DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÜLSERATİF LEZYONLAR

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÜLSERATİF LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Mirna MULABDİÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. E. Zuhal TUĞSEL İZMİR - 2011

ÖNSÖZ: Diş hekimliğinde oral ülseratif lezyonlar konulu tezimin seçilmesi, yürütülmesi ve oluşturmasının her aşamasında yol gösterici ve destekleyici yardımlarını esirgemeyen hocam Sayın Prof. Dr. E. Zuhal TUĞSEL e ve yardımlarından dolayı Dt. Halime Savaş a ve Beyza Eyiler e teşekkürü bir borç bilirim. 2011, İZMİR Stj.Diş Hekimi : Mirna MULABDİÇ

İÇİNDEKİLER 1 GİRİŞ... 1 2 GENEL BİLGİLER... 2 3 ORAL KAVİTEDE GÖZLENEN ÜLSERATİF OLUŞUMLAR... 3 3.1 TRAVMATİK ÜLSERLER... 5 3.2 BAKTERİYEL ÜLSERLER... 7 3.2.1 SİFİLİS... 7 3.2.2 GONORE... 12 3.2.3 TÜBERKÜLOZ... 13 3.2.4 LEPRA... 15 3.2.5 AKTİNOMİKOZ... 18 3.2.6 NOMA... 20 3.3 FUNGAL ÜLSERLER... 22 3.3.1 MUKORMİKOZİS... 22 3.3.2 HİSTOPLAZMOZİS... 23 3.3.3 KOKSİDİYOİDOMİKOZİS... 23 3.3.4 BLASTOMİKOZİS... 24 3.3.5 KRİPTOKOKKOZİS... 25

3.4 İMMÜNOLOJİK ÜLSERLER... 26 3.4.1 AFTÖZ ÜLSERLER... 26 3.4.2 BEHÇET HASTALIĞI... 29 3.4.3 REITER SENDROMU... 32 3.4.4 ERİTEMA MULTİFORME... 33 3.4.5 STEVEN JOHNSON SENDROMU... 35 3.4.6 LUPUS ERİTEMATOZUS... 35 3.4.7 İLAÇ REAKSİYONLARI... 37 3.4.8 KONTAKT ALERJİSİ... 41 3.4.9 SİKLİK NÖTROPENİ... 43 3.4.10 WEGENER GRANÜLOMATOZİS... 43 3.4.11 MİDLİNE GRANÜLOM... 44 3.5 NEOPLAZMLAR... 46 3.5.1 SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOMA... 46 3.5.2 MAXİLLER SİNÜS KARSİNOMU... 53 3.6 DİĞER... 54 3.6.1 NEKROTİZAN SİALOMETALPAZİ... 54 4 SONUÇ... 55 KAYNAKLAR... 56

ÖZGEÇMİŞ... 62

1 GİRİŞ VE AMAÇ Ağız mukozasının herhangi bir yerine lokalize, değişik çapta ve görünümde olabilen, mukoza epitelinin bazen alt dokulara uzanan kaybı ile karakterize lezyonları oral ülser olarak tanımlayabiliriz. Bazen bir dermatolojik hastalığın bazen bir enfeksiyon hastalığının veya bir sistemik hastalığın bulgusu olarak karşımıza çıkabilirler. Oral ülser nedeniyle gelen bir hastayı değerlendirirken hastanın yaşı, ülserin süresi, seyri, ağrılı olup olmaması, sistemik ve/veya dermatolojik hastalık varlığı, ilaç kullanım öyküsü sorgulanmalı, var olan ülserlerin yeri, şekli, sayısı, palpasyonla indüre olup olmadığı ve varsa ağız içinde bulunan diğer değişiklikler incelenmelidir. Oral ülserler ağız mukozası hastalıklarının en çok görülen türleridir. Oral mukoza ülserasyonlarının başka birçok hastalığın da habercisi olabileceği söz konusu olduğu için ciddi önem arz etmektedir. Ağız boşluğundaki çoğu hastalıklar görsel muayene ile teşhis edilebilir olsa da, bazı hastalıklar şaşırtıcı olabilir ve tanı zor konabilir. Benign ve malign, lokal ve sistemik birçok hastalık süreçleri, oral kavitede bir ülseratif lezyon olarak ortaya çıkabilir. Ayrıcı tanısında birçok nedenin bulunması, tedavilerinin farklı yaklaşımlarla olması nedeniyle bu konuya hakim olmak son derece önemlidir. Bu tez araştırmasının temel amacı; oral ülserlerin çeşitlerini ve bunların teşhisinde ayırıcı tanıların neler olduğunu inceleyerek hastayı doğru, tedavi için yönlendirmenin diş hekimini için önemini irdelemektedir.

2 GENEL BİLGİLER Oral Ülser; oral epitel lamina propriasında sinir uçlarının ölümüne neden olan lezyonlu bir hastalıktır. Herhangi bir nedenle epitelin kaybıdır. Ağız içinde yaygın görülen ülserler ağrılı ya da ağrısız seyredebilirken, özellikle baharatlı ve ekşi yiyeceklerle görülen hassasiyet mevcuttur. Belirtileri aynı olsa bile etiyolojileri farklıdır. Ülseratif lezyonların en sık görülen nedenleri, mekanik ve tepkisel faktörler, psikojenik faktörler, bulaşıcı hastalıklar, neoplazmalar; otoimmün ve hematolojik hastalıklardır. Bakteri, virüs ve mantarlar ülserasyona sebep olabilirler. Bütün bu durumlar içerisinde en belirgin klinik bulgu, epitel tabakası kaybı olarak bilinen ülserdir. Erozyonda yüzeysel epitel kaybını anlatır ve klinikte erozyon ve ülser tanımları birbirleri için kullanılır. (3) Benign ya da malign olan bu lezyonların tanısında; anamnez, muayene ve bazı testlerin sonucu önemlidir. Tanıda en önemli nokta doğru ve ayrıntılı anemnezdir. Başlatan faktörler, lezyonların sıklığı, lezyonları gerileten veya arttıran faktörler belirlenmelidir. Başka sistemik özellikleri olan hastalarda multidisipliner yaklaşım önemlidir. Ek bulguların varlığı ve ağız içinde tutulumun yeri doğru tanı için hekime yol gösterir. Kesin tanı için kan tahlilleri ve nadiren oral kültürler veya biyopsi yapılabilir. (4) 2

3 ORAL KAVİTEDE GÖZLENEN ÜLSERATİF OLUŞUMLAR: 3.1 TRAVMATİK ÜLSERLER Mekanik İyatrojenik Kimyasal Isı Radyasyon 3.2 BAKTERİYEL ÜLSERLER Sifilis Gonore Tüberküloz Lepra Aktinomikoz 3.3 FUNGAL ÜLSERLER Mukormikozis Histoplazmozis Koksidiyoidomikozis Blastomikozis Kriptokokkozis 3

3.4 İMMÜNOLOJİK ÜLSERLER Aftöz ülserler Behçet hastalığı Reiter sendromu Eritema Multiforme Steven Johnson sendromu Lupus Eritematozus İlaç reaksiyonları Kontakt alerjisi Siklik nötropeni Wegener granülomatozis Midline granülom 3.5 NEOPLAZMLAR Skuamoz hücreli karsinoma Maksiler sinüs karsinomu 3.6 DİĞER Nekrotizan sialometaplazi 4

