Travmatik Asetabulum K r klar nda Bilgisayarl Tomografi Bulgular

Orijinal makale Travmatik Asetabulum K r klar nda Bilgisayarl Tomografi Bulgular Ümit Yaşar AYAZ 1, Alper DİLLİ 2, Ö. Meriç TÜZÜN 2, Baki HEKİMOĞLU 2 1 Mersin Kad n Doğum ve Çocuk Hastal klar Hastanesi, Radyoloji Bölümü, MERSİN 2 Ankara D şkap Y ld r m Beyaz t Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Radyoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Cerrahi tedavi aç s ndan önemli olmas nedeniyle, bilgisayarl tomografi (BT) ile asetabulum k r klar n saptamay ve s n fland rmay, pelvisteki diğer travmatik yumuşak doku, eklem ve kemik lezyonlar n göstermeyi amaçlad k. Asetabulum ve pelvis k r ğ öntan lar ile BT ünitemize acil servisten gönderilen toplam 8 olgu aksiyel BT görüntüleme ile incelendi. İki olguda (%25) sol, beş olguda (%62,5) sağ, bir olguda (%12,5) her iki asetabulumda k r k saptand. Dört asetabulumda (%44,4) anterior kolon ve bir asetabulumda (%11,1) posterior kolon k r ğ, üç asetabulumda (%33,3) kompleks ve y ld z şekilli k r k, bir asetabulumda (%11,1) anterior kolon k r ğ ve transvers k r k tespit edildi. İki olguda (%25) tek tarafl obturator internus adalesinde kal nl k art ş, iki olguda (%25) femur boyun k r ğ, iki olguda (%25) tek tarafl gluteal kaslarda kal nlaşma, bir olguda (%12,5) tek tarafl asetabular eklemde hemartroz, femur baş dislokasyonu ve kemik fragmanlar n n mesaneye bas s izlendi. Üç olguda (%37,5) tek tarafl pubis k r ğ, 2 olguda (%25) tek tarafl iskium k r ğ ve bir olguda (%12,5) iliak kanat k r ğ saptand. BT asetabulum k r klar n saptamada ve s n fland rmada, pelvis ve çevresindeki ilave travmatik yumuşak doku, eklem ve kemik patolojilerini göstermede etkin bir radyolojik tan arac d r. Baz travmatik yumuşak doku lezyonlar n n başar yla gösterilebilmesine karş n, kaslarda kal nl k art ş na yol açan kanama ve ödem gibi patolojilerin ay r m BT ile kesin olarak yap lamam şt r. Anahtar Kelimeler: Tomografi, X-ray bilgisayarl, asetabulum, travma ABSTRACT Computed tomography findings in traumatic acetabular fractures Our aim was to detect and classify acetabular fractures with computed tomography (CT), due to the importance of classification in surgical treatment and to demonstrate other traumatic pelvic soft tissue, joint and bone lesions. Eight patients referred to our CT unit from emergency department with the prediagnosis of acetabular and pelvic fractures were examined with axial CT imaging. Left acetabular fracture in two cases (25%), right acetabular fracture in five cases (62.5%), bilateral acetabular fractures in one case (12.5%) were demonstrated. In four acetabuli (44.4%) anterior column fracture, in one acetabulum (11.1%) posterior column fracture, whereas in three acetabuli (33.3%) complex, star shaped fracture and in one acetabulum (11.1%) anterior column fracture associated with transvers fracture were demonstrated. In two cases (25%) unilateral increased thickness of obturator internus muscle, in two cases (25%) femoral neck fracture, in two cases (25%) unilateral increased thickness of gluteal muscles, in one case (12.5%) hemartrosis of acetabular joint, dislocation of femoral head and external pressure of bone fragments to urinary bladder were detected. In three cases (37.5%) unilateral pubis fracture, in two cases (25%) unilateral ischium