NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN D ABET N TEDAV S NDE EGZERS Z N ROLÜ

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Diabetes Mellitus Sempozyumu Aral k 1997, stanbul, s NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN D ABET N TEDAV S NDE EGZERS Z N ROLÜ Doç. Dr. Zeynep Oflar nsuline ba ml olmayan diabetes mellitusun (NIDDM) fizyopatolojisinde rol oynayan en önemli faktörler, hastadaki genetik e ilim, kas, ya doku ve karaci erdeki insulin duyarl l ndaki azalma ve beta hücrelerinin insulin sekresyon kapasitesindeki yetersizlik olarak kabul edilmektedir. Fiziksel egzersizin gerek insulin duyarl l ve gerekse insulin sekresyonu üzerindeki olumlu etkileri uzun y llardan beri bilinmekte ve egzersiz, diabet tedavisinin önemli bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Diabetiklerde, egzersizden hemen sonra gözlenen kan flekeri düflüklü ünün yan s ra, uzun dönemde açl k ve postprandial insulin düzeyleri de azalmakta ve insulin duyarl l artmaktad r. Bu etkileri nedeniyle düzenli olarak ve sürekli uygulanan egzersiz programlar, e itim, diyet, oral antidiabetik ve/veya insülin ile birlikte NIDDM tedavisinin temel yöntemlerinden birini oluflturmaktad r. Egzersizin metabolik ve hormonal etkileri nelerdir? Egzersiz s ras nda dokular n artan substrat ve oksijen gereksinimini karfl - layabilmek için kas ve karaci er glikojeni ile ya doku kitlesinin mobilizasyonu gereklidir. 70 kg a rl ndaki sa l kl bir erkekte kas glikojeni mobilize oldu unda 1400 kcal enerji sa layabilirken, karaci er glikojeni 340 kcal, ya doku trigliseridleri kcal ve kas proteinleri kcal lik ek enerji oluflturur. stirahat halindeki kas kitlesinin en önemli yak t, dolafl mdaki serbest ya asitleridir (FFA). Egzersizin bafllamas ile birlikte, kas dokusu artan ATP gereksinimini glukoz oksidasyonu üzerinden sa lamaya bafllar ve gerekli olan glukoz, kas glukojeni üzerinden elde edilir. Bunun yan s ra, adrenerjik stimülasyonun sonucunda artan miktarlarda mobilize olan serbest ya asitlerinin kasa gelifli de h zlan r. Uzun süreli egzersizde kas glikojen depolar tükenece- 79

2 OfiAR, Z i için, ATP kayna olarak dolafl mdaki glukoz ve FFA kullan l r (fiekil 1). A r egzersizde kullan lan en önemli substrat glukoz iken, egzersizin fliddeti azald kça glukoz ile beraber serbest ya asitlerinin kullan m artar. fiekil 1 Egzersiz s ras nda gözlenen metabolik de ifliklikler Egzersiz esnas nda insülin sekresyonu azal r. Kontrinsuliner hormonlar olan glukagon, epinefrin, norepinefrin, glukagon ve kortizol düzeyleri ise artar. Glukagon art fl ve insulin azalmas egzersizin bafllang c nda hepatik glikojenolizi, daha ileri dönemlerde ise laktat, piruvat ve alanin üzerinden glukoneojenezi uyararak kan glukozunun düflmesini engeller. nsülin sal n m ndaki azalma ise, kas dokuda artm fl olan glukoz tüketimine ra men plazma glukozunun sabit kalmas n sa lar. Egzersiz insülin duyarl l n ne flekilde etkiler? Düzenli egzersiz yapan normal bireylerde, açl k ve glukoz infüzyonu sonras plazma insulin konsantrasyonlar, egzersiz yapmayanlara göre anlaml olarak düflük bulunmufl ve glukoz kullan m h z n n artt gösterilmifltir. Ayn özellik egzersiz yapan obez kiflilerde de saptanm flt r. Ön planda iskelet ka- 80