3.1 TRAVMATİK ÜLSERLER Travmatik uyarıcı zamanla kalıcı olduğunda, travmatik kökenli kronik ülserler oluşur. Travmatik uyarıcının ortadan kaldırılması genellikle iyileşmenin sağlanması için yeterlidir, ancak topikal ya da steroid gibi spesifik tedavi gerekli olabilir. Klinik olarak çeşitlidir, ama genellikle tek ve ağrılı bir ülser yüzünden olur. Bu ülserlerin üzeri kırmızı veya beyaz-sarı bir yüzeyle örtülüdür ve ince eritematöz bir hale vardır. Palpasyonda genellikle yumuşaktır; kendiliğinden veya nedenler ortadan kalkınca iz kalmadan 6-10 gün içinde iyileşir. Kronik travmatik ülserler, klinik olarak karsinoma benzer. Dil, dudak ve yanak mukozası hastalığın öncelik olarak oluşturduğu yerlerdir. Tanı, anamnez ve klinik bulgulara göre konur. Ama eğer ülser 10-12 günü geçerse, kanser teşhisi için biyopsi mutlaka alınmalıdır.(2) Travmatik ülserlerin en yaygın görüleni mekanik travma sonucu ortaya çıkar. Kazara meydana gelen travma sonrası oluşan bu lezyonlar, genelde dişler arası, alt dudak, dil ve bukkal mukozada görülür. Resim 1: Travmatik ülser, dil laterali ısırması Resim 2: Travmatik ülser, dudak İyatrojenik ülserler hekim tarafından yapılan hatalar sonucu oluşan lezyonlardır. Örnek olarak, ağızda kullanılan pamuk ruloların tükürüğün negatif basıncıyla mukozaya yapışması sonucu hızla çekilmesi durumunda oluşan ülserler 5

gösterilebilir. Ayrıca; pürüzlü dolgular, protez irritasyonu, keskin yabancı cisimler de başlıca sebeplerdir. Kimyasallar asidik ya da bazik olmalarından dolayı ya da irritan veya allerjen yapılarından dolayı oral ülserlere neden olurlar. Kimyasalları hasta ya kendisi kullanır ya da hekim tarafından uygulanır. Asetilsalisilik asit ağrılı diş üzerinde direkt uygulanırsa mukoza yanığı ya da koagülasyon nekrozu ortaya çıkar. İyatrojenik olarak vital beyazlatmada kullanılan fosforik asit, %30 hidrojen peroksit veya sıcak mum uygulanması, hidrokolloid yutturulması ya da yumuşak dokuya yapışması örnek olarak verilebilir. Resim 3: Kimyasal yanık sağ maksiler tuberositas Resim 4: Termal yanık, palatina Radyasyon tedavisi gören hastalarda tedavi sırasında ülseratif lezyonlar meydana çıkar. Özellikle malign squamöz hücreli karsinomada 60-70 Gy, lenfomada 40-80 Gy derecesinde verilen radyasyon nedeniyle oluşurlar. Bu lezyonlar bir kaç haftada skarsız olarak spontan iyileşirler. Ayırıcı tanıda squamöz hücreli karsinoma ve diğer maligniteler, eozinofilik ülserler, aftöz ülserler, Riga-Fede hastalığı, sifiliz, tüberküloz, sistemik mikozlar. (1) 6

3.2 BAKTERİYEL ÜLSERLER 3.2.1 SİFİLİS Spiroketlerden Treponema pallidum - Spiroketa Pallida tarafından oluşturulan spesifik bir enfeksiyondur. Hastalık tüm organ sistemlerine yayılma gösterir ve klinik tablolarında büyük farklılıklar sergiler. Enfeksiyon tümüyle cinsel temas vasıtasıyla bulaşır. Ancak hastalık, oral lezyonları aktif olan sifilisli bireyi öpmekle geçebilir. El veya ayaklarında şankr olan bireylerle temas sonucu diş hekiminde şankr geliştiği gösterilmiştir. Hastalığın transfüzyon vasıtasıyla geçişi uygulanan serolojik testler nedeniyle sorun olmaktan çıkmıştır. Ayrıca etken mikroorganizma uzun süreli kan saklama metotlarına dayanıklı değildir. Hastalık kontamine iğneler vasıtasıyla da geçiş gösterir. Hastalık hamilelik döneminde alınmışsa konjenital sifilis riski de artar. Hamile kadınlara sifilisi tedavi edecek dozda verilen penisilin fetüsteki enfeksiyonu da eradike eder. Doğum sırasında, vajinal bölgede bulunan aktif lezyonlardan bebeğe sifilis geçmesi durumunda bebekte tipik primer şankr gelişir.(5,6) Hem primer safha (şankır) ve hem de aylar sonra, deri döküntüleriyle ortaya çıkan sekonder safha, semptom ve belirtiler göstermeden yıllarca uzanan sinsice gizlenen tersiyer safha izler. Bu safha ciddi problemlerin veya ölümün ortaya çıktığı safhadır. Bu geç belirtilerin daha çok kardiovasküler ve santral sinir sisteminde ortaya çıktığı görülür. Tedavi edilmemiş hastaların %10 luk bir bölümünde kardiyovasküler rahatsızlıklar görülür. Yaklaşık %8 inde de santral sinir sistemi etkilenir. Tedavide kullanılan en etkili ilaç, penisilindir. Spiroket, eritromisin ve tetrasikline de hassastır. Virulansının az olması nedeniyle, uygulanan antibiyotik tedavisi sayesinde geç safha lezyonlarına rastlama sıklığı azaldığı gibi, bugün frenginin tedavisi çok kolaylaşmıştır.(6) Sifilisin doğal seyrinde üç farklı safha vardır. 7

Primer Safha: Primer sifiliste inkübasyon süresi 10 günle 90 gün arasında değişir ancak genellikle üç hafta sürer. Treponemal invazyonun olduğu bölgede bu primer safhanın özelliği olan şankır belirir. Şankırlar,tipik olarak papül şeklinde başlar, daha sonra sert kenarlı bir ülser halini alır. Hassastır ancak şiddetli ağrı görülmez Tek veya multipl olabilir. Birkaç cm ye kadar büyüyebilir. Şankırın yüzeyi zamanla erozyona uğrar. Yuvarlak veya oval, krater ağzına benzer sert bir ülser halini alır. Şankrların çoğu genital bölgede olmasına rağmen diş etlerinde, boğazda, tonsillerde, dudaklarda, meme başlarında, ellerde ve farklı vücut bölgelerinde görülebilir.(2) Bazı olgularda şankr, üç ay içinde iyileşebilir ve hasta tamamen sağlıklı bir görünümdedir. Şankırı ağrısız rejiyonal adenopati izler. Hatta mikroorganizma şankrdan evvel spiroketemi ile vücudun değişik dokularına yayılır. Böylece daha sonra çıkacak sekonder ve tersiyer safhaların nedeni açıklanır. Bazen primer lezyon gelişmeyebilir Resim 5: Primer sifilis, labial şankr Resim 6: Primer sifilis, palatal mukoza Oral, gingival, tonsiller veya farengeal şankra daima anterior servikal lenfadenopati eşlik eder. Şankrın oluşumundan itibaren yedi gün içinde ilgili lenf düğümleri şişmeye başlar. Tedavi edilmediği takdirde bile primer sifilis dört-altı hafta içinde tamamen iyileşir ve bölgesel lenfadenopatiler çözülür.(6) 8

Sekonder Safha: Şankrın görülmesinden iki-sekiz hafta sonra sekonder sifilisin belirtileri görülür. Değişken bir seyir gösterir ve iki-altı hafta sürer. Sekonder sifilis genel bir rahatsızlık şeklinde başlar ve belirtileri viral bir enfeksiyonu düşündürür. Başlıca belirtileri lenfadenopati, deri ve mukoz membranlardaki lezyonlardır. Genellikle inguinal, suboksipital, posterior aurikular ve servikal bölgelerdeki lenf düğümleri şişer. Bu safha yaygın veya lokal deri raşları karakterizedir. Mukokütanöz deri kızarıklıkları oluşur. Bunlar genellikle ağrısız ve simetrik maküler ve papüler (raş) oluşumlardır. Bu deri göstergeleri asla veziküller şekil almaz. Bu sekonder safhada visseral ve lenfoidal etkilenmeler ilerleyebilir. Yaygın bir lenfadenopati oluşabilir. Yine bu safhada görülen diğer bir özellik, derideki yaygın hipertrofik lezyonlar yani keratotik papüler lezyonlardır. Bunlar çoğunlukla penis ve vulva çevresindedir. Çok nadiren perianal ve dudakta da oluşabilir. 2-3 cm çapta olan bu kabarcıklar, kondilomata lata olarak adlandırılır. Bu lezyonları kondiloma akümünatum adı verilen, genital bölgedeki virütik siğillerle karıştırmamak gerekir.(4.5.6,) Sekonder safhadaki ağız lezyonlarına müköz plaklar adı verilir. Sekonder sifilis vakalarının yarısından fazla bir bölümünde mukoz membranlar etkilenir. Yanak mukozası ile dilin alt kısmını muayene etmek önemlidir. Hastaların yaklaşık üçte birinde görülen mukozal plaklar ağrısız olup, gri veya sarımsı membranla kaplı oval ülserasyonlar şeklinde görülür. Eritematöz keskin bir sınır vardır. Bukkal mukoza daha çok görüldüğü bölgedir. Kondilomata lata, şankır ve müköz plaklarda çok sayıda spiroketler bulunur. Ağzın köşelerinde nokta halinde papüller bulunur. Sekonder sifiliste görülen nemli lezyonlar yüksek miktarda spiroket içerdiklerinden çok bulaşıcıdırlar. Kuru olan lezyonların bulaşıcılığı göreceli olarak daha azdır. Sekonder sifilis genellikle iki-altı haftada iyileşir. Bazı lezyonların skar 9