fracture, in one case (12.5%) iliac fracture were demonstrated. CT is an efficient diagnostic tool to detect and classify acetabular fractures and to demonstrate other traumatic pelvic and neighbouring soft tissue, joint and bone lesions. Despite of its being able to demonstrate the soft tissue lesions mentioned above, differentiation of pathologies causing muscle thickening, like hemorrhage and edema could not be done precisely with CT. Key Words: Tomography, X-Ray Computed, acetabulum, trauma GİRİŞ Asetabular k r klar genellikle büyük d ş kuvvetlere bağl travma sonucu meydana gelirler. Günümüzde en önemli travma nedenleri trafik kazalar ve yüksekten düşmelerdir. Bunlar n yan nda literatürde epileptik nöbet sonras gelişmiş tek tarafl transvers asetabulum k r ğ bildirilmiştir 1. Judet ve Letournel taraf ndan ortaya konan asetabulum k r klar s n fland rmas ortopedi cerrahlar taraf ndan cerrahi tedavi ve yaklaş m n tespit edilmesi amac yla kullan lagelmektedir. Bu s n flama asetabulumun konvansiyonel radyografik görünümü esas al narak yap lm ş olmakla beraber, bilgisayarl tomografide (BT) de ayn s n fland rma kullan lmaktad r. BT, asetabulum k r klar n saptamada direkt grafiye göre daha duyarl olup ilave yumuşak doku patolojilerini de gösterebilir. Bu çal şmada, pelvik travma nedeniyle BT birimimize getirilen sekiz asetabulum k r ğ olgusunda BT bulgular n sunmay ve Letournel s n flamas n kullanarak bu olgular s n fland rmay amaçlad k. 216

Ü. Y. Ayaz ve ark. Yeni T p Dergisi 2010;27: 216-220 MATERYAL VE METOT Asetabulum ve pelvis k r klar öntan lar ile BT ünitemize acil servisten gönderilen, yaşlar 23 ile 68 aras nda değişen (yaş ortalamas 42,6 y l), üçü (%37,5) kad n, beşi (%62,5) erkek, toplam sekiz olgu, Hitachi marka W1000 SR model BT cihaz ile aksiyel planda incelendi. İncelemede kesit kal nl ğ 10 mm olarak al nd ve 7 10 mm lik masa ilerlemesi sağland. İntravenöz kontrast madde verilmedi. İnceleme kemik ve yumuşak doku pencerelerinde yap ld. Olgular ve/veya yak nlar, yap lacak tetkikler konusunda bilgilendirilmiş olup, kendilerinden sözel olarak bilgilendirilmiş olur al nm şt r. Pelvis ve çevresi dahilinde travmaya bağl ek patolojiler olarak, iki olguda (%25) tek tarafl obturator internus adalesinde kal nl k art ş (Resim 4 A, B), iki olguda (%25) femur boyun k r ğ, iki olguda (%25) tek tarafl gluteal kaslarda kal nlaşma, bir olguda ise (%12,5) tek tarafl asetabular eklemde hemartroz, femur baş dislokasyonu ve kemik fragmanlar n n mesaneye bas s izlendi (Resim 5A, B). Bir olguda (%12,5) iliyak kanat k r ğ, üç olguda (%37,5) tek tarafl pubis k r ğ ve iki olguda (%25) tek tarafl iskium k r ğ saptand. BULGULAR İki olguda (%25) sol, beş olguda (%62,5) sağ, bir olguda (%12,5) her iki asetabulumda olmak üzere, toplam dokuz asetabulumda k r k saptand. Lezyonlar incelendiğinde, dört asetabulumda (%44,4) anterior kolon (Resim 1) ve bir asetabulumda (%11,1) posterior kolon k r ğ, üç asetabulumda (%33,3) kompleks ve y ld z şekilli k r k (Resim 2A, B ve Resim 3) ve bir asetabulumda (%11,1) anterior kolon k r ğ ve transvers k r k tespit edildi. Resim 1. Kemik penceresi. 