en az bir de er <200 200 200 120 dk 140-200 200 * Kan glukoz ölçümünde venöz plazmada enzimatik yöntemle elde edilen de erler esas al nm flt r. mg/dl cinsinden verilen de erler 18 e bölünerek mmol/l olarak hesaplanabilir. ** Açl k kan glukoz düzeyi en az bir hafta ara ile iki kez 140 mg/dl veya üzerinde bulunursa aflikar diyabet tan s kesinleflir, bu durumda OGTT yap lmal d r. 16

D ABETES MELL TUS: TANIMI, TAR HÇES, SINIFLAMASI VE SIKLI I Tip II diyabette metabolik kontrol kriterleri Normal Kabul Edilebilir Kötü Açl k plazma Glukozu (mg/dl) Postprandiyal Plazma Glukozu (mg/dl) Tedavi s ras nda En düflük Plazma Glukozu HbA 1 c % Total Kolesterol (mg/dl) LDL-Kolesterol* (mg/dl) HDL-Kolesterol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) <115 >75 <6.5 <200 <130 >45 <200 115-139 140-199 65-75 <7.5 200-239 130-159 >35 200-250 140 200 65 7.5 240 160 35 250 BK (kg/m 2 ) Erkek Kad n Kan Bas nc (mmhg) <25 <24 140/90 25-30 24-29 160/95 >30 >29 >160/95 * Koroner kalp hastal olan diyabetiklerde LDL-kolesterol <100 mg/dl e indirilmelidir. GDM Taramas yap lmas gerekli risk gruplar Ailesinde diyabet öyküsü bulunan, Obez 30 yafl n üzerindeki, Glikozürisi veya random plazma glukozu 120 mg/dl bulunan veya, ntrauterin ölüm, makrozomi veya polihidramnios anamnezi bulunan gebelerde diyabet taramas yap mal d r. Bu risk faktörleri gebelerin 1/3 ünde bulundu u halde, vakalar n ancak %2-3 inde GDM saptan r. 50 g glukoz ile GDM tarama testi 24-28. gebelik haftalar nda Önceden herhangi bir haz rl k yap lmadan ve test yap lacak kiflinin aç veya tok oldu una bak lmadan 50 g glukoz içirilir, 1 st. sonra kan al n r. Kan glukozu 140 mg/dl bulunan vakalara 100 g glukoz ile OGTT yap lmas gerekir 17

BA RIAÇIK, N Gestasyonel diabette tan yollar National Diabetes Data Group / American Diabetes Association American College of Obstetricians Önerileri 50 g. Glikoz ile Tarama Testi (24-28 Hafta) Negatif ms/dl Pozitif >140 mg/dl Düflük Risk Yüksek Risk fllem Yok OGTT tekrar (100 g) 32 hafta) OGTT (100 g) Negatif Pozitif (GDM) Pozitif (GDM) Negatif Dünya Sa l k Örgütü, ayr ca her GDM olgusunda postpartum 3. ayda 75 g OGTT yap lmas n önermektedir. KAYNAKLAR 1. Who Experts Report, 1985. 2. King H, Rewers M. WHO Ad Hoc Diabetes Reporting Group: Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. D. Care 16: 157-177, 1983. 3. Dowse GK, Zimmet PZ. A model protocol for a diabetes and other noncommunicable disease survey. WHO Statistics Quarterly 45: 360-369, 1992. 4. Büyükdevrim AS, Y lmaz MT, Satman, Dinçça N, Altuntafl Y, Karfl da K. Diyabetolojide Tan y, Takibi ve Prognozu Belirleyen, Tedaviyi Yönlendiren Kriterlerin Standardizasyonu. Ulusal Konsensus Kararlar, 27-28 May s 1993, stanbul. Fatih Ofset, stanbul, 1993, s.1-4. 5. Stewart MW, Humpriss DB, Berrish TS, et al. Features of syndrome X in first degree relatives of NIDDM patients. D. Care 18:1020-1022, 1995. 6. Engelgau MM, Herman WH, Smith PJ, et al. The epidemiology of diabetes and pregnancy in the US 1988. D. Care 18: 1029-1033, 1995. 7. Prevention of Diabetes Mellitus. WHO Technical Report Series 844, Geneva, 1994. 8. Ba r aç k N, pbüker A. Türkiye de Diabetin Durumu. Cerrahpafla T p Fak Dergisi 8, 240-251, 1977. 9. Hatemi H, Gündo du S. Türkiye de Diabet Rakamlar, 1977, Diabet Günleri, Cerrahpafla. 10. pbüker A, Erkurt R. Diabetin Bizdeki Biostatik Neticeleri. Türk T p Cem Mec 33, 759-764, 1967. 18