bırakarak iyileştiği görülür. Bu faz bir zaman sonra (yaklaşık 2 ay), kaybolabilir veya yeni hızlanmalarla aylarca ve ya yıllarca sürer. Çoğu olgularda treponemalar hastalığın primer veya sekonder fazında ölür. Bununla beraber bazı durumlarda da treponemalar latent kalır ve hayatın ileri zamanlarında aktive olarak harap edici tersiyer lezyonlar (geç safha) başlar. Gerçi çoğu hastalarda tersiyer lezyonlar gelişmez. Belki de değişik derecelerde oluşan immunite bunun nedenidir.(6) Tedavisiz hastaların 1/3 inde kendiliğinden iyileşme görülür. Bunlarda serolojik test negatiftir. Diğer 1/3 in serolojik testi pozitiftir; fakat ölüm, bu hastalıkla ilgisiz nedenlerledir. Son 1/3 de ise, tersiyer fazın ağır lezyonları gelişir.(6) Resim 7: Sekonder sifilis, mukosal yama Resim 8: Sekonder sifilis, deri lezyonları Tersiyer Safha: Tedavisiz hastaların yalnızca %15 inde meydana gelen ve hastalığa yakalandıktan yıllar sonra ortaya çıkan granülomatöz (gom) dönemdir. Gom oluşumu çevre dokuları tahrip eder ancak yavaş seyreder. Derideki gomlar farklı klinik tablolar gösterir. Vücuda asimetrik olarak yayılmış tek veya gruplar halinde lezyonlar sert ve ağrısızdır. Yayılan lezyonların bir kısmı iyileşirken diğer kısmı yayılmaya devam eder. Gomlar iç organları içine alarak gastrointestinal ve hepatik hastalıklara neden olur. Kemikte kalınlaşma ile karakterize ve kemik yoğunluğunda artışlarla beraber kemiklerde hastalığa dahil olur. Tedavi edilmemiş hastaların %10 luk bir bölümünde kardiyovasküler rahatsızlıklar görülür. Yaklaşık 10

%8 inde de santral sinir sistemi etkilenir. Başta penisilin olmak üzere duyarlı kimseler için kullanılabilecek olan eritromisin, tetrasiklinler gibi kemoterapötiklerin kullanımı ile bugün frenginin tedavisi çok kolaylaşmıştır. Resim 9: Tersiyer sifilis, Gom Konjenital Sifilis Anneden fetüse enfeksiyonun geçmesiyle olur. İrsi bir hastalık değildir, annenin enfekte olması şarttır. Gebelikte erken tedavi, fetüsü koruyacaktır. Treponemalar, plasentayı ve fetusu gebeliğin herhangi bir döneminde istila edebilir. Geç abortus (düşük), ölü doğum ve hemen doğum sonrası ölümlere rastlanır. Eğer bebek canlı kalırsa, iki sendrom görülme olasılığı vardır. 1. Konjenital Sifilisin Erken Sendromu: Burunda sifilitik rhinitis adı verilen pürülan ve hemorajik bir akıntı mevcut olabilir. Erken dönemde tüm vücutta yaygın olarak vezikülo-büllös lezyonlar görülürken erişkinlerde kesinlikle görülmez. 2. Konjenital Sifilisin Geç Sendromu: Doğumdan iki veya beş yıl sonra ortaya çıkar. Bebek sağlıklı doğmuştur. Yaygın osteokondritis vardır ve iskelet sisteminin tüm kemikleri etkilenmiştir. Özellikle burun ve alt ekstiremite kemikleri, belirgin bir şekilde etkilenen kemiklerdir. Vomer etkilendiği için burun çöküklüğü vardır ki buna Eyer burun denir. Tibial periostitis, fazla miktarda yeni kemik yapımına neden olduğundan, tibia eğri bir şekil alır. Bu şekliyle bir kılıcı andırdığından, süvari kılıcı tibia (saber tibia) adı verilir.(7) 11

Sifilitik enfeksiyonun fetal yaşamda diş germlerini etkilemesine bağlı olarak, ön dişler normale göre bir derece küçüktür, yan kenarlar bombelidir ve kesici yüzü çentiklidir. Bu şekliyle bir kaşığı andırır ve Hutchinson dişleri olarak tanımlanmıştır. Molarlar ise dut molar olarak adlandırılır. Oklüzal yüzeyden bakınca, normalden fazla tüberkül olduğu görülür. Bu bulgular arasında bir de karakteristik bir üçlü vardır: 1. Sağırlık, 2. Kornea iltihabı (interstisyel keratit) 3. Hutchinson dişleri. Bu üçlü, Hutchinson sendromu (triadı) olarak bilinir Resim 10: Hutchinson dişler 3.2.2 GONORE Gram (-) diplokok, Neisseria gonorrhoeae tarafından oluşan bulaşıcı bir hastalıktır. Hastalık enfekte olan kişiyle doğrudan cinsel ilişki yoluyla bulaşır. İnkübasyon periodu 7 günden az sürer. Genital enfeksiyon, oral veya faringeal mukoz membranlara, orogenital temas yoluyla bulaşır. Oral mukoza daha dayanıklı iken, faringeal mukoza daha çok etkilenmektedir. Enfekte bir hastanın diş hekimine bulaştırma olasılığı çok yüksektir. Kuruluğa çok duyarlı olan hastalıkta, deri /mukoza alanları enfeksiyon iletkeni olarak kabul edilir. Eldiven, maske, gözlük takılması enfeksiyona karşı yeterli korunma sağlar. 12

Belirgin semptomları olmamakla birlikte, multiple ülseratif lezyonlar ve generalize eritemal mukoza mevcuttur. Belirtiler generalize stomatitise kadar değişiklikler gösterebilir. Ayırıcı tanıda; aftöz ülserler, herpes ülserler, erithema multiforme, pemfigus, pemfigoid, ilaç reaksiyonu, streptokok enfeksiyonu sayılabilir. Tedavi; pensillin, spectromicine, 3. jenerasyon sefalosporinler(ceftriaxone, cefoxatime), oral tetrasiklin. (1) Resim 11: Gonore, ağız içi görüntü 3.2.3 TÜBERKÜLOZ Tüberküloz tüm dünyada yaygın olarak görülebilen, Mycobacterium tuberculosis (Koch basili 1882) tarafından oluşturulan bulaşıcı, kronik, granulomatöz bir enfeksiyon hastalığıdır. Her yaşta görülen bu hastalığın etkeni için, dört giriş kapısı söz konusu olabilir. Solunum sistemi, sindirim sistemi, deri ve intrauterin olarak plasenta yolu ile oluşan konjenital enfeksiyon. Tüberküloz basillerinden yalnızca iki türü, insanlar için patojendir. Bunlar insan (human) ve sığır (bovine) türleridir. En çok görülen yayılım şekli, aktif hastalardan havadaki damlacıkların inhalasyonu ile olan yayılımdır. Tüberküloz genellikle akciğerleri etkiler; fakat lenf nodülleri (düğüm), barsak, böbrek, beyin, meninksler, dalak, karaciğer ve kemik iliği gibi, diğer bazı organ ve 13

dokular da tutulabilir. Belirgin semptomlardan öksürük ve ekspektorasyon (balgam çıkarma) ile ağız dışına bol miktarda basil atılır. Balgamda bulunan basillerin implantasyonuyla veya çok daha nadiren hematojen yolla, oral mukoza enfekte edilebilir. Bu şekilde tuberkülozun ağız lezyonları ortaya çıkar. Tüberkülozun ağız kavitesinde oluşması çok nadirdir. Hematojen yolla ağız içi yumuşak dokuya implante olanlar yerleştiği lokalizasyonda prolifere olarak yüzeydeki epiteli ülsere edebilir. Oral lezyonlar genellikle pulmoner tüberküloza karşı sekonder olarak gelişir. Ülserler, ağrısız ve düzensizdir, ince belirsiz bir sınırı ve kendi halindeki yüzeyi gri-sarı eksuda ile kaplıdır. Çevre dokular enflamasyonlu ve düzensizdir. En sık etkilenen bölge dilin dorsal yüzeyi iken bunu dudak, bukkal mukoza ve damak takip eder. Ayırıcı tanıda, sistemik mukozlar, karsinom, sifiliz, eozinofilik ülser, nekrotizan sialodenometaplazi, Wegener granülomatozu, malign granülom, major aftöz ülser düşünülmelidir. Tedavisinde, Izoniasid, etambutol, streptomisin kullanılır. Resim 12: Bukkal mukozada ülseratif lezyon Resim 13: Dilin dorsal yüzeyindeki ülseratif lezyon 14