40 yaş ndaki erkek olgunun sağ asetabulumunda anterior kolon k r ğ izleniyor (beyaz ok) Resim 3. Kemik penceresi. Yaya halindeyken otomobil çarpan 68 yaş ndaki kad n olguda, solda anterior ve posterior kolonlara uzanan Y şeklindeki kompleks (asosiye, kombine) asetabulum k r ğ izleniyor (beyaz ok) Resim 4 A. Kemik penceresi, 4 B. Yumuşak doku penceresi. Trafik kazas geçirmiş 35 yaş ndaki erkek olguda sağ asetabulumda anterior kolon k r ğ (beyaz ok) ve sağ obturator internus adalesinde, olas l kla kontüzyona ikincil kal nlaşma izleniyor (siyah ok) A Resim 2 (A, B). Kemik penceresi. Trafik kazas geçirmiş 45 yaş ndaki kad n olguda, posterior kolon ağ rl kl sağ asetabulum k r ğ, asetabulum tavan ndaki çok parçal k r k nedeniyle asosiye (kombine, kompleks) hale gelmiştir (beyaz oklar) Resim 5 A. Kemik penceresi 217

B Resim 5 B. Yumuşak doku penceresi. Trafik kazas geçirmiş 46 yaş ndaki erkek olguda, bilateral asetabulum k r klar na bağl olarak kemik parçalar n n her iki taraftan mesaneye bas s (beyaz oklar) ve sol asetabular eklemde hemartroz izleniyor (ince siyah ok) TARTIŞMA Kemik yap lar n örtmesi nedeniyle asetabulumun konvansiyonel radyogramlarda değerlendirilmesi zor olabilir. Asetabulum k r ğ ndan şüphelenildiğinde direkt radyogramlar al nacaksa en az dört projeksiyonda radyografi çekimi yap lmal d r. Bu projeksiyonlar şunlard r: pelvis anteroposterior projeksiyonu, kalça ekleminin anteroposterior projeksiyonu, kalça ve pelvisin anterior (internal) ve posterior (eksternal) oblik projeksiyonlar. Radyografik olarak anterior (internal) oblik projeksiyon ve posterior (eksternal) oblik projeksiyonla beraber, pelvik kemik çat n n anterior ve posterior kolonlara bölünmesi asetabular k r klar için geleneksel s n fland rmaya temel teşkil etmektedir 2. Geleneksel s n fland rma Letournel taraf ndan, dört asetabular k r k tipini içerecek şekilde modifiye edilmiştir 2,3. Bu s n flamada elementer (izole) ve asosiye (kombine, kompleks) olmak üzere iki ana grup vard r. Elementer (izole) grup içinde bir kolonun tamam n n veya bir k sm n n k r ğ ve transvers k r k yer al r. Asosiye (kombine, kompleks) fraktürlerde en az iki elementer k r k tipi birarada olur. En s k görülen izole (elementer) asetabular k r klar, posterior asetabular kenar, posterior kolon, anterior asetabular kenar ve anterior kolon k r klar ile transvers (her iki kolonu içeren) k r klard r. Kombine (asosiye, kompleks) k r klar, T şekilli k r klar, iki kolon k r klar, posterior asetabular kenar ve posterior kolon k r klar, transvers k r kla beraber posterior kolon k r ğ, anterior asetabular kenar ve anterior kolon k r klar d r. İliyak kanat, iki kolon k r klar nda genellikle ciddi şekilde hasar görür. Letournel s n flamas ana hatlar ile şu şekilde yap labilir: 1) Anterior (iliopubik) kolon k r ğ, 2) Posterior (ilioiskial) kolon k r ğ, 3) Hem anterior hem posterior kolonlar içeren transvers k r k, 4) T veya Y şekilli ve y ld z şekilli k r klar kapsayan, anterior ve posterior kolonlar içeren, asetabulumun üç veya daha fazla parçaya bölündüğü kompleks k r klar. BT, asetabulum k r klar n n değerlendirilmesinde anteroposterior ve oblik radyogramlar tamamlay c d r 4. BT, hem eşlik eden yumuşak doku hasar n n değerlendirilmesine olanak tan d ğ için, hem de kalça eklemi içine hapsolabilecek, yer değiştirmiş kemik parçalar n n tam yerini gösterebilme özelliğine sahip olduğu için, asetabulum ve pelvis k r klar n n değerlendirilmesinde çok önemli ve önde gelen bir tan arac d r. BT de ayr ca standart radyografi çekimlerinden daha