3 NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN D ABET N TEDAV S NDE EGZERS Z N ROLÜ s nda gözlenen bu de ifliklikler, en az saat süreyle devam etmektedir. Benzer etkilerin egzersiz kesildikten sonraki güne kadar uzayabilece ini gösteren araflt rmalar da bulunmaktad r. Egzersiz s ras nda kas doku glukoz al m ve tüketimindeki art fl n, bir glukoz tafl y c protein olan GLUT4 say ve aktivitesindeki art fla ba l oldu u düflünülmektedir. nsülin ile reseptörü aras ndaki etkileflimde herhangi bir de- ifliklik saptanamam flt r. NIDDM olgular nda egzersizin akut etkileri nelerdir? nsülin duyarl l ndaki art fla ra men, NIDDM olgular nda k sa süreli egzersizin glukoz regülasyonu üzerine herhangi bir etkisi olmamakta, ancak düzenli ve aral ks z uyguland nda kan flekeri ayar na katk s ortaya ç kmaktad r. Nondiabetik kiflilerden farkl olarak, NIDDM li kiflilerde glukoz tüketimindeki art fla ra men, insulin düzeyinde beklenen düflüfl gözlenmez. Bu durumun bir tür beta hücre fonksiyon bozuklu una ba l oldu u düflünülmekle beraber kesin nedeni halen bilinmemektedir. Yaln z diyetle regüle NIDDM olgular nda, egzersiz sonras glukoz düzeyi düflmekle beraber, hipoglisemi gözlenmez. Ancak, oral antidiabetik veya insulin kullananlarda, endojen insulin sekresyonunda beklenen düflüflün gerçekleflmemesine ba l olarak ciddi hipoglisemiler geliflebilir. Subkutan dokuya enjekte edilen insulinin emilimi de egzersizle h zlan r ve bu durum insulin kullanan NIDDM olgular nda hipoglisemi riskini daha da artt r r. nsulin sekresyon kapasitesi yetersiz olan ve glukoz düzeyi yüksek seyreden NIDDM olgular nda egzersiz sonras glukoz ütilizasyonu yeterli düzeylere ulaflamaz, ancak lipoliz, hepatik glukoz yap m ve ketogenesis devam eder. Sonuçta hiperglisemi daha da a rlafl r, ketozis ve ketoasidozis geliflir. Bu nedenle kötü kontrollü diabetiklerde egzersiz kontrendikedir. NIDDM olgular nda egzersizin yararlar nelerdir? Tablo 1 de egzersizin yararlar özetlenmektedir. Az önce de söz edildi i gibi düzenli ve uzun süreli egzersizin glukoz regülasyonu üzerine olumlu etkileri bulunmaktad r. NIDDM de gözlenen kas, karaci er ve ya dokudaki artm fl insulin direnci egzersizle azalmakta ve kan flekeri düzeyleri normale inmektedir. Yüzme, bisiklete binme, koflma gibi egzersiz tipleri, maksimal oksijen tüketimini (VO2max) ve kardiak at m hacmini artt rmakta, kalp h z n yavafllatmakta ve total ya kitlesini küçültmektedir. 81