3.2.4 LEPRA Lepra (Hansen hastalığı), mikobakteriyum lepranın (Hansen basili - 1868) neden olduğu, özellikle deri ve periferal sinirleri tutan, bulaşma yeteneği çok düşük olan ağrısız kronik bir bozukluktur. Hastalığın geçişi aktif olgulardan direkt olarak ve yıllar süren yakın kontak ile olur. Hastalığın bulaşmasından yıllar sonra hastalık ortaya çıkar. Çok yavaş ve uzun süren ilerleme seyri vardır. Konjenital geçiş olmadığı kabul edilmektedir. Basiller daha çok burun, nazofarenks ve periferal sinirlerde lezyonlarını yapar. Lepra basilleri yerleştiği yerden kan ve lenf yollarıyla organizmaya yayılır. Bu basiller hastanın burun salgısında bol miktarda vardır. Burun, ağız salgısı veya ülseröz deri lezyonlarından, enfeksiyon etkenleri insandan insana geçer. Giriş kapısı çoğu kez, deri ve üst solunum yolu mukozasıdır. Mikobakteriyum lepraya karşı organizmada hücresel immunite oluşur. Hastaların basillere karşı gösterdiği dirence göre lezyonlar ayrıcalık gösterir. (1) Bu hastalığın iki tipi vardır: 1. Tüberküloid (Anestetik) Lepra: Dokunma ve ağrı hissinde kayıplar ile muskuler paralizi dikkati çeken özelliktir; bu nedenle nöral lepra da denir. Bu türde lezyonlar çoğunlukla deride görülür. Maküler erupsiyonlar en çok yüz, ekstremite ve gövdededir, organ lezyonları daha seyrektir. Daha çok basile karşı direnci olan yani kuvvetli immunitesi olan kişilerde görülür. Prognoz bu tipte daha iyidir. 2. Lepromatöz (Nodüller) Lepra: Bu lezyon direnci az olan hastalarda görülür, daha ciddi harabiyetler yapar. Vücutta yaygın ve simetrik kutanös nodüllerin varlığı ile karakterizedir. Bunlar birkaç mm den, cm ye kadar değişen çaplardadır ve leprom olarak adlandırılır. Yüzdeki nodüller 15

nedeniyle aslan yüzü (facies leontine) olarak adlandırılır. Lepromlar tüm organlarda görülebilir.(8,9) Lepranın tüberküloid formu daha iyi bir prognoza sahiptir ve çoğu olgularda bu hastalıktan yaşam kısalmaz. Lepromatöz form da ölüm; tüberküloz, pnömoni veya diğer enfeksiyonların eklenmesiyledir.(11) Oral lezyonlar daha çok lepramatöz tipte gözlenir. Oral lezyonların varlığı hastalığın süresi ile doğru orantılıdır. Genellikle asemptomatik olan oral lezyonlar burun bölgesinden sonra sinsice gelişirler. En sık etkilenen bölge sert damaktır. İleri aşamalarda,, fibrozis ve yumuşak damak veya sert damak perforasyonu sonucu, deformite, fonksiyonel değişiklikler ve fonasyonda ciddi bozulmalar olabilmektedir. Morfolojik olarak lezyonlar papüller, nodüller (lepromas) ve yüzeysel erozyonlar ülser olarak gözlenebilir ki bunlar sırayla şu alanlarda görülür; Palatina: Lezyonların çok çeşitli türleri gözlenir. Bunlar infiltrasyon, ülserasyon, perforasyon ve kırmızımsı veya sarı kırmızımsı nodüllerdir. Sesil, 2 ila 10 mm arasında değişen, pediküllü ve ülserasyon eğilimlidirler.(12) Resim 14: Lepromatozis lepra-damakta beyaz lezyonlar 16

Dil: özellikle dilin anterior bölgesinin üçte iki dorsal kısmı başta olmak üzere, yüzeysel erozyon şeklindeki değişiklikler, papilla kaybı ve boyuna çatlaklar "kaldırım taşı görünümüne yol açabilir, skarlar meydana gelebilir.(13) Uvula: ilerlemiş vakalarda, fibrozis, uvulanın kısmi hatta tamamen kaybı da söz konusu olmaktadır.(12) Dudak: Macrocheilia (infiltrasyon nedeniyle) veya mikrostomi (ülserayon sonucu perioral fibrosis nedeniyle) oluşabilir.(8,9) Diş etleri: Genellikle üst santral kesicilerin çoğu zaman bitişik olmaları sebebiyle arkalarındaki alan etkilenir ve damakta gingivitis oluşur. Ayrıca kronik lezyonlar, periodontitis ve periodontoclasia oluşabilir.(10) Lepranın modern tedavisinde, antileproz ilaçlar, dapsone, rifampin, clofazimine ve thalidomide kullanılır. Hastalığın bulaşıcılığı ise, ilk birkaç haftada ortadan kalkmaktadır. Bu nedenle de, eski tecrit yöntemi ve profilaksi kaldırılmıştır. Böylesine yüz güldürücü tedavi olanaklarına rağmen, geç tanı konan ve sakatlıkları oluşmuş bulunan hastaların enfeksiyonları yok edildiği halde görüntüleri düzelmediği için, bilgisiz insanların hastalardan uzak durmaları ve hatta bazı hekimlerin bakmayı reddetmeleri, zaman- zaman yaşadığımız acı gerçeklerdir. Gerek diş hekimlerinin gerekse diğer dal uzmanlarının, lepra tedavisi görmüş bir hastanın diğer sağlık sorunlarını tıpkı herhangi bir başka hasta gibi tedavi etmeleri, hastaların psikolojik durumlarını da göz önünde bulundurarak ve belki de, daha önceki meslektaşlarının yaptığı hataları gidermek amacıyla daha da sevecen ve dostça bir yaklaşım göstermeleri gerekmektedir. Lepralı bir hastanın diş tedavisinde herkes için geçerli hijyen kurallarını ve antisepsiyi uygulamamız yeterlidir. Herkes gibi lepralıhastanın da ağız tedavisinin, çağdaş ve gerçekleri bilen bir diş hekimi tarafından yapılması gerekir.(1) 17