az hasta manipulasyonuna ihtiyaç vard r ki, bu durum özellikle çoklu travma olgular nda önem kazan r 2. Travma ve k r k tipi biliniyorsa, kesitler k r k hatt boyunca ilerletilmelidir. Disloke olmayan transvers k r klar genellikle ortaya konabilmekle beraber, asetabular tavan gibi şüpheli yerleri daha iyi göstermek için ince kesitlerle tarama yapmak gerekebilir. Çal şmam zda kulland ğ m z kesit kal nl klar k r klar göstermede yeterli olmuş, olgular n ald ğ radyasyon dozunu artt rmamak ve kulland ğ m z cihazda inceleme süresini k sa tutmak için, k r klar gösterildikten sonra daha fazla say da ve daha ince kesitler al nmam şt r. Diğer düzlemlerde, reformatlanm ş görüntüler elde edilememiştir. Bu, çal şmam zda s n rlay c bir etmen olarak kabul edilmiştir. Genellikle asetabulumun posterior kompartman ndan gelişen eklem içi bir kemik parças n n varl ğ n veya yokluğunu ortaya koymak özellikle önem taş r. Dislokasyon veya subluksasyon zedelenmelerinin erken tan mlanmas için eklem aral ğ n n kenarlardaki genişliği dikkatlice değerlendirilmelidir. Pelvik travmalarda BT incelemesi yaparken yumuşak dokular da değerlendirilmelidir. Obturator internus adalesinin tek tarafl kal nlaşmas, subperiosteal veya parosteal kanaman n ve bir k r ğ n dolayl bulgusu olabilir. Hemartroz eklem kapsülünün protrüzyonu şeklinde tan nabilir ve femur baş yak n nda artm ş attenüasyon değerlerine yol açabilir 3. McKee ve Waddell, bir olguda mesane duvar n n asetabular k r k (anterior kolon k r ğ ) içinde s k şmas komplikasyonunu bildirmişlerdir. Bu araşt rmac lar patolojinin ayd nlat lmas nda direkt radyogramlar, intravenöz pyelografi, sistografi, üretrografi ve BT kullanm şlar ve BT nin mesane hasar n n özelliklerini saptamada sistografiden daha kesin sonuç verdiğini belirtmişlerdir 5. Bu olgu da, asetabulum ve pelvis kemik k r klar n n BT ile değerlendirilmesi s ras nda, yumuşak dokular n ve üriner sistemin dikkatlice değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktad r. Bizim çal şmam zdaki bir asetabulum k r ğ olgusunda, k r k parçalar n n her iki taraftan mesaneye bas s ve mesaneyi s k şt rmalar BT ile net olarak değerlendirilebilmiştir (Resim 5 A, B). 218

Asetabulum k r klar n n tan s nda ve değerlendirilmesinde aksiyel BT kesitlerinin yan s ra, spiral BT veya çok kesitli BT ile çoklu düzlemde ve üç boyutlu BT incelemeleri 6-8 yap labilir; manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 9 kullan labilir. Aksiyel BT görüntülerinin, kesitlere paralel, ince ve küçük k r klar net gösteremeyeceği düşünülürse, iki boyutlu çoklu düzlemde (multiplanar) reformatlama (2D MPR) ve üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon kullan larak elde edilen BT görüntülerinin sağlayacağ yararlar daha iyi anlaş labilir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon işlemleri aras nda, maksimum yoğunluk görüntüsü (maximum intensity projection), gölgeli yüzey gösterimi (shaded surface display) ve hacimsel gösterim (volume rendering) say labilir. Asetabulum k r klar n n gösteriminde 2 boyutlu çoklu düzlemde (multiplanar) reformatlama (MPR) ve 3 boyutlu gölgeli yüzey gösterimi (shaded surface display) kullan lm şt r 6. Son y llarda hacimsel gösterim (volume rendering) tekniği, asetabular k r klar n ve diğer kemik k r klar n n bütün yönleri ve uzan mlar ile ortaya konmas nda daha