4 OfiAR, Z Tablo 1 Diabetik olgularda egzersizin yararlar Egzersiz s ras nda ve sonras nda kan flekeri düzeylerinde azalma Bazal ve postprandial insulin düzeylerinde azalma nsulin duyarl l nda art fl Glukozile hemoglobin düzeylerinde azalma Lipid profilinde iyileflme Trigliseridlerde azalma LDL kolesterolde hafif düflme HDL düzeyinde artma Hafif ve orta dereceli hipertansiyonda iyileflme Enerji tüketiminde artma Kilo vermede diyet tedavisine yard mc Ya kitlesi kayb nda h zlanma Kardiyovasküler sistem kondisyonunda art fl Beden fleksibilitesinde art fl Kendini iyi hissetme ve yaflam kalitesinde yükselme Egzersiz kardiyovasküler risk faktörlerini kontrol alt na alabilmektedir. Baflta VLDL olmak üzere serum trigliseridleri azalmakta, HDL2- kolesterol düzeyi artmaktad r. LDL-kolesterol ise, daha az oranlarda azalmaktad r. Hafif ve orta dereceli hipertansiyonun da egzersiz ile tedavi edilebildi i ve bu etkinin tart kayb veya vücut ya kitlesindeki azalmadan ba ms z oldu u gösterilmifltir. Kronik hiperinsulineminin renal sodyum retansiyonuna yol açt bilinmektedir. Gerek serum insulin düzeylerindeki azalman n gerekse lipid profilindeki de iflikliklerin hipertansiyon kontrolüne katk s oldu u düflünülmektedir. NIDDM de egzersizin riskleri nelerdir? Pek çok yararl etkisinin yan s ra, NIDDM olgular nda uygulanan sürekli egzersiz baz riskler de tafl maktad r. Bu riskler Tablo 2 de özetlenmektedir. Oral antidiabetik veya insulinle tedavi edilen diabetik bir hastada egzersizin en önemli yan etkisi hipoglisemidir. Bu etki daha önce de söz edildi i gibi yalnzca egzersiz s ras nda gözlenmemekte, egzersizden saatlerce sonra bile ortaya ç kabilmektedir. nsulin kullanan olgularda egzersizden 24 saat sonra geliflen ciddi hipoglisemiler bildirilmektedir. Tablo 3 de hipoglisemiye karfl al nmas gereken önlemler görülmektedir. Kötü kontrollü diabet olgular nda egzersiz hiperglisemiyi daha da a rlaflt rmakta, insülin sekresyonu yetersiz olgularda ketoasidoza yol açabilmektedir. Angina pectoris, miyokard infarktüsü, aritmiler ve ani ölümler gibi kardiyovasküler sistem hastal klar, egzersizle ortaya ç kabilmekte veya seyri a r- 82

5 NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN D ABET N TEDAV S NDE EGZERS Z N ROLÜ Tablo 2 Diabetik egzersizin riskleri nsülin veya oral antidiabetik kullananlarda hipoglisemi Egzersize ba l hipoglisemi Egzersiz sonras geç dönem hipoglisemisi A r egzersiz sonras hiperglisemi nsulin düzeyi yetersiz olgularda hiperglisemi ve ketozis Kardiyovasküler sistem hastal klar nda a rlaflma Angina pectoris Miyokard infarktüsü Aritmiler Ani ölüm Diabet komplikasyonlar nda a rlaflma Proliferatif retinopati: vitreus kanamas, retina dekolman Nefropati: proteinüride art fl Periferik nöropati: yumuflak doku ve eklem yaralanmalar Otonom nöropati: egzersize kardiyovasküler sistem cevab nda yavafllama, maksimum aerobik kapasitede azalma, dehidratasyona tolerans azalmas, postural hipotansiyon Tablo 3 Egzersize ba l hipoglisemiye karfl önlemler Egzersizden önce, egzersiz s ras nda ve sonras nda kan flekeri ölçülmelidir. Kan flekeri < 100 mg/dl ise egzersiz öncesinde bir ara ö ün yenmelidir. E er a r egzersiz yap lacaksa, her 30 dakikada bir gr karbonhidrat al nmal, sonraki 24 saat içinde de fleker takibi sürdürülmeli ve ek g da al nmal d r. nsulin kullananlarda maksimal etkinin görüldü ü saatlerde egzersiz yapmamal, en son enjeksiyon yap lan ekstremite fazla çal flt r lmamal d r. laflmaktad r. Diabetiklerde s k rastlanan sessiz miyokardial iskemi riski daha da artt rmaktad r. Bu nedenle diabetik olgular n egzersiz program na al nmadan önce iyi tetkik edilmeleri önerilmektedir. Mikrovasküler komplikasyonlar ciddi boyutlarda olan diabetiklerde egzersiz, dikkatle sürdürülmelidir. Proliferatif retinopatisi olanlarda Valsalva manevras gibi kafa içi bas nc n artt r c hareketleri içeren egzersizler kanamalara ve retina dekolman na neden olabilmektedir. Proteinüri de egzersiz sonucu ortaya ç kan renal hemodinamik de iflikliklere ba l olarak a rlaflmaktad r. Periferik nöropatiye ba l eklem hareketlerinde k s tl l k ve duyu kusuru olanlarda travmalar kolayca oluflabilmektedir. Otonom nöropati ise egzersize kardiovasküler sistem cevab n bozmakta, postural hipotansiyon, dehidratasyon kompansasyonunda bozulma, beklenen aerobik kapasiteye ulaflamama gibi sorunlar ortaya ç kmaktad r. Bu nedenlerle ciddi komplikasyonu olan diabetlilerde ciddi egzersiz programlar uygulanmamal d r. 83