3.2.5 AKTİNOMİKOZİS Aktinomikozis, kronik bakteriyel bir hastalıktır. Aktinomikoz enfeksiyonları Actinomyces israelii tarafından oluşturulur. Bunlar oral kavitenin (tonsilla kriptleri, diş taşları, kariesli dişler ve nonvital diş kökü kanalları), sindirim yolunun ve vajenin olağan kommensal elemanlarıdır. Travma veya bakteriyel enfeksiyonlar gibi nedenlerle doku devitalize edildiği zaman, invazyon özelliğini gösterir. Aktinomikozis enfeksiyonları özellikle travma, cerrahi işlem veya bir önceki enfeksiyondan sonra ortaya çıkar. Bir diş çekimi, dişeti ameliyatı ve oral enfeksiyonlar bu lezyonun gelişmesi için, predispoze (hazırlayıcı) faktörlerdir. Uzamış periodontal abseler, gerekli ilgi gösterilmeyen ağız ameliyatları veya en basiti bazen bir dental ekstraksiyon, olayın başlamasına neden olabilir. Son yıllarda bazı nedenlerle hastalarda kullanılan bisfosfonat, çene kemiklerinde aktinomikozis olgularının ortaya çıkmasına neden olabilir. Primer lezyonlar çoğunlukla mandibulada ve daha az olmak üzere maksilladadır. Hastalığın tipik görünümü, çenenin bir pyojenik enfeksiyonunu andıran şişlik şeklindedir. Lezyonda bir tahta sertliği vardır. Zamanla belli yerlerde yumuşama oluşur. Birçok abse odakları ortaya çıkar ve bir veya daha fazla drenaj sinüsleri belirir. Bu sinüslerden devamlı akan bu drenaj materyali, irinle (püy) beraber sülfür granülleri olarak adlandırılan makroskopik olarak çıplak gözle görülen sarımsı küçük taneciklerden oluşmuştur. Bunlar aktinomiçes mikroorganizma taneciklerinin birikimidir.(1,2) Lezyonların anatomik yerleşimlerine göre aktinomikozisin; baş-boyun, akciğer ve abdomende lokalizasyon gösteren üç klasik formu vardır. 1) Baş- Boyun Lokalizasyonlu (Serviko- Fasial Tip) Aktinomikozis: En çok karşımıza çıkan %60) tiptir. Çoğunlukla diş hekimleri tarafından görülür. 18

Lezyon ağız mukozasında gelişmiştir. Yumuşak dokuda lokalize kalabilir. Çene kemiğinde gelişenler, yüz ve boyun derisini etkiler. Eğer etkilenen kemik maksilla ise, oluşan osteomyelitis kraniumu, meninksleri ve beyni tutabilir. Dil, bukkal mukoza, dişeti, tonsiller ve dudak en sık tutulan yerlerdir. Resim 15:Aktinomikoz,bukkal mukozanın nodüller ve sinüsleri Resim16:Aktinomikoz,deride multipl nodüller ve maksiler sinüse drenaj 2) Akciğer Tipi Aktinomikozis (Pulmoner Tip): Aktinomiçes lifleri veya granüllerinin aspirasyonu veya kan, lenf ve kontakt yayılım ile akciğere gelmesi ile olur.(1) 3) Abdominal tip: Eğer lezyon oral kaviteden gastroentestinal traktüse geçerse abdominal aktinomikozis oluşur. Bu form, ileri derecede ciddi bir hastalıktır ve yüksek derecede ölüm oranı vardır. Barsak mukozasında perforasyona neden olur. Kan, lenfatik ve kontakt yayılım ile karaciğere ulaşır.(1) Tedavi: Yüksek dozda ve uzun süreli kullanılacak olan ilaç, penisilindir. Tetrasiklin, eritromisin de kullanılabilir. Buna ilaveten abse alanları ve sinüs yollarını cerrahi olarak temizlenmelidir.(1,2) 19

3.2.6 NOMA Noma, cancrum oris veya gangrenöz stomatit olarak bilinen bu hastalık oral dokuları etkileyen, hızlı gelişen ve nadir olarak görülen fırsatçı bir enfeksiyondur. Kişinin genel sağlığıyla belirgin bir uyum gösteren doku nekrozu, başlangıçta fuziform basiller ve Vincent spiroketleri gibi, anaerobik bakterilerin invazyonu ve sonrasında stafilokokus aureus, streptokokus pyogens gibi, diğer çeşitli mikroorganizmalar tarafından invazyona uğrayan spesifik bir enfeksiyondur. Predispozan faktörler; kötü ağız hijyeni, ağır protein eksikliği, ağır diabetes mellitus, pnömoni, sifilis, tüberküloz, lösemi ve sepsis gibi, zayıf düşürücü sistemik hastalıklar yanı sıra malnütrisyondur.(1) Lezyon özellikle gingival mukozada küçük ağrılı bir ülser şeklinde başlar. Çevre dokuya süratle yayılır. Alttaki yumuşak dokuya penetre olan, sonunda yüz derisini perfore eden akut gangrenöz bir hastalıktır. Nekrozlara bağlı olarak meydana gelen doku kayıpları sonucu, kemik dokusu ve dişler açığa çıkar. (2) Resim 17: Noma Etkilenen bölgede dişler dökülür. Noma, çok sınırlı ve daha benign yapıda olan akut nekrotizan ülseratif gingivitis e (ANUG) bir çok özellikleriyle benzemektedir. Her ikisinde de etken aynı mikroorganizmalardır. Olay, doku nekrozu ile sonuçlanır. Ayrıca her iki lezyonda da bağışıklık yönünden düşük (immünosüprese) kişiler söz 20

konusudur. Gerçi nadir de olsa, ANUG dan noma ya dönüşen olgular da vardır. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda, HIV/AİDS Lİ hastalarda noma nın görülme sıklığının artmış olduğu gözlenmiştir.(1) Tedavi; enfeksiyonun kendisi kadar, hastalığa neden olan predispozan faktörlerin de yok edilmesini içermelidir. Uygulanan antibiyotik tedavisi yanında, hastanın sıvı elektrolit dengesinin ve beslenmesinin sağlanması gerekir. Eğer çevre dokuda yoğun destrüksiyon varsa, dokudaki nekrotik debrilerin temizlenmesi gerekir. (1,2) 21

3.3 FUNGAL ÜLSERLER 3.3.1 MUKORMİKOZİS Mukormikozis, primer olarak mukorales grubu funguslar tarafından oluşturulan, invaziv, mortalitesi yüksek bir enfeksiyondur. Etkenler mucor ve rhizopus mantarlarıdır. Sıklıkla diabetes mellitus, AIDS ve transplantasyon hastalarında ve yüksek doz kemoterapi alan, uzun süreli nötropenisi bulunan hematolojik maligniteli hastalarda ortaya çıkmaktadır. En sık görülen formu rinoserebral mukormikozistir. Erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır. Enfeksiyon paranazal sinüsler, sert damak, orbita ve beyinde progresiv fungal invazyon ile karakterizedir. İmmünsuprese olgularda GİS/solunum sistemi, nazalkavite, paranazal sinüsler ve orofarenkste ağrılı ülserler, doku nekrozu sonunda damak perforasyonu görülür.(14) Mukormikozisli bir hastanın semptomları çok hızlı gelişir ve genellikle tek taraflıdır. Progresif seyirli olup, retroorbital ağrı ve ateş ile başlamaktadır. Periorbital ödem ile birlikte kanlı burun akıntısı gözlenebilmekte, pitoz ve proptozisle birlikte seyreden oftalmopleji oluşabilmektedir. Ayrıca işitme, görme duyuları bozulabilmekte ve fasiyal paralizi gelişebilmektedir. Sıklıkla infraorbital sinir anestezisi oluşmaktadır. Bozulan mental durum çok önemli bir bulgudur ve intrakranial tutuluma işaret etmektedir. (15) Mukormikoziste tedavi altta yatan hastalığın düzeltilmesi, genel durumun iyileştirilmesi, agresif cerrahi debridman ve aynı anda amfoterisin B tedavisinin başlanmasıdır. (1) Resim 18: Sert ve yumuşak damak birleşim yerinde yaklaşık olarak 1,5-2 cm çaplı nekroze alan görülmektedir. 22

3.3.2 HİSTOPLAZMOZİS Histoplazmozis, Histoplasma capsulatum'un etken olduğu bir mantar hastalığıdır. Bu enfeksiyon pnömoni ile veya özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda ölümcül olabilen hematojen yayılımla kendini gösterebilir. Deri tutulumu primer ve sekonder olabilir. Primer olarak akciğerlerde görülen ve genellikle asemptomatiktir. Öksürük, ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı başlıca klinik semptomlardır. (1) Ağızda kronik ve iyileşmeyen ülserler akciğer tutulumuna sekonder olarak gelişirler. Tedavisinde Amphotericin B, Ketoconazole kullanılır.(1) Resim 19: AIDS'li bir kadının, Histoplasma capsulatum un neden olduğu kronik perioral ülser Resim 20: Gingival histoplasmosis 3.3.3 KOKSİDİYOİDOMİKOZİS Etkeni Coccidioides immitis. İnhalasyon ile bulaşma sonrası primer enfeksiyon görülür ve %40 olguda geçici pnömoni, cilt döküntüsü meydana gelir. İmmunsupresif olgularda ise hematojen yayılma ve progresif pnömoni oluşur. Primer olarak akciğerlerde görülen ve genellikle asemptomatiktir. Öksürük, ateş, kilo kaybı, göğüs ağrısı ve eritema multiforme başlıca klinik semptomlardır. (1) 23

gelişirler. Ağızda kronik ve iyileşmeyen ülserler akciğer tutulumuna sekonder olarak Tedavisinde Amphotericin B, Ketoconazole kullanılır.(1) Resim 21: Koksidiyoidomikozis 3.3.4 BLASTOMİKOZİS Etkeni Blastomyces dermatitidis olan hastalık mantar sporlarının inhalasyonu sonrası hematojen yayılım ile ortaya çıkar. Akut hastalıkta pnömoni tablosu, lober veya segmenter konsolidasyon, kronik hastalıkta tüberküloz benzeri klinik ve radyolojik bulgular görülür. Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı başlıca klinik semptomlardır. (1) Ağızda kronik ve iyileşmeyen ülserler ve sinüs drenajı akciğer tutulumuna sekonder olarak gelişirler. Tedavisinde Amphotericin B, Ketoconazole kullanılır.(1) 24