yayg n olarak kullan lmaktad r ve gölgeli yüzey gösterimi tekniğinin yerini alm şt r. Travma olgular nda, özellikle aksiyel düzlemde gelişen ve zor farkedilebilecek k r klar, hacimsel gösterimle daha belirgin olarak ortaya konabilir. Komplike yaralanmalar bu teknikle daha iyi ortaya konabilir ve k r k parçalar n n yerleşimleri ortopedi cerrahlar na kolayl kla gösterilebilir. İntravenöz kontrast madde verilmesi, etkilenen bölgedeki kemik ve damarsal yap lar n ayn anda değerlendirilmesine olanak sağlar. Metalik enstrümantasyon yap lan olgular n ameliyat sonras değerlendirmelerinde de hacimsel gösterimden yararlan l r. Hacimsel gösterim tekniği, çoğu çizgi artefakt n ortadan kald r r ve kemik, kemik parçalar ve metalik enstrümanlar aras ndaki ilişkilerin iyi bir şekilde gösterildiği yüksek kalitede görüntüler oluşturur 7. Çoklu düzlemde ve 3 boyutlu şekilde elde edilen görüntüler ameliyat öncesi planlama ve cerrahi yaklaş m n seçimi konusunda cerraha görsellik aç s ndan daha fazla yard mc olur. Bununla beraber, olgular m zda aksiyel BT kesitleri kemik patolojilerini tan mlama yönünden yeterli olmuştur. Potter ve ark. n n 37 olgudan oluşan asetabular k r k serilerinde MRG ve BT karş laşt r lm ş olup, MRG nin asetabulum k r klar n göstermesine rağmen eklem içi kemik parçalar n s kl kla göstermediği, bu fragmanlar n BT ile net olarak gösterilebildiği saptanm şt r. MRG ayr ca, BT de izlenmeyen femur baş n n subkondral kontüzyonunu ve subklinik siyatik sinir hasar n gösterebilmiştir 9. Asetabulum k r klar nda BT ye yard mc olarak kullan labilecek bir diğer görüntüleme modalitesi 3 boyutlu fluoroskopidir. Kendoff ve ark., kadavralardaki asetabulum k r klar nda 3 boyutlu fluoroskopik görüntülemenin doğruluğunun son derece yüksek olduğunu, intraoperatif enstrümanlar n (vida, vd.) değerlendirilmesinde, duyarl l k ve özgüllüğünün 2 boyutlu fluoroskopik görüntüden daha yüksek olduğunu ve BT ye eşit olduğunu bildirmişlerdir 10. Ayr ca, Kendoff ve ark., 248 olgudan oluşan asetabular k r k serilerinde, ameliyat s ras nda Iso-C3D sisteminin kullan lmas n n konvansiyonel fluoroskopiye k yasla, eklem yüzeyi hakk nda ilave veri sağlad ğ n ve bu nedenle değerli bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir 11. Haveri ve ark., 15 olgudan oluşan serilerinde Letournel s n flamas n n hafif modifiye hali olan AO s n flamas n kullanm şlard r 6. AO s n flamas nda, asetabulum k r klar n n klinik olarak minör formlar ndan daha şiddetli formlar na doğru bir derecelendirme vard r. Harris ve ark., asetabulum k r klar nda BT temelli yeni bir s n flama oluşturmuşlard r. Bu yeni s n flamaya göre, kategori 0 sadece duvar k r klar n içermekte, kategori 1 ise tek bir kolonla s n rl (anterior veya posterior kolon) asetabular k r klar kapsamaktad r. Kategori 2 k r klar hem anterior hem de posterior kolon k r klar n içermekte olup baz alt gruplara ayr lm şt r. Kategori 3 k r klar, asetabulumun aksiyel iskeletten hem anteriordan hem de posteriordan ayr lm ş olduğu (yüzen asetabulum) k r klar kapsamaktad r 12,13. Letournel s n flamas ndan farkl olan bu yeni s n flamaya eleştiriler gelmiş; Harris ise cevap olarak bu yeni s n flaman n, hem radyologlar hem de ortopedi cerrahlar taraf ndan kolayl kla anlaş labilir olduğunu, tan koymada ve cerrahi tedavi planlamas nda yön belirleyici olduğunu bildirmiş