6 OfiAR, Z Egzersiz önerirken dikkat edilmesi gereken kurallar nelerdir? NIDDM olgular n n büyük bir ço unlu unda insulin direnci, obesite, lipid profilindeki bozukluklar ve kardiyovasküler hastal k tabloya efllik etmektedir. Bütün bu faktörler üzerine olumlu etkileri bulunan egzersiz, NIDDM tedavisinin önemli bir komponenti olarak kabul edilmektedir. Ancak hastalar n büyük ço unlu unun ileri yaflta oldu u gözönüne al narak, programl egzersize bafllamadan önce iyi bir sistemik muayene yap lmal, kan flekeri ayar n n durumu ortaya koyulmal, mikro- ve makroanjiopatik komplikasyonlar araflt r lmal d r. 30 yafl ndan büyük ve 20 y ldan fazla diabeti olanlarda veya semptomu bulunanlarda efor testi yap lmas önerilmektedir. Güvenle egzersize bafllayabilmek için, kan flekerinin 250 mg/dl nin alt nda olmas, ketozis ve s k tekrarlayan hipoglisemi ataklar n n bulunmamas gereklidir. Mikroanjiopatik komplikasyonlardan proliferatif retinopati, egzersiz için kontrendikasyon oluflturmaktad r. Nöropatisi bulunanlarda ise, yüzme gibi ayak yaralanma riskinin en düflük oldu u aktiviteler seçilmelidir. Egzersiz program n n hedefi hastaya göre farkl l klar göstermekle birlikte, yarar sa layabilmek için en az haftada üç kez, ar dakika sürdürülmeli ve maksimal aerobik kapasitenin %50-55 i veya yafla uygun maksimal kalp h z n n %70 ine ulafl lmal d r (Maksimal kalp h z = yafl). Bu düzende uygulanan egzersizle haftada kalori tüketilir. Tablo 4 de de iflik egzersiz tiplerinin kalori tüketimleri görülmektedir. Tablo 4 Egzersiz tiplerine göre kalori tüketimleri Aktivite Hafif Orta A r Yatma Oturma Ayakta durma Yürüyüfl (2.5 mph)* Yüzme (0.25 mph) Yürüyüfl (3.75 mph) Dans Buz pateni Tenis Kayak Bisiklet (13 mph) Koflma (10 mph) Kcal/saat (68 kg kiflide) >

7 NSÜL NE BA IMLI OLMAYAN D ABET N TEDAV S NDE EGZERS Z N ROLÜ Egzersize bafllamadan önce s nma hareketleri yap lmal d r. Mümkün oldu unca, tempolu yürüyüfl, yüzme, aerobik, bisiklete binme gibi büyük kas kitlesini harekete geçiren egzersizler uygulanmal d r. Egzersizin yo unlu u yavafl yavafl artt r lmal ve hipoglisemi riskini önlemek için NIDDM tedavisi yeniden düzenlenmelidir (Tablo 3). Özetle, egzersiz diabetik olgularda tedavinin vazgeçilmez bir komponentini oluflturmaktad r. Ancak düzenli ve sürekli olarak uygulanan egzersiz, yaln z diabetiklerin de il, tüm bireylerin yaflant s nda düzenli olarak yer almal - d r. KAYNAKLAR 1. Goodyear LJ, Smith RJ. Exercise and diabetes. In: Joslin s Diabetes Mellitus. CR Kahn, GC Weir (eds). Lea & Febiger, Pennsylvania, 1994: Horton ES. Exercise in the treatment of NIDDM. Diabetes 40 (Suppl 2): , Damc T, Ersanl Z. Diabetik hastalarda egzersiz. Türk Diabet Y ll 11: ,