3.3.5 KRİPTOKOKKOZİS Etken Cryptococcus neoformans, inhalasyonla akciğere, oradan hematojen yayılma meninkslere ulaşarak menenjit oluşturur. Klinik semptomları öksürük, hemoptizis ve baş ağrısının yanı sıra, akciğer semptomlarına sekonder olarak ağızda kronik ve iyileşmeyen ülserler gelişir. Tedavisinde Amphotericin B, flucytosine kullanılır.(1) Resim 22: Kriptokokkozis,dil üzerindeki anormal ülserasyon 25

3.4 İMMÜNOLOJİK ÜLSERLER 3.4.1 AFTÖZ ÜLSERLER Tekrarlayan aftöz stomatit (TAS) periyodik olarak oral kavitede ortaya çıkan ve kendiliğinden iyileşen tek veya çok sayıda ülserlerdir. TAS'in etiyolojisi bilinmemektedir, ancak kalıtsal özellikleri vardır ve ağız mukozasına karşı immün yanıttaki değişiklikle ilişkili olduğu düşünülmektedir. TAS; Behçet hastalığı, sistemik lupus eritematozis, çölyak hastalığı ve Crohn hastalığı gibi tekrarlayan ağız içi ülser görülen hastalıklardan ayırt edilmelidir. Klinik olarak TAS aşırı derecede ağrılı etrafında kırmızı bir hale olan yüzeysel ülserler olarak karşımıza çıkar. Selim aftlar küçük (çapı 1 cm'den küçük) ve yüzeysel olurlar. Bu hastalarda eşlik eden başka bir patoloji genellikle yoktur. Üveit, genital ülser, konjunktivit, artrit, ateş veya adenopati ile birlikte görülen aftöz ülserlerde altta yatan daha ciddi hastalıklar araştırılmalıdır. TAS lezyonları genellikle keratinsiz oral mukozada ortaya çıkarak; yemeyi, konuşmayı ve yutkunmayı engelleyecek kadar ağrıya neden olabilir. Lezyonlar başlamadan önce lezyon yerinde lokal bir rahatsızlık ortaya çıkar. Ağrının şiddeti değişkendir ve genellikle lezyonun boyutundan bağımsızdır. TAS günler veya aylar içinde tekrarlayan bir veya daha fazla, ağrılı ülserlerle karakterizedir. Akut ülserlerin çoğu tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşir fakat ortaya çıkan nedeninin anlaşılması lezyonların tekrarlamasının veya ülserlerin Kronikleşmesinin önlenmesinde önemlidir.(16) Minör, majör ve herpetiform olmak üzere 3 klinik alt çeşidi vardır. Minör Aftöz Stomatit: En sık görülen grup olup kadınlarda daha sık (1.3) görülür. Minör aftöz stomatit gri beyaz psödomembranlı 5 mm'den küçük çaplı, yuvarlak veya oval, etrafı eritemli bir haleyle çevrili yüzeysel ülserlerle karakterizedir. Genellikle bir lezyon vardır, fakat 1-5 ülser de görülebilir. 26

Semptomlar başladıktan 7-10 gün içinde aftöz ülserler iz bırakmadan iyileşir. Yaş ilerledikçe TAS daha az sıklıkla görülür ve şiddeti azalır.(17) Resim 23: Minör Aftöz Ülser labial mukoza Resim 24: Minör Aftöz Ülser Majör Aftöz Stomatit: Hastaların %10'unda görülür ve daha büyük (>1cm), derin, düzensiz ülserlerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür (1:0,8). Majör aftöz ülserler ağız içinde her hangi bir yerde gruplar halinde ortaya çıkabilir ve minör aftlara göre çok daha ağrılıdırlar. Lezyonlar krater şeklindedir, doku hasarı daha fazladır ve skar bırakarak iyileşirler. Majör aftlar 6 hafta veya daha uzun sürebilir ve bakteri veya mantarlarla sekonder olarak enfekte olabilirler. Majör aftlar minörlere göre daha büyüktür, daha geç iyileşir, iyileştikten sonra skar gelişebilir. HIV ve AIDS gibi immün yetmezlikle seyreden hastalıklarda beslenme sırasında aşırı ağrıya neden olup kilo kaybına yol açabilirler.(18) Resim 25: Majör Aftöz Ülser yumuşak damak Resim 26: Majör Aftöz Ülser 27

Herpetiform Aftöz Stomatit: Daha ileri yaşlarda görülür. Aslında isimlendirme yanlıştır çünkü herpetik bir enfeksiyon değildir. Ülserlerin görünümü primer herpetik gingivostomatite benzediği için bu şekilde adlandırılmıştır. Ek olarak genellikle keratinsiz yüzeylerde görülse de herpetiform aftlar nadiren keratinize yüzeylerde ortaya çıkabilir. Herpetiform lezyonlar küçük (1-2 mm), çok sayıda, yüzeysel, birleşme eğiliminde olup geniş düzensiz ülserler oluştururlar ve 7-10 gün içinde skar bırakmadan iyileşir. Herpetiform aftlar diğer tiplerden daha geç yaşta ortaya çıkar, ilk atak genellikle 2. veya 3. dekattadır.(19) Resim 27: Herpetiform Aftöz Stomatit Tedavide antimikrobiyal ajanlar, antienflamatuarlar, immün modülatörler ve anestezikler kullanılmaktadır. TAS tedavisinin esas amacı ağrıyı gidermek, ülserlerin iyileşme süresini kısaltmak ve normal oral işlevi yeniden sağlamaktır. İkincil amaçlar ise tekrarlamaların sıklığını, şiddetini azaltmak ve remisyonun devamını sağlamaktır. TAS birçok topikal ve sistemik ilaç ile başarıyla tedavi edilebilir.(16) 28

3.4.2 BEHÇET HASTALIĞI Behçet hastalığı, nedeni bilinmeyen, kompleks bir multisistem hastalığıdır. İlk olarak 1937 yılında bir dermatolog olan Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından, tekrarlayan oral aft, genital ülserasyon ile karakterize, viral olması muhtemel bir trisemptom kompleks olarak tanımlanmıştır (20,21). Günümüzde bu sendromun, çok sayıda klinik belirtilerin daha bulunduğu, derinin yanı sıra venler, arterler, gastrointestinal sistem, pulmoner sistem, kardiyovasküler sistem, romatolojik, renal ve merkezi sinir sistemi bulgularının da rastlanabildiği kronik, immünoinflamatuar, vaskülitik bir multisistemik hastalık olduğu anlaşılmıştır.(22,23) Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen BH nın etiyopatogenezinde genetik yatkınlık, mikrobiyal etkenler, çevresel faktörler ve immün regülasyonda bozukluk üzerinde durulmaktadır (24,25). Ancak üzerinde en çok durulan hipotez hastalığın viral, bakteriyel ya da diğer bir antijen ile tetiklenen ve genetik olarak predispozisyon gösteren kişilerde ortaya çıkan bir multisistemik hastalık olduğudur (26,27). Behçet hastalığının tanısı majör ve minör kriterler ile konur. Majör kriterler oral aft, genital lezyon, göz ve deri bulgularıdır. Minör bulgular ise artrit, vasküler bozukluk, nöropsikiyatrik bulgular, gastrointestinal tutulum ve epididimittir. Bu belirtilere göre hastalık komplet, inkomplet, şüpheli tip ve muhtemel tip olmak üzere 4 grupta incelenmektedir. Komplet tipin tanısı aynı anda veya farklı zamanlarda 4 majör bulgunun görülmesi ile konur. İnkomple tipte 3 majör veya bir majör ve oküler hastalık belirtileri yer almalıdır. Oküler belirti hariç 2 majör semptom ile şüpheli tip Behçet hastalığı tanısı konmaktadır. Muhtemel tip bir majör semptomu bulunan gruptur. Bu sınıflandırmada 2 minör bulgu, 1 majör bulgu yerine geçmektedir. Yılda en az üç kez tekrarlama özelliği gösteren oral ülserler BH için olmazsa olmaz bir tanı kriteridir. Oral ülserler genellikle hastalığın ilk belirtisi olarak karşımıza çıkmakta ve 29