ve sonsuz say da asetabular k r k örneğinin s n fland r lmas nda belirsizlik içermeyen bir mekanizma sağlad ğ n belirtmiştir 14. Asetabulum k r klar n n türlerinin saptanmas ve özellikle Letournel s n flamas nda hangi s n fa dahil olduğunun bilinmesi, cerrahi yaklaş m n seçimi ve cerrahi öncesi planlama aç s ndan son derece önemlidir. Sonuç olarak, aksiyel BT kesitleri ile asetabulum k r klar n incelediğimiz çal şmam zda BT incelemesinin, Letournel s n flamas esas al narak asetabulum k r klar n n s n fland r lmas nda ve pelvis ile çevresindeki ilave travmatik kemik patolojilerinin gösterilmesinde yeterli ve etkin bir radyoloji yöntemi olduğunu gördük. Bir olguda hemartroz ve kemik fragmanlar n n mesaneye bas s net olarak değerlendirildi. Bu ve buna benzer baz yumuşak doku lezyonlar gösterilebilmekle beraber, kaslarda kal nl k art ş na yol açan kanama ve ödem gibi patolojilerin spesifik olarak ay r m BT ile yap lamam şt r. 219

REFERANSLAR 1. Sikkink CJ, van der Tol A. Unilateral transverse acetabular fracture with medial displacement of the femoral head after an epileptic seizure. J Trauma 2000;48: 777-8. 2. Greenspan A. Orthopedic radiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 209-12. 3. Wegener OH, Fassel R, Welger D. Whole body computed tomography. 2nd ed. Oxford:Blackwell Scientific Publications, Inc 1993; 557-9. 4. Saks BJ. Normal acetabular anatomy for acetabular fracture assessment: CT and plain film correlation. Radiology 1986;159: 139-45. 5. McKee MD, Waddell JP. Entrapment of the bladder in an acetabular fracture. A case report. J Bone Joint Surg 1997;79: 113-7. 6. Haveri M, Junila J, Suramo I, Lähde S. Mutiplanar and 3D CT of acetabular fractures. Acta Radiol 1998;39: 257-64. 7. Pretorius ES, Fishman EK. Volume-rendered three-dimensional spiral CT: musculoskeletal applications. Radiographics 1999; 19: 1143-60. 8. Fayad LM, Johnson P, Fishman EK. Multidetector CT of musculoskeletal disease in the pediatric patient: principles, techniques, and clinical applications. Radiographics 2005;25: 603-18. 9. Potter HG, Montgomery KD, Heise CW, Helfet DL. MR imaging of acetabular fractures: value in detecting femoral head injury, intraarticular fragments, and sciatic nerve injury. AJR Am J Roentgenol 1994;163: 881-6. 10. Kendoff D, Gardner MJ, Citak M, Kfuri M, Thumes B, Krettek C, et al. Value of 3D fluoroscopic imaging of acetabular fractures comparison to 2D fluoroscopy and CT imaging. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128: 599-605. 11. Kendoff D, Citak M, Gardner MJ, Stübig T, Krettek C, Hüfner T. Intraoperative 3D imaging: value and consequences in 248 cases. J Trauma 2009;66: 232-8. 12. Harris JH, Coupe KJ, Lee JS, Trotscher T. Acetabular fractures revisited: a new CT- based classification. Semin Musculoskelet Radiol 2005; 9: 150-60. 13. Harris JH, Coupe KJ, Lee JS, Trotscher T. Acetabular fractures revisited: part 2, a new CT-based classification. AJR Am J Roentgenol 2004;182: 1363-8. 14. Olson SA. CT-based acetabular fracture classification. Comment in: AJR Am J Roentgenol 2005;185: 277-8; author reply 278-80. Yaz şma Adresi: Dr. Ümit Yaşar AYAZ Mersin Kad n Doğum ve Çocuk Hastal klar Hastanesi, Radyoloji Bölümü Halkkent/Mersin e-mail: umityasarayaz@yahoo.com Yaz n n geldiği tarih : 15.06.2010 Yay na kabul tarihi : 15.09.2010 220