hastalığın sistemik semptomları ortaya çıkana kadar yıllarca tek bulgu olarak kalabilmektedir. Bunun yanında, Behçet hastalarının yaklaşık olarak %1-3 ünde oral ülser olmaksızın hastalığın diğer belirtileri bulunabilmektedir.(28) Behçet hastalığında gözlenen oral ülserler daha ağrılı ve daha sık tekrarlama eğiliminde olmalarına rağmen morfoloji ve lokalizasyon bakımından rekürrent aftöz stomatit (RAS) den ayırt edilmeleri çok zordur. Ancak klinik olarak, daha fazla sayıda olmaları (aynı anda 6 ve daha fazla), lezyon çaplarının birbirinden farklı olması, lezyon çevresinde belirgin eritemli halka gözlenmesi, yumuşak damak ve orofarenks tutulumunun olması BH oral ülserlerinin RAS ülserlerinden ayırımında önemli kriterlerdir.(29) Oral ülserler genellikle dudak ve yanak mukozası, yumuşak damak ve dilin ventral yüzü gibi oral mukozanın nonkeratinize bölgelerine lokalize olurlar. Sert damak, diş etleri ve dilin dorsal yüzü gibi keratinize bölgeler daha az sıklıkla tutulur. Tonsil ve farenks yerleşimi nadir de olsa görülebilir. Ağrı en önemli semptomdur ve beslenme güçlüğüne neden olabilir. Bu ülserler yüzeyden hafif kabarık, eritemli lezyonlar şeklinde başlar ve 48 saat içerisinde hızla ülsere olurlar. Sonuçta ovalyuvarlak, kenarları ödemli ve eritemli bir hale ile çevrili, tabanı gri-sarı renkte ülserler gelişir. Oral ülserler genellikle 1-4 hafta devam eder. Lokal travmalar yeni mukozal lezyonların gelişimini tetikleyebilir (Mukozal paterji reaksiyonu)(29) Resim 28: Behçet sendromu bukkal mukozada majör 30 Resim 29: Behçet sendromu, damar iltihabı aftöz ülser

Behçet hastalığındaki inflamasyonun yatıştırılabilmesi amacıyla oral hijyen alışkanlıklarının geliştirilmesi, dental-periodontal tedavilerin yapılması ve topikal tedaviler son derece önemlidir. Oral sağlık ile Behçet hastalığı arasındaki ilişkiden yola çıkarak dental, periodontal tedavilerin hastalığın aktivitesini ve oral ülser gelişimini etkileyip etkilemediği araştırılmıştır. Hastalarda gerekli dental tedaviler uygulandıktan sonraki ilk iki gün içinde oral ülser sayısının arttığı görülmüştür. Bu artışın travmaya bağlı paterji etkisiyle açıklanabilmesi mümkündür. Ancak hastalar izlendiğinde, oral ülser sayısında zaman içinde belirgin azalmanın ortaya çıktığı saptanmıştır. Ayrıca dental ve periodontal tedavi döneminde sistemik aktivasyonun olmadığı gözlenmiştir. Bu bulgular, oral enfeksiyon odaklarının eliminasyonunun hastalığın aktivitesini azaltabileceğini ve hastalık şiddetini olumlu yönde etkileyebileceğini göstermektedir. Behçet hastalarının rutin izlemini yapan ekipte mümkünse bir diş hekimi yer almalıdır. Koşullar buna elvermiyorsa, hastalık konusunda deneyimli bir diş hekimi ile yakın iletişim kurularak hastalar izlenmelidir. Oral ülserlerin neden olduğu ağrı kişinin daha yumuşak ve karbonhidrat ağırlıklı bir beslenme düzenine dönmesine neden olmaktadır. Bu tür beslenme biofilm olarak tanımlanan dental plak oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Ayrıca oral ülserler kişinin oral hijyen alışkanlıklarının uygulanmasını da engellemektedir. Bunun sonucu olarak oral sağlık olumsuz yönde etkilenmekte ve bu durum hastalığı kötüleştirebilmektedir. Bu nedenle hastalara oral sağlığın önemi ve hastalıkla ilişkisi konusunda bilgi verilmelidir. Düzenli diş fırçalama alışkanlığı kazandırılmalı ve en az altı ayda bir diş hekimi muayenesi önerilmelidir. Periodik muayenelerde oral hijyen eğitiminin tekrarlanması, hastaların bu konuda farkındalığının oluşması ve 31

davranış değişikliğinin gelişmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Dental girişimler sonrasında, erken dönemde hastalığın alevlenebileceği konusunda hasta ve diş hekimi bilgilendirilmelidir. Bu tedaviler, mümkünse, hastalığın kontrol altına alındığı dönemde yapılmalıdır. Dental tedavi sırasında antibiyotik kullanımının hastalığın alevlenmesinin önlenmesi konusundaki etkinliği bilinmemektedir. Ancak travmatik, uzun süreli işlemler öncesinde ampirik antibiyotik kullanımının yararı görülebilmektedir. Oral florayı baskılayabilecek antibiyotikler işlem öncesinde kısa süreli kullanılabilir. Sistemik kortikosteroid veya immunsupresif kullanan hastalarda, dental girişimler sonrasında iyileşme olumsuz etkilenebilir ve enfeksiyon riski artabilir. Bu nedenle hastayı izleyen hekimlerle diş hekiminin iletişiminin sağlıklı biçimde yürütülebilmesi ve bu süreçte hastanın daha yakın izlemi önemlidir.(30) 3.4.3 REITER SENDROMU Reiter hastalığı genellikle 20-30 yaş arası erkekleri etkileyen nadir bir multisistemik hastalıktır. Kesin etiyoloji bilinmemekle birlikte patogenezinde immünolojik mekanizmanın etkisi vardır. Hastalık genetik yatkınlığı olan bireylerde enfeksiyon ajanları tarafından tetiklenebilir. Genel klinik özellikler nongonokokal üretrit, siklik balanit, 6 ya da 7 eklemi tutan simetrik artrit, konjuktivit, prostatitis, servisit ve mukokütanöz lezyonlarla karakterizedir. Kütanöz lezyonlar makül, papül ya da püstül şeklinde avuçiçi ya da ayak tabanında görülür. Psoriasiform lezyonlar, keratoderma ve tırnak değişiklikleri sık görülür. Oral lezyonlar vakaların %20-40 ında görülür ve lezyonlar eritematöz alanlar halinde ve ağrılıdır. Bukkal mukoza, dişeti, damak, dudak ve dil daha sık etkilenir. Dil lezyonları coğrafik dile benzer. Klinik tanı biopsi ya da histopatolojik tetkiklerle sağlanır. Oral lezyonların ayırıcı tanı Behçet Sendromu, eritema multiforme, coğrafik dil ve ilaç reaksiyonları ile 32

yapılmalıdır. Sistemik kortikosteroidler ve non steroid antienflamatuar ajanlar tercih edilir.(2) Resim 30: Reiter hastalığı yaygın eritem damakta Resim 31: Reiter hastalığı, dilde eritem ve yüzeysel erozyonlar 3.4.4 ERİTEMA MULTİFORME Eritema multiforme, akut heterojen alerjik reaksiyonların görüldüğü deri ve müköz membranlarla sınırlı hastalık spektrumudur. Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bu hastalık, herpes simpleks, ilaçlar, radyasyon, tümörler ve ya mycoplasma pneumoniae tarafından tetiklenmektedir. Özellikle genç erkeklerde gözlenir. Eritema multiforme tipleri;(31) Eritema multiforme minör; Kollar, eller, diz ve ayakta hedef tahtası şeklinde kırmızı ve pembe halkalardan oluşan döküntü görülür. Bazen dudaklarda da su kabarcıkları ve yaralar bulunur. Hastalık bir kaç gün veya haftada iyileşir.(31) Resim 32: E.M. derinin tipik hedef veya iris şeklindeki lezyonları 33

Eritema multiforme majör; Nadir rastlanan bu formada ağız, gözler ve cinsel bölge kırmızıdır ve su kabarcıkları ve yaralarla kaplıdır. Genellikle hastalar yüksek ateş nedeniyle kendilerini kötü hissederler. Yemek yemek ve içmekte zorluk çekerler. Bu durum bazen Stevens Johnson sendromu olarak adlandırılır ve hastanede yatarak tedavi olmayı gerektirir.(31) Toksik epidermal nekrolisis (TEN) TEN ciddi bir hastalıktır, fakat nadiren görülür. Hastaların genel durumu kötüdür. Vücut derisi geniş alanlar şeklinde çarşaf gibi soyulur. Görüntüsü şiddetli yanıklara çok benzer. TEN sıklıkla ilaçlara karşı gelişen bir alerjik reaksiyon olarak görülür ve hastanın bu tabloya neden olan ilaçları kesinlikle kullanmaması gerekir. (31) Ağızda birleşik küçük veziküller oluşur ve birkaç gün içinde yırtılır ve düzensiz erozyonlar meydana gelir ki bunlar ağrılı seyreder. En çok etkilenen bölgeler arasıda dudak, yanak mukozası, dil, yumuşak damak ve ağız tabanı yer alır.(2) Tedavide sistemik olarak steroid verilir ve semptomatik tedavi uygulanır.(2) Resim 33: Eritema Multiforme Sistemik NSAİ ilaç sonrası Resim 34: Eritema Multiforme Sistemik NSAİ ilaç sonrası 34

3.4.5 STEVEN JOHNSON SENDROMU Steven Johnson Sendromu veya eritema multiforme majör, daha çok müköz membranları etkileyen eritema multiforme nin şiddetli şeklidir. Genellikle ilaçlar bu hastalığı tetikler. Ağız lezyonları her zaman vardır, geniş vezikül formlarda karakterize edilir, devamında ise üzeri gri-beyaz veya hemorajik pseudomembranla kaplı ağrılı erozyonlar oluşur. Lezyonlar yutak, gırtlak ve yemek borusuna yayılabilir. Teşhis klinik görüntüye dayanarak konur. Ayırıcı tanıda Behçet hastalığı, pemfigus, pemphigoid, primer herpes simpleks vardır. Tedavide sistemik steroidler kullanılır. Ağır vakalarda ise antibiyotikler kullanılır.(2) Resim 35:Steven Johnson sendromu, dil ve dudak üzerindeki hemorajik kabuklu yaygın erozyonlar Resim 36: Steven Johnson sendromu 3.4.6 LUPUS ERİTEMATOZUS Lupus Eritematozus kronik immünolojik bir hastalıktır. Hastalığın iki ana formu tanımlanmıştır: Diskoid lupus eritematozus (DLE) ve sistemik lupus eritematozus (SLE) (2). Diskoid lupus eritematozus (DLE) lupusun en saldırgan formudur. Benign lupus erythematosus özellikle yüz olmak üzere deriyi etkileyen alt tipidir. Atrofi, skarlaşma ve pigment değişimleri ile iyileşme eğilimi gösteren, çeşitli büyüklüklerde, 35

eritematöz, iyi tanımlanmış, soyulan yamalar ile karakterizedir. Lezyonların başlaması travma, mental stres, güneş yanığı ve soğuğa maruziyet ile hızlanabilir. Viseral tutulum görülmemektedir ancak DLE li hastaların küçük bir yüzdesi daha sonraki dönemde bir sistemik lupus eritematozus geliştirebilir. Hastaların yaklaşık yarısında gözlenen hematolojik ve serolojik değişimler otoimmün bir etiyolojiyi düşündürmektedir. Çoğu zaman kadınları etkiler, visseral organlar tutulumu olmaksızın genellikle asemptomatiktir. Hiperpigmente marjları ile yükseltilmiş eritematöz plaklar mevcuttur. %25 inde oral lezyonlar görülür. Eklem, böbrek ve kalp hasarı görülür.(1,2) Resim 37: DLE Resim 38: DLE Sistemik lupus eritematozus (SLE) immünolojik anormalliklerin birkaç organ sistemini etkileyen patolojik değişmeler ile ilişkisi olan karakterize bir hastalıktır. Böbrek değişimlerinin prognozun değerlendirilmesinde çok önemli olması ile birlikte, ana klinik özellikler renal, pulmoner, kardiyak ve nörolojik tutulumun yanı sıra ateş, döküntü ve artrittir. Deri tutulumu özellikle ışığa maruz kalan bölgelerde kutanöz eritemi, döküntüler, yanaklarda veya başka yerde ince pullanma gösteren bir butterfly blush i veya ayrı ayrı makülopapüler erüpsiyonlari, sentrifügal annüler eritemi veya diskoid lezyonları içerebilir. Büllöz lezyonlar, livedo reticularis, urticaria vasculitis ve skarlaşan alopesi de ortaya çıkabilir. %30-45 inde oral lezyonlar görülür.(1,2) 36

Resim 39: SLE Resim 40: SLE En çok; ağrılı, kırmızımsı ülserler bukkal mukoza, gingiva, vermilionda, deride, orta yaşlı kadınlarda görülür. DLE tedavisinde steroid ve güneş kremleri kullanılır, SLE ise antienflamatuvar ilaçlar (salisilatlar, NSAID), şiddetli durumlarda ise sistemik steroidler (prednisone 10-200mg/gün) kullanılır.(2) 3.4.7 İLAÇ REAKSYONLARI Dental tedavi gören hastalar geniş potansiyel alerjen alanına maruz kalabilirler. Alerjik reaksiyonlar, dil ve dudakların anjiyoödemi, hemoraji, gingival hiperplazi, tat değişiklikleri, pigmentasyon, yüzde ürtiker ve deri, dudaklar ve oral mukozada eritema multiforme gibi oral ve fasiyal tutulumu olan farklı kategorileri vardır. Endodontik tedavinin terapötik koşulları daimi ya da geçici olarak yumuşak doku temasında olan pek çok materyalin kullanımını gerektirmektedir. En yaygın alerjik reaksiyonlar, lateks, güta perka, dolgu maddeleri, dezenfektanlar, metal restorasyonlar, rezinler ve bonding ajanlarına karşı immediat tip alerjidir. (32) Anjiyoödem: ACE inhibitörlerinin kullanımıyla oluşan bir yan etkidir. Anjiyoödem genellikle dudaklar, yüz ve glossofaringeal alanları tutar. Anjiyoödem; sınırları belirgin, üzerine baskıda çukurlaşmayan, deri, mukoza ve subkutan dokularda geniş eritematöz alanlar şeklinde tanımlanır. ACE inhibitörleri bir vazodilatatör olan 37

bradikinin metabolizmasını azaltır. Buna bağlı olarak serum bradikinin seviyesinde artma olur, bu artmanın anjiyoödeme yol açan biyokimyasal bir fenomen olduğu öne sürülmektedir. (33) Resim 41: Anjiyoödem Hemoraji: İntraoral kanama sistemik ve lokal faktörlere bağlı olarak oluşabilir. İlaç kullanımına bağlı hemoraji ise trombosit membranlarının antijenik olarak değiştirilmesi ve immün yıkıma eğilimli duruma gelmesi ile oluşur. Klinik olarak ağız içinde kanama odakları ve peteşiler gözlenir. Kullanılan bazı ilaçlar trombositopeni ye neden olurken, bazıları da kemik iliği hücrelerine zarar verirler. Ağız içi belirtiler olan peteşiler ise daha çok palatal mukozada gözlenmiştir. Trombositopeniye neden olan ilaçlar: metildopa, penisilin, fenilbütanoz, streptomisin, sulfonamidler, tetrasiklin, amfoterisin B.(34,35) Resim 42: Hemoraji 38